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¿A quien tratamos?


Balancear los riesgos de progresión de la
enfermedad hepática y el beneficio del tratamiento.
La debemos basar en:
– Estadio de la enfermedad y progresión
– Probabilidad de respuesta
– Efectos secundarios del tratamiento
– La motivación del paciente

En Genotipo 2 y 3 los resultados del tratamiento son
muy buenos.
Progresión de la fibrosis hepática
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


Edad del paciente
Momento de la infección
Nivel de transaminasas
Consumo de alcohol
Coinfección VIH
La progresión no es lineal
Torres M. Ann Hepatol 2003. Mathurin Hepatology 1998
H. Crónica VHC en estadíos iniciales.
Factores de progresión
282 Pacientes UK.
Biopsia: F0-F1. Sin tratamiento
43% progresaron
Williams J Viral Hepat 2012
Factores predictores de respuesta
BASALES
 IL28bCC (G1)
 Genotipo
 Grado de Fibrosis
 Carga viral baja
 Edad
TRATAMIENTO
 RVR
Thompson A Gastroenterology 2010. Fried J Hepatol 2011. Ge et al. Nature 2009
La RVR es el predictor más importante de RVS con Peg+Rib
1.383 Pacientes G1-4 Tratados Peg-IFN α2a
20,4% G1 y Fibrosis avanzada
Fried J Hepatol 2011
Con PegIFN+Rib el grado de fibrosis se
asocia a menor RVS
2.066 pacientes: 70% Naive, 53% G1. 35% F3-4
Práctica real. Francia
Bourlière M et al. AntivirTher 2012; 17: 101-110
RVS(%)
RVS en pacientes con Genotipo 2
N=
93
356
136
157
143
99
1025
RVS con IFN/RBV Genotipo 3
100
87
90
Respuesta Viral sostenida (%)
80
70
85
81
70
59
57
60
50
40
30
20
10
0
>40 años
n=437
<40 años
n=201
Cirrosis
n=161
No cirrosis
n=436
Shoeb D Eur J Gastroenterol Hepatol 2011. Von Wagner. Gastroenterology 2005
CV Alta
n=49
CV Baja
n=54
Decisión de Tratamiento
Paciente ideal
Joven
Poca/Nula Fibrosis
Baja Carga viral
Sin comorbilidades
Recidivante
Probabilidad de RVS
Urgencia de tratar
Paciente difícil
Mayor
Fibrosis avanzada
Alta Carga viral
Comorbilidades
No respondedor
Seguridad al tratar
Y todos los demás condicionantes adicionales: trabajo, recursos,
Disponibilidad, experiencias previas, información, acceso,…
Octubre 2013: ¿Tratar o esperar?
Tratar
 El tratamiento esta indicado en todos
pacientes. Sobre todo naives o recidivantes.
 El tratamiento (puede) mejora calidad de vida
 RVS mejor en estadios iniciales, estadios
avanzados mas EAG
 Factores predictivos
 Pacientes motivados
 Tratar (curar) hoy es no preocuparse mañana
“No dejes para mañana lo que puedes hacer hoy”
Esperar






Adherencia difícil: 10-18 pastillas/día
Tolerancia IFN IP
Interacciones farmacológicas
Factores pronósticos malos
(null, enfermedad avanzada)
Paciente no motivado
Vienen tratamientos orales
“La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce”
• ¿Cuándo/cuanto debemos esperar?
• Consecuencias de “no hacer nada”: Progresión
• Los resultados de nuevos tratamientos ¿?
Aronsohn A, Jensen D. Hepatology 2012
F0-F2: ¿Tratar ahora?
 No hay urgencia. Necesitamos EFICACIA
 Buenos resultados de eficacia. Efectos secundarios no graves
 Importante informar detalladamente al paciente y que opine
 Esperar a disponer de nuevos tratamientos.
 Podría ocurrir que los nuevos tratamientos estén limitados en su uso
 INDICACION:
– F0-F1: No tratar ahora
– F2: Aconsejar tratamiento en naïves y recidivantes teniendo en
cuenta factores predictivos de respuesta:
• Basales: genotipos 2-3, carga viral baja, G1 IL28B-CC
• Durante el tratamiento: RVR, tolerancia.
• Manifestaciones extrahepáticas
F3-F4: ¿A quién tratar?
 Indicación de tratamiento mas extendida y necesaria
 Datos de eficacia y seguridad limitados
 La triple terapia incrementa la RVS y también los EAG
 Mas suspensión del tratamiento por EAG
 ANTEPONER LA SEGURIDAD: SÓLO COMPENSADOS
 Necesidad de seguimiento muy estrecho
 INDICACIÓN:
– Naïve y recidivantes: Todos casos compensados.
FS >21 kPal? Varices?
– R. Parciales: Tratamiento sólo en G1
– R. Nulos: Lead-in. En cirrosis poca probabilidad de RVS.
Prolongar hasta semana 8 (¿?)
¿A quien no tratar?
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Contraindicaciones médicas
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–
–
–
–
Depresión mayor no controlada
Autoinmunidad
HTAS grave
Insuficiencia cardiaca, coronaria
EPOC grave
Diabetes mal controlada
Edad?? >65 años?? EA
Progresión lenta
–
–
–
–
–
F0-F1
ALT normal
Evolución larga (>35 a)
Mujer
No consumo de alcohol, ni coinfecciones
Los nuevos tratamientos sin IFN serán muy útiles
2015/16
Progresión 2017/¿?
TTO ORAL
2013/14
PegIFN+R+IP
 RVS
 EAG
 Duración
1 Pastilla
No IFN
2013