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ICTUS-2006
ASOCIACIÓN DE
ALGUNOS CONCEPTOS
CON LA LÓGICA CLÍNICA
Dr. Marco J. Albert Cabrera
Dr. Javier V. Sánchez López
Dr. Suiberto Hechavarría Toledo
Nov/2006
El ser humano es un todo.
Los nuevos conceptos tienden
hacia el análisis de las
enfermedades como un todo.
(Indefectiblemente vuelve a prevalecer la lógica
unicista de la clínica).
SÍNDROME X
Gerald M. Reaven
“Banting Medal Address”
New Orleans
1988
Síndrome Metabólico (SM)
- OBESIDAD ABDOMINAL.(W C).
H > 102 CM(>40 in) M > 88 cm(>35 in)
- TRIGLICERIDOS  150 mg/ dl.
- HDL-C. H < 40 mg/dl M < 50 mg/ dl
- TA  130 / 85 mm Hg.
- Glucemia en ayunas  110 mg / dl.
SUMMARY OF THE NCEP ADULT TREATMENT PANEL III REPORT. JAMA May 2001; 285(19):
2496.
2486 –
Síndrome de Insulinorresistencia
(SIR)
1- Obesidad abdominal (C.C): H > 102 cms.
M > 88 cms.
2- Triglicéridos: > ó = 150mg/dl ó 1,7 mmol/l
3- HDL-C: H < 40mg/dl (1,03 mmol/l)
M < 50 mg/dl (1,29 mmol/l)
4- TA: mayor o igual a 130/85
5- Glicemia en ayunas: mayor o igual a 110 mg/dl
Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment
panel III).Executive summary of the third report of the national cholesterol education program
(NCEP).JAMA.2001; 285 (19): 2486-96.
Síndrome Inflamatorio Endotelial
Sistémico Aterosclerótico (SIESA)
Es aquel que, a pesar de expresarse
clínicamente como una isquemia aguda
coronaria, cerebral, o arterial periférica,
presenta siempre factores de riesgo
vascular y elementos clínicos, humorales
y/o imagenológicos que sugieren
simultáneamente la afectación del
endotelio vascular en otros órganos o
miembros del cuerpo humano.
Partiendo de la tendencia hacia el
pensamiento “como un todo”, es que
deseamos contribuir a reorientar el
pensamiento médico en la APS hacia el
endotelio, y analizar hoy una forma clínica
a la que no se le presta la debida
atención.
Antecedentes:
Más del 85 % de los factores de riesgo
vascular conocidos son compartidos
por las enfermedades isquémicas
coronarias agudas, la enfermedad
cerebrovascular isquémica, la enfermedad
arterial oclusiva periférica, la disfunción
sexual eréctil, y por cualquier otra de las
enfermedades ateroscleróticas.
EL ENDOTELIO
Una piel interna afectada por los
factores de riesgo vascular
Es la capa de células que cubre el interior
de los vasos sanguíneos, como una
epidermis que facilita el desplazamiento
de la sangre.
Ha dejado de ser considerado una barrera
selectiva que contiene al plasma y
elementos formes de la sangre, y
es
considerado actualmente
como un órgano,
Está constituido por millones de células
que recubren la totalidad de la superficie
interna del corazón, de las arterias, de las
venas y de los vasos capilares, con un
peso aproximado de casi 3.5 kg. (5% del
peso corporal total en un adulto de 70
kg.), con inmensa actividad metabólica.
Si lo pudiéramos desplegar en
forma de paño su superficie
alcanzaría a cubrir el diamante de
un terreno de béisbol, o la casi
totalidad de un campo de fútbol.
PROBLEMA:
Un ataque cardiovascular es una
emergencia médica.
Una oclusión arterial es una emergencia
médica.
La Disfunción Sexual Eréctil “ ES UNA
EMERGENCIA MÉDICA”… ¿Quién lo
duda?
Un accidente cerebrovascular es una
emergencia médica.
Si a un paciente le duele el pecho todos:
el enfermo, la familia , los vecinos y los
médicos le conceden enorme
importancia a sus manifestaciones
clínicas, si se le torna fría y cianótica una
extremidad de forma súbita, o si comienza
a presentar síntomas sugestivos de
disfunción sexual, ocurre lo mismo,..
Y rápidamente lo ingresan para
ser debidamente atendido.
Pero si el enfermo refiere un episodio breve y
limitado, generalmente de pocos segundos o
minutos de duración, de amaurosis fugaz, o de
hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia, o de
afasia, o si aqueja disartria, diplopia, vértigo, o
ataxia, no
es debidamente
atendido y valorado, y en la
generalidad de los casos
mucho menos ingresado para
su estudio.
¿Por qué?:
Porque tiene un Ataque Transitorio de
Isquemia Cerebral (ATI) , que se ha
constituído en una de las
entidades nosológicas más
subvaloradas en la práctica médica
moderna, sin evaluar que Ud. está ante
un heraldo de una gran crisis
aterosclerótica
La población no piensa en el ATI como
ECV, o como heraldo, cuando tiene algún
síntoma o signo, porque
no está
educada, no ocurre lo mismo con la
enfermedad cardiovascular. En la APS la
temática PROMOCIÓN DE SALUD debe
estar dirigida a esta tarea.
¡¡¡¡ESTADÍSTICAS PARA PENSAR!!!!
- Cada 53 segundos ocurre una
Enfermedad Cerebrovascular en algún
lugar del planeta.
- Cada 3,3 minutos fallece una persona
por enfermedad cerebrovascular en
algún rincón de la Tierra.
Resultados preliminares de un estudio del autor:
Población objeto: 100 adultos, ambos sexos, 75
Especialistas de 4 especialidades médicas (no
neurólogos),14 Residentes de Medicina General
Integral y 11 internos rotatorios cubanos.
Objetivos: Determinar conocimientos sobre las
manifestaciones clínicas más frecuentes en la
presentación de 5 Grandes Crisis Ateroscleróticas
( SCA, ECVI, ECVH, ATI y EAP ).
Variables: 8 síntomas y signos frecuentes de
presentación de un SCA, 8 de una ECVI, 4 de una
ECVH, 8 de un ATI ( 4 del T. Carotídeo y 4 del T.
Vértebrobasilar) y 4 de una oclusión arterial periférica.
Clave de evaluación:
- Preguntas de 8 respuestas: e/ 5 y 8 respuestas
correctas : Aprobado y entre 0 y 4: Desaprobado.
- Preguntas de 4 respuestas: e/ 5 y 8 respuestas
correctas : Aprobado y entre 0 y 2 : Desaprobado.
Resultados:
- SCA : Aprobados: 99%
- ECVI: Aprobados: 92%
- ECVH: Aprobados: 86%
- ATI ( ambos territorios sumados):
Aprobados: 33%
- ATI ( ambos territorios por separado):
Aprobados: 17 %
- EAP: Aprobados: 91%
Pero el ATI no sólo es un marcador
de patología cerebrovascular, sino
que además es un importante factor
de predicción de la patología
coronaria y de complicaciones
vasculares dentro del tronco común
que supone fundamentalmente la
patología aterosclerótica.
Ninguna persona que debute con una
Gran Crisis Aterosclerótica,
independientemente de su localización,
tiene indemne el resto del endotelio
vascular, y por lo tanto está
en
riesgo permanente de sufrir una
recurrencia de su enfermedad, o el debut
de otra enfermedad vinculada a la
afectación inflamatoria del endotelio en
otro u otros órganos de la economía.
El infarto de miocardio constituye la primera
causa de mortalidad tras un ATI, con cifras de
hasta un 5% anual y una tasa acumulada a los 5
años del 21%.
Considerado de forma global, tras el ATI inicial,
la tasa combinada de nuevo ATI o ictus
isquémico, enfermedad coronaria o muerte
arroja unas cifras del 25% a los 3 meses.
Palomeras Soler, E. Métodos diagnósticos en el ataque isquémico transitorio. En:
Arboix, A. (Ed.). Métodos diagnósticos en las enfermedades vasculares cerebrales,
Ergón, Madrid 2006; 457-469.
Respecto a la evolución a seis meses, en un
estudio realizado en una población con una
incidencia de ATI de 83 por 100.000 habitantes,
se halló un riesgo de ictus isquémico del 17%, y
en este grupo, en más del 65% se registró
durante los tres primeros días.
El riesgo total de eventos isquémicos cerebrales
fue del 26%, sin diferencias por sexo, edad o
raza.
Kleindorfer, D., Panagos, P., Pancioli, A. y cols. Incidence and short-term prognosis of transient
ischemic attack in a population-based study. Stroke 2005; 36; 720-723
Si se observa de forma retrospectiva, el estudio
de Rothwell en Oxford sobre ictus en los que se
constata en la historia que están precedidos por
un ATI, los datos son coincidentes, con un
43% en los 7 días previos, y hasta un 9% en
el día anterior, o un 17% en el mismo día.
Rothwell, P.M., Warlow, C.P. Timing of TIAs preceding stroke: Time window for prevention is very
short. Neurology 2005; 64: 817-820.
En el proyecto BASIC, tan sólo un 8% de los
pacientes con ATI que acudían a un servicio de
Urgencias recibían atención por parte del
neurólogo, a pesar de estar disponible 24 horas,
y a un 12% de ellos no se les realizaba ninguna
prueba de imagen.
Brown, D.L., Lisabeth, L.D., García, N.M., Smith, M.A., Morgenstern, L.B. Emergency department evaluation of
ischemic stroke and TIA. The BASIC project. Neurology 2004; 63: 2250-2254.
En el estudio de Hill en Calgary, muchos
pacientes no volvían además a contactar
con un médico si eran dados de alta tras
un ATI.
Hill, M.D., Yiannakoulias, N., Jeerakathil, T. y cols. The high risk of stroke immediately after
transient ischemic attack: A population-based study. Neurology 2004; 62: S20-1
Metaanálisis, más de 200 000 participantes, 52
países: Efecto de glucosa superior a lo óptimo,
sobre la mortalidad por cardiopatía isquémica e
ictus:
– 959 000 muertes atribuidas directamente a
diabetes
– 1 490 000 por cardiopatía isquémica (21%)
– 709 000 por ictus (13%)
– Un 84% de las muertes se produjeron en
países con rentas medias y bajas
Lancet 2006;368:1651-9.
ATI
El ataque transitorio isquémico (ATI) se define
como un episodio de disfunción neurológica
focal de origen vascular, con un perfil temporal
definido y con características etiopatogénicas
similares a las del infarto cerebral. Sus síntomas
suelen ser de instauración aguda, de duración
variable y se recuperan en menos de 24 horas.
ASÍ FUE . . .
ATI
Recientemente se ha tratado de delimitar de
forma más exacta esta duración, que había
establecido de forma arbitraria el TIA Working
Group, que define el ATI como un episodio
breve de disfunción focal, originado por
isquemia cerebral o retiniana, cuyos síntomas
suelen durar menos de una hora y sin
evidencia de infarto cerebral.
Albers, G.W., Caplan, L.R., Easton, J.D. y cols. Transient ischemic attack. Proposal for a new
definition. N Eng J Med 2002; 347: 1713-1716.
Sherman, D.G. Reconsideration of TIA diagnostic criteria. Neurology 2004; 62: S20-1.
ATI
La mayoría: < 1 hora;
ATI carotídeo: Promedio 14 minutos
ATI vertebral: Promedio 8 minutos.
Pronóstico (Riesgo de infarto cerebral)
- 25 - 30% en los 5 años siguientes.
- 12 - 13% en el primer año.
- 4 - 8% en el primer mes.
Puntuación del ATI según la escala ABCD.
Puntuación ABCD
Factor de riesgo
Puntos
Edad
>60 años
1 punto
Presión arterial
Sistólica >140 y/o
diastólica >90
1 punto
1 punto
Clínica
Hemiparesia
Afectación del lenguaje sin paresia
Otros
2 puntos
1 punto
0 puntos
Duración
>60 minutos
10-59 minutos
<10 minutos
2 puntos
1 punto
0 puntos
Con este sistema, el riesgo de recurrencia a los siete días era del 0,4%
en quienes puntuaban menos de 5, del 12,1% en los pacientes con 5
puntos y de hasta un 31,4% en aquéllos con 6 puntos.
Rothwell, P.M., Giles, M.F., Flossmann, E. y cols. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early
risk of stroke after a transient ischamic attack. Lancet 2005; 365: 256-265.
RECORDANDO :
ATI
MANIFESTACIONES CLINICAS
I - Carotídeo
A. Amaurosis fugaz.
B. Hemianopsia.
C. Hemiparesia.
D. Hemiparestesia.
E. Afasia.
II - Vertebro Basilar
A. Disartria, diplopia, vértigo, ataxia.
B. Nervio craneano ipsilateral y extremidad contralateral.
C. Déficit visual bilateral, cuadriparesia.
Síntomas “aislados “(vértigo, diplopia, disartria,
mareo) ¡¡¡¿¿??!!!, o síntomas no focales
(síncope, confusión, amnesia) no deben
considerarse como ATI.
SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION
ANTERIOR
I- Arteria oftálmica:
Ceguera monocular.
II- Arteria cerebral anterior:
Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).
Déficit sensitivo contralateral.
Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akinético, abulia.
III- Arteria cerebral media:
•
•
•
•
•
Hemiplejía contralateral (cara, brazo > pierna).
Déficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviación oculocefálica hacia el lado de la
lesión.
• Apraxia (hemisferio izquierdo).
SÍNTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACIÓN
POSTERIOR
I- Síntomas:
•
•
•
•
•
•
•
Vértigo.
Ataxia de la marcha.
Paraparesia.
Diplopia.
Parestesias.
Alteraciones visuales.
Disfagia.
II- Signos:
•
•
•
•
•
•
•
Nistagmus.
Parálisis mirada vertical.
Oftalmoplejía internuclear.
Síndromes alternos.
Paraparesia.
Hemianopsia.
Disartria.
TRATAMIENTO:
El objetivo es ingresar a la persona a la
sala de emergencias, determinar si está
presentando un accidente cerebrovascular
por sangrado o por un coágulo sanguíneo
y comenzar con la terapia
apropiada antes de las 3 horas
después del inicio del problema
tto
En general, hay tres etapas de
tratamiento:
(1) la prevención del accidente
cerebrovascular;
(2) la terapia prevista antes
de las
primeras tres horas después de la
persona sufrir un accidente cerebrovascular; y
(3) la rehabilitación del paciente después
de sufrir el accidente cerebrovascular
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Las terapias para prevenir un primer
accidente cerebrovascular o evitar
accidentes cerebrovasculares recurrentes
se basan en las modificaciones en los
estilos de vida y en el tratamiento de
los factores de riesgo
subyacentes de la persona.
Curiosidades: Después de más de 5000
autopsias, medidas mm a mm, en 27
arterias, durante una vida de trabajo del
Prof. Dr. Sc. Fdez-Britto, el 70% de las
personas en vida tenían el Colesterol
normal,
pero casi todos tenían los
TRIGLICÉRIDOS AUMENTADOS.
SEGUNDA FASE.
Las terapias para el accidente
cerebrovascular agudo tratan de detenerlo
mientras éste está ocurriendo,
disolviendo con rapidez el coágulo de
sangre que ocasiona el accidente
cerebrovascular
La terapia Medicamentos
con medicamentos o fármacos
es el tratamiento más común para el
accidente cerebrovascular. Los tipos más
populares de medicamentos utilizados
para prevenir o tratar el accidente
cerebrovascular son los agentes
antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes, agentes
trombolíticos y neuroprotectores.
Con respecto a los antiagregantes plaquetarios,
el estudio ATC demostró que su potencia
preventiva es aún mayor para el ATI que para el
ictus establecido.
Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet
therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy
in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106
¿Qué trabajo cuesta
acordarse de indicar
una Aspirina, siempre
que no existan
contraindicaciones?
De forma empírica, se acepta que en los
casos que se presentan de forma
recurrente en pacientes ya tratados
aumentaremos la dosis de ácido
acetilsalicílico para obviar una posible
resistencia a éste, o bien cambiaremos
por otro antiagregante. Si a pesar de ello
se repitiera, se considerará la
anticoagulación.
El empleo de estatinas, que estabilizan la
placa además de disminuir los lípidos,
parece ser también más eficaz tras una
rápida recuperación del déficit neurológico
como en el ATI.
Sacco, R.L. Risk factors for TIA and TIA as a risk of stroke. Neurology 2004; 62(Supl. 6): S7-S11
La endarterectomía estaría indicada en los
casos en que se hallen estenosis
carotídeas de entre el 70% y 99%. Según
los datos del estudio NASCET, en
estenosis de entre el 50% y 70% puede
resultar también beneficiosa
individualizando los riesgos, que pueden
superar a los beneficios y que parecen ser
algo mayores en el caso del ATI. Por
debajo del 50% no demuestra eficacia.
Sacco, R.L. Risk factors for TIA and TIA as a risk of stroke. Neurology 2004; 62(Supl. 6): S7-S11.
La ATP con colocación de stent ha demostrado en el
estudio CAVATAS una eficacia similar a la
endarterectomía, con menores riesgos quirúrgicos, y
es una técnica en expansión y perfeccionamiento con
indicación establecida en estenosis de carótida
común, tronco innominado, subclavia y el origen de la
vertebral, en estenosis mayores del 70%.
CAVATAS investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the carotid and vertebral
artery transluminal angioplasty study (CAVATAS): A randomized trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737
• El activador plasminógeno de tejido
recombinante (rt-PA) es una forma
genéticamente elaborada de t-PA, una
sustancia trombolítica fabricada naturalmente
por el cuerpo.
• En 1996 se convirtió en el primer tratamiento
aprobado por la agencia federal FDA para el
accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Otros agentes trombolíticos se están
sometiendo actualmente a prueba en varios
ensayos clínicos.
REHABILITACIÓN:
PRINCIPALES PROBLEMAS.
1- ¿CUÁNDO COMIENZO CON LA REHABILITACIÓN?
2- ¿CÓMO LA HAGO?
3- ¿DÓNDE LA HAGO?
Con estos datos, como una ley para el ATI
podemos decir que todo ictus que
aparezca tras un ATI, debe
considerarse un fracaso de la
labor preventivo-curativa del
personal de la salud.
DESPEDIDA
Factor de Riesgo Predominante
-Hipertensión arterial
para el cerebro
-Dislipoproteinemias
para el corazón
-Tabaquismo
para los miembros inferiores
Gracias por su atención