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Psicoterapia cognitivo-conductual Dr. med. Alfonso Ontiveros Departamento de Psiquiatría Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González U.A.N.L. [email protected] Psicoterapia • Tratamiento psicológico basado en la relación y comunicación médico-paciente Psicoterapia • Existen más de 1000 tipos de psicoterapia en los E.U. • Cada tipo de psicoterapia tienen como fundamento una “teoría o teorías” de cómo trabaja la mente. • De estas “teorías” se derivan las técnicas para explorar y mejorar los problemas psicológicos y psiquiátricos de los paciente. Psicoterapias • Psicoanálisis • Teorías Freudianas – El inconciente – EGO, ID, SuperEGO – Temor a la castración • Técnicas psicoanalíticas – El diván Psicoterapias • Psicoanálisis • Teorías Freudianas – El inconciente – EGO, ID, SuperEGO – Temor a la castración • Técnicas psicoanalíticas – El diván Psicoterapias • Psicoanálisis • Teorías Freudianas – El inconciente – EGO, ID, SuperEGO – Temor a la castración • Técnicas psicoanalíticas – El diván Psicoterapia • Gestalt – Wertheimer, Koffka y Köhler, 1912 • Psicología Holística Psicoterapia • Consejería • Proceso de conversación para el desarrollo de habilidades que ayude al paciente a enfrentar con eficacia y resolver problemas y conflictos. • Psicoterapia • Interpersonales – Psicoanálisis – Terapias de orientación analítica • • • • • • • • Cognitiva Conductual De apoyo Concejería Gestalt Grito Primario Neurolinguística Etc. Terapia cognitivo-conductual • Técnicas cognitivas – Teorías del aprendizaje • Técnicas conductuales – Psicología experimental Terapia Cognitivo-Conductual Psicoterapia Cognitivo-Conductual • Aaron Beck, pionero en la Terapia Cognitiva observó que las conductas y estados afectivos negativos eran frecuentemente el resultado de creencias y pensamientos distorsionados y no debidos a fuerzas inconcientes como los proponian las teorias freudianas. Terapia Cognitivo-Conductual • Postulados cognitivos – – – – Existe un lenguaje interno Las ideas van ligadas a emociones La realidad es percibida como la vemos Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que percibimos modifican nuestra conducta – Las ideas pueden ser modificadas, modificando a su vez las emociones y la conducta Postulados cognitivos Las ideas van ligadas a emociones Postulados cognitivos Existe un lenguaje interno Postulados cognitivos La realidad es percibida como la vemos Postulados cognitivos La realidad es percibida como la vemos Postulados cognitivos Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que percibimos modifican nuestra conducta Postulados cognitivos Las ideas pueden ser modificadas Terapia Cognitivo-Conductual • Postulados conductuales – La conducta es aprendida – La conducta surge como respuesta a situaciones externas e internas – La conducta genera respuestas del medio externo que a su vez la modifican – La conducta puede ser condicionada Psicoterapia Cognitivo-Conductual • La terapia cognitivo-conductual puede parecer al observador casual un tratamiento simplista y unitario • Es en realidad una colección compleja de intervenciones terapéuticas que deben ser manejadas con maestría y modificadas para el problema de salud mental del paciente en particular Psicoterapia Conductual Técnicas • • • • • • • • • Restructuración cognitiva Exposición sistemática Reforzamiento de conductas apropiadas Exposición Extinción Generalización del entrenamiento Reforzamiento negativo Reforzamiento positivo Guía y remodelación de conductas Tecnicas conductuales • Control de la ansiedad – – – – Relajación Desensibilización sistemática Relajación muscular progresiva Ordenar las situaciones que se temen de menor a mayor – Presentación de estímulos en forma progresiva Psicoterapia conductual Técnicas Restructuración cognitiva Psicoterapia conductual Técnicas Restructuración cognitiva Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática ¿MIEDO? Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Ansiedad Tiempo Psicoterapia conductual Técnicas Exposición sistemática Ansiedad Exposición Repetida Psicoterapia conductual Técnicas Psicoterapia conductual Técnicas Generalización del entrenamiento Psicoterapia conductual Técnicas Generalización del entrenamiento Psicoterapia conductual Técnicas Reforzamiento positivo Psicoterapia conductual Técnicas Reforzamiento positivo Psicoterapia conductual Técnicas Reforzamiento negativo Terapia cognitivo-conductual Aplicación en trastornos mentales Terapia cognitivo-conductual • Aplicación en trastornos mentales – – – – – – – – – Depresión Ansiedad Fobias Trastornos alimentarios Trastornos de la personalidad Trastornos sexuales Control de impulsos Adicciones Otros Terapia Cognitivo-Conductual Depresión Mayor • Numerosos estudios y meta-análisis han demostrado su eficacia en depresión mayor • Superior al placebo • Eficacia similar a antidepresivos en depresión moderada. Terapia Cognitivo-Conductual Depresión Mayor • Comparación de dos psicoterapia interpersonal y Cognitivo-Conductual con imipramina o placebo en 250 pacientes con depresión mayor. • Sin diferencias significativas entre psicoterapias. Ambas más eficaces que el placebo • Menos eficaces que la imipramina • The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Terapia Cognitivo-Conductual Depresión Mayor • Meta-analisis 4 estudios • Eficacia similar en 169 pacientes de antidepresivos tricíclicos y Terapia CognitivoConductual. – STUART J. RUPKE, M.D., DAVID BLECKE, M.DIV., M.S.W., and MARJORIE RENFROW, M.D. Cognitive Therapy for Depression: American Family Physician, Jan 2006: http://www.aafp.org/afp/20060101/83.html Estudio de mantenimiento con imipramina +/– psicoterapia controlado con placebo Recurrencia a lo largo de 3 años (%) 100 80 Imipramina PTI-M* + Imipramina Placebo PTI-M como agente único Placebo + PTI-M 60 40 20 0 *PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099. Tasas de Recaídas en 2 estudios de análisis de continuación 31 estudios controlados P<0.000001 p=0.02 Tratamiento en niños y adolescentes (depresión y fobias) • • • • Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based, cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(6), 713-726. Clarke, G.N., Rohde, P., Lewinsohn, P.M., Hops, H., Seeley, J.R. (1999). Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: Efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 38, 272-279. Rossello, J. & Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 734-745. Reynolds, W.M. & Coats, K.I. (1986). A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 653-660. Fluoxetine, Cognitive-Behavioral Therapy, and their Combination for Adolescents With Depression JAMA. 2004;292:807-820 80 70 60 50 40 Mejoría 30 20 10 0 Fluoxetina+TCC Fluoxetina TCC Placebo 439 pacientes entre 12 y 17 años con Depresión Mayor (DSM IV) Bulimia nervosa Seguimiento de la psicoterapia Cognitivo-Conductual • 0-75% (34%) • 77% • 0-34% Remisión Reducción en uso de purgas Abandonaron el tratamiento – Abbott D, Mitchell JE: Psychopharmacol Bull 29:115-119, 1993 – Agras et al: Am J Psychiatry 149:82-87, 1992 Terapia Cognitivo-Conductual Fobia Social Terapia Cognitivo-Conductual Fobia Social • La Psicoterapia Cognitivo-Conductual es más eficaz que la psicoterapia de apoyo en pacientes con fobia social. • Cognitive Behavior Therapy versus Supportive Therapy in Social Phobia: A Randomized Controlled Trial Jean Cottraux et al. Psychother Psychosom 2000;69:137-146 Psicoterapia Cognitivo-Conductual Abuso de sustancias Estudio a 12 semanas en el que pacientes tomaron disulfiram o participaron en terapia Cognitivo-Conductual. Se demostró una mayor reducción en el abuso de cocaina que tomando placebo o terapia interpersonal. Disulfiram Reduces Cocaine Abuse. www.drugabuse.gov/.../NNvol20N2/Disulfiram.html Psicoterapia Cognitivo-Conductual Aplicaciones para el Médico no Psiquiatra • Ejemplo: • Paciente masculino de 54 años de edad, con diabetes mellitus tipo II. El paciente es hospitalizado por cetoacidosis por tercera vez en los últimos 2 años. Al recabar datos es evidente que el paciente no ha seguido las consignas sugeridas: dieta, toma de medicamentos, ejercicio. • El paciente desconoce el nombre de los medicamentos que toma y sus efectos. Dice que la dieta le sale muy cara y tiene que trabajar. No necesita hacer ejercicio porque es obrero. Psicoterapia Cognitivo-Conductual Aplicaciones para el Médico no Psiquiatra • Conceptos cognitivos sobre: – Enfermedad – Tratamiento – Pronóstico • Conducta observada sobre: – Enfermedad – Tratamiento – Pronóstico Fin [email protected]
