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RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE PACIENTES CON
SINDROME CORONARIO AGUDO
CON ELEVACION DE ST
(SCACEST)
INTRODUCCION
A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos que consolidan el papel de la ruptura de la placa
ateroesclerotica inestable en la génesis y desarrollo de la isquemia miocárdica
aguda, el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) continúa
siendo un problema público de salud de gran envergadura con un consumo
importante de recursos sanitarios.
Por otro lado, a lo largo de los últimos años, se constata una destacada
sucesión de nuevas evidencias científicas en el diagnóstico y tratamiento de
pacientes con SCACEST, siendo especialmente significativas las referentes a
la búsqueda de una óptima estrategia de reperfusión de dichos pacientes.
La disminución de la mortalidad requiere una reducción en el tiempo de
respuesta del sistema sanitario que permita una reducción al mínimo del tiempo
de isquemia, sea cual sea la estrategia de reperfusión elegida, la cual deberá
ser tomada e implementada con estrictas exigencias de tiempo desde el primer
contacto con el sistema, basada en protocolos de actuación diseñados por
equipos multidisciplinares ya que el procedimiento de reperfusión más
adecuado en cada caso es variable al depender, entre otros factores, del perfil
clínico, del tiempo previsible de isquemia, del escenario y su accesibilidad a la
revascularización percutánea y el tiempo esperable hasta la recanalización real
de la arteria epicárdica estimado con datos de la realidad local.
2
OBJETIVOS
El documento hace referencia a aquellos pacientes con dolor torácico de
características isquémicas de más de 20 minutos de duración en los que
persista la elevación del segmento ST (> de 1 mm en dos derivaciones
contiguas o la presencia de BCRIHH de nueva aparición) tras la
administración en Urgencias de nitritos sl. dentro de las primeras 12 horas
desde el inicio de los síntomas.
De las dos estrategias actuales de manejo, fibrinolisis o angioplastia
primaria, nos inclinaremos por una o por otra dependiendo del tiempo desde el
contacto con el sistema sanitario y la disponibilidad de la sala de hemodinámica
(tiempo puerta-balón menor de 120 min), contraindicaciones para la fibrinolisis
o riesgo hemorrágico elevado, inestabilidad hemodinámica ( Killip III-IV) o
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la llegada a Urgencias.
3
A.- Se procederá a utilizar tratamiento fibrinolítico en aquellos pacientes
que cumplan los criterios antes descritos y que se presenten en el
servicio de Urgencias:
-Dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los síntomas
-No existan contraindicaciones absolutas ni riesgo hemorrágico elevado
-El paciente presente estabilidad cardio-respiratoria ( Killip I-II).
Tabla contraindicaciones: ver anexo I
Tabla factores de riesgo hemorrágico: ver anexo II
El tiempo desde la llegada del paciente a este centro y la administración del
fibrinolítico, llamado tiempo “puerta-aguja” no deberá ser superior a 30 minutos.

Pauta de actuación en este escenario:
1- Monitorización ECG continua y monitorización TA incruenta
2- Realizar ECG de 18 derivaciones
3- Acceso venoso permeable siendo preferible vía venosa central de inserción
periférica en una localización fácilmente compresible.
4- Administrar AAS 250 mgr v.o. sin cubierta entérica y dosis de carga de
clopidogrel 300 mgr v.o. lo antes posible. En pacientes > 75 años no se
dará la carga de clopidogrel, únicamente 75 mgr vo.
5- Oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%.
6- Administración de NTG sl según situación clínica del paciente y si no
existen contraindicaciones ( precaución si FC > 120 lpm o FC < 50 lpm;
contraindicado si TAs <90 o sospecha de infarto de V. Dcho).
7- Control del dolor con cloruro mórfico ev en bolos, 2.5 mgr a 5 mgr, que se
pueden repetir hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios.
8- Tratamiento específico:
- Administración en inyección única en 10 segundos de Tenecteplasa
(TNK) según peso del paciente. (ver anexo III)
- Administración de enoxaparina 30 mgr en bolo ev seguido
inmediatamente por la primera administración sc. de 1 mg/kg (máximo
100 mgr).
. Si edad > 75 años no se administrará el bolo ev y se iniciará el
tratamiento por vía sc a 0.75 mgr/Kg cada 12 h.
. En pacientes con ClCr < 30 ml/min se administraría 1 mgr/Kg
cada 24 h sc
4

Valoración de la reperfusión:
Se realizará a los 60 minutos desde la administración del fibrinolítico y se
considerará la angioplastia de rescate si el paciente presenta una de
las siguientes situaciones:
-
Persistencia de los síntomas isquémicos
Inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica
Elevación del ST > 50% de la elevación máxima presentada.
Circuito de traslado y contacto con Emergencias y Hospital de Txagorritxu para
ACTP de rescate:
1.- Se contactará con el Hemodinamista localizado para confirmar la viabilidad
de la angioplastia de rescate y para que a su vez contacte con SMI de H. de
Txagorritxu .
2.- Se contactará con el médico-coordinador de Emergencias ( Tlfo. 945 2444-44) para realizar el traslado
3.- Se trasladará al paciente con su correspondiente informe clínico, ECGs y
medicación administrada. También se cumplimentará la parte correspondiente
de la hoja de registro de SCACEST.
4.- El regreso del paciente a su hospital de referencia dependerá de la situación
clínica, resultado de la técnica, etc..
5
B.- Se procederá a realizar angioplastia primaria en aquellos pacientes
que cumplan los criterios antes descritos y que se presenten en el
servicio de Urgencias:
-

Con inestabilidad cardio-respiratoria (Killip III o IV)
Pacientes que presentan contraindicación absoluta de fibrinolisis o
riesgo hemorrágico elevado
Tiempo de evolución > 6 horas
IAM extensos (ver anexo IV) independiente del tiempo de evolución,
siempre que esté disponible la sala de Hemodinámica
Pacientes con tiempo de evolución entre 12-24 horas con
persistencia de clínica y supradesnivel del ST
Pauta de actuación en este escenario:
1.- Monitorización ECG continua y monitorización TA incruenta
2.- Realizar ECG de 18 derivaciones
3.- Acceso venoso permeable siendo preferible vía venosa central de inserción
periférica en una localización fácilmente compresible.
4.- Administración de NTG sl según situación clínica del paciente y si no existen
contraindicaciones ( precaución si FC > 120 lpm o FC < 50 lpm; contraindicado
si TAs <90 o sospecha de infarto de V. Dcho).
5.- Control del dolor con cloruro mórfico ev en bolos, 2.5 mgr a 5 mgr, que se
pueden repetir hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios.
6.- AAS 250 mgr v.o. sin cubierta entérica y dosis de carga de clopidogrel
600 mgr v.o. lo antes posible. . En pacientes > 75 años no se dará la carga de
clopidogrel, únicamente 75 mgr vo.
7.- Administrar NTG ev y/o betabloqueantes según situación clínica del
paciente y si no hay contraindicaciones
8.- Asegurar la estabilidad hemodinámica y respiratoria en pacientes
inestables: si precisa intubación y conexión a ventilación mecánica, infusión de
inotrópicos, etc.
9- Tratamiento específico: angioplastia primaria en H. de Txagorritxu siguiendo
los siguientes pasos:
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Circuito de traslado y contacto con Emergencias y Hospital de Txagorritxu para
ACTP primaria:
1.- Se contactará con el Hemodinamista localizado para confirmar la viabilidad
de la angioplastia de rescate y para que a su vez contacte con SMI de H. de
Txagorritxu .
2.- Se contactará con el médico-coordinador de Emergencias ( Tlfo. 945 2444-44) para realizar el traslado
3.- Se trasladará al paciente con su correspondiente informe clínico, ECGs y
medicación administrada. También se cumplimentará la parte correspondiente
de la hoja de registro de SCACEST.
4.- El regreso del paciente a su hospital de referencia dependerá de la situación
clínica, resultado de la técnica, etc..
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DIAGNOSTICO DE NECROSIS MIOCARDICA
TROPONINAS:
Muy específicas. Son diagnósticas de IAM o daño miocárdico.
Ante la sospecha de Necrosis Miocárdica se solicitará TROPONINA y
CPK-MB al ingreso.
Será DIAGNOSTICO de IAM si:
 Ambas son (+).
 La Troponina es (+) y la CPK-MB es (-).
Si ambas son (-), se solicitará nueva Troponina T a las 6 H.
Si la TnT es (-) se descartará necrosis miocárdica. Puede ser Angina de
Pecho.
VALORES DE LA TnT:
 POSITIVO: > 0,1 mcg/l
 INDETERMINADO: 0,04 – 0,1 mcg/l
 NEGATIVO: < 0,04 mcg/l
FALSOS (+) DE LA TnT:







Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardíaca
Tromboembolismo Pulmonar
Miocarditis
Ictus Isquémico y Hemorragia Cerebral
Quimioterapia
Ejercicio Estenuante (en este caso el ascenso y
descenso son rápidos)
CRITERIO ENZIMÁTICO POSITIVO DE NECROSIS MIOCÁRDICA:
Se considera necrosis miocárdica si se cumple una de las siguientes premisas:
A. Una o varias determinaciones de CPK con actividad superior a 300 u/l con
MB mayor de 25 u/l y mayor del 7% de la CPK total. Con valores de CPK
entre 200 y 300, exigieremos una MB superior al 10%.
B. Una serie de determinaciones de CPK total creciente-decreciente cuyo
pico supere las 400 u/l aunque no se disponga de cifras de CK-MB.
C. Troponinas: se solicitará determinación acompañando a la primera
determinación de CK-MB.
 Si la TnT es (+) no se repetirá nueva determinación.
 Si la TnT en (-) se solicitaré nueva determinación tras pasar 6 H.
Si la nueva determinación sigue siendo (-) se descarta necrosis miocárdica. No se
repiten nuevas determinaciones.
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ESCALA DE RIESGO TIMI PARA EL SINDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACION DE ST.
PATOLOGIA
Edad 65 – 74 a.
Edad > 75 a.
DM. HTA. Angina previa
TAS < 100mmHg
FC > 100 lpm
Killip II – IV
Peso < 67 Kg
IAM anterior ó + BCRIHH
Tiempo total hasta trombolisis
>4h
PUNTUACIÓN
0
1
2
3
4
5
6
7
8 o MAS
MORTALIDAD
A LOS 30 dias
0.9%
2,0%
2,4%
4,9%
9,2%
10,7%
16,0%
18,0%
32,2%
PUNTUACION
2 puntos
3 puntos
1 punto
3 puntos
2 puntos
3 puntos
1 punto
1 punto
1 punto
OR
0,1
0,3
0,4
0,7
1,2
2,2
3,0
4,8
5,8
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ANEXO- I
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA FIBRINOLISIS EN
SCACEST

















Contraindicaciones absolutas:
Historia previa de hemorragia intracerebral de cualquier tipo
Trastornos estructurales vasculo-cerebrales (por ejemplo malformaciones arteriovenosas)
Neoplasias malignas intracerebrales, primarias o metastásicas
Antecedente de ACV isquémico (3 meses)
Sospecha de disección aórtica
Diatesis hemorrágica o sangrado activo (salvo menstruación)
Trauma facial o craneal cerrado en los 3 meses previos
Cirugía mayor en las últimas 2 semanas.
Contraindicaciones relativas:
Historia de HTA crónica severa, mal controlada
HTA severa no controlada en el momento de la presentación (HTAs mayor de 180
mmHg ó HTAd mayor de 110 mmHg
Antecedentes de ACV isquémico más allá de los 3 meses, demencia u otras
patologías intracraneales no contempladas en las contraindicaciones
Maniobras de resucitación cardiopulmonar traumáticas o prolongadas (más de 10
min.)
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo
Ulcus péptico activo
En caso de tratamiento anticoagulante: a mayor elevación del INR, mayor será el
riesgo de sangrado
En el caso de uso de SK ó Anecteplasa: exposición previa (mayor de 5 días) o
reacción alérgica previa a estos agentes
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ANEXO- II
FACTORES PREDICTORES HEMORRAGICOS






>75 años
Mujer
ACV previo
Pas>160
Tratamiento con sintrom
Bajo peso (♂<70 //<♀ 55)
Riesgo estimado
1 factor: 0,69%
2 factores: 1,02%
3 factores: 1,63%
4 factores: 2,49%
5 factores: 4,11%
Cada factor se valora con un punto.
- Con la existencia de 4 o más factores no se indica la
fibrinolisis en el hospital.
ANEXO- III
DOSIS FIBRINOLÍTICO (TNK) AJUSTADA A PESO
Peso paciente
<60
60-69
70-79
80-89
90
Tenecteplasa (mg)
30
35
40
45
50
Solución (ml)
6
7
8
9
10
ANEXO- IV
DEFINICIÓN DE IAM EXTENSO O DE RIESGO
 IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más
 IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o
cambios ECG recíprocos ostensibles
 Presentación Killip II o superior
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TRATAMIENTO DURANTE SU ESTANCIA EN EL SERVICIO DE MEDICINA
INTENSIVA:
- ANTIAGREGANTES:
Independientemente de la estrategia de reperfusión empleada se mantendrá
doble antiagregación, si no existe contraindicación absoluta ( alergia a AAS o
hemorragia digestiva activa) con AAS 250 mgr por vía oral cada 24 h y
Clopidogrel 75 mgr cada 24 h por vía oral.
- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Enoxaparina 1 mgr/Kg/12 h sc (dosis máxima de 100 mgr cada 12 h)
En pacientes > 75 años : 0.75 mgr/kg/12 h sc
En pacientes con Cl Cr 20- 30 ml/min: 1 mgr/kg/24 h sc
Si Cl Cr < 20 ml/min Heparina Na endovenosa
- BETABLOQUEANTES
Atenolol: 25 a 50 mgr cada 12 horas. Dosis máxima 100 mgr/día. En
pacientes con hipertensión y taquicardia se puede valorar la administración
por vía ev: 5 mgr en 100 cc a pasar en 5-10 min. Dosis máxima 10 mgr ev.
Posteriormente se puede iniciar dosis por vía oral 50 mgr cada 12 h.
Bisoprolol: 5 a 10 mgr cada 24 horas. Dosis máxima 20 mgr /día
Carvedilol: 25 a 50 mgr cada 12 horas. Dosis máxima 100 mgr/día.
Bisoprolol y carvedilol presentan un perfil de seguridad mayor que atenolol,
con menos efectos secundarios y menos contraindicaciones.
Carvedilol reduce los efectos secundarios clásicos de los beta-bloqueantes
como bradicardia, broncoconstricción, impotencia y descompensación
metabólica.
Bisoprolol está particularmente indicado en pacientes con cardiopatía
isquémica, arritmias y en I. C. Izda. compensada.
.
Contraindicaciones al tratamiento con betabloqueantes:
- FC < 50 lpm
- IC izda.
- LCFA severa
- Asma grave
- Enf. Vascular periférica severa
- TAs < 100 mm de Hg
- P-R > 0.24
- Bloqueo A-V de 2º o 3º grado
- Shock cardiogénico
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- NITRITOS
No se asociará sistemáticamente nitroglicerina ev al tratamiento de reperfusión.
Indicada si dolor isquémico persistente, HTA o Insuficiencia cardíaca
asegurando que la TAs > 100 mm de Hg.
Perfusión: 50 mgr de NTG en 250 cc de S. Glucosado en cristal.
- INHIBIDORES DE LA ECA (IECAs)
Se adminsitrará ÍECAs dentro de las primeras 24 horas, en ausencia de
contraindicaciones a pacientes con:
- IAM anterior
- Insuficiencia cardíaca izda
- FE < 40%
Captopril: dosis iniciales de 6.25- 12-5 mgr cada 8 horas. Dosis máx. 50100 mgr /24h
Ramipril: dosis de inicio de 2.5-10 mgr al día en una o dos dosis al día.
Dosis máxima 20 mgr al día.
Contraindicaciones:
Pacientes con TAs < 90 mm de Hg
Estenosis bilateral de arteria renal
Estenosis aórtica severa
OXIGENOTERAPIA
Se empleará en todo SCACEST durante las primeras 24 horas y
posteriormente según situación basal para garantizar SpO2 > 92-93%.
ESTATINAS
En todo paciente con SCACEST solicitaremos un perfil lipídico (Chol. Total,
LDL,HDL y TG) intentando que sea dentro de las primeras 12-24 horas tras su
ingreso.
Si la fracción LDL es igual o superior a 100 mg/dl, iniciaremos tratamiento con
estatinas orales antes de ser dado de alta a Planta de Cardiología.
-
Atorvastatina: 80 mg/día.
Se administrará con la CENA
Si el paciente recibía tratamiento previo a su ingreso con estatinas, además de
pedir un nuevo perfil lipídico a su ingreso, se mantendrá el mismo tratamiento
hipolipemiante con estatinas desde el primer día de su ingreso.
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EFECTOS SECUNDARIOS
 Alteraciones gastrointestinales
 Elevación de transaminasas y CPK
 Mialgias
El riesgo y gravedad de la miopatía puede aumentar en pacientes alcohólicos
o con disfunción hepática, insuficiencia renal, infecciones graves, hipotiroidismo
o edad avanzada. También cuando se asocian a azoles, macrólidos,
inhibidores de la proteasa del HIV y gemfibrozilo
HEMOGLOBINA
A fin de limitar componentes isquémicos hemodinámicos, se debe mantener los
niveles de Hemoglobina > de 10 gr/l.
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