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TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
TEMA 2
INTRODUCCION
•
Muchos de los problemas médicos se refieren a enfermedades físicas,
donde los factores psicológicos pueden desempeñar un papel clave en
su etiología y / o curso:
– Estresores ambientales
– Conductas relacionadas con la salud
– Características personales
•
El objeto de esta lección:
– Abordar los problemas médicos desde un punto de vista
psicológico
•
Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para
referirnos a esto. Otros térmninos, pero este es el más adecuado.
ALGUNAS CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL
CONCEPTO DE “PSICOSOMATICO”
•
Por primera vez en 1818 (Heinroth).
•
En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”:
–
–
–
–
•
Aproximación psicológica a la medicina general
Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo
No distinción entre mente / cuerpo
Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos
Ambigüedad y falta de consenso:
–
–
–
Una concepción holista
Una concepción psicógena (posición casual-lineal)
La connotación actual del término “psicosomático” implica
“multicausalidad e “interrelación”
DEFINICIÓN
• Disciplina que trata sobre:
• El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales con
las funciones fisiológicas, normales o patológicas.
• Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales en
el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades.
• Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente
• Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la
prevención y tratamiento de la morbilidad humana (P. enlace – Dolor)
LOS TRASTRNOS PSICOSOMATICOS
•
Definido “psicosomático”’¿Qué tipos de trastronos serán
considerados como “psicosomáticos”?:
•
ALEXANDER (50) (tabla 1)
•
El DSM-III establece la categoría “factores psicológicos que
afectan a la condición física”.
–
Cualquier condición física en la que se considere que los factores
psicológicos han contribuido. No define una categoría específica
DSM-IV
•
DSM-IV los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos que efectan
al estado físico o a la condición médica” (F54)
•
Característica esencial:
– Presencia de uno o más FP o de conducta específicos que afectan de modo
adverso al estado médico general
•
Cómo afectan (conducta de sobre-alimentación y diabetes)
– Pueden ser la causa (total o en parte) de la enfermedad
– Pueden afectar al curso de una enfermedad
– Pueden interferir en su tratamiento
•
Qué FP influyen en el estado físico
– Trastornos del eje I (episodio depresivo)
– Trastornos del eje II (rasgos de personalidad)
– Reacciones adaptativa al estrés
DSM-IV
•
En general, los FP representan un papel potencial en la presencia de casi todas las
enfermedades
•
Esta categoría se reserva para situaciones en que los FP tienen un efecto clínicamente
significativo
•
Los FP que afectan a la enfermedad médica se codifican en el “eje I y II” y la enfermedad en el
“eje III””
•
Para mostrar una mayor especificidad respecto al FP, el nombre se elige de la lista siguiente:
–
–
–
–
–
–
•
Trastorno mental (eje I y II) que afecta a.. (indicar enfermedad médica)
Síntomas psicológicos que afectan a.. (indicar enfermedad médica)
Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento que afectan a.. (indicar enfermedad médica)
Comportamientos desadapatativos que afectan a.. (indicar enfermedad médica)
Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a.. (indicar enfermedad médica)
Otros FP que afectan a.. (indicar enfermedad médica)
Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre las que se han
apreciado más claramente.
DSM-IV: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
Tener en cuenta que la asociación entre TM y EM puede ir en ambas
direcciones
–
–
Los FP causa de enfermedad física, afectando principalmente al curso de la
enfermedad
La enfermedad física causa del TM
1.
Los trastornos por consumo de sustancias
2.
Los trastornos somatomorfos: presencia de FP y síntomas físicos, sin
enfermedad física que explique completamente los síntomas físicos
3.
Los FP que afectan a los síndromes dolorosos no son diagnosticados
como psicosomáticos, sino como trastornos por dolor asociado a factores
psicológicos
4.
Incumplimiento terapéutico
TEORIAS PSICOSOMATICAS
A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R
•
Asumen que un determinado E. induce determinadas respuestas
fisiológicas y, en consecuencia, una determinada enfermedad.
•
Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente
las reacciones fisiológicas:
–
–
•
•
Determinadas situaciones de estrés inductoras de elevaciones de Tasa
cardiaca / PA / niveles hormonales
EE Inductores de ira / miedo
aumento / disminución del jugo gástrico
Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad
No ha sido seriamente considerada
TEORIAS PSICOSOMATICAS
B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD
INDIVIDUO-RESPUESTA
•
Supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma
similar a diferentes estímulos estresantes
•
Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés)
•
DUMBAR (47): “los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos
específicos de personalidad”
–
•
FRIEDMAN-ROSENMAN (59): “Patrón de conducta TIPO A”.
STERNBACH (66): “la especificidad de respuesta lleva a una activación de un mismo
subsistema fisiológico durante el estrés”.
–
La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés”
–
El modelo de dis-regulación (fallan los mecanismos de feedback) de SCHWARTZ (77)
–
El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o transaccional donde la
evaluación cognitiva cumple un papel importante
TEORIAS PSICOSOMATICAS
C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA
•
Se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y la
enfermedad
•
Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una
enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo de especificidad.
•
Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”) con respuestas físicas
determinadas (tasa cardiaca).
•
La “teoría el conflicto” de ALEXANDER
–
•
La activación de “conflictos inconcientes” (ira) específicos inductores de determinadas
reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la enfermedad (hipertensión esencial)
La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM (52,72)
1.
2.
Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza)
Qué desean hacer acerca de ello (estar preparados
alerta
HA)
PERSPECTVAS ACTUALES
•
PRINCIPIOS:
1.
Las causas y mantenimiento de la enfermedad física depende de
múltiples factores (psicológicos, fisiológicos, sociales): “multifactorial”.
2.
Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas
PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS
MULTIFACTORIALES
•
Algunas características innovadoras:
1.
Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de rr autónomas
2.
Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia que
tienen los SSVV estresantes (HOLMES)
3.
Énfasis en la interacción E-cognición-emoción
4.
Importancia de los factores psicológicos como moduladores, mediadores y
de riesgo respecto a la enfermedad física
5.
Enorme expansión del campo de estudio
PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS
MULTIFACTORIALES
– Multitud de teorías existentes.
– Una explicación general:
– La existencia de un “estilo emocional negativo”.
– Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la
enfermedad.
– La teoría de SCHWARTZ (77) de la “disrregulación” (FIGURA 1)
• La consideración del ORGANISMO como un sistema de autorregulación.
• La disrregulación puede ocurrir en cualquier etapa o en varias a la vez
• Las consecuencias son las mismas
PERSPECTVAS ACTUALES
B. ENFEREDAD O SALUD:
MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA
SALUD
•
Medicina psicosomática:
– Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social”
– La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores biológicospsicologicos-sociales
•
Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición, pag 325)
– Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud
•
Psicología de la salud (definición. Pag 327)
– Énfasis en la promoción y prevención de la salud. También en el tratamiento
de la enfermedad. Mejora de sistemas y políticas de salud
– Falta de clara demarcación de sus fronteras
– Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a partir de
la psicología
TRASTORNOS
• Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos
trastornos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Problemas asociados al sistema inmune
Trastornos cardiovasculares
Trastornos gastrointestinales
Trastornos respiratorios
La diabetes
El dolor crónico
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
• La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta
inmune
• ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunológica
puede ser modificada por fenómenos conductuales
• El estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento
inmune (inmuno-supresiva)
• Los trastornos vinculados con la actividad inmune (cáncer, sida,
infecciones) se pueden explica en parte por el estrés
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE
•
Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades adquiridas:
– Identificar y eliminar sustancias extrañas
•
Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la médula
ósea (maduran): leucocitos
–
–
–
–
Granulocitos
Monocitos / macrófagos
Linfocitos B / T
Células asesinas (NK)
•
Inmuno-competencia: “ grado en que el sistema inmune es activo y efecivo para
evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos
•
También pude revelarse contra el propio organismo (enfermedades auto-inmunes:
artritis reumatoide. Esclerosis múltiple. Lupus)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
1.
RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL SISTEMA
INMUNE
–
Se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que median la actividad
inmunológica: serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina
–
Se asume que está mediada por la actividad del sistema “ hipotálamohipofiso-suprarenal”
•
Propiedades supresoras de los “glucocorticoide” sobre los “linfocios T” y “NK”.
•
Endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmuno-moduladores,
contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la actividad de las células NK)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA
•
Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la función inmunológica
•
Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos derivados del
estrés (depresión)
•
El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la inmunomodulación
– Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los crónicos
– A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del organismo
•
Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular
•
Carece de funcionalidad fisiológica
•
Los benignos crecen y comprimen (masa)
•
Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4:
–
–
–
–
Carcinomas
Sarcomas
Linfomas
Leucemias
•
En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta
•
Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX (SNOW, 1893)
•
Se han propuestos dos vías complementarias:
–
Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, ..)
– Directamente: estrés y cáncer (tabla 4)
•
Bastante indiscutible en la actualidad
•
Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos:
–
–
agudos con efectos inmunosupresres (cáncer) /
crónicos induce efectos inoculativos.
•
Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales independientes”
(provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de control” y en general, formas pasivas de
control).
•
Mientras las cardiopatías a SSVV “dependientes” (generan ira)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER
•
PERSONALIDDA TIPO C:
–
–
•
La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés:
–
•
sentimientos de indefensión, desesperanza y depresión
Estudios prospectivos con MMPI (depresión):
–
–
–
•
El cáncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas, cooperativas, aguantadoras.
Especialmente en las que inhiben la expresión de ira / agresividad.
las tasas de mortalidad por cáncer dos veces más elevadas que las restantes
Algunos estudios actuales no lo certifican
Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la supresión de la ira en
el desarrollo del cáncer (más que la depresión)
Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo (Los no-fumadores y cáncer de
pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en “neuroticismo”).
–
La racionalidad-antiemocionalidad
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER
• EYSENCK
– Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características
contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria
– Postula varios tipos de personalidad, de los cuales el “Tipo 1 (predisposición al
cáncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional)” se asocian con cáncer
– El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco”. Que se incrementa cuando se
asocia estrés psicosocial.
– Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer (figura 5).
– El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”: adherencia,
coping, sistema inmune
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
CANCER Y SISTEMA INMUNE
•
Constituye un elemento crucial para el control del cáncer
•
Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y destruir los tejidos
cancerosos
•
•
Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”:
sistema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a los
macrófagos y a las NK, estarían especialixadas en destruir células tumorales
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
PREVENCION DEL CANCER
•
La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores psicológicos
(psicosociales y conductuales)
•
El 80% del cáncer es de origen ambiental.
•
El riesgo de cáncer puede ser evitado y / o reducido por prevención:
– Prevención primaria
– Prevención secundaria
– Prevención terciaria
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
LA CARDIOPATIA CORONARIA: ASPECTOS GENERALES
•
40-50% de los fallecimientos
•
Se identifica CC con “cardiopatía isquémica”, responsable del “infarto de miocardio”
•
Existen otras formas menos agudas de “cardiopatía isquémica crónica” (angor)
•
La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de la elasticidad de
las paredes arteriales por acumulación de lípidos (colesterol)
•
Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento, “trombosis”
•
Angina de pecho: estados de isquemia transitorios
•
Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores psicológicos, estrés
psicosocial
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
FACTRES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA
•
•
•
Particular relevancia de los factores psicológicos
Relacionados de forma directa con el estrés (estrés psicosocial)
Conducta TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad.
•
Estrés psicosocial
– Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas
– Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas (fumar,..), es el
principal factor predictor de la enfermedad coronaria (“sucesos de tipo laboral” y falta de
control laboral)
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
CONDUCTA TIPO A
• Fiedman y Rosenman (59)
•
Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad
•
Características que hace que estas personas permanezcan siempre en estado de estrés
•
Asociado con enfermedad coronaria
–
Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el componente hostilidad.
–
Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista estructurada” que con el JAS
–
Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”. Principalmente con la hostilidad
expresada que la experimentada