Download análogos de insulina

LOGIC HOSPITAL
2011
Lowering Glucose and Improving
Metabolic Control In Diabetes Patients
INSULINAS
Objetivos
1. Reconocer la importancia de la glucosa posprandial en la
evolución de la DM2.
2. Identificar las diferencias y similitudes entre insulinas
humanas y análogos de insulina.
3. Conocer las recomendaciones vigentes en cuanto a
implementación y dosificación de regímenes de insulina.
INSULINAS
GENERALIDADES
GPP Y DETERIORO INSULAR
Islote de Langerhans
´
Secreción insulínica bifásica normal
Secreción insulínica
Fase temprana de secreción insulínica
Segunda fase de secreción
insulínica
Concentración de
insulina basal
Respuesta glucémica y hormonal
después de una comida
Glucosa
Insulina
N Engl J Med 1971;285:443-449.
Perfil glucémico de sujetos sanos vs sujetos
con DM2
Historia natural de la DM2
100
75
% función
Hiperglucemia
50
de la célula

Diabetes tipo 2
posprandial
IGT
25
DM 2 I
Fase II de
la DM 2
0
-12 -10
-6
-2
0
2
6
Años del Diagnóstico
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
10
14
La DM2 es una enfermedad
progresiva: HbA1c media en UKPDS
Lancet 1998;352:854-865
.
Islote a 45% de su
masa.
Islote a 93% de su
masa.
Candidatos al uso de insulina
•
Pacientes con DM tipo1.
•
El 40% de los pacientes con DM tipo 2:
o Falla a los agentes orales o miméticos de incretinas
(no alcanzar metas con 50% de la dosis máxima).
o Modalidad combinada AO + insulina.
•
Situaciones especiales:
o Pacientes en descontrol moderado a severo transitorio.
o Pacientes candidatas con diabetes gestacional.
Diabetes Care 28:78–83, 2005
¿Qué porcentaje de pacientes usan
insulina?
IDF Atlas, 3rd Edition, 2006
Contribución de la Glucosa PP a la cifra de
HbA1c
Posprandio
Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? Eur J clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11
Frecuencia de hiperglucemia posprandial
durante un período de 1 semana en
pacientes con DM 2
Porcentaje de pacientes (%)
Determinaciones
elevadas de glucemia
PP*
HbA1c <7%
HbA1c ≥7%
0 of 9
28.3
8.4
1–3 of 9
33.3
19.2
4–6 of 9
23.9
28.1
7–9 of 9
14.5
44.2
*Glucosa posprandial absoluta >160 mg/dl en sangre total.
Bonora E. Diabetología 2006;49(5):846. With kind
permission from Springer Science and Business Media.
Efecto metabólico de la hiperglucemia
Posprandial
Mecanismo hipotético que relaciona a
la GPP con las complicaciones de la DM
PGA = productos de glucosilación avanzada
Ceriello. Diabetes Res Clin Pract 2009;86(Suppl 1):S2-6.
Hiperglucemia PP y enfermedad
cardiovascular
RR para tertil 3 vs 1 y 2 (95% IC)
Parámetro
Hombres
Mujeres
Glucemia de ayuno
0.73 (0.35–1.54)
2.34 (0.66–8.20)
Glucosa PP
(2 horas)
2.12 (1.04–4.32)
5.54 (1.45–21.20)*
HbA1c
1.11 (0.55–2.21)
1.35 (0.43–4.26)
IC = intervalo de confianza
HbA1c = hemoglobina glucosilada
*P<0.01 para comparación entre mujeres y hombres (valores PP)
Adaptado de Cavalot F. J Clin Endocrin Metab 2006;91:813.
Copyright 2006, The Endocrine Society
Relación lineal entre glucemia poscarga (no
glucemia de ayuno) y enfermedad cardiovascular
Glucosa Poscarga
Impacto de la glucemia posprandial sobre el riesgo
de mortalidad cardiovascular (DECODE)
La GPP está asociada a incrementos en el grosor
de la íntima-media carotídea (GIMC)
p <.05
p <.01
p <.01
p <.01
El control de la GPP reduce factores de riesgo
cardiovascular
P=0.13
Además, el mal control glucémico
posprandial
Se asocia con incremento en la
incidencia de:
•Retinopatía
•Depresión
•Deterioro cognitivo
•Cáncer
Guías,control- posprandial, IDF; 2007 , pp 10.
Hiperglucemia posprandial
La hiperglucemia posprandial
está asociada con un
descenso significativo del
volumen sanguíneo
miocárdico y del flujo
sanguíneo miocárdico.
Circulation 2005; 112(2):179-184
¿Qué recordar?
1.
Antes de hiperglucemia en ayuno, los pacientes
han tenido hiperglucemia PP por varios años.
2.
La concentración de HbA1c refleja no sólo el
promedio de GA, sino también de GPP.
3.
La hiperglucemia PP es factor independiente de
riesgo cardiovascular y de otras complicaciones.
4.
No debemos ignorar la GPP de nuestros pacientes
con DM2.
INSULINAS
Insulinas humanas vs Análogos
Estructura de la Insulina
Insulinas: Antecedentes Históricos
Charles Best, Frederick Banting
y Marjorie, 1921.
JJ MacLeod & James Collip
Evolución de la terapia insulínica
Evolución de la terapia insulínica
PORCINA
HUMANA
CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS
Análogos de Insulina
(Ultrarrápidos)
Diferencias Moleculares
Acción y vida media
Análogos
Insulinas
ANÁLOGOS
• Mejor biodisponibilidad.
• Más predecibles.
• Más fisiológicas.
• Mejor control glucémico.
• Menos hipoglucemias.
• Genera menos
anticuerpos.
HUMANAS
• Mayor variabilidad en
farmacocinética y
farmacodinamia.
• Menos predecibles.
• Mayor índice de
hipoglucemias.
Disociación de la Insulina
Insulina humana regular
Análogos ultrarrápidos
Insulinas - Evolución
Elevaciones de GPP
Insulina NPH vs Premezcla 75/25
Data derived from Malone JK et al. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.
Insulinización oportuna
En esquemas intensificados de inicio:
• Favorece la preservación del islote.
• Permite el reposo insular.
• Cubre deficiencia.
Endocrine Reviews, 2007; 28(2):187–218
¿Qué recordar?
Los análogos de insulina son insulinas
humanas modificadas en su estructura que
poseen propiedades adicionales a las
insulinas humanas de uso tradicional.
2. Los análogos de insulina ultrarrápidos
semejan la secreción fisiológica de insulina.
3. El uso de análogos en premezcla otorga un
mejor control pre y posprandial, facilita los
esquemas y minimiza las posibilidades de
error.
1.
INSULINAS
Esquemas recomendados y
Dosificación
Modificación del estilo de vida
A1c 6.5-7.5%
A1c 7.6-9.0%
Terapia dual
Monoterapia
MET
TZD
iDPP4
IAG
MET
+AGLP-1 o
iDPP4 o TZD
+Glinida o SU
Terapia dual
+AGLP-1 o iDPP4
MET
Terapia triple
+TZD
+AGLP-1
o iDPP4
+Glinida o SU
TZD
MET
+AGLP-1 o iDPP4
+Coleselevam
+IAG
MET
+AGLP-1
o iDPP4
+TZD
+SU
+TZD
Terapia triple
MET +
AGLP-1 o
iDPP4
+TZD
+Glinida o SU
Endocrine Practice 2009;15:540
Endocrine Practice 2009;15:540
• Cuando la terapia oral falla, es probable
que la capacidad secretora de la célula
beta ha sido excedida.
• En este momento es necesario iniciar
insulina. Existen 4 alternativas:
•
•
•
•
Insulina basal.
Premezcla.
Prandial.
Basal-bolo.
Endocrine Practice 2009;15:540
• Insulina Basal: Iniciar con una dosis arbitraria
pequeña (usualmente 10 U) al acostarse.
• Premezcla: Iniciar con una dosis en la principal
comida del día (habitualmente la cena) y
agregar otra aplicación posteriormente.
• Basal-Bolo: En comparación con las premezclas
o la insulina basal, requiere 4 aplicaciones al día,
siendo más eficaz y flexible. Se puede iniciar
agregando 5 U de insulina prandial a un
régimen basal.
Endocrine Practice 2009;15:540
Insulina Basal
Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed.
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed.
American Diabetes Association, 1998:186-203.
Premezcla de análogos de insulina
(75/25)
Ultrarrápida
Premezcla 75/25
25%
NPL
75%
Premezcla de análogos de Insulina:
75/25
Roach P and Woodworth JR. Clin Pharmacokinet 2002;41:10431057.
Esquema Basal-Bolo:
Reemplazo fisiológico
Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed.
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed.
American Diabetes Association, 1998:186-203.
Primero: lograr el control de ayuno
Después: control posprandial
HbA1c < 7%*
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(12):1-11.
Contribución de la GA y GPP a la cifra
de HbA1c
¿Qué recordar?
1.
Iniciar esquemas de insulina “ de menos a
más” y titular la dosis lentamente con ayuda
de monitoreo de glucosa capilar.
2.
Incluir mediciones de GPP para ajustar las
dosis de insulina.
3.
Primero, lograr control de GA. Una vez
controlada, trabajar sobre GPP.
Aspectos
prácticos
Premezcla 75/25:
Iniciando el tratamiento con insulina
Mezcla 75/25 Una vez al día
Iniciar una dosis baja y ajustar gradualmente
Dosis de inicio:
•10 U, aplicación subcutánea.
• Antes de la cena.
Recomendación para ADOs:
•Continuar metformina, por lo menos 1-1.5 g/día
en dosis divididas.
•Se puede continuar también otros ADOs.
Automonitoreo:
•Glucosa en ayuno por cada 3-4 días†
†El
médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa.
Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78
Premezcla 75/25:
Ajuste de la dosis
El ajuste de la dosis debe hacerse cada 3-4 días
(2 veces a la semana)
Mix25 una vez al día (antes de la cena)
Ajustar en base a la glucosa en ayuno:
GC <80 mg/dL → disminuir - 2 unidades
GB 80-109 mg/dL → Sin cambio
GC 110-139 mg/dL → +2 unidades
GC 140-179 mg/dL → +4 unidades
GC ≥ 180 mg/dL → +6 unidades
Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78
Premezcla 75/25:
Avanzar a dos veces al día
Si no se alcanza la meta de control glucémico
después de 1-4 meses de tratamiento:
Dividir la dosis de insulina en 2 y aplicar la
mitad antes de la cena y la mitad antes del
desayuno.
Seguir las recomendaciones para el uso
de Mix25 dos veces al día.
Monitorear la respuesta del paciente.
Estas son recomendaciones generales. Cualquier régimen y algoritmo de dosificación requiere de
ajustes adicionales para acomodarse a los requerimientos individuales del paciente.
Estos ajustes son responsabilidad del médico tratante.
Identificación del paciente de 75/25
dos veces al día
Características clínicas
Paciente con DM2, A1C >9%
Valoración del paciente: ¿Terapia actual? ¿Síntomas?
¿Glucosa?
•Pacientes en ADOs con
o sin Insulina Una Vez al Día
•Asintomáticos/Sintomáticos
•Glucosa en ayuno >110 mg/dL
•Glucosa antes de la cena > 110 mg/dL
Aplicación dos veces al día antes del desayuno y cena
Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78
Premezcla 75/25:
Iniciando el tratamiento con insulina
Mix25 dos veces al día
Iniciar con una dosis baja e incrementar gradualmente
Pacientes vírgenes a insulina
•Iniciar con 10 unidades antes del desayuno y cena.
Pacientes que ya usan insulina una vez al día
•Calcular Dosis Diaria Total.
•Dividir Dosis Diaria Total ÷ 2.
•Aplicar la mitad antes del desayuno y la otra mitad antes de la cena.
Recomendación para ADOs:
•Continuar metformina, por lo menos 1-1.5 g/día en dosis divididas.
•Se puede continuar también otros ADOs .
Automonitoreo:
•Glucosa en ayuno por cada 3-4 días†
†El
médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa.
Automonitoreo
o Glucómetro sencillo.
o Sólo medición de glucosa.
o Frecuencia: Diario.
o Alternar mediciones pre y posprandiales.
o Predice HbA1c dentro de metas.
Premezcla 75/25 vs Insulina Glargina
(pacientes vírgenes): Perfil de glucosa
-
PP: Posprandial
Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Insulinas humanas vs Análogos
Tiempos de aplicación
Si no se cuida le vamos a tener
que poner insulina, y es lo último que se
puede hacer por una persona con
diabetes.
Esta es la principal
causa por la que
el paciente con
Diabetes NO quiere
ponerse Insulina.
El paciente cree que se va a quedar ciego.
Causas de resistencia al uso de Insulina
No lo aceptan los pacientes.
Es muy complicado para ellos.
Es muy complicado para mí.
¿Y si ganan peso? ¿O les ocasiona
ateroesclerosis o hipoglucemia?
Sitios y técnica de aplicación