Download perfil del paciente con accidente cerebro

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
PERFIL DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR EGRESADO DEL COMPLEJO
ASISTENCIAL BARROS LUCO ENTRE ENERO Y
JUNIO, 2007
VERÓNICA OLEA CASTRO
MARIELA OLIVARES GÁLVEZ
2007
PERFIL DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EGRESADO
DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO ENTRE ENERO Y JUNIO, 2007
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
VERÓNICA PATRICIA OLEA CASTRO
MARIELA IVONNE OLIVARES GÁLVEZ
2007
DIRECTOR DE TESIS: Dr. Gonzalo Quiroz Zenteno
PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia Ortiz Zúñiga
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por el candidato:
VERÓNICA PATRICIA OLEA CASTRO
MARIELA IVONNE OLIVARES GÁLVEZ
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al
grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el
……………………………………………………………………………………………..
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Gonzalo Quiroz
……………..……………...
COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS
Nombre:
Firma:
………………………………………….
…………...…………………...
………………………………………….
………...……………………...
………………………………………….
………………...……………...
………………………………………….
………………………...……...
A mis padres y a mi hermano por todo el
amor y apoyo entregado durante mi vida,
A mi Tata por sus sabias palabras
que día a día me reconfortan,
A mi abuela por su fe
y a mis amigos por su cariño.
(Verónica Olea Castro)
A mis papás por permitirme terminar este segundo sueño,
A mi hermana y a mi familia por todo su amor,
A mis amigos por su alegría
Y a Ignacio por su incondicionalidad.
(Mariela Olivares Gálvez)
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Servicio de Neurología del CABL por permitirnos realizar
este estudio y facilitarnos las epicrisis.
Al Dr. Rodrigo Aracena, neurólogo del Servicio, quien nos apoyó en todo
el proceso de recolección de datos, estando siempre dispuesto a ofrecernos su
ayuda y tiempo.
A la Srta. Alicia (secretaria del Servicio de Neurología) por su buena
disposición y humor durante nuestras jornadas de recolección de datos.
Al Dr. Jorge Nogales, jefe del Servicio de Neurología y al Klgo. Iván
Mardones, jefe del Servicio de Neurokinesiología del CABL.
Al Comité de Ética por autorizarnos a realizar el estudio.
A nuestros profesores de la Escuela de Kinesiología quienes nos
apoyaron en los momentos más difíciles de este proyecto (Ana María Rojas,
Verónica Vargas, Mario Herrera, Francisco Herrera, Rodrigo Rojo, Jaime Leppe
y Tomás Hernández). Un agradecimiento especial al profesor Juan Tortella por
su paciencia, cariño y entendimiento.
A las secretarias de la Escuela de Kinesiología Adri y Xime.
Finalmente un agradecimiento especial a nuestro tutor Dr. Gonzalo
Quiroz, quien se sumó y creyó en este proyecto entregándonos todo su apoyo y
tiempo.
ÍNDICE
RESUMEN
i
ABSTTRACT
ii
LISTA DE ABREVIATURAS
iii
I.INTRODUCCÍON
1
II. MARCO TEÓRICO
2
1. Accidente cerebro vascular
2
o Epidemiología
3
o Clínica
4
o Clasificación fisiopatológica
4
o Clasificación según duración de los síntomas
10
o Clasificación según localización anatómica
11
o Clasificación etiopatogénica
11
o Clasificación Oxfordshire
12
2. Factores de riesgo
12
3. ACV y Kinesiología
14
o Secuelas
14
o Terapia de Rehabilitación
15
o ACV en la actualidad
16
o Score en la escala de Rankin Modificada
16
4. Garantías Explícitas en Salud
17
5. Complejo Asistencial Barros Luco
17
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
18
-
Pregunta de Investigación
18
-
Justificación
18
-
Objetivos
19
IV. MATERIALES Y MÉTODO
20
-
Tamaño y definición de la población
20
-
Diseño del estudio
20
-
Metodología y procedimiento de obtención de datos
20
-
Definición de variables
20
-
Criterios de inclusión
22
-
Criterios de exclusión
22
V. RESULTADOS
23
VI. CONCLUSIÓN
29
VII. DISCUSIÓN
31
VIII. PROYECCIONES
34
BIBLIOGRAFÍA
35
ANEXOS
38
-
Anexo 1
Clasificación según localización anatómica
38
- Anexo 2
Clasificación Etiopatogénica
40
- Anexo 3
Clasificación y definición del infarto cerebral del proyecto Ictus de la
comunidad Oxfordshire
43
- Anexo 4
Score en Escala de Rankin Modificada
45
LISTA DE TABLAS
Tabla I
Número de pacientes con ACV según género
24
Tabla II
Número de pacientes con ACV según rango etario en años
24
Tabla III
Estadística de edad en años según población total, vivos y fallecidos
25
Tabla IV
Presencia de factores de riesgo clásicos en pacientes con ACV
26
Tabla V
Distribución de pacientes según tipo de ACV y presencia de factores de riesgo
27
Tabla VI
Distribución de los pacientes según Score en la escala de Rankin Modificada
28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Casos egresados del CABL, primer semestre 2007
23
Figura 2
Número de episodios de infartos isquémicos y hemorrágicos
25
Figura 3
Número de episodios de ACV isquémicos
26
Figura 4
Derivación a kinesiología en pacientes vivos
28
RESUMEN
La importancia que adquiere el Accidente Cerebro Vascular en las últimas
décadas en la población mundial es de gran interés. Debido a las razones
epidemiológicas ocurridas en nuestro país, a que es una patología
recientemente incorporada en las Garantías Explícitas en Salud y a la gran
carga asistencial que éste implica en los Servicios de Atención Pública, en
cuanto a su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, es que surge la
inquietud de conocer el perfil del paciente con Accidente Cerebro Vascular
en el centro de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur a 10 años
de un estudio similar realizado en el mismo lugar. Para la recolección de
datos se revisaron las epicrisis de los pacientes egresados del Servicio de
Neurología del Complejo Asistencial Barros Luco, durante el primer semestre
del año 2007. Los datos fueron analizados mediante la utilización de la hoja
de cálculo de Microsoft Excel.
Del total de epicrisis revisadas, el Accidente Cerebro Vascular corresponde a
265 casos, siendo así la patología más frecuente en el Servicio de Neurología
del Hospital, lo que representa un 55,56%. Del total de casos se obtiene que
un 84,53% corresponden a Accidente Cerebro Vascular isquémico y un
11,70% a hemorrágico, las Crisis Isquémico Transitorias corresponden a un
3,77%. La distribución según género, muestra que la mayoría corresponde a
sexo masculino con un 52,45%. En cuanto a los factores de riesgo, el de
presentación más habitual es la Hipertensión Arterial con un 70,94%, seguida
por la Diabetes Mellitus con un 23,77%. El promedio de edad de los pacientes
fue de 68,26 años cuyo rango está entre 22 y 96 años. Un 89,81% de los
pacientes egresaron en condición de vivos. Finalmente, solo un 31,09% de
los pacientes fue derivado a Kinesiología, sin embargo, un 47,92% de ellos
egresa con un Rankin entre 2 y 5, es decir, con incapacidad funcional.
i ABSTRACT
The importance that acquire the Stroke the last decade in the population it
(generates)`s a great interest. Due to the epidemiological reasons of the
Stroke occurred in our country, and that it is a new pathology incorporated into
the Warranties Explicit Health and the great burden of care that implies
Services Public Attention, regarding its diagnose, treatment and rehab, arises
the concern of knowing the patient profile with Stroke at the center of
reference of the South Metropolitan Health Service having now 10 years since
a similar study was conducted in the same place. In order to collect data were
reviewed epicrisis of patients graduates of the Neurology Department of
Complejo Asistencial Barros Luco, during the first half of the year 2007. Data
was analyzed using the spreadsheet Microsoft Excel.
Of the total revised epicrisis, the stroke corresponds to a 265 cases, making it
the most frequent pathology at the Neurology Department of Hospital 55,56%.
Of the 265 cases that were obtained, 84,53% were Ischemic Stroke and
11.70% to Hemorrhagic stroke, Crises Ischemic Transitory relate to
3,77%.The distribution by gender, shows that most corresponds to male
52,45% and risk factors the most common presentation is the Hypertension
70,94% followed by the Diabetes 23.77%. The age average of patients with
stroke was 68,26 years being the maximum of 96 and the minimum 22 for the
general population. A 89.81% of patients graduated in living condition. Finally,
only 31,09% of the patients were referred to Kinesiology, however, a 47,92%
of them leave with a Rankin between 2 and 5, ie functional disability.
ii ABREVIATURAS
ACO: anticonceptivos orales
ACV: accidente cerebro vascular
ASA: American Stroke Association
ATE: ACV aterotrombótico
AUGE: Acceso Universal para Garantías Explícitas
AVD: Actividades de la Vida Diaria
CABL: Complejo Asistencial Barros Luco
CIT: crisis isquémica transitoria
DM: Diabetes Mellitus
GES: Garantías Explícitas en Salud
HIC: hemorragia intracerebral
HSA: hemorragia sub-aracnoídea
HTA: hipertensión
ICCA o TACI: infartos completos de la circulación anterior
ICP o POCI: infartos parciales de la circulación posterior
IPCA o PACI: infartos parciales de la circulación anterior
LACI: infartos lacunares
NINCDS: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke
OCSP: Oxfordshire Community Stroke Project
OH: alcohol
PICA: arteria cerebelosa postero-inferior
PAME: Programa de Atención Musculo Esquelética
RMN: Resonancia Magnética Nuclear
SDC: síndrome de dolor central
SNC: Sistema Nervioso Central
TAC: tomografía axial computarizada
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry.
iii I. INTRODUCCIÓN
El informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año
2003, ubica al Accidente Cerebro Vascular (ACV) en el cuarto lugar entre los
responsables de la carga global de enfermedades para los mayores de 15 años,
alcanzando el segundo lugar en la población mayor de 60 años.
Nuestro país no está ajeno a dicha carga, siendo el ACV una de las principales
causas de muerte y de discapacidad en la población y cuyo riesgo aumenta con
la edad. Es por esta causa, que el ACV representa una patología con una
importante carga asistencial en los Servicios de Salud chilenos.
El Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), es el centro de referencia del
Servicio de Salud Metropolitano Sur. Durante el año 2006, su población
asignada fue de 1.102.925 habitantes. Consultaron en su urgencia con el
diagnóstico presuntivo de ACV, 814 pacientes, siendo hospitalizados 529 de
ellos.
La siguiente tesis tiene como objetivo conocer el perfil del paciente con ACV
egresado del CABL en el primer semestre del año 2007, mediante la revisión de
las epicrisis correspondientes, generando así, un registro con las características
más relevantes de esta patología, incorporada recientemente en el AUGE.
1
II. MARCO TEÓRICO
1. Accidente Cerebro Vascular
La enfermedad cerebrovascular está dentro de las patologías circulatorias junto
con la enfermedad cardiovascular, enfermedad isquémica del corazón y la
enfermedad hipertensiva, siendo las principales causas de morbilidad y
mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, en la mayoría de los países de
América Latina, las tasas de años potenciales de vida perdida (APVP) han ido
disminuyendo con el paso del tiempo (OMS, 1998) y en Estados Unidos, la
mortalidad por causa de ACV ha disminuido debido al tratamiento y prevención
de la hipertensión arterial (HTA) (Whisnant, 1984) que es el principal factor de
riesgo de esta patología. A pesar de todo esto, el ACV sigue siendo una de las
principales causas de muerte.
Hace mas de 2.400 años, el padre de la Medicina, Hipócrates, reconoció y
describió el ACV como el inicio repentino de parálisis (NINDS, 2000).
Un accidente cerebro vascular ocurre cuando el suministro de sangre a una
parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguíneo
en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las
células cerebrales (NINDS, 2000). Según la American Stroke Association
(ASA), el ACV es una patología cardiovascular que afecta a los vasos
sanguíneos cerebrales. Se puede producir por dos mecanismos: obstrucción o
ruptura de un vaso. Cuando esto ocurre, el aporte de oxígeno al cerebro se ve
disminuido, con la consiguiente muerte del territorio afectado (ASA, 2007).
2
Epidemiología
El ACV ocupa el cuarto lugar entre los responsables de la carga global de
enfermedades para los mayores de 15 años, alcanzando el segundo lugar en la
población mayor de 60 años (OMS, 2003)
En Estados Unidos, el ACV es la tercera causa de muerte y de incapacidad
crónica en la población (Elkind MS, 1998). Datos similares se encuentran en la
población escocesa, donde además la mortalidad inmediata es alta, y el 20%
aproximado de los pacientes con ACV mueren en el plazo de 30 días (SIGN,
2002).
En Sudamérica, el ACV tiene una prevalencia de 1.74 – 6.51 por 1000
habitantes y una incidencia anual de 0.35 a 1.83 por 1000 habitantes. Los
patrones de ACV son diferentes a los divulgados en otras regiones del mundo,
con una frecuencia más alta de hemorragias cerebrales, alteraciones
vasculares
cerebrales
y
lesiones
ateroscleróticas
intracraneales.
Tales
diferencias se pueden relacionar con los factores genéticos, ambientales y
socioculturales, y además, con las diferencias en el control de los distintos
factores de riesgo del ACV (Saposnik, G. 2003).
En Chile el ACV figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y
mujeres a partir de los 20 años de edad, con tasas que aumentan
sostenidamente a medida que se envejece. De acuerdo al censo del año 2002,
realizado en Chile, el 11% de la población es mayor de 60 años, con una
expectativa de vida promedio de 76 años. La proyección para el año 2025 es
que el 18% de la población tendrá más de 60 años (INE, 2002). Según el
estudio PISCIS Project realizado en la ciudad de Iquique, la tasa cruda anual
de ACV fue de 95,8 por 100.000 habitantes. La tasa cruda anual de incidencia
3
del primer evento de ACV fue de un 73,6 por 100.000 habitantes en Iquique y
de 97,4 por 100.000 habitantes cuando se ajustó a la población chilena en el
año 2002 (Lavados, P. 2005). La distribución de ACV en nuestro país es de un
88% para los ACV de origen isquémico, de los cuales, entre un 60-70% son
aterotrombóticos y entre un 10-20% son embólicos. Un 12% de los ACV son de
origen hemorrágico, de los cuales, un 9% son de origen intracerebral y un 3%
son subaracnoídeos (INE, 2000). Sin embargo, un estudio realizado en el año
1997, en el Hospital Barros Luco, muestra que un 51.8% son ACV isquémicos,
un 45.6% son hemorrágicos y un 2.6% son crisis isquémico transitorias (CIT).
Clínica
El conocimiento de los síntomas de advertencia del ACV se determinan usando
el cuestionario establecido por la American Stroke Association y la National
Institute of Neurological Disorder and Stroke. Los síntomas de advertencia del
ACV incluyen (Kamalesh, D. 2007):
ƒ
Parálisis repentina, debilidad o pesadez de la cara, piernas y brazos,
especialmente a un lado del cuerpo.
ƒ
Confusión repentina o dificultad para hablar o entender palabras.
ƒ
Problemas repentinos en uno o en ambos ojos.
ƒ
Problemas repentinos en la marcha, mareos o pérdida del equilibrio y
coordinación.
ƒ
Severos dolores de cabeza sin causa conocida.
Clasificación fisiopatológica
Esta clasificación es la más común dentro del ACV. Está determinada por el
mecanismo fisiopatológico que lo produce. Según esto, existen dos principales
4
tipos de ACV: Hemorrágico e Isquémico. En el ACV hemorrágico, la sangre
queda contenida dentro de la cavidad craneal producto de una ruptura de un
vaso con el consecuente sangramiento; y en el isquémico no existe un flujo
adecuado de sangre debido a una obstrucción de los vasos arteriales que
aportan sangre al cerebro. La isquemia conduce finalmente a un infarto
(Bogousslavsky, J. 2007).
1. ACV Hemorrágico
El ACV hemorrágico puede ser dividido en dos tipos:
a. Hemorragia Intracerebral (HIC): es una colección de sangre dentro
del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular
espontánea (Delgado, G. 1999). Su causa más común es la HTA
que aumenta el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda
y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante, además
puede ser causada por un trauma, sangramientos, angiopatía
amiloidea,
uso
de
drogas
ilícitas
(aminas
y
cocaína)
y
malformaciones vasculares. Ocasionalmente es causada por
sangramientos en tumores. El sangramiento usualmente proviene
de las arteriolas o arterias pequeñas y la hemorragia está
directamente en el cerebro formando un hematoma localizado.
Los síntomas son tempranos e indican la porción del cerebro que
contiene el hematoma. Estos síntomas neurológicos usualmente
aumentan en minutos o pocas horas y suelen ser bruscos y de
máxima intensidad desde el comienzo. Luego de los cambios en
la presión intracraneal se presenta dolor de cabeza, vómitos y
disminución de los niveles de conciencia. En hemorragias
pequeñas estos síntomas están ausentes. (Bogousslavsky, J.
2007).
5
b. Hemorragia Subaracnoídea (HSA): es una hemorragia bajo las
meninges o membranas externas del cerebro, entre la aracnoides
y la piamadre al espacio delgado lleno de fluido cerebroespinal
que rodea el cerebro. En esta hemorragia, una de las pequeñas
arterias dentro del espacio subaracnoide se rompe, inundando de
sangre el área y contaminando el fluido cerebroespinal que fluye a
través del cráneo, dentro de los espacios del cerebro, lo que
puede conducir a un daño total de éste, por lo cual, la HSA es el
más mortal de todos los ACV (NINDS, 2000). Sus causas más
comunes
son
los
traumas
craneocefálicos,
aneurismas,
angiopatías amiloideas y uso de drogas ilícitas. Sin embargo, la
causa más frecuente es el trauma craneocefálico, pero si sólo se
considera la HSA no traumática o espontánea, la más frecuente
sería el aneurisma cerebral (Johnston, S. 1998). La HSA debida a
aneurismas rotos es una urgencia con alta morbi-mortalidad
independiente de sus tratamientos, lo que hace que los médicos
reevalúen constantemente a estos pacientes en su tratamiento y
rehabilitación posterior para una adecuado retorno a una vida
normal ya que un 50% de éstos quedan con secuelas y un 45%
fallecen dentro del primer mes (González, M. 2006). Los síntomas
en pacientes con aneurisma subaracnoídeo tienen un comienzo
brusco. El aumento repentino de la presión intracraneal puede
causar una disminución o cesación de la actividad del individuo,
pérdida de la memoria e inestabilidad en las rodillas. El dolor de
cabeza es un síntoma que está siempre presente, es severo y se
puede irradiar al cuello. El vómito ocurre cercano al inicio y
generalmente, no ocurre ningún síntoma neurológico focal
importante a menos que la hemorragia se produzca en el cerebro
y en el fluido cerebroespinal al mismo tiempo.
6
2. ACV Isquémico
Ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda
bloqueada, reduciendo repentinamente o interrumpiendo el flujo de sangre, y
con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro. Los coágulos de sangre
son la causa más común del bloqueo arterial y de infarto cerebral. EL ACV
isquémico se divide en cuatro subgrupos dependiendo del tipo de
obstrucción,
las que a su vez se clasifican en los subtipos embólico
(cardiogénico), aterotrombótico, lacunar, causa desconocida y otros. Los
tres primeros son los subtipos más frecuentes de ACV isquémico. En la
mayoría de ellas la obstrucción vascular es por un trombo. El subtipo de
causa desconocida corresponde de un 14% a un 40% de los casos de ACV
isquémico según las diferentes series (Tapia, J. 1992).
a. ACV Embólico: Un émbolo es una migración de un material
extraño a los componentes intracraneales del Sistema Nervioso
por medio de las vías arteriales. Los émbolos con mayor
frecuencia son de origen cardiaco y se asocian con arritmia;
trombos
murales;
endocarditis
bacteriana
subaguda;
enfermedades de las válvulas cardiacas y defectos de los septos
cardiacos. Las fuentes no cardiacas incluyen lesiones de la aorta,
arterias carótidas, arterias vertebrales y arterias intracraneales.
Los
émbolos
pueden
estar
compuestos
por
plaquetas
trombosadas, residuos ateroscleróticos, grasa, aire, células
tumorales, materiales infecciosos. Un coágulo que se forma en
una zona distinta al cerebro, que se desprende y viaja a través del
torrente sanguíneo y que generalmente proviene desde el
corazón, puede quedar atrapado en una arteria cerebral
generando isquemia. Esto es lo que se conoce como un ACV
embólico (NINDS, 2000). Los sitios receptores más comunes de
7
émbolos son las arterias cerebrales medias, las arterias
vertebrales intracraneales, la arteria basilar y principalmente su
rama la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). Los síntomas
neurológicos dependen de la región del cerebro donde ocurre la
isquemia. El émbolo bloquea repentinamente el sitio receptor de
modo que el inicio de los síntomas es precipitado y máximo en el
comienzo (Bogousslavsky, J. 2007).
b. ACV aterotrombótico (ATE): De acuerdo a los postulados clásicos
de Virchow, la formación de un trombo involucra tres factores
interrelacionados: alteración de la pared del vaso, del flujo
sanguíneo y de la coagulabilidad de la sangre (Perry, D. 1997).
Virchow señala que un trombo es la insudación de líquido con
grasas en la capa íntima. Una trombosis es la formación de un
coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales que
permanece fijo a la pared arterial hasta que aumenta de tamaño,
lo suficiente para bloquear el flujo de sangre al cerebro. El tejido
necrótico con abundantes grasas constituye el ateroma y el
material colágeno neoformado, el componente esclerótico. La
proliferación y necrosis de las fibras musculares lisas representa
la concepción de Virchow (Chuaqui, B. 2007)
La vasoconstricción es una de las condiciones más comunes de
oclusión seguida de la disección arterial y de las oclusiones
traumáticas.
En
pacientes
con
trombosis,
los
síntomas
neurológicos fluctúan, remiten o progresan de forma gradual,
cambiante o de una manera predecible (Bogousslavsky, J. 2007).
c. ACV lacunar o
enfermedad arterial de pequeño vaso: es un
infarto de pequeño tamaño lesional (<15 mm diámetro), localizado
8
en el territorio de distribución de las arteriolas perforantes
cerebrales, que ocasiona clínicamente un síndrome lacunar.
Aunque la microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas
perforantes cerebrales constituyen el substrato patológico más
frecuentemente hallado en los infartos lacunares. Otras causas
potenciales, aunque infrecuentes, son el embolismo cardíaco, el
embolismo arteria-arteria, la arteritis infecciosa o el estado
protrombótico (Arboix, A. 2002). La clínica de los infartos
lacunares es un buen predictor del territorio lesionado. Estos
infartos se localizan en la profundidad del hemisferio cerebral o en
tronco cerebral, principalmente en cápsula interna, tálamo, núcleo
caudado, protuberancia y parte del bulbo (Gállego, J. 1989)
d. ACV de causa desconocida o infrecuentes: se ha calculado que
un 2.9% de los ACV son causados por procesos poco frecuentes
(NINDS, 2004).Estos afectan principalmente a sujetos jóvenes y
son responsables del 40% de las ACV en menores de 50 años. La
causa más importante es la disección arterial, un problema propio
de la pared arterial, la cual al lesionarse, genera la entrada de
sangre al espacio, la que se coagula produciendo estenosis de
esa arteria. Ésta se caracteriza por un cuadro doloroso en la zona
del territorio carotídeo o vértebro-basilar, posterior al cual se
instala el cuadro neurológico focal.
Otras causas asociadas a fenómenos vasculíticos, incluyen a
algunos procesos autoinmunes (Artritis reumatoide (AR), lupus),
cuadros aislados de vasculitis en el SNC, y otros tipos de
patologías (infecciones, cáncer, trombosis venosa cerebral).
9
Clasificación según duración de los síntomas
1. Crisis Isquémica Transitoria (CIT):
La CIT se define como episodios breves de un déficit neurológico focal,
secundario a una disminución o interrupción temporal súbita del flujo sanguíneo
cerebral en un territorio vascular arterial específico (Clainborne, S. 2002);
implica el concepto de reversibilidad del cuadro clínico. Desde hace muchos
años, el tiempo de recuperación para este déficit neurológico se definió
arbitrariamente en 24 horas, sin embargo, en la mayoría de los casos (70%) los
síntomas resuelven en menos de 20 minutos (Johnson, R. 2002). Por regla
general, los episodios de CIT tienen las siguientes características clínicas: son
de inicio abrupto, son máximos desde el inicio, resuelven gradualmente (la
mayoría antes de una hora), síntomas que se localizan según el territorio
vascular afectado y pueden presentarse en forma repetitiva (Rosales, L. 2006).
2. Accidente Cerebro Vascular propiamente tal:
La terminología anglosajona ha adoptado las palabras “stroke” e “ictus” para
referirse al episodio agudo de enfermedad cerebrovascular. La enfermedad
cerebrovascular es un grupo amplio de lesiones clínicas que incluye la crisis
isquémica transitoria (CIT), el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto
cerebral y la hemorragia cerebral intracerebral (HIC) o subaracnoidea (HSA)
(Pérez, G. 2006). Es un síndrome clínico, en el cual los síntomas se presentan
durante un período mayor a las 24 horas. Es muy probable la existencia de una
lesión orgánica cerebral considerando la prolongada duración del cuadro.
10
Clasificación según localización anatómica (Anexo 1)
Se pueden clasificar en (Lacruz, F. 2000):
1. Infartos en territorio de carótida interna
2. Infarto de la arteria cerebral media
3. Infarto de la arteria cerebral anterior
4. Infartos del territorio vértebro-basilar
Clasificación Etiopatogénica (Anexo 2)
La siguiente clasificación se ha fundamentado en los criterios National Institute
of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) (1990),
criterios Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (1993), Laussane
Stroke Registry (1997) y del Comité Ad Hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología
(1998). Su puesta en marcha exige la realización de los diferentes exámenes
complementarios encaminados a la valoración del estado cerebral (TAC, RMN
cerebral) y vascular (Doppler, Doppler Transcraneal, Angioresonancia y
Angiografía digital) y cardiovascular (Ecocardiografía).
ƒ
Infarto aterotrombótico
ƒ
Laussanne Stroke Registry
ƒ
Criterios TOAST
ƒ
Infarto en relación con enfermedad de vaso pequeño
ƒ
Infarto embólico
ƒ
Otras etiologías o de causa inhabitual
ƒ
Infartos de causa no determinada
11
Clasificación y definición del infarto cerebral del proyecto Ictus de la
comunidad Oxfordshire (Anexo 3)
En 1991 la Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) propuso una nueva
clasificación validada con posterioridad en numerosos trabajos, destacando que
permite valorar la localización y tamaño de la lesión además de ofrecer
información pronóstica precoz, rápida, sencilla y de alta probabilidad. En una
reciente publicación se demuestra que la clasificación OCSP puede predecir el
tamaño y localización de la lesión en el 75% de los pacientes.
ƒ
Infartos completos de la circulación anterior ( ICCA ó TACI)
ƒ
Infartos parciales de la circulación anterior ( IPCA ó PACI )
ƒ
Infartos lacunares (LACI)
ƒ
Infartos de la circulación posterior (ICP ó POCI)
2.
Factores de Riesgo del ACV
El efecto de un Factor de Riesgo en la probabilidad de producir un ACV está
determinado por tres consideraciones:
ƒ
El riesgo relativo del Factor de Riesgo.
ƒ
El predominio del Factor en la población.
ƒ
Efecto de la intervención.
El riesgo relativo de generar un ACV puede ser confuso o ser modificado por
otras variables o por la interacción de éstas. Estos efectos se pueden
determinar por el análisis de las múltiples variables. La prevalencia de estos
factores está afectada por la geografía, edad y sexo (Whisnant, J. 1997).
Es de suma importancia conocer los factores de riesgo y contribuyentes al
ACV, como una forma efectiva de prevenir la enfermedad y su catastrófico
12
impacto, en las personas más susceptibles, ya que las medidas terapéuticas
médicas y quirúrgicas no ofrecen una recuperación plena de las secuelas en
muchos de los casos.
Estudios muestran una relación del ACV con otras afecciones cardiovasculares
y las consecuencias de la HTA como la cardiopatía coronaria y la insuficiencia
cardiaca congestiva.
La HTA es el factor más importante para los ACV. La Diabetes Mellitus (DM) y
los trastornos de la función cardiaca con el antecedente de enfermedad
coronaria previa o de anomalías electrocardiográficas o de insuficiencia
cardiaca, también son factores de riesgo importantes. La elevación de lípidos
plasmáticos (dislipidemia), el hábito tabáquico, el sexo (hombres mayor
probabilidad) y la obesidad son importantes, aunque en menor medida.
Los ACV embólicos son principalmente consecuencia de enfermedad cardiaca,
valvulopatías (estenosis mitral), infartos al miocardio, arritmias (fibrilación
auricular) y complicaciones de cirugía cardiaca.
La HIC se relaciona con la HTA por la ruptura de los microaneurismas, o como
complicación de terapia anticoagulante o fibrinolítica. La HTA
puede estar
asociada a ruptura de un aneurisma en la HSA y a riesgo de infarto cerebral
aterotrombótico y de hemorragia cerebral hipertensiva.
El uso de Anticonceptivos Orales (ACO) en las mujeres, constituye también un
factor de riesgo más significativo en aquellas que además son hipertensas,
fuman, son mayores de 35 años o son jaquecosas. Por último, se mencionan el
uso de drogas ilícitas como la cocaína (Jiménez, O. 2003).
13
3. ACV y Kinesiología
Secuelas
El ACV puede afectar diversos ámbitos, dejando secuelas como parálisis, déficit
en la coordinación motora, déficits cognoscitivos, problemas del habla,
dificultades emocionales dolor y trastornos sensitivos, los que pueden generar
problemas en las actividades de la vida diaria (NINDS, 2007).
Una incapacidad común que resulta de un ACV es la parálisis, la cual si afecta
a un solo lado del cuerpo (hemicara, brazo y pierna) se le llama hemiplejia y
cuando ésta es tan solo una debilidad se denomina hemiparesia. Esta parálisis
o debilidad se origina en el lado cerebral contrario de donde se manifiesta el
ACV. La hemiplejia y la hemiparesia generan problemas en las actividades de la
vida diaria (AVD), ya que al afectarse la corteza motora, en los lóbulos frontales
del cerebro, resulta un déficit motor y al dañarse el cerebelo o ganglios de la
base se afecta la coordinación y el equilibrio.
Además de la parálisis, posterior a un ACV se encuentran:
ƒ Déficits cognoscitivos: un ACV puede generar problemas de raciocinio,
conciencia, atención, aprendizaje, juicio y memoria. Si los problemas
son mas severos, el paciente puede presentar por ejemplo una apraxia,
agnosia y negligencia (el paciente no tiene conocimiento de un lado del
cuerpo o la visión).
ƒ Déficits de habla y lenguaje: generalmente se presenta como afasia
(déficit de comprensión o emisión de lenguaje) y disartria (problemas al
hablar). Los problemas de lenguaje resultan generalmente del daño a los
lóbulos frontales y parieto-temporales izquierdos.
14
ƒ Déficits emocionales: los pacientes que sufren un ACV pueden tener
dificultad en controlar sus emociones o pueden expresar emociones
inapropiadas en ciertas situaciones. Estos pacientes generalmente
sufren de depresión cuyo comportamiento clínico puede dificultar la
recuperación y la rehabilitación e incluso puede concluir en un suicidio. El
tratamiento para ésta es mediante medicamentos.
ƒ Dolor y déficit sensitivo: los pacientes pueden experimentar dolor,
entumecimiento y parestesia después de sufrir un ACV. Estas
sensaciones se pueden deber a varios factores, entre ellos, daño de las
regiones sensoriales del cerebro. Un tipo poco común de dolor es
llamado Síndrome de Dolor Central (SDC), el cual, resulta del daño del
tálamo. Entre sus sensaciones se encuentran: frío y calor, ardor,
parestesia, falta de sensación, punzadas agudas, dolor intenso. Este
dolor se manifiesta generalmente en las extremidades manos y pies.
Terapia de Rehabilitación
Las terapias de rehabilitación post ACV se pueden dividir en:
ƒ Terapia Física: esta terapia en muchos pacientes se vuelve la piedra
angular en el proceso de rehabilitación. Está a cargo de un kinesiólogo,
el cual utiliza la enseñanza, los ejercicios y la manipulación física del
cuerpo del paciente con la intención de restaurar el movimiento,
equilibrio y la coordinación. El objetivo de la terapia física es lograr que el
paciente que sufre un ACV, vuelva a aprender actividades motoras
simples, tales como caminar, sentarse, ponerse de pie, acostarse y el
proceso de cambiar de un tipo de movimiento a otro.
ƒ Terapia ocupacional: los objetivos de esta terapia incluyen volver a
aprender a comer, beber, vestirse, bañarse, cocinar y el cuidado
personal.
15
ƒ Terapia de dicción o del habla: a cargo de un fonoaudiólogo, cuyo
objetivo principal es enseñar
el
lenguaje
y
las
destrezas
de
comunicación.
ƒ Terapia
Neuropsicológica:
aliviar
algunos
problemas
mentales
y
emocionales relacionados (depresión).
ACV en la actualidad
Estudios con animales han demostrado que la lesión cerebral ocurre dentro de
unos minutos después de ocurrir un ACV y puede hacerse irreversible dentro de
un periodo de solo una hora. En los seres humanos, el daño cerebral comienza
en el momento en que empieza el ACV y a menudo continúa por días después
de ocurrir el mismo. Los científicos saben ahora que hay una "ventana de
oportunidad" muy reducida para tratar la forma más común del ACV. Debido a
éstos y a otros adelantos en el campo de la enfermedad cerebrovascular, los
pacientes que sufren de esto, tienen ahora una probabilidad de sobrevivir y
recuperarse. Pero quizás el acontecimiento nuevo más interesante en el campo
de la investigación del ACV es la aprobación reciente de un tratamiento a base
de medicamentos que puede invertir su curso, si se administra en las primeras
horas después de aparecer los síntomas (NINDS, 2000)
Score en la Escala de Rankin Modificada
La Escala de Rankin Modificada es utilizada para la evaluación de la
recuperación funcional de los pacientes con ACV. Esta escala consta de seis
grados, los cuales van en progresión, siendo el grado I el de menor incapacidad
y el grado VI la muerte del paciente (Tapia, F. 1992) (Anexo 4).
16
4. Garantías Explícitas en Salud (GES)
Debido a la importancia que el ACV isquémico adquiere en la población chilena,
es que se incluye en el listado de las cincuenta y seis patologías que forman
parte del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) y que entró en
vigencia el 1º de julio del año 2007. En éste, se garantiza el diagnóstico del
ACV dentro de las 72 horas por medio de una Tomografía Axial Computarizada
(TAC), la hospitalización dentro de 24 horas desde la confirmación del ACV y el
seguimiento a toda persona tratada que accederá a una consulta con un
especialista dentro de los 10 días desde el alta hospitalaria y de ser necesario
consulta con kinesiólogo y/o terapeuta ocupacional. Esta garantía explicita está
indicada a toda persona de 15 años o más que sufra un accidente cerebro
vascular.
5. Complejo Asistencial Barros Luco
El CABL es el centro de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur, el
cual posee una de las poblaciones asignadas más grandes de nuestro país,
abarcando a once comunas.
Durante el año 2006, egresaron 28.615 pacientes, de los cuales 814 ingresaron
a urgencia y 529 fueron hospitalizados a causa de ACV. Con estos datos se
entiende que la carga asistencial para el Servicio de Neurología es bastante
elevada, incluyendo el área de kinesiología, la cual, actualmente cuenta con dos
kinesiólogos para rehabilitación y no sólo de pacientes con ACV, si no de todos
los pacientes neurológicos derivados al Servicio de Kinesiología.
17
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Pregunta de investigación
Por lo anterior, es que surge la necesidad de conocer ¿Cuál es el perfil del
paciente que egresa del Servicio de Neurología del CABL con el diagnóstico de
ACV entre los meses de enero y junio del año 2007?
Justificación
Las Enfermedades del Sistema Circulatorio ocupan el primer lugar de las
causas de muerte en nuestro país. De éstas, el ACV (no especificado como
hemorrágico ni isquémico) ocupa el segundo lugar después del Infarto Agudo al
Miocardio, con un total nacional de 1531 hombre v/s 1729 mujeres, sumando
3260 personas fallecidas en el período 1997-2003 (INE, 2003).
Cerca de un 90% de los ACV presentan secuelas que incapacitan al individuo
por un tiempo determinado, causando una demanda de cuidados y una
necesidad de institucionalización con un elevado gasto sanitario y social (INE,
2000). Entre el 15% y 30% resultan permanentemente discapacitados y el 20%
necesitan ser internados durante los primeros 3 meses después del accidente
(CDC, 2007).
Es acá donde nace la importancia de esta investigación, ya que constituiría un
registro que permitirá conocer la realidad hospitalaria del CABL al describir el
perfil de los pacientes con ACV de su Servicio de Neurología, siendo ésta una
evidencia fundamental para la realización de estudios y proyectos posteriores
en nuestro país.
18
Objetivos
General
Determinar el perfil del paciente que egresa del Servicio de Neurología del
CABL con ACV entre el 1º de enero y el 30 de junio del año 2007.
Específicos
ƒ
Determinar el número de casos de ACV en el Servicio de Neurología del
CABL en el período de estudio.
ƒ
Identificar género y edad de presentación más común de los pacientes con
ACV egresados del Servicio de Neurología del CABL.
ƒ
Determinar porcentaje de episodios de ACV hemorrágicos e isquémicos.
ƒ
Caracterizar y cuantificar tipo de ACV.
ƒ
Determinar la presencia de factores de riesgo clásico para ACV en los
pacientes estudiados.
ƒ
Determinar el estado funcional de los pacientes mediante el Rankin de
egreso, según Score en la Escala de Rankin Modificada.
ƒ
Cuantificar el número de casos de ACV que fueron derivados al Servicio de
Kinesiología.
19
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
Tamaño y definición de la población de estudio
La población correspondió a todos los pacientes que egresaron con diagnóstico
de ACV del Servicio de Neurología del CABL durante el periodo entre el 1º de
enero y el 30 de junio del año 2007, lo que corresponde a 265 casos.
La elección de la población de estudio fue por conveniencia
Diseño del estudio
El estudio, es de tipo Descriptivo, Transversal.
Metodología y procedimiento de obtención de datos del estudio
Para la obtención de los datos que identifican el perfil de la población en
estudio, se recolectó la información desde las epicrisis de los pacientes con
ACV (demostrado con TAC cerebral) que hayan egresado del
Servicio de
Neurología del CABL en el período entre el 1º de enero hasta el 30 de junio del
año 2007, lo cual corresponde a 265 casos.
Definición de variables
Edad
ƒ
Conceptual: Tiempo que ha vivido o vive una persona.
ƒ
Operacional: años de edad.
20
Sexo
ƒ
Conceptual: Género de la persona.
ƒ
Operacional: Hombre o Mujer.
Factores de riesgo
Características que aumentan la probabilidad de incidencia de una enfermedad
u otra consecuencia específica. Los factores de riesgo para el ACV son:
obesidad, dislipidemia, HTA, DM, hábito tabáquico, alcoholismo (OH),
sedentarismo, ACV previo, uso de anticonceptivos orales y drogas
Características del ACV
Tipo ACV
ƒ
Conceptual: Clasificación del ACV dependiendo si se producen por una
isquemia cerebral o por una hemorragia.
ƒ
Operacional: Tomografía Axial Computarizada (TAC).
Condición de egreso
Score en la escala de Rankin del paciente
ƒ
Conceptual: Puntaje otorgado al paciente dependiendo de la condición
motora que éste tenga al egreso.
ƒ
Operacional: I al VI, siendo I sin síntomas y VI muerte del paciente.
Derivación a kinesiología
ƒ
Conceptual: Proceso por el cual el paciente es derivado al servicio de
kinesiología posterior a su alta médica.
ƒ
Operacional: Si, No, Fallecido.
21
Variables desconcertantes
ƒ Epicrisis extraviadas.
ƒ Interpretación errada de las epicrisis.
ƒ Epicrisis incompletas.
Criterios de Inclusión
ƒ
Pacientes con diagnóstico de ACV egresados del Servicio de Neurología
del CABL en el periodo entre el 1º de enero y el 30 de junio del año 2007.
ƒ
Pacientes con ACV de 15 años y más.
Criterios de Exclusión
ƒ
Pacientes que fueron trasladados a otro servicio asistencial previo al egreso.
ƒ
Pacientes cuyas epicrisis se hayan extraviado.
22
V. RESULTADOS
Los datos se
analizaron según requerimientos del estudio mediante la
utilización de la hoja de cálculo de Microsoft Excel (MS OfficeTM).
De un total de 14.444 pacientes egresados del CABL durante el período de
estudio, 477 egresaron del Servicio de Neurología, de éstos, 265 (1,83%)
egresaron con diagnóstico clínico de ACV y 212 (1,47%) con un diagnóstico
diferente. El resto de los pacientes que corresponden a 13.967 (96,7%)
egresaron de un Servicio distinto al de Neurología (Figura 1).
Figura 1: Casos egresados del CABL, primer semestre 2007
Del total de pacientes egresados del Servicio de Neurología a causa de ACV, la
mayor cantidad de ellos corresponde al sexo masculino (52,45%), mientras que
un 47,55% corresponde al sexo femenino (Tabla I).
23
Tabla I: Número de pacientes con ACV según género
Género
n
%
Hombre
139
52,45
Mujer
126
47,55
Total
265
100
Para la variable edad, los datos fueron agrupados en rangos. El rango donde se
encuentra la mayoría de los casos de ACV en el periodo de estudio es entre 61
y 75 años, representando un 40% del total de casos (Tabla II). El promedio de
edad de la muestra corresponde a 68,26 años, con un rango entre 22 y 96
años. La moda corresponde a los 77 años y la desviación estándar es de 13,78,
representando una dispersión mayor a la población fallecida. El promedio de
edad cuya condición es fallecido, es mayor al promedio de la población total,
mientras que el de los casos donde su condición es de vivo, el promedio de
edad es menor al de la población total (Tabla III).
Tabla II: Número de pacientes con ACV según rango etario en años.
Edad
22-30
n
1
%
0,38
31-45
19
7,17
46-60
48
18,11
61-75
106
40,0
76-90
86
32,45
91-96
5
1,89
Total
265
100,0
24
Tabla III: Estadística de edad en años según población total, vivos y fallecidos
Promedio
Total
68,26
Vivos
67,08
Fallecidos
78,67
Máxima
96
94
96
Mínima
22
22
60
Moda
77
77
88
Mediana
71
68
77
Desviación Estándar
13,78
13,70
9,68
De los 265 casos registrados en el período de estudio, los infartos se clasifican
según diagnóstico clínico de egreso en ACV de origen isquémico (TACI, PACI,
LACI y POCI) con 224 casos (84,53%) y ACV de origen hemorrágico (HIC y
HSA) con 31 casos (11,70%) (Figura 2). Los CIT corresponden a 10 casos
(3,77%).
Figura 2: Número de episodios de infartos isquémicos y hemorrágicos
Al realizar la clasificación de OCSP para los ACV de origen isquémico, se
encuentra que la mayor frecuencia de casos corresponde a los ACV de tipo
PACI con 115/224 casos (51,34%), le siguen los de tipo LACI con 61/224 casos
(27,23%) y los POCI con 38/224 casos (16,96%) (Figura 3).
25
Figura 3: Número de episodios de ACV Isquémico (TACI: Infartos completos de la circulación
anterior, PACI: Infartos parciales de la circulación anterior, LACI: Infartos lacunares, POCI:
Infartos de la circulación posterior)
En cuanto a los factores de riesgo fue consignada su presencia o ausencia en
los casos de ACV registrados en el periodo de estudio. Se muestra que la HTA
es el factor de riesgo más frecuente con un 70.94%, le siguen la DM con un
23,77% y la Dislipidemia con un 20,55% (Tabla IV).
Tabla IV: Presencia de factores de riesgo clásicos en pacientes con ACV
Factor de Riesgo
n
%
HTA
188
70.94
DM
63
23.77
Dislipidemia
55
20.55
ACV previo
52
19.62
Tabaquismo
51
19.25
Cardiopatía emboligena
40
15.09
OH
18
6.79
Obesidad
16
6.04
Hipertrofia VI
11
4.15
Uso de drogas ilícitas
6
2.25
Trombofilia
4
1.51
26
La HTA y la DM son los dos factores de riesgo más comunes en el ACV,
excepto en la HSA, donde existe sólo un caso, el cual no presenta ninguno de
estos dos factores de riesgo. En el resto de los casos, ambos están presentes.
Según tipo de ACV, en los de origen isquémico, la HTA se encuentra en 158/
224 casos (70.54%), con una mayor frecuencia en los POCI (84.21%). En
cambio, en los ACV hemorrágicos ésta presente en 21/ 31 casos (67.74%).
La DM se encuentra en 59/224 casos (26.34%) para los ACV de origen
Isquémico y su mayor porcentaje lo encontramos en los POCI (39,47%). En
cuanto a los ACV de origen hemorrágico, se presenta en 1/31 casos (9.68%).
Finalmente, en cuanto a los CIT, se observa que un 90% presenta HTA y un
10% DM. (Tabla V).
Tabla V: Distribución de pacientes según tipo de ACV y presencia de factores de riesgo
HTA
DM
Tipo de ACV
Total ACV
Total
%
Total
%
TACI
10
8
80
1
10
PACI
115
74
64,35
25
21,74
LACI
61
44
72,13
18
29,5
POCI
38
32
84,21
15
39,47
HIC
30
21
70
3
10
HSA
1
CIT
10
9
90
1
10
265
188
70,94
63
23,77
(TACI: Infartos completos de la circulación anterior, PACI: Infartos parciales de la circulación
anterior, LACI: Infartos lacunares, POCI: Infartos de la circulación posterior, HIC: Hemorragias
intracerebral, HSA: Hemmorragia Subaracnoídea, CIT: Crisis isquémica transitoria).
De la totalidad de los pacientes en estudio,
238 (89,81%) egresaron en
condición de vivos y 27 (10,19%) fallecen durante la hospitalización (puntaje 6
27
en el Score en la Escala de Rankin Modificada). De los pacientes vivos, 74/238
(27,92%) fueron derivados a kinesiología. Del total de pacientes vivos, egresan
con grado 1 del Score en la escala de Rankin (según funcionalidad) 90
pacientes que corresponde a un 33,96%, representando el grado más común
de la población de estudio y 127 pacientes se encuentran entre los rangos 2 y 5
lo que corresponde al 47.92%. (Tabla VI).
Tabla VI: Distribución de los pacientes según Score en la escala de Rankin Modificada
RANKIN AL EGRESO
1
n % 90 33,96 2
33 12,45 3
38 14,34 4
38 14,34 5
18 6,79 6
27 10,19 No consignado
Total 21 7,92 265 100 De los 238 pacientes que egresaron en condición de vivos, 74 (31,09%) fueron
derivados a Kinesiología y 164 (68,91%) no lo fueron.
Figura 4: Derivación a kinesiología en pacientes vivos.
28
VI. CONCLUSIONES
Del total de epicrisis revisadas en el Servicio de Neurología del CABL, 265
corresponden a diagnóstico clínico de ACV al egreso, lo cual indica que es el
diagnóstico más frecuente, abarcando más de la mitad de los casos totales en
este Servicio.
De los datos obtenidos de las epicrisis revisadas en el Servicio de Neurología
del Hospital, se concluye que la mayoría de los pacientes son de sexo
masculino. Respecto a la edad, el promedio del total de los casos, está dentro
del rango de edad de distribución más común en la población de estudio, sin
embargo, el promedio de edad de los pacientes fallecidos, no se encuentra
dentro de este rango y es mayor al promedio obtenido por los pacientes que
egresan en condición de vivos, el que sí cae dentro de la distribución etaria
más común.
Acerca del tipo de ACV, se concluye que la gran mayoría de los casos
corresponden a ACV de tipo isquémico. El resto de los casos corresponden a
ACV de tipo hemorrágico y la minoría fue clasificada como CIT. Según la
clasificación de OCSP para los ACV isquémicos, el subtipo que presenta el
mayor porcentaje en la población de estudio corresponde a los Infartos
Parciales de la Circulación Anterior (PACI), le siguen los Infartos Lacunares
(LACI) y posteriormente los Infartos Parciales de la Circulación Posterior
(POCI).
En relación los factores de riesgo, se observó que la HTA es significativamente
el más común en la población de estudio, cuyos valores están por sobre el resto
de los factores de riesgo. Posteriormente, al asociar la HTA con los ACV de
origen isquémico, incluidas las CIT, este factor de riesgo se encuentra en la
29
mayoría de los casos, al igual que en los de origen hemorrágico, donde la
distribución es un poco menor, pero sigue siendo el factor de riesgo más
común. Luego de la HTA, el factor de riesgo más común en la población, es la
DM, sin embargo, la cantidad de casos encontrados con DM es bastante menor
a los encontrados con HTA.
Finalmente, se observó que la mayor cantidad de casos corresponden al grado
1 del Score en la escala de Rankin Modificada, es decir, pacientes sin
incapacidad, capaces de realizar todas sus actividades previas sin limitación
mental ni física. Luego del grado 1, los grados aumentan en relación a la
incapacidad, siendo el grado 6 la muerte del paciente, representando en el
estudio a la población fallecida, la cual, es bastante menor a la población que
egresa en condición de viva. Por lo tanto, la mayoría de los casos, se
encuentran entre los grados 2 y 5, es decir, son pacientes que egresan con
algún tipo de incapacidad funcional que va desde leve a severa, lo que podría
indicar que estos pacientes necesitan de atención kinesiológica. Sin embargo,
del total de casos en que el egreso fue en condición de vivo, un bajo porcentaje
de los pacientes fueron derivados a kinesiología.
30
VII. DISCUSIÓN
Si bien los datos de este estudio muestran el perfil del paciente con ACV dentro
de un centro hospitalario de la Región Metropolitana, hay otras variables que
no
fueron
consignadas
en
éste,
como
por
ejemplo
las
infecciones
intrahospitalarias como la neumonía, las cuales inciden en la evolución de esta
patología aumentando su estada hospitalaria, pero no son propias al paciente
con ACV hospitalizado, por lo cual, no fueron desarrolladas en este estudio. Es
así como los datos obtenidos fueron aquellos que, mediante la literatura, se
pueden establecer como parte de un ACV.
El ACV fue la principal causa de egreso del Servicio de Neurología durante el
primer semestre del año 2007, lo cual es considerablemente menor a lo
ocurrido en el año 1997 en el mismo centro. Sin embargo, sigue siendo la
mayor causa de egreso de este Servicio.
Los casos de ACV según género, no concuerdan con la literatura (Nogales, J.
2000) e información estadística nacional (INE 2002), donde se señala que la
mayor cantidad de pacientes con ACV son de sexo femenino.
El promedio de edad de los casos es similar a lo encontrado en otro estudio en
nuestro país, donde se muestra un promedio levemente por debajo de lo
hallado en el estudio actual (66,8) (Tapia, J. 1992). Sin embargo, el actual
promedio está 4 puntos más arriba del promedio de edad en comparación a un
estudio realizado en el CABL (Nogales, J. 2000).
El porcentaje de presentación para los ACV de tipo isquémico (incluidos CIT)
concuerda con las cifras alcanzadas en países desarrollados como EEUU,
donde este tipo de ACV alcanza un 80% y se contrapone a lo señalado para
31
países de Latinoamérica donde los de origen hemorrágico representan entre un
23% y un 46% del total de los ACV (Saposnik, G. 2003).
La mayoría de los ACV registrados corresponden a PACI, lo cual concuerda con
un estudio publicado el año 2006 realizado en el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile. Sin embargo, en este estudio, el ACV con mayor
frecuencia luego del PACI es el POCI, lo que difiere con el presente estudio,
donde el segundo lugar lo ocupa el ACV de tipo LACI y el tercer lugar el de tipo
POCI (Díaz, V. 2006).
Hay acuerdo con que la HTA es el factor de riesgo más común para los casos
de ACV. Los otros 4 factores de riesgo que siguen a la HTA de mayor a menor
frecuencia son: DM, dislipidemia, ACV previo y tabaquismo. Cabe destacar que
la relación que existe entre casos totales de ACV y cantidad de factores de
riesgo es de 1,9, lo cual representa que por cada caso de ACV puede existir
más de un factor de riesgo.
A partir del Score en la Escala de Rankin Modificada se obtiene el grado de
funcionalidad del paciente al egreso hospitalario, donde la mayoría de casos
registrados corresponden al grado 1. Esto significa que es un paciente sin
incapacidad mental ni física y con la capacidad de realizar sus actividades
previas sin inconvenientes. El porcentaje de casos en que el Score fue 6, es
mucho menor a lo publicado en el mismo centro hospitalario hace 10 años, lo
que podría significar que después de este estudio, hubo un cambio en el
manejo del paciente con ACV, el cual tuvo repercusión en cuanto a la
mortalidad hospitalaria del paciente, ya que este estudio constituyó la base de
un proyecto de innovación en el manejo del ACV agudo.
32
El bajo porcentaje de derivación a Kinesiología se puede explicar debido a que
la mayoría de los casos egresaron con un Score en la Escala de Rankin
Modificada grado I, sin embargo, el resto de los pacientes vivos que sí
presentan un grado de incapacidad motora (47,92%) no necesariamente fueron
derivados. Esto
podría ser explicado por razones médicas, sociales,
económicas y familiares.
33
VIII. PROYECCIONES
El presente estudio puede ser utilizado como una base de datos actualizada
para conocer las características del paciente egresado con diagnóstico de
ACV en un centro de Salud de la Región Metropolitana.
La información que entrega este estudio permite tener un conocimiento
actual acerca de las características de esta patología, en el mismo año
donde es integrada de manera oficial al programa GES y en proyecto de ser
integrada al programa PAME.
La información acerca de los factores de riesgo son de suma importancia en
el área de prevención y salud pública, ya que este registro incitaría a realizar
un adecuado control y tratamiento para aquellos que mostraron ser de
mayor frecuencia en la población de estudio, ya que a pesar de que la HTA
es uno de los factores de riesgo más controlados en la actualidad, sigue
siendo el más importante para el ACV.
Este estudio deja la inquietud de seguir investigando acerca de por qué los
pacientes a pesar de tener un Score mayor a 1 en la Escala de Rankin
Modificada, y que no hayan fallecido, no sean derivados a Kinesiología,
sabiendo que éstos sí presentan un compromiso funcional y/o motor. El
conocimiento de esto podría fomentar una correcta derivación por parte de
los neurólogos y sería un paso importante para realizar con estos pacientes
un trabajo transdisciplinario sin olvidar el rol de la familia en la posterior
recuperación del paciente, ya que muchas veces, debido a la falta de
recursos económicos y problemas en el traslado del paciente para sus
futuras terapias, al abandono y a la negación de ellos para iniciarla, hacen
que el paciente no concurra a su posterior y tan importante rehabilitación.
34
BIBLIOGRAFÍA
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37
ANEXOS
ANEXO 1
Clasificación según localización anatómica
Se pueden clasificar en (Lacruz, F. 2000):
1. Infartos en territorio de carótida interna
La clínica provocada por la enfermedad ateromatosa de la arteria carótida
interna es muy variable. El mecanismo puede estar en relación con estenosis
crítica u oclusión trombótica con embolismo distal arteria-arteria desde la placa
arterioesclerosa ulcerada, o la hemorragia intraplaca con oclusión aguda. En su
máxima expresión puede manifestarse como un infarto masivo del territorio de
las arterias cerebral media y cerebral anterior. La arteria carótida interna puede
ocluirse en ausencia completa de síntomas si existe una buena circulación
colateral a través del polígono de Willis y del circuito pial.
La Amaurosis fugax o ceguera monocular transitoria es un síntoma de estenosis
u oclusión sintomática de arteria carótida interna y debe ser evaluada como una
urgencia,
tratando
siempre
de
excluir
patología
carotídea
ipsilateral
especialmente en el adulto.
La manifestación clínica más frecuente de enfermedad de la arteria carótida
interna se debe a la pérdida de función neurológica de los territorios cerebrales
irrigados por ramas de la arteria cerebral media, ya que la arteria cerebral
anterior suele compensarse por la arteria comunicante anterior. Los síntomas
más frecuentes son hemiplejia, hemianopsia, trastorno de sensibilidad,
38
desviación óculo-cefálica, trastorno del lenguaje y anosognosia, alteración de
esquema corporal según el hemisferio cerebral afectado.
2. Infarto de la arteria cerebral media
La oclusión trombótica o embólica del tronco principal de la arteria cerebral
media produce déficit masivo grave como se ha descrito anteriormente. La
oclusión de ramas superior/inferior o preferentes profundas da lugar a diversas
variantes sindromáticas.
3. Infarto de la arteria cerebral anterior
La obstrucción proximal de la arteria cerebral anterior puede compensarse por
una arteria comunicante anterior permeable. Si no existe flujo o el contralateral
es escaso, producirá debilidad de predominio en la pierna contralateral. Así
mismo puede asociarse desviación óculo-cefálica, incontinencia urinaria,
reflejos de liberación frontal, apatía, alteraciones conductuales, hipertonía
oposicionista, etc.
4. Infartos del territorio vértebro-basilar
La arteriosclerosis es la lesión predominante de la porción proximal u ostium de
la arteria vertebral extracraneal. Está relacionada con la edad, el sexo
masculino, la HTA, el tabaco y la enfermedad coronaria. La mayor parte de las
oclusiones o lesiones graves de la arteria vertebral son un hallazgo incidental o
juegan un pequeño papel en la isquemia cerebral y son marcadores de
arteriosclerosis. No es infrecuente que estos pacientes tengan a menudo
enfermedad carotídea o vértebro-basilar y coronaria. Cuando la enfermedad
ateromatosa es la responsable de una isquemia cerebral el mecanismo más
frecuente es el embólico arteria-arteria o embolismo intra-arterial. La patología
39
vertebrobasilar en sus diferentes aspectos ha sido descrita de forma minuciosa
en una excelente monografía.
ANEXO 2
Clasificación Etiopatogénica
La siguiente clasificación se ha fundamentado en los criterios NINCDS (1990),
criterios TOAST (1993), Laussane Stroke Registry (1997) y del Comité Ad Hoc
del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad
Española de Neurología (1998). Su puesta en marcha exige la realización de
los diferentes exámenes complementarios encaminados a la valoración del
estado
cerebral
Transcraneal,
(TAC,
RMN
Angioresonancia
cerebral)
y
y
vascular
Angiografía
digital)
(Doppler,
y
Doppler
cardiovascular
(Ecocardiografía).
1. Infarto aterotrombótico
El infarto aterotrombótico ocurre cuando se forma un trombo sobre una placa
ateroesclerótica u otra lesión del endotelio y de la pared arterial. Se asocia con
ateroesclerosis de arterias extracraneales (bifurcación carotídea, carótida
interna, arterias vertebrales) o grandes arterias intracraneales (arteria cerebral
media, arteria cerebral posterior, o arteria basilar) en ausencia de otra etiología
que lo explique. El infarto aterotrombótico suele ir asociado a factores de riesgo
vascular: hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipemia, sobrepeso,
y suele asociarse a enfermedad aterosclerótica sistémica (cardiopatía
isquémica, enfermedad arterial periférica). A efectos de clasificación es
necesario recalcar que el infarto aterotrombótico y el embólico arteria-arteria se
incluyen en el mismo grupo.
40
2. Laussanne Stroke Registry
a. Aterosclerosis con estenosis ≥50% de la luz u oclusión de la
arteria extracraneal correspondiente o de las arteria cerebral
media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra
etiología.
b. Aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% en la arteria
cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia
de otra etiología y en pacientes con por lo menos dos de los
siguientes cinco factores de riesgo: >50 años, HTA, diabetes,
tabaquismo o hipercolesterolemia.
3. Criterios TOAST
En esta clasificación el diagnóstico de ictus aterotrombótico no puede
establecerse si el Doppler, o angiografía son normales o con mínimas
alteraciones (< 50% de estenosis).
El infarto hemodinámico se incluye también dentro del grupo aterosclerótico. Su
etiopatogenia está relacionada con fenómenos de hipoperfusión por lo general
debida a hipotensión sistémica asociada a enfermedad vascular oclusiva
proximal a la lesión parenquimatosa e inadecuada circulación colateral. Puede
ocurrir en ausencia de ateromatosis grave o significativa de los troncos
supraórticos. En estos casos se asocia a paro cardíaco y cirugía extracorpórea.
Las lesiones tienden a producirse en territorios fronterizos entre las zonas de
irrigación de dos arterias principales (cerebral media y cerebral anterior, en el
lóbulo frontal y centro semioval) (entre cerebral media y cerebral posterior en
región parieto-occipital). Se distinguen dos tipos de infartos fronterizos ("borderzone"):
41
a. Infartos limítrofes: entre dos territorios arteriales con red colateral
arteriolar recíproca, por ejemplo las regiones piales. También
denominados en inglés "watershed infarcts"
b. Infartos término-terminales o "end artery border-zone infarct":
entre dos territorios arteriales sin circulación colateral. Así los
infartos subcorticales entre las arterias lenticuloestriadas y las
medulares de las arterias corticales o piales.
4. Infarto en relación con enfermedad de vaso pequeño
Se debe en general a oclusiones de las arterias de pequeño calibre con cuadro
anatomo-patológico
degenerativo
de
la
pared
arterial
conocido
como
lipohialinosis, estrechamente relacionados con la hipertensión arterial. Se
refiere al infarto de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm) en el territorio de las
arterias perforantes profundas, generalmente en pacientes con hipertensión y
diabetes como factores de riesgo. Desde el punto de vista clínico suele cursar
con un síndrome lacunar y corresponde al llamado infarto lacunar.
5. Infarto embólico
En este apartado nos referiremos exclusivamente a los infartos por embolismo
de origen cardiaco. Su diagnóstico exige la presencia de una fuente embolígena
mayor o de alto riesgo y ausencia de enfermedad aterosclerótica significativa.
Los infartos suelen ser de tamaño medio o grande.
6. Otras etiologías o de causa inhabitual
En ella se agrupan una variedad de causas más o menos heterogéneas de
isquemia cerebral (disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma
sacular, vasculitis infecciosa o inflamatoria, síndrome antifosfolípido, etc.
42
7. Infartos de causa no determinada
a. Aquellos infartos en los que no se descubre una causa después de
realizar el estudio exhaustivo, en ausencia de factores de riesgo que
lo
expliquen.
Constituyen
el
verdadero
infarto
de
etiología
indeterminada.
b. Los caracterizados por un estudio incompleto, por lo general en
ausencia de estudios vasculares (doppler, angiografía). En este grupo
se incluyen generalmente pacientes con déficits iniciales muy graves
o de muy avanzada edad.
c. Los caracterizados por la coexistencia de dos o más causas
potenciales
de
enfermedad
vascular
cerebral
isquémica.
La
comorbilidad es rara, cerca del 7%, aumenta con la edad y suele
combinar la etiología aterotrombótica y la cardioembólica.
ANEXO 3
Clasificación y definición del infarto cerebral del proyecto Ictus de la
comunidad Oxfordshire
En 1991 la Oxfordshire Community Stroke Project propuso una nueva
clasificación validada con posterioridad en numerosos trabajos, destacando que
permite valorar la localización y tamaño de la lesión además de ofrecer
información pronóstica precoz, rápida, sencilla y de alta probabilidad. En una
reciente publicación se demuestra que la clasificación OCSP puede predecir el
tamaño y localización de la lesión en el 75% de los pacientes.
43
1. Infartos completos circulación anterior (ICCA o TACI)
Combinación de disfunción cerebral cortical como disfasia, discalculia, trastorno
visuoespacial con hemianopsia y déficit motor y/o sensitivo que afecta por lo
menos a dos áreas (cara, brazo, pierna). En presencia de alteración de la
conciencia se asume afectación de la función cortical. Territorio de la arteria
cerebral media completo superficial y profundo, o cerebral anterior. Alta
mortalidad precoz (con frecuencia por hernia transtentorial). Posibilidad escasa
de buena recuperación funcional. Etiología cardioembólica (la más frecuente) y
aterotrombótica.
2. Infartos parciales de la circulación anterior (IPCA o PACI)
Pacientes con sólo dos de los tres componentes del ICCA, con trastorno cortical
aislado, o con déficit sensitivo y/o motor más restringido que aquellos
clasificados como infartos lacunares (confinado a un miembro o a la cara y
mano pero no a todo el brazo). La localización más prevalente es la división
superior e inferior de la arteria cerebral media, estriato capsulares y cerebral
anterior. La mayoría obedecen a embolismo arteria-arteria o cardíaco. Estos
infartos manifiestan una tasa alta de recurrencia precoz, con díficits
acumulativos.
3.Infartos lacunares (LACI)
Clínica de síndrome lacunar clásico. Se excluyen casos con afectación
monomiélica. Hay una baja tasa de mortalidad, pero alta proporción de
pacientes funcionalmente afectados.
44
4. Infartos de la circulación posterior (ICP o POCI)
Presentan cualquiera de los siguientes síndromes: síndrome alterno con
participación de pares craneales, déficit sensitivo/ o motor bilateral, trastorno
conjugado de la mirada, disfunción cerebelosa, no ataxia hemiparesia, o déficit
campimétrico aislado. Riesgo significativo de recurrencia. Mortalidad inicial baja.
El embolismo arteria-arteria o cardiaco constituyen la principal causa de los
infartos múltiples de la circulación posterior.
ANEXO 4
Score en Escala de Rankin Modificada
Grado
Definición
I
Sin incapacidad: capaz de realizar todas sus actividades previas sin
limitación mental ni física.
II
Incapacidad leve: incapacidad de realizar algunas de las actividades
previas o disfasia leve, pero capaz de cuidar de sí mismo y sin
deterioro orgánico cerebral.
III
Incapacidad moderada: capaz de caminar sin ayuda, pero necesita
algún apoyo para vestirse y aseo y/o disfasia moderada y/o deterioro
leve.
IV
Incapacidad moderadamente severa: requiere ayuda para caminar y
cuidado de sí mismo y/o deterioro orgánico cerebral severo.
V
Incapacidad severa: postrado en cama o silla, habitualmente
incontinente, requiere constante apoyo de enfermería y atención.
VI
Fallece
45