Download Anticonceptivos hormonales: Selección adecuada

BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Anticonceptivos
hormonales:
Selección
adecuada
BTA 2.0 2016; (1)
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Justificación:
La píldora anticonceptiva es el segundo método
anticonceptivo más utilizado en España (16,2%).
En la actualidad se dispone de una gran variedad
de anticonceptivos hormonales.
Objetivo:
Dar a conocer los diversos anticonceptivos
hormonales disponibles en la actualidad para
facilitar su selección.
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Métodos anticonceptivos: Tipos
Natural
Barrera
Vaginal
Transdérmica
Oral o
r
Intramuscular
Subdérmica
Intrauterino
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Anticonceptivos hormonales (AH)
Clasificación
AH combinados
(AHC),
estrógeno +
progestágeno
AH con
progestágenos
solos (AHP),
progestágeno
*: Financiados por el SNS
Oral *
Transdérmica
Vaginal
Oral *
Subdérmica *
Intraútero
Intramuscular
AH financiados por el SNS
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ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS
ORAL
Etinilestradiol 35 mcg
Norgestimato 250 mcg
Edelsin
21 c
Levonorgestrel 150 mcg
Ovoplex, Rigevidon
21 c
Desogestrel 150 mcg
Desogestrel/Etinilestradiol
21 c
Dienogest 2 mg
Ceciliana, Dienogest/Etinilestradiol, Sibilla, Verezana
Ceciliana Diario
21 c
28 c
Loette, Anaomi, Keriette, Levobel,
Levonorgestrel/Etinilestradiol, Linelle
Loette Diario, Anaomi Diario, Keriette Diario, Levobel
Diario, Levonorgestrel/Etinilestradiol Diario, Linelle
Diario
21 c
Desogestrel/Etinilestradiol
21 c
Etinilestradiol 30 mcg
Etinilestradiol 20 mcg
Levonorgestrel 100 mcg
Desogestrel 150 mcg
28 c
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON PROGESTÁGENOS SOLOS
ORAL
Desogestrel 75 mcg
Cerazet, Azalia, Desogestrel, Desopop, Kerizet,
Nacrez
28 c
SUBDÉRMICA
Etonogestrel 68 mcg
Implanon NXT
1 implante
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AH combinados (AHC)
Se componen de un estrógeno + un progestágeno.
Vía Oral* (“píldora”), transdérmica (“parche”), vaginal (“anillo”).
Diaria
Semanal
Mensual
Mecanismo de acción principal: inhibición de la ovulación.
Alta eficacia anticonceptiva si se utilizan de forma correcta y
sistemática.
Reversible tras la suspensión de su administración.
Efectos beneficiosos no anticonceptivos y efectos adversos.
AHC oral de elección: EE (dosis ≤35 mcg) + Levonorgestrel.
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AHC: Diferencias entre ellos
Diferencias en la dosis del estrógeno (Etinilestradiol) (EE)
- 35, 30, 20 y 15 mcg
Diferencias en la actividad del progestágeno
(Levonorgestrel, norgestimato, norelgestromina, dienogest, gestodeno,
desogestrel, etonogestrel, clormadinona, ciproterona, nomegestrol,
drospirenona)
- Importantes diferencias entre ellos en su actividad antiandrogénica.
- También difieren en su actividad androgénica, glucocorticoidea, o
mineralocorticoidea.
Diferentes regímenes de dosificación
- 21 días, 28 días + placebo
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Diferencias en la actividad del progestágeno (1)
Levonorgestrel (2ª generación, derivado de la testosterona)
Leve acción androgénica: perfil metabólico menos favorable
Su perfil de efectos adversos es el más conocido
Combinado con EE: menor riesgo de tromboembolismo
Desogestrel (3ª generación, derivado de la testosterona)
Muy escasa acción androgénica: mejor perfil lipídico
Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo
Etonogestrel (3ª generación) es su metabolito activo
Dienogest (2ª generación, derivado de la testosterona)
Destacada acción anti-androgénica: perfil metabólico favorable
Útil en hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, pelo o piel grasa)
Gran antiproliferativo endometrial (endometriosis, control del ciclo)
Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo
Norgestimato (2ª generación, derivado de la testosterona)
Menor actividad androgénica: perfil lipídico favorable
Combinado con EE: menor riesgo de tromboembolismo
Norelgestromina (2ª generación) es su metabolito activo
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Diferencias en la actividad del progestágeno (2)
Drospirenona (derivado de la espironolactona)
Acción anti-androgénica moderada y anti-mineralocorticoidea
Menor retención hidrosalina: tratamiento del síndrome
premenstrual leve, moderado o grave
Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo
Gestodeno (3ª generación, derivado de la testosterona)
Similar a desogestrel, escasa acción androgénica
Muy leve acción glucocorticoidea y anti-mineralocorticoidea
Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo, pero
menor que desogestrel
Acetato de ciproterona (derivado de la progesterona)
Marcada acción anti-androgénica (tto. hiperandrogenismo grave)
No es el progestágeno más idóneo para anticoncepción
Acetato de clormadinona (derivado de la progesterona)
Acción anti-androgénica moderada (tras ciproterona,
dienogest y drospirenona)
Efecto beneficioso sobre la piel y manifestaciones de
hiperandrogenismo
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AHC: efectos beneficiosos
Efectos beneficiosos no anticonceptivos:
Regulan el ciclo y disminuyen el sangrado menstrual.
Mejoran la dismenorrea, endometriosis, quistes mamarios,
quistes funcionales de ovario, síndrome premenstrual.
Impiden, durante su uso, el embarazo ectópico.
Mejoran el acné, seborrea e hirsutismo.
Protegen la densidad mineral ósea.
Disminuyen la incidencia de cáncer de endometrio y ovario.
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AHC: efectos adversos
Efectos adversos MENORES
Efectos adversos MAYORES
Náuseas y vómitos
Aumento de peso
Cefalea
Mastalgia
Cloasma
Acné
Depresión
Inapetencia sexual
Infecciones urinarias
Amenorrea
Sangrado disfuncional (dosis
baja de EE)
Venosos:
Tromboembolismo venoso (TEV):
. Trombosis venosa profunda
. Tromboembolismo pulmonar
No conllevan riesgo médico, pero
pueden causar ansiedad y ser
motivo de abandono del método
Arteriales:
. Infarto agudo de miocardio (IAM)
. Acc. Cerebrovascular (ictus) (ACV)
Neoplasias:
. Cáncer de cervix
. Cáncer de mama
Conllevan riesgo médico
AHC: efectos adversos mayores
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TEV:
Poco frecuente, mayor riesgo primer año, grave, 1-2% mortal.
Los AHC orales x3 el riesgo de TEV.
La edad, antecedentes personales o familiares, inmovilidad y
obesidad aumenta el riesgo de TEV.
El riesgo absoluto en mujeres sanas es bajo.
El riesgo depende de la dosis de EE y del tipo de progestágeno:
Menor: levonorgestrel, noretisterona, norgestromina.
Mayor: dienogest, gestodeno, drospirenona,
desogestrel.
La acción del progestágeno se potencia con las dosis mayores de
estrógeno: Para reducir el riesgo de TEV se recomienda utilizar
AHC con dosis bajas de EE (<35 mcg).
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AHC: efectos adversos mayores
IAM:
Los AHC no aumentan el riesgo de IAM sin otros factores de riesgo
(tabaquismo, obesidad, migraña con aura, HTA, hiperlipidemia,
diabetes mellitus).
ACV:
Sin factores de riesgo cardiovasculares es mínimo el riesgo de ACV.
Factor de riesgo más importante para padecer un ACV: HTA.
Los AHC pueden ocasionar un aumento ligero de la presión arterial.
Se recomienda tomar la presión arterial antes de iniciar AHC.
ACV isquémico: raro en mujeres con migraña. No indicar AHC en
mujeres con migraña con otros factores de riesgo o en >35 años.
ACV hemorrágico: no se ha encontrado asociación.
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AHC: efectos adversos mayores
Cáncer de cérvix:
El uso de AHC durante más de 5 años se considera un cofactor
promotor en el desarrollo de cáncer de cérvix.
El riesgo de cáncer de cérvix disminuye a partir de los 10 años tras
dejar de usar el AHC.
Cáncer de mama:
Información contradictoria.
No influyen antecedentes familiares ni la duración de su uso.
Factor de riesgo más importante: uso prolongado antes del primer
parto.
AH de progestágeno solos (AHP)
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Se componen de un progestágeno solo.
Cobertura anticonceptiva eficaz, larga duración, reversible.
Evitan los efectos adversos de los estrógenos: disminuyen el riesgo
trombótico (estrógeno-dependiente).
Varios mecanismo de acción: inhibición de la ovulación, etc.
No hay deprivación hormonal: patrón de sangrado irregular (motivo de
rechazo o abandono del método).
Opción en mujeres con factores de riesgo de TEV (fumadoras, ≥35)
años, etc.), con efectos adversos/contraindicaciones con los
estrógenos, lactancia, o si se prefiere un método de larga duración.
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AHP: diferentes vías
Oral* (“minipíldora”)
Desogestrel *
Subdérmica* (implante),
Etonogestrel *
Intramuscular (inyección trimestral),
Medroxiprogesterona
Intraútero (DIU-levonorgestrel),
Levonorgestrel
*: Financiados por el SNS
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AHP: efectos beneficiosos
Efectos beneficiosos no anticonceptivos, indicación en:
Sangrados excesivos.
Menorragias idiopáticas.
Anemia.
Endometriosis.
Dismenorrea.
Hemoglobinopatías.
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AHP: efectos adversos
Alteraciones del patrón de sangrado (amenorrea, ciclos
irregulares, manchados, sangrado infrecuente o frecuente) (motivo
de abandono).
Náuseas.
Cefalea.
Mastalgia.
Acné y otros síntomas androgénicos.
Cambios de humor.
No existe evidencia de que los progestágenos por sí solos
produzcan un aumento del riesgo de trombosis.
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Anticoncepción de urgencia
Utilización de un fármaco/dispositivo para prevenir
un embarazo tras coito desprotegido o en el que
haya fallo del método.
Nunca debe considerarse como método habitual.
Levonorgestrel
Ulipristal
1500 mcg
30 mg
<3 días
<5 días
DIU-cobre
<5 días
Puede indicarse sin autorización de los padres en >16 años y entre
los 13-16 años si a juicio del médico la menor es considerada madura
psicológicamente.
Informar del riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) ante un
coito no protegido.
Anticoncepción de urgencia
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COITO CON RIESGO DE EMBARAZO
coito de
riesgo
hace
<3 días
coito de
riesgo
hace
3–5 días
Levonorgestrel 1500 mcg
(dosis única)
o
Ulipristal 30 mg
(dosis única)
Ulipristal 30 mg
(dosis única)
o
Inserción de DIU de cobre
INFORMACIÓN
Hemorragia por deprivación (fecha prevista de menstruación o antes)
Informar sobre los efectos adversos
Si no hay menstruación pasados 21 días: Test de embarazo
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Demanda de anticoncepción:
Información precisa, objetiva y
actualizada sobre todos los
métodos anticonceptivos:
Eficacia/Seguridad
Funcionamiento del método
Ventajas/inconvenientes
Libre elección del método
que mejor se adapte a las
necesidades de la mujer
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Factores que hay que considerar
Cumplimiento: el uso sistemático y correcto aumenta la eficacia del
AH.
Autonomía en su utilización: algunos AH precisan de la intervención
de un profesional sanitario.
Efectos beneficiosos: de utilidad en tratamiento de enfermedades
concomitantes como acné, hirsutismo, endometriosis, etc.
Efectos adversos: los AHC se pueden asociar a TEV y los AHP a
sangrados irregulares.
Duración del efecto anticonceptivo: corta o larga duración.
Edad no es un condicionante, pero puede influir en la selección.
Condiciones / enfermedades: Criteros de selección de la OMS.
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Criterios de selección (OMS)
Normas para facilitar la selección de
anticonceptivos en distintas condiciones
médicas en las que puedan estar
contraindicados uno o más métodos.
A cada condición médica se le adjudica
una categoría del 1- 4:
Categoría 1: Usar el método en cualquier
circunstancia
Categoría 2: En general usar el método
Categoría 3: En general no recomendarlo,
sólo si otros métodos más adecuados no
están disponibles o no son aceptados
Categoría 4: No usar el método
Ver algoritmo
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Prescripción de AH: primera visita
Historia clínica personal/familiar (HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo,
trombofilia, tromboembolismo, migraña, cáncer de mama, enfermedad hepática,
inmovilización, etc.) e historia clínica gineco-obstétrica (dismenorrea,
alteración del ciclo, sangrados anormales, etc.).
Tomar presión arterial y calcular el IMC.
Valorar criterios de selección de anticonceptivos de la OMS (Identificar
contraindicaciones: categorías 3 y 4).
Investigar posibles efectos adversos (si se utilizaron con anterioridad) y
posibles interacciones (antiepilépticos, antibióticos, antiretrovirales, hipérico,
ciclosporina, teofilina, warfarina, etoricoxib, rosuvastatina).
Valorar riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Preguntar sobre frecuencia de relaciones sexuales.
Consensuar método elegido, dar información detallada (oral y escrita) y
ofrecer disponibilidad para consultar dudas. Revisión: 3-6 meses (valorar
cumplimiento).
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Puntos clave (1)
La demanda de anticoncepción requiere dar información precisa, objetiva y
actualizada de todos los métodos para facilitar la libre elección.
La eficacia de un método anticonceptivo depende no solo de la eficacia del
método en sí mismo sino también de su uso sistemático y correcto.
Para prescribir AH es necesario hacer:
- Anamnesis detallada
- Exploración básica:
Toma de presión arterial
Cálculo del Índice de Masa Corporal
- Con estos datos valorar los criterios de selección de la OMS
En mujeres con factores de riesgo cardiovascular los AHC están
contraindicados, siendo los AHP los de elección.
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Puntos clave (y 2)
El AHC de elección es el que contenga la dosis más baja eficaz de estrógeno y
un progestágeno de segunda generación: Etinilestradiol (dosis ≤35 mcg) y
levonorgestrel (1ª elección).
Los AHP se recomendaban como alternativa a los AHC cuando los estrógenos
estaban contraindicados y en la lactancia; pero, actualmente se seleccionan a
igual nivel que los AHC si se adaptan mejor a las necesidades de la mujer, se
desean efectos beneficios adicionales o un método reversible de larga duración.
El principal problema de los AHP es la alteración del patrón de sangrado
menstrual (causa habitual de abandono del método).
La anticoncepción de urgencia está indicada para evitar el embarazo tras un
coito no protegido. La alternativa más utilizada en nuestro medio es la vía oral:
Levonorgestrel, 1500 mcg (hasta 72 horas) o
Acetato de ulipristal, 30 mg (hasta 120 horas).
También se puede insertar un DIU de cobre (hasta 120 horas).
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Bibliografía
- WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. A WHO
family planning cornerstone. 5th ed. 2015.
- Navarro Martín J et al. Anticoncepción y salud sexual en atención
primaria. SAMFyC/SAC. 2014.
- SAC. Encuesta de anticoncepción en España y datos de
Andalucía. 2014.
- Choice of contraceptives. Med Lett Drugs Ther. 2015; 57(1477):
127-134.
-Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr. 2015;
38(1): 6-11.
-De Bastos M et al. Combined oral contraceptives: venous
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014.
Más información:
Bol Ter Andal. 2016; 30(1)
http://www.cadime.es