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TRASTORNOS PULMONARES ASOCIADOS AL EMBARAZO. Dra Judith Jiménez Torrealba. Octubre 2012 Generalidades Para alcanzar las demandas de oxígeno durante el embarazo surgen cambios fisiológicos y funcionales. La función pulmonar no se ve negativamente alterad. El embarazo avanzado puede intensificar la fisiopatología de algunas enfermedades pulmonares, Generalidades Durante las epidemias de influenza de 1918 y 1957, el 10% de los casos letales correspondieron a embarazadas. Las embarazadas con enfermedades crónicas severa tiene poca tolerancia a la gestación. 4% de las embarazadas son asmáticas. Las exacerbaciones se presentan en un 10% de las embarazadas. TEP es responsable del 10% de la mortalidad materna. FISIOLOGÍA PULMONAR Un resumen de los cambios: *** aumento de la capacidad vital 100 a 200 mL. *** aumento de la capacidad inspiratoria durante el tercer trimestre, 300 mL. *** disminución del volumen de reserva espiratoria, 1300 mL a 1100 mL. FISIOLOGIA PULMONAR Disminución del volumen residual, 1500 a 1200 mL. Disminución de la capacidad residual funcional en unos 500 mL. Esta es la sumatoria de la reserva espiratoria y el volumen residual. Aumento del volumen tidal, de 500 a 700 mL. La ventilación minuto aumenta de 7.5 a10.5 L/min. NEUMONÍAS Las variadas formas son bastante frecuentes durante el embarazo. 4.2% de los internamientos en embarazadas por causas no obstétricas. La neumonitis causa disminución de la capacidad ventilatoria, independientemente de la etiología de la neumonía. NEUMONÍAS La severidad de la enfermedad dará como resultado hipoxemia y acidosis, fenómenos ambos mal tolerados por el feto. La acidemia favorece el parto prematuro. TODA PACIENTE EN LA CUAL SOSPECHEMOS UNA NEUMONÍA DEBE SER EVALUADA RADIOLOGICAMENTE. Neumonías Bacterianas Incidencia y causas: *** No existe evidencia de que el embarazo predisponga a las neumonías. *** 50% son bacterianas, S pneumoniae, germen más frecuente. *** Se logra identificar al germen en el 75% de los casos: S pneumoniae, virus influenza A, Chlamydia pneumoniae, H influenza, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila Neumonías Bacterianas Diagnóstico *** Síntomas: tos (90%), disnea (65%), esputo (65%), dolor pleurítico (50%). *** Usualmente estos síntomas van precedidos por malestar general. *** Leucocitosis. *** La radiografía de tórax es esencial para el diagnóstico. *** No son de rutina: cultivo del esputo, pruebas serológicas, antígenos bacterianos. Neumonías Bacterianas Hospitalización de todas las embarazadas. Unidad de cuidados intermedios o intensivos, puede ser necesaria la ventilación mecánica. Un 12 % necesitarán soporte ventilatorio. Neumonías Bacterianas Tratamiento antimicrobiano es empírico. *** Eritromicina o sus analógos. *** Cefalosporinas de nuevas generaciones. *** Quinolonas en casos seleccionados. Neumonías Bacterianas Factores que aumentan la mortalidad Enfermedades coexistentes. Hallazgos clínicos: *** taquipnea, hipotensión, taquicardia, hipertemia, alteración del sensorio. *** enfermedad extrapulmonar. Hallazgos de laboratorio: *** Leucopenia o leucocitosis, Po2 ≤60 mmHg o retención de CO2 (aire ambiente) *** Falla multiorgánica o CID. Hallazgos radiológicos *** cavitación, derrame pleural o involucro de mas de un lóbulo. Neumonía Bacteriana Resultados perinatales. *** Era preantibiótica 30% de mortalidad materna. *** Aún hoy día la enfermedad grave conlleva a morbimortalidad. *** 7% de las embarazadas necesitan intubación. CONCLUSIÓN *** Diagnóstico temprano, tratamiento eficaz internamiento precoz. Neumonía Bacteriana Prevención: **** Vacunación por neumococo, útil en el 60 70 % de los 23 serotipos. *** ACOG no recomienda la vacunación en embarazadas sanas pero si en las portadoras de enfermedades concomitantes: VIH, diabetes, neumopatías, nefropatías, drepanocitosis, Neumonía por Influenza Influenza A puede ser grave y tiene su pico en los meses de invierno. El virus se esparce por la gotas de saliva y rapidamente infecta el epitelio columnar ciliado, células alveolares, células productoras de moco y macrófagos. La neumonía es la principal complicación. Neumonía por Influenza ± 10% de las embarazadas desarrollarán neumonía. La neumonitis es la forma mas severa y se caracteriza por esputo blanquecino e infiltrados intersticiales. Es frecuente la aparición de neumonías secundarias por superinfección bacteriana. Neumonía por Influenza Tratamiento de soporte. Amantadina o rivantadina. La exposición fetal al virus durante el segundo y tercer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de esquizofrenia. CDC, ACOG: Vacunación. ASMA CDC : incidencia en la población general, 7%. Prevalencia en embarazadas, 5-9%. Status asmaticus, la forma mas grave de la enfermedad complica al .2% de las embarazadas. ASMA: Fisiopatología Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con un fuerte componente hereditario. Estimulante alérgico ambiental. Hallazgos: obstrucción reversible de la vía aérea debida a contracción de la musculatura lisa bronquial, hipersecreción de moco y edema de las mucosas. Prostaglandinas de la serie F y la ergonovina están contraindicados en estas pacientes. ASMA: evolución clínica Amplio espectro de presentaciones clínicas desde las leves sibilancias a broncoconstricción severa. Broncoespasmo agudo → obstrucción de la vías aérea y disminución del flujo aéreo. La respiración se torna mas difícil y la paciente se presenta con opresión torácica, sibilancias y disnea. ASMA: estadios clínicos Estadio Alkalosis respiratoria leve Po2 nl PCO2 ↓ pH FEV1 ↑ 65-80% Alcalosis ↓ ↓ ↑ 50-64% Zona de alarma ↓ nl nl 35-49% Acidosis respiratoria ↓ ↑ ↓ < 35% ASMA Leve intermitente Síntomas : ≤ 2 veces por semana asintomáticas fuera de la crisis Despertares nocturnos: ≤ 2 veces por mes No interferencia con labores diarias Tx rescate: β agonistas de acción corta No necesidad de tratamiento de sostén. ASMA Leve persistente Síntomas: > 2/ semana < 4/semana Despertares nocturnos: > 2/semana Interferencia con actividades diarias: leve Tx rescate: β-agonistas de corta acción PRN Tx de sostén : esteroides inhalados a baja dosis ASMA Moderada persistente Síntomas: diarios. Exacerbaciones ≥ 2 / semana Despertares nocturnos > 1 / semana Interferencia con las actividades diarias pero no severas. Tx de rescate: β agonista acción corta Tx de sostén: CEI a baja dosis, βagonistas de larga acción. Tx alternativo: teofilina, modificadores de los leucotrienos ASMA Severa persistente Síntomas: continuos Exacerbaciones frecuentes Frecuentes despertares nocturnos. Limitación de las actividades diarias. Tx rescate: CEI Tx de sostén: CEI a altas dosis, β agonistas de acción prolongada. Esteroides orales. Tx alternativo:CEI a altas dosis, teofilina. ASMA Efectos del embarazo sobre la enfermedad Tercios iguales de las pacientes empeoran, mejoran o permanecen sin cambios. La gravedad de la enfermedad basal se correlaciona con la morbilidad durante el embarazo. Mayor riesgo de exacerbación con parto por cesárea? ASMA Resultado del embarazo A menos que la enfermedad sea grave, esta tiene pocos efectos deletéreos sobre el resultado del embarazo. Discreto incremento de preeclampsia. Parto prematuro aumentado si la enfermedad es severa. Status asmaticus incluye fatiga músculos respiratorios, paro respiratorio, neumotorax, neumomediastino, cor pulmonale agudo y arritmias cardíacas. ASMA Efectos sobre el feto Pocos efectos si la enfermedad es leve. Enfermedad grave: RCIU. Efecto teratogénico de los medicamentos. No hay evidencia sobre efectos negativos. ASMA Evaluación clínica Datos subjetivos. Examen clínico es poco predictor. Gases arteriales ¿Cómo rutina? Pruebas de función pulmonar. ASMA Manejo Asma Crónica Clasificación objetiva. Evitar eventos desencadenantes. Farmacoterapia. Educación al paciente. ASMA Manejo Asma Crónica Farmacoterapia Β agonistas inhalados. Corticosteroides inhalados. Cromolina, nedocromil. Teofilina. Modigifadores de los leucotrienos: montelukast. Este tipo de medicamentos funcionan como preventivos. ASMA Severidad Leve intermitente Leve persistente Terapia β agonistas inhalados β agonistas inhalados Cromolina inhalada Corticosteroides inhala dos PRN. Moderada persistente β agonistas inhalados Corticosteroides inhalados Teofilina oral. Severa persistente Lo anterior mas corticosteroides orales. ASMA Asma Aguda No cambios en relación con el tratamiento de pacientes no embarazadas. Agonistas β-adrenérgicos. Corticosteroides tempranamente. Los dos medicamentos previos deben usarse concomitantes, no de manera consecutiva. ASMA STATUS ASMATICUS Episodio agudo no cede después de 30 a 60 minutos de manejo intensivo. Intubación temprana. ASMA LABOR Y PARTO Mantener medicamentos durante la labor. Esteroides a dosis-stress deben ser administrados si la paciente los ha recibido de manera sistémica en las 4 semanas previas al parto. Narcótico no liberador de histamina: Fentanyl®. Anestesia regional: epidural. Hemorragia posparto: uterotónicos, PG E2. OTRAS PATOLOGÍAS TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS FIBROSIS QUISTICA H A1N1