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TRASTORNOS PULMONARES
ASOCIADOS AL EMBARAZO.
Dra Judith Jiménez Torrealba.
Octubre 2012
Generalidades
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Para alcanzar las demandas de oxígeno
durante el embarazo surgen cambios
fisiológicos y funcionales.
La función pulmonar no se ve
negativamente alterad.
El embarazo avanzado puede intensificar
la fisiopatología de algunas enfermedades
pulmonares,
Generalidades
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Durante las epidemias de influenza de 1918 y
1957, el 10% de los casos letales
correspondieron a embarazadas.
Las embarazadas con enfermedades crónicas
severa tiene poca tolerancia a la gestación.
4% de las embarazadas son asmáticas.
Las exacerbaciones se presentan en un 10% de
las embarazadas.
TEP es responsable del 10% de la mortalidad
materna.
FISIOLOGÍA PULMONAR
Un resumen de los cambios:
*** aumento de la capacidad vital 100 a 200
mL.
*** aumento de la capacidad inspiratoria
durante el tercer trimestre, 300 mL.
*** disminución del volumen de reserva
espiratoria, 1300 mL a 1100 mL.
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FISIOLOGIA PULMONAR
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Disminución del volumen residual, 1500 a 1200
mL.
Disminución de la capacidad residual funcional en
unos 500 mL. Esta es la sumatoria de la reserva
espiratoria y el volumen residual.
Aumento del volumen tidal, de 500 a 700 mL.
La ventilación minuto aumenta de 7.5 a10.5
L/min.
NEUMONÍAS
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Las variadas formas son bastante
frecuentes durante el embarazo.
4.2% de los internamientos en
embarazadas por causas no obstétricas.
La neumonitis causa disminución de la
capacidad ventilatoria, independientemente
de la etiología de la neumonía.
NEUMONÍAS
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La severidad de la enfermedad dará como
resultado hipoxemia y acidosis, fenómenos
ambos mal tolerados por el feto.
La acidemia favorece el parto prematuro.
TODA PACIENTE EN LA CUAL
SOSPECHEMOS UNA NEUMONÍA DEBE
SER EVALUADA RADIOLOGICAMENTE.
Neumonías Bacterianas
Incidencia y causas:
*** No existe evidencia de que el embarazo
predisponga a las neumonías.
*** 50% son bacterianas, S pneumoniae, germen
más frecuente.
*** Se logra identificar al germen en el 75% de los
casos: S pneumoniae, virus influenza A,
Chlamydia pneumoniae, H influenza, Mycoplasma
pneumoniae y Legionella pneumophila
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Neumonías Bacterianas
Diagnóstico
*** Síntomas: tos (90%), disnea (65%), esputo
(65%), dolor pleurítico (50%).
*** Usualmente estos síntomas van precedidos por
malestar general.
*** Leucocitosis.
*** La radiografía de tórax es esencial para el
diagnóstico.
*** No son de rutina: cultivo del esputo, pruebas
serológicas, antígenos bacterianos.
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Neumonías Bacterianas
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Hospitalización de todas las embarazadas.
Unidad de cuidados intermedios o
intensivos, puede ser necesaria la
ventilación mecánica.
Un 12 % necesitarán soporte ventilatorio.
Neumonías Bacterianas
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Tratamiento antimicrobiano es empírico.
*** Eritromicina o sus analógos.
*** Cefalosporinas de nuevas generaciones.
*** Quinolonas en casos seleccionados.
Neumonías Bacterianas
Factores que aumentan la mortalidad
 Enfermedades coexistentes.
 Hallazgos clínicos:
*** taquipnea, hipotensión, taquicardia, hipertemia, alteración
del sensorio.
*** enfermedad extrapulmonar.
 Hallazgos de laboratorio:
*** Leucopenia o leucocitosis, Po2 ≤60 mmHg o retención de
CO2 (aire ambiente)
*** Falla multiorgánica o CID.
 Hallazgos radiológicos
*** cavitación, derrame pleural o involucro de mas de un lóbulo.
Neumonía Bacteriana
Resultados perinatales.
*** Era preantibiótica 30% de mortalidad materna.
*** Aún hoy día la enfermedad grave conlleva a
morbimortalidad.
*** 7% de las embarazadas necesitan intubación.
 CONCLUSIÓN
*** Diagnóstico temprano, tratamiento eficaz
internamiento precoz.
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Neumonía Bacteriana
Prevención:
**** Vacunación por neumococo, útil en el 60
70 % de los 23 serotipos.
*** ACOG no recomienda la vacunación en
embarazadas sanas pero si en las
portadoras de enfermedades
concomitantes: VIH, diabetes,
neumopatías, nefropatías, drepanocitosis,
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Neumonía por Influenza
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Influenza A puede ser grave y tiene su pico
en los meses de invierno.
El virus se esparce por la gotas de saliva y
rapidamente infecta el epitelio columnar
ciliado, células alveolares, células
productoras de moco y macrófagos.
La neumonía es la principal complicación.
Neumonía por Influenza
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± 10% de las embarazadas desarrollarán
neumonía.
La neumonitis es la forma mas severa y se
caracteriza por esputo blanquecino e infiltrados
intersticiales.
Es frecuente la aparición de neumonías
secundarias por superinfección bacteriana.
Neumonía por Influenza
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Tratamiento de soporte.
Amantadina o rivantadina.
La exposición fetal al virus durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo
aumenta el riesgo de esquizofrenia.
CDC, ACOG: Vacunación.
ASMA
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CDC : incidencia en la población general,
7%.
Prevalencia en embarazadas, 5-9%.
Status asmaticus, la forma mas grave de
la enfermedad complica al .2% de las
embarazadas.
ASMA: Fisiopatología
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Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias con un fuerte componente
hereditario.
Estimulante alérgico ambiental.
Hallazgos: obstrucción reversible de la vía aérea
debida a contracción de la musculatura lisa
bronquial, hipersecreción de moco y edema de
las mucosas.
Prostaglandinas de la serie F y la ergonovina
están contraindicados en estas pacientes.
ASMA: evolución clínica
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Amplio espectro de presentaciones clínicas
desde las leves sibilancias a
broncoconstricción severa.
Broncoespasmo agudo → obstrucción de
la vías aérea y disminución del flujo aéreo.
La respiración se torna mas difícil y la
paciente se presenta con opresión torácica,
sibilancias y disnea.
ASMA: estadios clínicos
Estadio
Alkalosis
respiratoria
leve
Po2
nl
PCO2
↓
pH FEV1
↑ 65-80%
Alcalosis
↓
↓
↑
50-64%
Zona de
alarma
↓
nl
nl 35-49%
Acidosis
respiratoria
↓
↑
↓
< 35%
ASMA
Leve intermitente
Síntomas : ≤ 2 veces por semana
asintomáticas fuera de la crisis
Despertares nocturnos: ≤ 2 veces por mes
No interferencia con labores diarias
Tx rescate: β agonistas de acción corta
No necesidad de tratamiento de sostén.
ASMA
Leve persistente
Síntomas: > 2/ semana < 4/semana
Despertares nocturnos: > 2/semana
Interferencia con actividades diarias: leve
Tx rescate: β-agonistas de corta acción PRN
Tx de sostén : esteroides inhalados a baja
dosis
ASMA
Moderada persistente
Síntomas: diarios.
Exacerbaciones ≥ 2 / semana
Despertares nocturnos > 1 / semana
Interferencia con las actividades diarias pero no severas.
Tx de rescate: β agonista acción corta
Tx de sostén: CEI a baja dosis, βagonistas de larga
acción.
Tx alternativo: teofilina, modificadores de los leucotrienos
ASMA
Severa persistente
Síntomas: continuos
Exacerbaciones frecuentes
Frecuentes despertares nocturnos.
Limitación de las actividades diarias.
Tx rescate: CEI
Tx de sostén: CEI a altas dosis, β agonistas de acción
prolongada. Esteroides orales.
Tx alternativo:CEI a altas dosis, teofilina.
ASMA
Efectos del embarazo sobre la enfermedad
 Tercios iguales de las pacientes empeoran,
mejoran o permanecen sin cambios.
 La gravedad de la enfermedad basal se
correlaciona con la morbilidad durante el
embarazo.
 Mayor riesgo de exacerbación con parto
por cesárea?
ASMA
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Resultado del embarazo
A menos que la enfermedad sea grave, esta tiene
pocos efectos deletéreos sobre el resultado del
embarazo.
Discreto incremento de preeclampsia.
Parto prematuro aumentado si la enfermedad es
severa.
Status asmaticus incluye fatiga músculos
respiratorios, paro respiratorio, neumotorax,
neumomediastino, cor pulmonale agudo y
arritmias cardíacas.
ASMA
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Efectos sobre el feto
Pocos efectos si la enfermedad es leve.
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Enfermedad grave: RCIU.
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Efecto teratogénico de los medicamentos.
No hay evidencia sobre efectos negativos.
ASMA
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Evaluación clínica
Datos subjetivos.
Examen clínico es poco predictor.
Gases arteriales ¿Cómo rutina?
Pruebas de función pulmonar.
ASMA
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Manejo Asma Crónica
Clasificación objetiva.
Evitar eventos desencadenantes.
Farmacoterapia.
Educación al paciente.
ASMA
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Manejo Asma Crónica
Farmacoterapia
Β agonistas inhalados.
Corticosteroides inhalados.
Cromolina, nedocromil.
Teofilina.
Modigifadores de los leucotrienos: montelukast.
Este tipo de medicamentos funcionan como
preventivos.
ASMA
Severidad
Leve intermitente
Leve persistente
Terapia
β agonistas inhalados
β agonistas inhalados
Cromolina inhalada
Corticosteroides inhala
dos PRN.
Moderada persistente β agonistas inhalados
Corticosteroides inhalados
Teofilina oral.
Severa persistente
Lo anterior mas corticosteroides orales.
ASMA
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Asma Aguda
No cambios en relación con el tratamiento
de pacientes no embarazadas.
Agonistas β-adrenérgicos.
Corticosteroides tempranamente.
Los dos medicamentos previos deben
usarse concomitantes, no de manera
consecutiva.
ASMA
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STATUS ASMATICUS
Episodio agudo no cede después de 30 a
60 minutos de manejo intensivo.
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Intubación temprana.
ASMA
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LABOR Y PARTO
Mantener medicamentos durante la labor.
Esteroides a dosis-stress deben ser
administrados si la paciente los ha recibido de
manera sistémica en las 4 semanas previas al
parto.
Narcótico no liberador de histamina: Fentanyl®.
Anestesia regional: epidural.
Hemorragia posparto: uterotónicos, PG E2.
OTRAS PATOLOGÍAS
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TUBERCULOSIS
SARCOIDOSIS
FIBROSIS QUISTICA
H A1N1