Download Aplicación de un procedimiento para evaluar la eficacia de

María Espino Hernández, Lic., MSc.
Escuela Latinoamericana de Medicina
E-mail: [email protected]
Determinación de la susceptibilidad in vitro
Importante función del Laboratorio de
Microbiología Clínica
Monitorear niveles
de resistencia
Instauración de
políticas
terapéuticas
¿Era postAntibiotica?
Muy pocos fármacos dirigidos
al tratamiento de bacterias
multirresistentes
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias productoras de BLEE
Estafilococos meticilino resistentes
 El desarrollo de nuevas drogas puede durar varios años.
 Se necesita preservar la utilidad de los antimicrobianos
disponibles a través de un uso óptimo y acertado.
 Las combinaciones de antimicrobianos son comúnmente
utilizadas en la práctica clínica
 No obstante, el riesgo de provocar un efecto contrario al
deseado, incrementar la toxicidad y los costos del
tratamiento, no es poco frecuente.
Actividad Combinada de Antimicrobianos
Objetivo: Lograr un efecto terapéutico más
rápido e incrementado
Técnica del Tablero
Técnica de Curva de Muerte
Métodos de Difusión
E-test
 GENERAL
Contribuir al conocimiento de la etiología y susceptibilidad de los agentes
causales de la sepsis neonatal y a la aplicación adecuada del tratamiento
antimicrobiano.
 ESPECÍFICOS
 Caracterizar el comportamiento y la etiología de la sepsis neonatal durante el
periodo de estudio.
 Describir el comportamiento
antimicrobianos utilizados.
de
la
resistencia
bacteriana
a
los
 Identificar los patrones de resistencia de las cepas aisladas a los ß-lactámicos
y aminoglucósidos.
 Evaluar los resultados del sinergismo in vitro e in vivo, entre las
combinaciones de ß-lactámicos y aminoglucósidos aplicadas como tratamiento a
los pacientes, tomando en cuenta el patrón de susceptibilidad de las cepas.
 Evaluar la eficacia del “tablero de damas” como procedimiento para orientar
el tratamiento antimicrobiano combinado.
Tipo de estudio
 Investigación analítica prospectiva y estudio retrospectivo longitudinal de
tendencias.
Marco de la investigación
 Hospital Docente Ginecobstétrico “América Arias”, Enero 1993 - diciembre
2000.
Universo
 534 pacientes con sepsis y 1 457 cepas aisladas de hemocultivo.
Muestra
 163 pacientes (selección por expertos) y 533 aislamientos bacterianos.
Algoritmo clínico-microbiológico para evaluar la eficacia del
tratamiento antimicrobiano combinado
PACIENTE CON
RECIEN
NACIDO
SIGNOS CLÍNICOS
DE SEPSIS
SEPTICO
Aislamiento
e
identificación
HEMOCULTIVO
1ra. Resiembra
16-20 horas
incubación
REEVALUACIÓN DE LA
TERAPÉUTICA
48-72 horas
APLICAR TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO SEGÚN
PROGRAMA DE POLÍTICA
Prueba de susceptibilidad
y Sinergismo
SUSCEPTIBILIDAD Y SINERGISMO ANTIMICROBIANO
(NCCLS, 1993; CLSI, 2006)
35oC 24 h.
CMI
(µg/mL)
0,125-128
0,5 McFarland,
Dil.1:31
Microdilución en CMH-CA,
Antimicrobianos:
0,5 McFarland,
Dil.1:31
35oC, 24 h.
Sinergismo
Cálculo de CFI.
0,06-64 µg/mL
Multirresistencia (CDC, 2006):
- Estafilococos resistentes a meticilina, enterococos
resistentes a vancomicina
- Enterobacterias resistentes a todos los ß-lactámicos o todos
los aminoglucósidos.
- BNF resistentes a penicilinas de amplio espectro.
Amikacina
Ampicilina
Azlocilina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Gentamicina
Kanamicina
Oxacilina
Penicilina G
Vancomicina
Tablero de Damas (Checkerboard)
Antibiótico 2 (A2) (µg/mL)
Antibiótico 1 (A1) (µg/mL)
Índice de Concentración Fraccionaria
Inhibitoria (CFI) (Berenbaum, 1978)
CFI =
CMI A1/A2
CMI A2/A1
+
CMI A1 solo
CMI A2 solo
Criterios de interpretación (Berenbaum, 1978; Eliopoulos, 1989)
- Sinergismo (S):  CFI  0,5
- Sinergismo parcial o bajo (SP): 0,5 <  CFI < 1
- Indiferencia o adición (I): 1   CFI < 2
- Antagonismo (A):  CFI  2
Figura 1. Agentes causales de sepsis neonatal. Hospital “América Arias”,
1993-2000. Total: 533 aislamientos.
P. mirabilis
0,6
C. freundii
0,8
EBH (c) (Grupo B, presuntivo)
1,3
Klebsiella spp.
1,7
Enterococcus spp.
2,6
E. coli
4,3
Enterobacter spp.
9
BNF (b)
13,5
S. aureus
20,5
ECN (a)
45,8
0
10
20
30
40
50
%
Leyenda: (a): Estafilococo coagulasa negativa; (b): Bacilos gramnegativos no fermentadores; (c): Estreptococo ß-hemolítico
- (Shimabuku et al., 2004; Schrag y Schuchat, 2005; Alonso et al., 2005; Härtel et al., 2008)
Resistencia bacteriana. Hospital “América Arias”, 1993-2000
Tendencia: Incrementos significativos: ß-lactámicos (p  0,001) y
amikacina (p  0,05)
Patrones de resistencia principales (grampositivos):
ß-lactámicos:
Aminoglucósidos:
SARM (33,9%)
K-G: (51,4 y 48,7%)
ECNRM (64,8%)
K-G-AK: (27,0 y 25,3%)
- Enterococcus faecium (VanA) vancomicina-teicoplanina resistente (CMI128
µg/mL)
- Cuatro aislamientos ECNRM-vancomicina resistente (CMI128 µg/mL)
Patrones de resistencia principales (gramnegativos):
Enterobacterias:
ß-lactámicos:
Aminoglucósidos
:
AM-AZ (32,2%)
K-G: (20,7%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (33,3%)
K-G-AK: (28,7%)
BNF:
ß-lactámicos:
Aminoglucósidos
:
AM-KZ-CTX-CRO (31,9%)
K-G: (23,6%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (40,3%)
K-G-AK: (29,2%)
Hospital Docente Ginecobstétrico “América
Arias”.Enero 1993-diciembre 2000.
Combinaciones ensayadas y pacientes
evaluados: 163
Penicilina G/kanamicina
Penicilina G/gentamicina
Penicilina G/amikacina
Azlocilina/amikacina
Cefazolina/amikacina
Cefotaxima/amikacina
Ceftriaxona/amikacina
Meticilina/gentamicina
Meticilina/amikacina
Meticilina/kanamicina
Resultados in vitro de la interacción
entre los fármacos probados
Sinérgicas: 56
Parcialmente sinérgicas: 25
Indiferentes: 71
Antagónicas: 10
Resultados del sinergismo in vitro.
Tabla 1. Valores de Concentración fraccionaria inhibitoria y Concentración
mínima inhibitoria en las combinaciones ensayadas
Disminución de CMI (µg/mL)
Interacción
Índice
CFI
(Media geométrica)
ß-lactámico
Aminoglucósido
Sinérgico
0,276
1/8
1/32
Sinérgico parcial
0,664
1/2
1/4
Indiferente
1,097
0
1/128
Antagónico
2
0
0
Tabla 2. Relación entre el sinergismo in vitro y la eficacia clínica del
tratamiento
Eficacia clínica del tratamiento (b)
Interacción in vitro (a)
Eficaz
No eficaz
Total
Sinérgico
51
5
56
Sinérgico parcial
18
7
25
Indiferente
52
20
72
Antagónico
0
10
10
121
42
163
Total
p (a-b)0,001 (3 gl); 2 = 37,32
Tabla 3. Relación entre el sinergismo in vitro y la susceptibilidad de las cepas a
los antimicrobianos de la combinación ensayada
Patrón de susceptibilidad de la cepa a los
fármacos combinados (b)
Interacción in vitro (a)
Sensible a uno
de los dos
Resistente a
los dos
Total
Sinérgico
31
25
56
Sinérgico parcial
11
14
25
Indiferente
35
37
72
Antagónico
0
10
10
Total
77
86
163
p (a-b)=0,014 (3 gl); 2 = 10,59
Patrones de 34 cepas bacterianas multirresistentes con las que se obtuvo
sinergismo in vitro
6%
3%
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G
15%
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
46%
P-OX-KZ-CTX-CRO-K
P-OX-KZ-CTX-CRO
15%
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G
15%
Leyenda: P= penicilina; OX= oxacilina; KZ= cefazolina; CTX= cefotaxima; CRO= ceftriaxona; K=
kanamicina; G= gentamicina; AK= amikacina; AM= ampicilina; AZ= azlocilina.
Tabla 4. Patrones de resistencia de 10 cepas con las que se obtuvo
antagonismo in vitro
No
Patrón
Agente Causal
Total
1
AM-K-G
Enterobacter
1
2
AM-AZ-K
E. coli
1
3
AM-AZ- K-G
BNF
1
4
AM-AZ-KZ-K
E. coli
1
5
AM-AZ-KZ-K-G-AK
Enterobacter
1
6
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G
Enterobacter
1
7
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G
ECN
2
8
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
BNF
2
Leyenda: AM= ampicilina; K= kanamicina; G= gentamicina; AZ= azlocilina; KZ= cefazolina; AK=
amikacina; CTX= cefotaxima; CRO= ceftriaxona; P= penicilina; OX= oxacilina
Tabla 5. Relación entre la susceptibilidad de las cepas a los antimicrobianos
de la combinación probada y la eficacia clínica del tratamiento
Susceptibilidad de la cepa a los
fármacos combinados (a)
Eficacia clínica del
tratamiento (b)
Eficaz
No eficaz
Total
Sensible a uno de los dos
62
15
77
Resistente a los dos
59
27
86
Total
121
42
163
P (a-b)=0,119 (1 gl); 2 = 2,42
Tabla 6. Eficacia del Tablero de Damas como procedimiento diagnóstico.
 Verdaderos positivos (VP)= 37; Falsos positivos= 70; Verdaderos negativos
(VN)= 51; Falsos negativos (FN)= 5
Parámetro
Valor (%)
IC (95%)
Sensibilidad
88,10
86,85 – 89,35
Especificidad
42,15
41,68 – 42,62
Valor predictivo positivo
34,58
34,06 – 35,10
Valor predictivo negativo
91,07
90,13 – 92,01
Razón de verosimilitud positiva
1,52
1,52
Razón de verosimilitud negativa
0,28
0,28
Método: “Tablero de Damas”
Sensibilidad: 88,10%
Valor Predictivo Negativo: 91,07%
Paciente con sepsis grave por
microorganismo multirresistente
PRUEBA DE SCREENING VALIOSA
 El panorama epidemiológico de la sepsis neonatal se mantuvo estable durante el
periodo analizado con una mayor incidencia de estafilococos en la sepsis precoz y
la tardía.
 La resistencia global a los antimicrobianos fue elevada, y se incrementó
significativamente para cefalosporinas, gentamicina, amikacina y para oxacilina en
cocos grampositivos.
 Se encontró una amplia variedad de patrones de resistencia para ß-lactámicos en
bacterias gramnegativas y fueron frecuentes los patrones kanamicina-gentamicina y
kanamicina-gentamicina-amikacina en todas las cepas.
 Las combinaciones de fármacos sinérgicas in vitro mostraron una elevada
probabilidad de eficacia para el tratamiento, con independencia del patrón de
susceptibilidad de la cepa y de si ésta fue o no resistente a los dos antibióticos
combinados.
 La probabilidad de obtener eficacia clínica con la fusión de antimicrobianos con
sinergismo parcial in vitro, fue la misma que se obtuvo con las combinaciones cuyo
resultado fue indiferente y todos los resultados antagónicos in vitro se
correspondieron con falla clínica del tratamiento in vivo, corroborando así, que el
criterio asumido en este estudio fue adecuado.
 El método del tablero de damas fue un buen procedimiento diagnóstico para
predecir los tratamientos ineficaces y para advertir la probabilidad de una
terapéutica eficaz cuando la prueba fue sinérgica.
“Tablero de Damas y Microdilución. Especificaciones Técnicas
y Algoritmo de Trabajo para su aplicación en la práctica
Clínico-Microbiológica”
(Metodología para evaluar combinaciones de fármacos in
vitro y su eficacia en el paciente)
Autor: Prof. María Espino Hernández
Asesores: Prof. Jorge L. Zuazo Silva
Dra. Isabel Martínez Mota
Escuela Latinoamericana de Medicina,
2008
Partes componentes:
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES y OBJETIVOS
SECCIONES (1 a la 5)
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS (Tablas, esquemas y Figuras)
SECCIONES
1
Selección y preparación
de los antimicrobianos
2
Métodos
3
Procedimientos para el control
de la calidad
4
5
Comentarios a los
procedimientos de microdilución
y el tablero de damas
Algoritmo de trabajo
microbiológico