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HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCENTE DE MATANZAS
“COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ”
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
SOMETIDOS A DIALISIS.
AUTORES: Dr. NOEL RODRÍGUEZ SORIA
Dr. JOSÉ A. RODRÍGUEZ GLEZ
Dra. REGLA BALLIN CASTRO
Dra. VIVIAN RUANO QUINTERO
Dra. ANA M. GAMEZ JIMENEZ
Dr. PEDRO RODRÍGUEZ ROMERO
Dr. LEONILO RODRÍGUEZ GONZÁLEZ
“AÑO DE LA REVOLUCIÓN ENERGÉTICA EN CUBA”
2006.
INTRODUCCIÓN
Enfermedades Crónicas no transmisibles como la Hipertensión Arterial (HTA) y
la Diabetes Mellitus (DM), así como las Enfermedades Primarias del Riñón
atacan principalmente al aparato glomérulo-tubular e insterticio renal y de
acuerdo a su severidad conducen en muchos casos a la Insuficiencia Renal
Crónica (IRC).
El estadio terminal alude a las alteraciones estructurales y funcionales del riñón,
que deterioran al máximo el flujo urinario renal determinando que los pacientes
sean capaces de sobrevivir por largo tiempo pese al tratamiento médico, a menos
que sean sometidos a métodos alternativos de tratamiento.
Son muchas las alteraciones clínicas que sufren los pacientes portadores de una
IRC, incluyendo alteraciones del equilibrio ácido-básico e hidroelectrolíticos que
son capaces de provocar compromiso para la vida del paciente. Se presentan
problemas
cardiovasculares,
infecciones,
problemas
neurológicos,
gastrointestinales, endocrinos, anemia, problemas técnicos y accidentes.
Cuando fallan todas las medidas y el tratamiento médico con reducción
importante del filtrado glomerular es necesario para prolongar la vida los
métodos dialíticos o el trasplante renal como únicas alternativas.
El Francés René Dutrochet (1847 – 1876) en el siglo XIX se considera el autor
intelectual de la Diálisis al introducir el término de la osmosis y relacionarlo
con el intercambio hidroeléctrolítico a nivel del riñón. En 1889 B. W
Richardson es el primero que realiza una diálisis de sangre total y plasma in
vitro. En Londres y en una Ciudad Holandesa John Jacob Abel farmacólogo,
del Hospital Hopkins de Baltimore en 1913 es el primero que realiza una
diálisis de sangre en vivo en un animal. Estos métodos depuradores en su inicio
se emplearon en intoxicaciones exógenas. La primera diálisis en humano fue en
octubre de 1924 en la Ciudad Alemana de Giessen realizada por George Haas y
solo duró 15 minutos.
Las primeras máquinas se desarrollan en 1940 siendo uno de sus creadores el
Holandés Willen Kolff además del Canadiense Goldon Murray. En América
Latina se realiza por primera vez en el Hospital Clínico de San Paulo, Brazil a
cargo de Tito Riveiro de Almeida en Mayo de 1949 en un paciente con IRC con
un Riñón diseñado por Murray. Con el desarrollo de estos métodos la sobrevida
de los pacientes con IRC aumenta considerablemente en las ultimas décadas.
La supervivencia no es por supuesto la única preocupación de los pacientes con
IRC sometidos a métodos dialíticos, la calidad de vida también es importante, y a
este respecto la diálisis de mantenimiento, como el viejo proverbio escocés sobre
el casamiento es “una bendición para muchos, una maldición para algunos, y un riesgo para
todos”.
Los métodos dialíticos han contribuido considerablemente a prolongar no solo la
vida de los pacientes que tienen un daño renal irreversible, sino también a mejorar
la calidad de vida de estos. Sin embargo puede conducir a diversas alteraciones a
los cuales no esta exento el Sistema Osteomioarticular (SOMA).
Las manifestaciones musculoesqueléticas en los enfermos renales que reciben
diálisis prolongada hoy son más comunes dada la mayor posibilidad de
supervivencia alcanzada por estos.
La IRC, la Hemodiálisis, la Diálisis Peritoneal, el Trasplante Renal y la
administración de diferentes medicamentos, provocan un disturbio complejo del
metabolismo del calcio y del fosfato con un amplio spectrum sobre el hueso y los
tejidos blandos, una anomalía que se denomina Osteodistrofia Renal,
clínicamente las manifestaciones más importantes de la enfermedad ósea renal
incluye el Hiperparatiroidismo secundario, Osteomalacia, Osteoporosis,
Adinamia del hueso y Calcificaciones de partes blandas. Reportes recientes
consideran que el depósito de Amiloide, Espóndiloartropatía Destructiva,
Osteonecrosis e Infecciones son las más frecuentes.
Gil y Col realizaron un estudio en el año 2001 en el Servicio de Nefrología y
Reumatología del CIMEQ donde se reportaron una serie de 31 pacientes con
IRC, en estado terminal con tratamiento dialítico o el trasplante renal como
alternativa terapéutica.
Fue nuestro objetivo reportar el comportamiento de las manifestaciones
musculoesqueléticas en 49 pacientes con IRC que actualmente se dializan en el
Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Comandante “Faustino Pérez
Hernández” de Matanzas y adentrarnos en el difícil y complejo mecanismo
etiopatogénico involucrado en la génesis de esta problemática de salud de estos
pacientes, afectados también en la esfera psicosocial, con amenaza para la vida y
reducción en la calidad de la misma.
OBJETIVOS
Analizar
el
comportamiento
de
las
manifestaciones musculoesqueléticas en 49
pacientes con IRC que actualmente se dializan
en el Servicio de Nefrología del Hospital
Universitario Comandante “Faustino Pérez
Hernández” de Matanzas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de corte transversal de 70
pacientes con IRC sometidos a métodos dialíticos, según los criterios
establecidos internacionalmente. (Filtrado glomerular por debajo de 10 ml
x min. en no diabéticos y en diabéticos por debajo de 15 ml x min.). De este
número inicial fallecieron 12 pacientes, se trasladaron 5 y 4 abandonaron
el método, quedando de esta forma 49 pacientes en nuestro universo, a los
cuales se le tomo su consentimiento para iniciar nuestra investigación.
En una consulta médica creada al efecto en el Departamento de
Hemodiálisis del Hospital Universitario Comandante “Faustino Pérez
Hernández” de la Ciudad de Matanzas, los pacientes fueron evaluados por
nosotros, desde el punto de vista Reumatológico donde fueron interrogados
y se les realizó un exhaustivo examen físico y revisión de sus expedientes
clínicos, aplicándole además una encuesta que incluyo variables sociodemográficas, clínicas, exámenes de laboratorio y Rayos X, tiempo de
iniciado el proceder, la causa que lo condujo a la Insuficiencia Renal
Crónica (IRC) y las alteraciones musculoesqueléticas. Los resultados
después de su procesamiento estadístico se expresan en tablas y gráficos.
RESULTADOS
Los 49 pacientes con IRC que actualmente se someten a Hemodiálisis en
el Servicio de Nefrología del Hospital Comandante “Faustino Pérez
Hernández” de la Ciudad de Matanzas conforman nuestro universo de
trabajo. Se incluyen pacientes entre los 15 y más de 60 años,
encontrándose el mayor número entre los 31 y 59 años (55,1 %).
Prevaleciendo el sexo masculino (71,4 %) y la raza blanca (65,3 %).
TABLA # 1.
Números de pacientes según edad, sexo y raza.
SEXO
GRUPO DE
EDADES
M
%
15 – 30 años
3
6,1
31 – 59 años
21
42,8
6
Mayores de 60
años
11
22,4
TOTAL
35
71,4
F
COLOR DE LA PIEL
%
B
%
N
%
M
%
3
6,1
12,2
15
30,6
11
22,4
1
2,0
8
16,3
14
28,5
3
6,1
2
4,0
14
28,5
32
65,3
14
28,5
3
6,1
El paciente con más tiempo sometido a Hemodiálisis se inició en 1996 y el
mayor número con 15 pacientes iniciaron en el método dialítico durante
el año en curso.
Núm ero de pacientes
Núm ero de pacientes según el año de iniciado el m étodo dialítico
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Años
2002
2003
2004
2005
2006
Las patologías que condujeron a la IRC fueron por orden la Hipertensión
Arterial (34,6 %), Nefropatía Diabética y Poliquistosis Renal (18,3 %),
Glomerulopatía (12,2 %) y la Nefropatía Obstructiva (10,2 %), el resto
estuvo entre otras causas y causas desconocidas. Cuatro pacientes con
antecedentes de HTA tuvieron a la DM, Artritis Gotosa, Artritis
Reumatoidea y Riñones Poliquísticos como patologías asociadas.
Número de pacientes según la causa de la IRC
HTA
Nefropatía Diabética
9
17
2 1
Poliquistósis Renal
9
5
6
Glomerulopatía
Nefropatía Obstructiva
Otras causas
Desconocidas
Con una frecuencia mensual se realizó una batería de
estudios de laboratorio clínico siendo los más relevantes:
Incremento de la urea y de la creatinina.
Hiperuricemia.
Pruebas funcionales hepáticas elevadas.
Anticuerpos C positivo
Proteína C reactiva positiva.
Hiperlipidémia.
Cifras ocasionalmente bajas de:
•HTO, HB, y Ca.
Los estudios radiológicos fueron indicados solo en
aquellos casos que referían algún síntoma y las
alteraciones que más se encontraron fueron:
Reabsorción ósea subperióstica en el borde radial
o en las falanges medias.
Ensanchamiento acrómeo clavicular y de la
sínfisis del pubis.
Erosiones de pequeñas articulares.
Osteopénia
Las
manifestaciones
musculoesqueléticas
aparecieron en 20 pacientes de los 49 estudiados
arrojando una prevalecía del (40,8 %) para nuestra
serie. Las manifestaciones más comúnmente
encontradas fueron, las Poliartralgias en 2
pacientes que llevaban 144 meses sometidos a los
métodos dialíticos, 4 pacientes con Cervialgias de
los cuales 1 presentó una Artropatía Erosiva
Cervical. Se trató de un paciente masculino negro
sometido a diálisis de mantenimiento desde 1996.
La Tendinitis en 2 pacientes uno de ellos masculino negro
de 62 años iniciado en diálisis en el año 2003.
Tres fueron los pacientes con Artropatías inducidas por cristales, resultando el de
mayor importancia un paciente masculino, blanco de 67 años de edad con
antecedentes de Artritis Gotosa con solo 4 meses de inclusión en Hemodiálisis.
Un paciente Hemodializado desde el año 2002,
masculino, negro de 60 años presentó calcificaciones de
partes blandas en miembros superiores e inferiores, otros
2 pacientes también presentaron calcificaciones.
Dos mujeres blancas entre los 31 y 59 años con más de 3
años de sometida a métodos dialíticos reunieron criterios
de Fibromialgía.
Un varón negro de 42 años de edad, con 3 años en
Hemodiálisis desarrolló un Higroma Quístico.
Dos pacientes presentaron Hombro doloroso de lo cual uno resultó tener
calcificación de partes blandas que interfería los movimientos de la
articulación. La radiografía mostró los depósitos.
TABLA # 2.
Manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes con
IRC hemodializados.
Número de casos
Tiempo en Hemodiálisis
(meses)
Poliartralgias
2
144
Cervialgias
4
Tendinitis
2
Artropatías por Cristales
3
Calcificación de partes blandas
3
Fibromialgia
2
84
Higroma Quístico
1
62
Dolores Musculares
1
18
Mono u Oligoartritis
1
12
Hombro Doloroso
2
96
Osteopenia/Osteoporosis
12
Artritis Séptica
0
Espondiloartropatias Destructiva
1
Osteonecrosis
0
Mano Reumatoidea
1
120
Artropatía Erosiva Cervical
1
192
Manifestaciones
62
240
DISCUSIÓN
Los pacientes con IRC sometidos a métodos dialíticos durante mucho tiempo
desarrollan alteraciones clínicas en casi todo el organismo, dependientes de
cambios que la enfermedad renal y el proceder introducen en el organismo
independientemente de las ventajas que entraña el proceder y su importante
papel en la regulación del medio interno y la garantía de una mayor
supervivencia. Para muchos autores la manifestación musculoesquelética más
importante es la Osteodistrofia Renal (OD) que incluye Osteoporosis,
Osteomalacia, Osteítis Quística Fibrosa y Depósitos de Amiloide. El depósito
de Amiloide por ß 2 microglobulina se reporta en estudios recientes como
causante de daño en tendones, vainas tendinosas y otros tejidos
periarticulares, ocasionando dolor y molestias como ocurrió en nuestros
pacientes. Floegue. J y Ketteler. M en la Universidad de Aaschen en Alemania
reportaron en el 2001 el papel de la Uremia reteniendo la molécula
precursora de la ß 2 microglobulina. Pueden aparecer además lesiones líticas
en caderas, cavidad acetabular, húmero, rupturas de tendones, tumores
subcutáneos y otras lesiones en los depósitos de Amiloide. Los estudios
histopatológicos mediante la prueba del rojo congo puede hacer el
diagnóstico, aunque recientemente ha cobrado interés el uso de anticuerpos
monoclonales anti ß 2 microglobulina. La biopsia de la grasa abdominal y recto
tiene poca sensibilidad.
Los depósitos de urato monosódico aparecen con mayor frecuencia en
enfermos con IRC que cuando arriban al fallo renal terminal y están
próximos a llevar tratamiento dialítico.
Muchos autores coinciden que las crisis agudas de gota entre dializados
resulta muy rara. Nosotros reportamos un paciente con antecedente de
Artritis Gotosa con Sinovitis bilateral de rodillas que solo lleva 4 meses de
incluido en el método dialítico. Se plantea que los pacientes trasplantados que
llevan tratamiento con inmunosupresores como la ciclosporina por largo
plazo contra posible rechazo pueden desarrollar crisis aguda de gota.
Nosotros no contamos con el número suficiente de transplantados por lo que
no tenemos experiencia al respecto.
Algunos autores coinciden en que la Amiloidosis y/o el Hiperparatiroidismo
pueden estar entre las causas de debilidad muscular y atrofia en
hemodializado, se cree que la ß 2 microglobulina y la PTH actúan al mismo
nivel genético transcribiendo y transducciendo el factor de crecimiento
similar a la insulina lo que explica alguna similitud entre los efectos que
ejercen sobre el esqueleto ambos polipéptidos.
Vachteim plantea que la densidad mineral ósea baja en el rango de
osteoporosis en el 12,9 % de algunas series. Los estudios de densitometría
ósea (DMO) son necesarios para evaluar la masa ósea, nosotros no constamos
con densitómetro ni podemos realizar estudios histomorfológicos para el
diagnóstico de la Osteomalacia.
El Rx tradicional no es de gran utilidad para evaluar estas manifestaciones
porque no definen la histología ni determinan patrones de recambio óseo.
En los años 80 Kuntz describió la Espondiloartropatía
Destructiva del Hemodializado con erosiones en las vértebras y
disminución de los espacios intervertebrales ocasionando
estrechamiento del disco sin Osteofitosis. Nosotros reportamos
un paciente con 7 años de hemodiálisis. Estas erosiones están en
relación con el tiempo de exposición al método dialítico y en
ocasiones no existe correlación clínico radiológica.
Es poco común que los pacientes dializados desarrollen
depósitos de cristales de fosfato básico de calcio. La
hipomagnesemía se discute como posible factor causal de dicha
complicación, los depósitos de calcio básico en forma de fosfato
o hidroxiapatita pueden causar Sinovitis Aguda además de
acúmulo pseudotumorales subcutáneos y periarticulares en
ocasiones asintomático interesando grandes articulaciones y
bursas. Los investigadores plantean que la hiperfosfatemia y el
cuadro de hiperparatiroidismo secundario clasifican entre los
fenómenos etiopatogénicos a considerar cuando se evalúan las
causas que conducen al desarrollo de estas anomalías.
En nuestro estudio las manifestaciones musculoesqueléticas
presentes en nuestros pacientes con IRC sometidos a
hemodiálisis por largos periodos se corresponden con las
descritas en estudios foráneos. La limitación para realizar un
estudio más completo de cada paciente no permite adentrarnos
completamente en el complejo mundo que significa la
etiopatogénia de esta problemática de salud que afecta a estos
pacientes desde el punto de vista biopsicosocial, con peligro
para su vida y con reducción importante de la calidad de vida.
Por lo que sugerimos a médicos de cabecera Nefrólogos y
colegas Reumatólogos un manejo integral y multidisciplinario
para este grupo de pacientes que tanto lo necesita.
De los estudios revisados consideramos importante
mencionar los siguientes:
______________________________________________
Kessler M. y col. 1990 servicio de nefrología, c.h.r.u de
Nancy Brabois. Francia. Realiza un estudio de 21
pacientes mayores de 70 años sometidos a diálisis con
manifestaciones osteomio articulares encontrando que
el 85% tenia osteoartritis, el 14% heperostosis
vertebral anquilosante, 5% en enfermedad de Pajet y
10% artritis gotosa, considerando que no existía
implicación entre estos la caída del flujo renal y el
método dialítico; pero acelerados por otros como el
hiperparatiroidismo secundario.
______________________________________________
Maruyama S. Nov. 1998. Dpto de medicina (II), Nilgata
University Medical School. Japón.
Realizo estudios radiológicos de hombros, carpos,
caderas y rodillas.
En su estudio predominó el sexo masculino entre los 15
y 52 años de edad, en pacientes que llevaban entre 5 y 6
años en método dialítico. Las manifestaciones se
encontraron con mayor frecuencia en los pacientes con
más tiempo en el método.
______________________________________________
Gil y col. 2001 Servicio de Reumatología y Nefrología
CIMEQ. Ciudad Habana. Cuba. Realizo un estudio
que incluyo 31 pacientes con IRC para evaluar las
manifestaciones reumáticas.
Encontrando en su serie pacientes menores de 24 y
hasta 72 años de edad, prevaleció el sexo masculino
(87%). Como causa que condujo a la IRC encontró por
orden la glomerulopatía crónica, la HTA, neuropatía
diabética riñones poliquístico y neuropatía
obstructiva. Las manifestaciones musculoesquelética
tuvieron una prevalencia del 43,3%.
CONCLUSIONES
 El mayor número de Hemodializados se encontró en el rango
de 31 – 59 años de edad, sexo masculino y raza blanca.
 Sigue siendo la HTA la principal causante de la IRC, seguida
por la Nefropatía Diabética y la Poliquistosis Renal.
 Las manifestaciones musculoesqueléticas aparecieron en el
40,8 % de nuestra serie y predominaron en los pacientes de
más tiempo de inclusión en el método dialítico.
 Las alteraciones musculoesqueléticas mas frecuentes fueron
la Osteopenia, Cervialgias, Artropatías por cristales,
Calcificaciones de partes blandas, y Tendinitis.
RECOMENDACIONES
Creemos debe hacerse extensivo el estudio
a otros centros hospitalarios de nuestro país
y realizar estudios con mayor número de
casos para una valoración más amplia de los
pacientes con esta problemática de salud.
SI PODEÍS CURAR, CURAD
SI PODEÍS CALMAR, CALMAD
Y SI NO PODEÍS CALMAR, CONSOLAD.