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TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
TEMA 2
INTRODUCCION
•
Muchos de los problemas médicos se refieren a
enfermedades físicas, donde los factores psicológicos pueden
desempeñar un papel clave en su etiología y / o curso:
– Estresores ambientales
– Conductas relacionadas con la salud
– Características personales
•
El objeto de esta lección: abordar los problemas médicos
desde un punto de vista psicológico
– Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para
referirnos a esto.
– Otros térmninos, pero este es el más adecado
INTRODUCCION
• DSM los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos
que efectan al estado físico o a la condición médica”
• Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos
trastornos:
1. Problemas asociados al sistema inmune
2. Trastornos cardiovasculares
3. Trastornos gastrointestinales
4. Trastornos respiratorios
5. La diabetes
6. El dolor crónico
ALGUNAS CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL CONCEPTO DE
“PSICOSOMATICO”
•
Por primera vez en 1818 (Heinroth).
•
En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”:
–
–
–
–
•
Aproximación psicológica a la medicina general
Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo
No distinción entre mente / cuerpo
Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos
Ambigüedad y falta de consenso:
–
–
–
Una concepción holista
Una concepción psicógena (posición casual-lineal)
La connotación actual del término “psicosomático” implica
“multicausalidad e “interrelación”
DEFINICIÓN
• Disciplina que trata sobre:
• El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales con las
funciones fisiológicas, normales o patológicas.
• Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales en el
desarrollo, curso y resultados de las enfermedades.
• Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente
• Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la
prevención y tratamiento de la morbilidad humana (P. enlace – Dolor)
LOS TRASTRNOS PSICOSOMATICOS
•
Definido “psicosomático”’¿Qué tipos de trastronos serán
considerados como “psicosomáticos”?:
•
ALEXANDER (50) (tabla 1)
•
El DSM-III establece la categoría “factores psicológicos
que afectan a la condición física”. Cualquier condición
física en la que se considere que los factores psicológicos
han contribuido. No define una categoría específica
DSM-IV
• DSM-IV: similar. Debe existir alguna condición médica general, una
patología orgánica (CUALQUIERA), afectada por factores psicológicos:
1. Alterando el curso del trastorno
2. Interfiriendo en el trastorno
3. Constituyendo u factor de riesgo
4. Precipitando o exacerbando los síntomas
– Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre las que
se han apreciado más claramente.
• El DSM-IV establece 6 tipos de factores psicológicos que pueden interferir
en la aparición de una enfermedad:
1. trastornos mentales.
2. Síntomas psicológicos.
3. Rasgos de personalidad / estilos de afrontamiento.
4. Conductas desadaptativas.
5. Respuestas fisiológicas de estrés.
6. Otros factores no-especificados
• No confundir con los T. Somatoformes
TEORIAS PSICOSOMATICAS
A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R
•
Asumen que un determinado E. induce determinadas
respuestas fisiológicas y, en consecuencia, una determinada
enfermedad.
•
Se enfatiza la especificidad estimular que determina
diferencialmente las reacciones fisiológicas:
–
–
•
•
Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales asociados a determinadas
situaciones de estrés
EE. Inductores de ira / miedo
aumento / disminución del jugo
gástrico
Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad
No ha sido seriamente considerada
TEORIAS PSICOSOMATICAS
B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD
INDIVIDUO-RESPUESTA
•
Supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de
forma similar a diferentes estímulos estresantes
•
Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés)
•
DUMBAR (47): “los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados
tipos específicos de personalidad”
–
•
FRIEDMAN-ROSENMAN (59): “Patrón de conducta TIPO A”.
STERNBACH (66): “la especificidad de respuesta lleva a una activación
de un mismo subsistema fisiológico durante el estrés”.
–
–
–
La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés”
El modelo de dis-regulación (fallan los mecanismos de feedback) de
SCHWARTZ (77)
El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o
transaccional donde la evaluación cognitiva cumple un papel importante
TEORIAS PSICOSOMATICAS
C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA
•
Se refiere a una asociación entre las descripciones
psicológicas y la enfermedad
Cualquier formulación que asocie una emoción específica
con una enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo
de especificidad.
Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”)
con respuestas físicas determinadas (tasa cardiaca).
La “teoría el conflicto” de ALEXANDER
•
•
•
–
•
La activación de “conflictos inconcientes” (ira) específicos inductores
de determinadas reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la
enfermedad (hipertensión esencial)
La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM
(52,72)
1.
2.
Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza)
Qué desean hacer acerca de ello (estar preparados
alerta
HA)
PERSPECTVAS ACTUALES
•
PRINCIPIOS:
1.
Las causas y mantenimiento de la enfermedad física
depende de múltiples factores (psicológicos, fisiológicos,
sociales): “multifactorial”.
2.
Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes
disciplinas
PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES
•
Algunas características innovadoras:
1.
Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de rr
autónomas
2.
Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia
que tienen los SSVV estresantes (HOLMES)
3.
Énfasis en la interacción E-cognición-emoción
4.
Importancia de los factores psicológicos como moduladores,
mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física
5.
Enorme expansión del campo de estudio
PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES
– Multitud de teorías existentes.
– Una explicación general:
– La existencia de un “estilo emocional negativo”.
– Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la enfermedad.
– La teoría de SCHWARTZ (77) de la “disrregulación” (la consideración del
ORGANISMO como un sistema de autorregulación) FIGURA 1
• La disrregulación puede ocurrir en cualquier etapa o en varias a la vez
• Las consecuencias son las mismas
PERSPECTVAS ACTUALES
B. ENFEREDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA
CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA SALUD
• Medicina psicosomática:
– Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social”
– La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores
biológicos-psicologicos-sociales
• Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición,
pag 325)
– Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud
• Psicología de la salud (definición. Pag 327)
– Enfasis en la promoción y prevención de la salud. También en el
tratamiento de la enfermedad. Mejora de sistemas y políticas de salud
– Falta de clara demarcación de sus fronteras
– Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a
partir de la psicología
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
• La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta
inmune
• ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad
inmunológica puede ser modificada por CC
• El estrés puede alterar parámetros específicos del
funcionamiento inmune (inmuno-supresiva)
• Los trastornos vinculados con la actividad inmune (cáncer,
sida, infecciones) se pueden explica en parte por el estrés
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE
• Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades
adquiridas:
– Identificar y eliminar sustancias extrañas
• Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la
médula ósea (maduran): leucocitos
–
–
–
–
Granulocitos
Monocitos / macrófagos
Linfocitos B / T
Células asesinas (NK)
• Inmuno-competencia: “ grado en que el sistema inmune es activo y efecivo
para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos
• También pude revelarse contra el propio organismo (enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide. Esclerosis múltiple. Lupus)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
1.
RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL
SISTEMA INMUNE
–
Interacción que se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que
median la actividad inmunológica: serotonina, dopamina, adrenalina y
noradrenalina
–
Se asume que está mediada por la actividad del sistema “ hipotálamohipofiso-suprarenal”
•
•
Las propiedades supresoras de los “glucocorticoide” sobre los “linfocios T”
y “NK”.
Las endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmunomoduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la
actividad de las células NK)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA
• Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la
función inmunológica
• Principalmente la influencia de los estados emocionales
negativos derivados del estrés (depresión)
• El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la
inmunomodulación
– Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los
crónicos
– A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del
organismo
• Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la
reproducción celular
• Carece de funcionalidad fisiológica
• Los benignos crecen y comprimen (masa)
• Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4:
–
–
–
–
Carcinomas
Sarcomas
Linfomas
Leucemias
• En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta
• Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX
(SNOW, 1893)
• Se han propuestos dos vías complementarias:
– Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, ..)
– Directamente: estrés y cáncer (tabla 4)
• Bastante indiscutible en la actualidad
• Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos:
– agudos con efectos inmunosupresres (cáncer) /
– crónicos induce efectos inoculativos.
• Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales
independientes” (provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de
control” y en general, formas pasivas de control).
• Mientras las cardiopatías a SSVV “dependientes” (generan ira)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER
• PERSONALIDDA TIPO C: El cáncer tiende a presentarse en personas
apocadas, no-asertivas, cooperativas, aguantadoras. Especialmente en las
que inhiben la expresión de ira / agresividad.
• La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés: sentimientos de
indefensión, desesperanza y depresión
• Estudios prospectivos con MMPI (depresión): las tasas de mortalidad por
cáncer dos veces más elevadas que las restantes
– Algunos estudios actuales no lo certifican
– Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la
supresión de la ira en el desarrollo del cáncer (más que la depresión)
• Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo (Los no-fumadores y
cáncer de pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en “neuroticismo”).
– La racionalidad-antiemocionalidad
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• EYSENCK
– Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características
contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria
– Postula varios tipos de personalidad, de los cuales el “Tipo 1
(predisposición al cáncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional)” se asocian
con cáncer
– El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco”. Que se incrementa
cuando se asocia estrés psicosocial.
– Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer
(figura 5).
– El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”:
adherencia, coping, sistema inmune
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER Y SISTEMA INMUNE
• Constituye un elemento crucial para el control del cáncer
• Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y
destruir los tejidos cancerosos
• Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”: sisema de inmunidad
celular natural que, implicado a los linfocitos T, a los
macrófagos y a las NK, estarían especialixadas en destruir
células tumorales
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
PREVENCION DEL CANCER
• La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores
psicológicos (psicosociales y conductuales)
• El 80% del cáncer es de origen ambiental. El riesgo de cáncer
puede ser evitado y / o reducido por prevención:
– Prevención primaria
– Prevención secundaria
– Prevención terciaria
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
LA CARDIOPATIA CORONARIA: ASPECTOS GENERALES
• 40-50% de los fallecimientos
• Se identifica CC con “cardiopatía isquémica”, responsable del “infarto de
miocardio”
• Existen otras formas menos agudas de “cardiopatía isquémica crónica”
• La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de
la elasticidad de las paredes arteriales por acumulación de lípidos
(colesterol)
• Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento,
“trombosis”
• Angina de pecho: estados de isquemia transitorios
• Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores
psicológicos, estrés psicosocial
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
FACTRES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA
• Particular relevancia de los factores psicológicos relacionados
de forma directa con el estrés (estrés psicosocial), conducta
TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad.
• Estrés psicosocial
– Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas
– Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas
(fumar,..), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria
(“sucesos de tipo laboral” y falta de control laboral)
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
CONDUCTA TIPO A
• Fiedman y Rosenman (59)
• Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad
• Características que hace que estas personas permanezcan siempre en
estado de estrés
• Asociado con enfermedad coronaria
– Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el componente
hostilidad.
– Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista estructurada” que
con el JAS
– Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”. Principalmente
con la hostilidad expresada que la experimentada