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TRANSTRONOS DE ANSIEDAD
GERARDO CAMPO-CABAL
Jefe Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
Ansiedad
• Difusa sensación de malestar originada en una idea o
deseo reprimido.
• Sensación sobrecogedora de terror asociada a
manifestaciones de descarga autonómica (sudoración,
taquipnea, taquicardia, diarrea), y de origen fisiológico
por carencia de actividad sexual.
Freud (1895/1962)
Génesis de la Ansiedad
La ansiedad es una señal adaptativa que ayuda a detectar riesgos reales
(objetivo terapéutico).
1. Psicodinámico
2. Biológico:
Genética
Hiperactividad espontánea de Núcleos Noradrenérgicos en el Tallo
Cerebral asociada a un bajo umbral de descarga en los
quimioreceptores respiratorios de la medula.
3. Aprendido
Modelo Estructural
• Conflicto psíquico generado entre deseos sexuales o agresivos
provenientes del Ello, y la correspondiente amenaza punitiva
desde el Super YO. (Ansiedad: es una señal de alerta por la
presencia de peligro en el inconsciente).
• El Yo responde movilizando mecanismos de defensa para evitar la
emergencia consciente de estos pensamientos y sentimientos.
• Las fallas en los recursos defensivos del Yo, producen ansiedad
persistente u otros síntomas neuróticos.
Fallas en el YO
Las fallas en el YO se expresan como:
• Expresión de Ansiedad “per se”
• Obsesión
• Fobia
• Parálisis histérica
Modelo Psicodinámico de la
Formación de Síntomas
• Conflicto Inconciente > Ansiedad (Síntoma):
Ansiedad del Super YO (más maduro).
Ansiedad de castración.
Temor a la pérdida de amor.
Temor de perder el objeto (A. de separación).
Ansiedad persecutoria.
Ansiedad de desintegración.
Tipos de Ansiedad
• Ansiedad del Super YO: sentimientos de culpa o remordimientos por
no vivir de acuerdo a los estándares internos de conducta moral.
• Ansiedad de Castración: temor a eventual daño o pérdida de
genitales a manos del vindictivo padre.
• Temor a la pérdida de amor: de uno de los padres originalmente.
• Temor de perder el objeto: no solo del amor sino del objeto mismo
(ansiedad de separación).
• Ansiedad persecutoria: un objeto externo puede invadirlo y destruirlo.
• Ansiedad de desintegración: ausencia de idealizadas respuestas del
entorno
Trastorno de Ansiedad Generalizado
Gerardo Campo Cabal
Médico Psiquiatra – Master in Medical Education
Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
CONTENIDO
• Ansiedad.
• DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
• Etiología de los Trastornos de Ansiedad.
• Características clínicas del Trastorno de Ansiedad Generalizado
(TAG)
• Epidemiología del TAG.
• Etiología del TAG.
• Tratamiento del TAG.
• ANSIEDAD
Temor o aprehensión desproporcionados para el
contexto de la situación que se afronta o encara.
• DSM-IV:
Trastorno de ansiedad generalizado.
Trastorno de pánico.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Agorafobia con o sin ataque de pánico.
Trastorno de estrés post-traumático.
Trastorno de estrés agudo.
Fobia social.
Fobia específica.
Etiología
Estudios en humanos con neuroimágenes y roedores de laboratorio.
AMÍGDALA:
El principal mediador de la respuesta al estrés, del miedo y de la ansiedad.
Su lesión ocasiona atenuación de las respuestas emocionales y de temor.
La estimulación desencadena sintomatología ansiosa (ansiedad, temor, etc.)
SISTEMA DEL TEMOR:
Coordinado a través del núcleo amigdaloide central y sus neuronas secretoras de
CRF, factor que actuaría como un neuropéptido efector modulador de las funciones
neuroendocrinas, autonómicas y monoaminérgicas, facilitando la aparición de los
síntomas físicos y cognitvos de la ansiedad y el pánico.
Etiología
VÍAS SEROTONINÉRGICAS:
•
Núcleo Dorsal del Rafé > Amígdala y corteza frontal (conductas de
escape y evitación) > Ansiedad anticipatoria.
•
Núcleo Dorsal del Rafé > Sustancia gris periventricular y periacueductal
(ante amenazas próximas inhibe conductas de escape y de
confrontación).
•
Núcleo Mediano del Rafé > Hipocampo (conductas evitativas asociadas
al estrés crónico).
SISTEMAS DOPAMINÉRGICO Y NORADRENÉRGICO:
Incremento de la vigilancia y excitación autonómica ante las amenazas: las
neuronas del Locus Ceruleus excitando las neuronas serotoninérgicas del
Núcleo Dorsal del Rafé.
Trastorno de Ansiedad Generalizado
DSM-IV.
A.
Ansiedad acentuada y preocupación (expectación aprehensiva) durante la
mayor parte de los días en los últimos 6 meses, sobre una gran variedad de
eventos y situaciones ( ej: desempeño laboral, escolar, etc.).
B.
La persona encuentra dificultad en controlar la preocupación.
C.
La ansiedad y la preocupación están asociados a tres o más de los siguientes
síntomas (uno en niños): incapacidad para relajarse, cansancio fácil, tensión
muscular, pobre concentración o bloqueos, irritabilidad, insomnio de
conciliación o sueño no reparador.
D.
El foco de la ansiedad o la preocupación no esta relacionado con otro trastorno
del Eje I: TOC, ataque de pánico, anorexia nervosa, etc.
E.
La ansiedad o preocupación o síntomas físicos provocan discapacidad
clínicamente significante en áreas funcionalmente importantes: escolar, laboral,
etc.
F.
El compromiso no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia;
o de una condición médica general (hipertiroidismo); ni ocurre durante un
episodio específico de psicosis, un trastorno afectivo o un trastorno del
desarrollo inadecuado.
Características clínicas en el nivel primario
•
•
•
•
•
•
•
Por Ansiedad solo el 13%.
Dolor, insomnio, y otras quejas físicas.
Molestias cardiacas (dolor, opresión, palpitación, etc.).
Síndrome de colon irritable.
Consultadores crónicos (es la más frecuente causa).
Falla en la detección (23% - 34%) o confusión con depresión.
Tratamiento inadecuado (no diagnosticado; o tratamientos no
basados en la evidencia).
Epidemiología del TAG
Prevalencia anual en el mundo: 1.9% - 5.1%.
Prevalencia para la vida en USA 4.1% - 6.6% (NCS y ECA)
En ancianos es el trastorno ansioso más frecuente.
Más frecuente en mujeres que en hombres.
Factores de Riesgo:
Mayor de 25 años
Desempleo
Matrimonio previo
Ser ama de casa
Comorbilidad (90% con otro trastorno psiquiátrico):
Trastorno Afectivo
Ataque de Pánico
Agorafobia
Abuso de sustancias
Otros T. de ansiedad
Nivel primario:
2.8% - 8.5% (promedio: 5.8%)
1/3 de las quejas somáticas (T. Afectivo o T. de Ansiedad)
Etiología
del TAG:
Factores bioquímicos:
•
•
Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema Dopaminérgico y
Noradrenérgico.
Específicamente:
Respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de
Sodio).
Hallazgos contradictorios (respuesta autonómica disminuida; sensibilidad
disminuida de receptores adrenérgicos; regulación anormal de la hormona del
crecimiento GH; alterada inhibición del feedback para glucocorticoides).
Disminución de los receptores para GABA (benzodiazepinas).
Hiperactividad límbica de 5-HT2 y 5-HT3 e hipoactividad del autoreceptor para 5HT1A
Etiología del TAG:
• Factores genéticos: se traslapan completamente con aquellos que
predisponen al Trastorno Depresivo Mayor por lo que depende de los
factores medioambientales el desarrollo de los dos o uno de ellos.
• Factores psicodinámicos: antecedente de eventos traumáticos
(emocional, físico, apego inseguro o conflictivo, enfermedad, muerte) 4 –
6 veces más frecuente. A través de la Evitación se distrae en asuntos no
relevantes del presente.
Tratamiento del TAG:
• Terapia Cognitivo Conductual: el de elección en pacientes que lo prefieren
o presentan contraindicaciones para la farmacoterapia
Reestructuración cognitiva: identificar las preocupaciones y reemplazarlas
con respuestas más adaptativas.
Técnicas de Relajación: tendiente a reducir la excesiva respuesta
fisiológica.
• Otras psicoterapias: psicodinámica, terapia de orientación interpersonal.
• Farmacoterapia: menos efectiva que en otros trastornos de ansiedad.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:
• Psicoeducación: “trastorno en el cual la preocupación es incontrolable;
incapacitante; los síntomas físicos son el producto de vivir con ansiedad
desde años atrás; los pensamientos, comportamientos y emociones tienen
una íntima interrelación”
Propósito: reasegura; desestigmatiza; motiva; desarrolla expectativas
reales; mejora la adherencia; participante activo con lo que se construye
una relación colaborativa.
• Auto-observación: registro de las situaciones y la ansiedad percibida.
Propósito: disminuye la ansiedad; mejora la comprensión de la
enfermedad.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:
• Técnicas para el manejo de los síntomas: estrategias de relajación
(relajación muscular progresiva, respiración, meditación); distraerse
voluntariamente (concentrarse en lo que los otros están diciendo).
Propósito: aliviar el malestar provocado por la ansiedad.
• Reestructuración cognitiva: tres etapas (se le ayuda a identificar las
interpretaciones ansiosas; conjuntamente se crea un pensamiento
alternativo y se le insta a sustituirlo activamente; y la aplicación y
validación del pensamiento alternativo).
Propósito: modificar la idea de que solo ocurren los desenlaces
catastróficos.
• Exposición a la preocupación: lista jerárquica y exposición progresiva
(imaginación – realidad).
Propósito: disminuir la respuesta emocional al estímulo.
Farmacoterapia: lo primero es identificar los objetivos terapéuticos y
abocarlos progresivamente.
Objetivos terapéuticos:
1.Rápido manejo de la ansiedad aguda; significativa mejoría clínica de
los síntomas (disminución > 50% en el HAM-A); y total resolución de los
síntomas y recuperación funcional (HAM-A < 7, o descenso del 70% del
marcador inicial).
2.Mejoría en la calidad de vida y menor utilización de los servicios de
salud.
3.Prevención de las recaídas.
Evaluación de base y evaluación quincenal: HAM-A.
Protocolo sugerido: SSRI; SNRI Benzodiazepinas; Agonistas de 5-HT1A Azapirona; Antagonistas de H1; otros.
Farmacoterapia:
•
Primera línea: coomorbilidad de 90% (depresión).
SSRI: seguros, bien tolerados, efectos secundarios leves, no adictivos; actúa 2-4
semanas con efectos terapéuticos dramáticos; permite utilización prolongada
FDA (2004):
Paroxetina
(10mgr/d
20-50mgr/d).
Escitalopram
(10mgr/d
10-20mgr/d).
Otros SSRI ansiolíticos:
Fluoxetina
(5-10mgr/d
10-80mgr/d).
Sertralina
(25mgr/d 25-200mgr/d).
Fluvoxamina
(25mgr/d 25-300mgr/d).
Efectos secundarios: naúsea, cefalea, insomnio, eyaculación anormal y
disminución del deseo, agitación.
SNRI: Venlafaxina (37.5-225mgr/d) primero en ser aceptado por la FDA para el
TAG. Eficaz en períodos prolongados; efectos secundarios leves (naúsea,
somnolencia, disfunción sexual, sequedad de boca, e hipertensión a dosis > 300
mgr/d).
Farmacoterapia:
• Otros:
Benzodiazepinas: para el rápido control de síntomas somáticos y
autonómicos pero no para terapias a largo plazo; no afecta el síntoma
cognitivo primario (preocupación incontrolable) y recurrencias frecuentes;
no tienen efectos antidepresivos y por el contrario pueden acentuarlos.
Alprazolam
Lorazepam
Diazepam
(1mgr/d
(0.75mgr/d
(4mgr/d
2-10mgr/d).
3-10mgr/d).
4-40mgr/d).
Efectos secundarios: sedación, efecto hipnótico, amnesia anterógrada, y
compromiso psicomotor; adicción (evitar prescribir “a necesidad” o con
antecedente de abuso de sustancias; suspensión gradual.
Farmacoterapia:
• Otros:
Azapirona: Buspirona
(15mgr/d
15-60mgr/d).
Más eficaz que las benzodiazepinas para los síntomas cognitivos y menor
riesgo de dependencia.
Tarda en actuar 2-4 semanas, no es eficaz a largo plazo ni modifica las
manifestaciones conductuales.
Efectos secundarios: leves (mareo, fotofobia, naúsea, cefalea,
“nerviosismo”).
Antihistamínico: Hydroxicina (50mgr/d)
Demora 6 semanas en actuar; efecto terapéutico por sedación (?), más
eficaz que placebo en tratamientos a largo plazo.
Farmacoterapia:
• Otros:
TCAs: Imipramina, clorimipramina, desipramina.
Heterocíclicos: Trazodona
IMAOs: fenelzina..
Benzodiazepina: Clonazepam.
• Posibilidades futuras:
Agonista benzodiazepínico parcial: Abecarnil (rápido y menores síntomas
de retiro).
Antagonista del receptor de CRH: R121919.
Bloqueadores de canales neuronales: Pregabalina (bloqueador de canales
de Ca, pero para TAG no asociado a depresión).
Conclusión:
• El TAG es un trastorno altamente prevalente en especial en centros de
atención primaria; que responde bien a la Terapia cognitivo conductual
siendo la intervención de elección en pacientes que no toleran la
farmacoterapia o que la prefieren; y finalmente que gracias a su
caracterización como una entidad discreta, al reconocimiento de su alta
coomorbilidad con la depresión, al aumento del armamentario
farmacoterapéutico se ha logrado hacer posible obtener éxito terapéutico.
• La paroxetina, escitalopram y venlafaxina son considerados los fármacos
de primera línea, y los otros SSRI; para el manejo de los síntomas
somáticos y autonómicos puede combinarse con una benzodiazepina
durante las primeras semanas.
• Expectativas optimistas con futuros mnedicamentos en especial con la
Pregabalina.
FOBIA
Definición: Excesivo temor ante un objeto o una
situación específica.
Características:
Síntomas ansiosos.
Ante estímulo real o imaginado (anticipatorio).
Se aísla o se enfrenta a costa de gran malestar.
DSM-IV:
Agorafobia
Fobia social
Fobia específica
2. Fobias
La emergencia de impulsos sexuales o agresivos
inconcientes que pueden generar retaliación punitiva
desde el Super YO, aparece ansiedad la cual es
contrarestada por el YO a través de: desplazamiento,
proyección y evitación pero al costo de provocar una
FOBIA.
Mecanismos de Defensa
• Desplazamiento: encarar la ansiedad por desplazar la
situación originalmente temida a un derivado trivial de la
misma.
• Proyección: proyectar la situación temida al exterior y
lograr que el eventual castigo provenga de afuera.
• Evitación: de la situación generadoradora de ansiedad
pero al costo de experimentar la FOBIA.
Diátesis
Genética - Constitucional
•
Factores estresores medioambientales:
Muerte de un padre antes de los 17años.
Estrés medioambiental crónico (humillación y criticismo estableciendo
relaciones objetales que son internalizadas) en un temperamento de bajo
umbral límbico-hipotalámico (introversión, timidez, y conducta calmada a
los 2años).
Exposición a padres con trastornos de ansiedad que transmiten la visión
del mundo como un lugar peligroso.
•
Fobia Social presenta coomorbilidad psiquiátrica en 69%
Tratamiento
• SSRI y/o Terapia Cognitiva.
• Terapia dinámica (temor de transferencia de ser
juzgado o humillado provocan resistencia; vergüenza
y culpa son afectos predominantes; corregir la
percepción de lo que creen siente la gente de ellos
versus lo que realmente sienten; encarar
directamente la resistencia pues puede abandonar el
tratamiento y padecer discapacidad; evaluar la
“función” que cumple la fobia social en su red social).
AGORAFOBIA
DEFINICIÓN
• El termino de origen griego traduce literalmente: Temor a
la plaza (“espacios abiertos”).
• El p/pal temor no es a una situación o lugar determinado,
sino a la posibilidad de enfermar súbitamente o quedar
incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda
inmediatamente.
• En consecuencia se produce una evitación casi
permanente de muchas situaciones (estar solo dentro o
fuera de casa; concurrir a sitios con mucha gente, viajar,
visitar lugares)
• Puede ser una de las complicaciones del ataque de
pánico o no hacer parte de el
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida ???
 Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres
 La enfermedad aparece después del primer
ataque (primeros días-año):TPCA
 La enfermedad comienza generalmente en
la tercera o cuarta década de la vida: ASTP
 TPCA > ASTP
DATOS CLAVES
 Es un trastorno que tiende a cronificarse
 Muchos pacientes logran vencer de forma
temporal su agorafobia
 En los casos de agorafobia no relacionada con
el trastorno de pánico, se desconoce la
etiología.
 Es vital el acompañamiento familiar y social de
los pacientes (“seguridad”)
DIAGNÓSTICO
No hay un código aislado para la agorafobia.
 TPCA (F40.01 ó 300.21) - ASTP (F40.00 ó 300.22)
 Criterios:
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que
puede resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el
caso de aparecer una crisis de angustia (relacionada ó no con
una situación) o la aparición de síntomas ansiosos, puede no
disponerse de ayuda.
B. Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que
generan en la persona (ansiedad, temor de que se presente
nuevamente el episodio)
C. Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la
presencia de otro tipo de trastorno mental (fobia social,
especifica, TOC, Sd. de estrés postraumático)

DIAGNÓSTICO
DX DIFERENCIAL
•
•
•
•
Fobia social subtipo generalizado
Esquizofrenia
Con ideas delirantes, de
referencia o persecutorias
Tx esquizoafectivo
Tx de personalidad paranoide: Subtipo
Persecutorio
• Tx´s depresivos
TRATAMIENTO
Psicoterapia:
 Terapia cognitivo-conductual: Psicoeducación;
técnicas de relajación; desensibilización sistemática.
 Terapia conductual de <<exposición gradual>>
 Ajustar la terapia individualmente
Fármacoterapia: Poca eficacia en agorafobia
 Benzodiacepinas
 ISRS
 Antidepresivos Triciclicos
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica
(evitación de determinadas situaciones y necesidad de
búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento)
y la ansiedad asociadas a ellas.
2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivoconductuales para el afrontamiento de las situaciones
fóbicas.
3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al
sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas
cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
FARMACOS
BENZODIACEPINAS
Dosis inicial
Dosis optima
1. Alprazolam
0,75 – 1,5 mg
1,5 – 6 mg
2. Clonazepam
0,5 – 1,5 mg
1 - 4 mg
3. Lorazepam
4 – 10 mg
10 – 60 mg
4. Diazepam
3 - 5 mg
5 – 10 mg
ISRS
ATD 3C
Dosis media
1. Paroxetina
40 mg
2.Flouxetina
20 mg
3. Fluvoxamina
150 mg
4. Citalopram
Dosis
1. Imipramina
150 – 200 mg
2. Nortriptilina
50 – 150 mg
20 mg
3. Desipramina
150 – 200 mg
5. Escitalopram
10 mg
4. Clomipramina 50 – 150 mg
6. Sertralina
50 – 200 mg
Fobia Social
Gerardo Campo Cabal
Médico Psiquiatra – Master in Medical Education
Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
CONTENIDO
•Ansiedad.
•DSM-IV.
•Características Clínicas.
•Etiología.
•Epidemiología.
•Tratamiento.
ANSIEDAD
Temor o aprehensión desproporcionado para el contexto de la situación que
se enfrenta o encara. Fobia: excesivo temor o aprehensión ante una un
objeto o una circunstancia o situación específica.
DSM-IV
• Trastorno de Ansiedad Generalizado.
• Trastorno de Pánico.
• Trastorno Obsesivo Compulsivo.
• Trastorno de Estrés Agudo.
• Trastorno de Estrés Post-Traumático.
• Agorafobia con o sin Ataque de Pánico.
• Fobia Específica.
• Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social).
Características Clínicas
La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una condición
crónica caracterizada por el temor de evaluación y juicios negativos
por los otros, ansiedad social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y
evitación de contactos sociales.
Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se obligan a
establecer interacciones sociales a costa de experimentar gran
malestar y presentar síntomas físicos como sonrojo y temblor.
La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen muchas
situaciones sociales, y No Generalizada cuando se temen situaciones
sociales específicas como: el hablar en público, escribir, comer, utilizar
orinales, etc.
Fobia Social y DSM-IV
A. Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales
en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible
escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir
síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los
niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad
debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos.
B. La exposición a la situación debe provocar casi siempre ansiedad,
e incluso puede adquirir características de un ataque de pánico.
En niños la ansiedad generada por la presencia de extraños
puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al padre-madre,
aislamiento.
Fobia Social y DSM-IV
C. El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional. Esta
característica puede estar ausente en los menores.
D. La situación social o el desempeño esperado es evitado o encarado
a expensas de gran malestar y ansiedad.
E. La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina normal
del individuo, o con el funcionamiento académico, laboral o social; o
a expensas de generar gran malestar.
F. En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses.
G. La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico de
una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental.
H. Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es
provocado por ella.
Otras características clínicas
• Un tercio de los individuos consideran que se angustian más
que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza
significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a
expensas de extremo malestar.
• El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se
realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la
interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las
características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido
por interactuar).
• Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia
con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de
suicidio.
Epidemiología
USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.)
Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos
sociales; criterios diagnósticos utilizados.
Edad de aparición:
16 años (promedio).
dos picos (11-15 años; 18-25 años)
Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel
educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre aquellos
que viven con los padres.
Alta comorbilidad (81%):
Trastornos de Ansiedad
Trastorno Depresivo Mayor
Dependencia al alcohol
Dependencia a drogas
57%
37%
23%
15%
Etiología
Factores bioquímicos:
Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema
Dopaminérgico y Noradrenérgico.
Específicamente: especialmente dopaminérgico y serotoninérgico.
Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los IMAOs; baja
concentración del ácido homovanílico; baja concentración de receptores
de recaptación de dopamina en el striatum; tamaño pequeño del
putamen; y metabolismo alterado en los ganglios basales.
Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI.
Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología compartida con
el ataque de pánico) por la respuesta de pánico con sustancias
ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio).
Etiología
Factores genéticos:
Gemelares:
genética (30%) – medioambiental (70%).
Indiana: Interacción social
negativa/Criticismo social
Noruega: Propensión social/Facilidad
social.
Otros: inhibición conductual y timidez
Familiares:
riesgo de Fobia Social 3:1
Fobia Social > Ansiedad de desempeño.
Factores psicodinámicos:
Señal de alarma del inconciente ante impulsos sexuales y
agresivos pugnando por salir, el Yo (desplazamiento,
proyección y evitación) que alivia la ansiedad original pero
provoca la fobia.
Diátesis genético-constitucional: vulnerabilidad que ante
estresores (burlas y críticas de hermanos mayores; peleas
paternas, ausencia de uno de éstos; padres ansiogénicos)
trasmiten una visión del mundo amenazante e inseguro.
Tratamiento:
Psicoterapia:
•
•
•
•
Terapia Cognitivo Conductual.
Psicoterapia analíticamente orientada.
Terapia de Realidad Virtual.
Terapia Cognitivo Conductual en Grupos.
•
•
•
•
Antidepresivos.
Ansiolíticos.
Anticonvulsivantes.
B-Bloqueadores.
Farmacoterapia:
Psicoterapia:
Terapia Cognitivo Conductual:
Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática;
etc.
Psicoterapia analíticamente orientada:
Se centra en las emociones de vergüenza y culpa generadas en
representaciones internalizadas de otros quienes durante la infancia
los humillaron y ridiculizaron, y busca permitirle comprender al
paciente que su temor de cómo reaccionarán los demás hacia él está
basado en estas experiencias tempranas, y que no corresponden a la
realidad presente.
Psicoterapia:
Terapia de Realidad Virtual:
Permite una inmersión gradual a la situación temida (estar frente a
un vendedor; participar de una cena social; ofrecer una conferencia;
etc.). Resultados semejantes a los obtenidos con Terapia Cognitivo
Conductual.
Terapia Cognitivo Conductual Grupal:
Especialmente diseñado para tratar menores (psicoeducación;
reestructuración cognitiva y exposición comportamental progresiva
a través de “tareas” en la vida real.
Farmacoterapia:
• Antidepresivos:
SSRI: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram.
Por su tolerabilidad y fácil administración se consideran los fármacos de
primera línea; dosis antidepresivas habituales; 2-3 semanas para percibir
el efecto terapéutico; no requiere titular la dosis.
SNRI: Venlafaxina XR (75-225mgr/d).
Eficaz, seguro, bien tolerado.
IMAOs: Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses). – 50-70%
El más eficaz pero por efectos secundarios y restricciones dietéticas
prácticamente no se emplea.
RIMA: Brofaromina, Moclobemida (U.K.).
TCAs: sin eficacia.
Farmacoterapia:
• Ansiolíticos:
Benzodiazepinas: Clonazepam.
Precaución con pacientes abusadores de sustancias.
• Anticonvulsivantes: Gabapentin, Pregabalina, A. Valproico.
Promisorios resultados especialmente con Pregabalina 600mgr/d;
somnolencia y mareo.
• B- Bloqueadores:
Propranolol (20-60mgr/dosis cada 4hr.).
Atenolol (50-100mgr/d en la noche).
Fobia Social No Generalizada (ej: hablar en público).
Conclusión:
• La Fobia Social es un trastorno crónico, incapacitante que
puede explicar deserción escolar, ausentismo laboral o
desempleo, y como consecuencia de ello puede llevar a
ideación e intento suicida.
• En los últimos años se han realizado importantes avances en
su tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico
(SSRI, SNRI, Terapia Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad
Virtual).
• Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de desempeño y de
otros trastornos psiquiátricos sin olvidar su alta comorbilidad
(81%) con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias,
trastornos del afecto.
• Requiere tratamiento prolongado.
Fármacos:
Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin)
Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax).
Citalopran (Zentius)
Escitalopran (Lexapro, Ipran)
Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium).
Fluvoxamina (Luvox)
Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren XR)
Duloxetina (Cymbalta)
Clomipramina (Anafranil)
Imipramina (Tofranil)
Mirtazapina (Remeron, Mirtapax)
Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan)
Clonazepam (Rivotril, Coquan)
Buspirona (Buspar, Normaton).
12.5 y 25 mgr, 20mgr.
20mgr.
20mgr.
20mgr.
50mgr.
100mgr.
37.5-75-150mgr.
60 mgr.
25 y 75 mgr.
10 y 25 mgr.
30 mgr.
0.25-0.5-1.0 mgr.
0.5-2.0 mgr. 1cc:2.5 mgr.
5-10 mgr.
FOBIA ESPECÍFICA
FOBIA ESPECÍFICA
DEFINICIÓN
•
Miedos circunscritos a un objeto, situación o actividad
concretos.
•
El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo sino de
las supuestas terribles consecuencias derivadas del
contacto con el objeto
•
El síndrome tiene tres componentes:
• La ansiedad anticipatoria → posibilidad de enfrentarse
al estímulo fóbico
• El temor central en sí mismo
• La conducta de evitación → minimizar la ansiedad.
FOBIA ESPECÍFICA
DSM – IV: Criterios diagnóstico
A.
B.
C.
D.
E.
Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos
La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una
crisis de angustia situacional o +/- relacionada con una situación
determinada.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una
intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones
laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.
FOBIA ESPECÍFICA
DSM – IV: Criterios diagnóstico
F.
En los < 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6
meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación
fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental por
ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social ,
trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de
trastorno de angustia.
Tipos:
1. Tipo animal
2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
3. Tipo sangre-inyecciones-daño
4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
5. Otros tipos
FOBIA ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS




Muy frecuentes en niños y en mujeres
Generalmente crisis de ansiedad → respuesta adrenérgica
No la fobia a la sangre-inyecciones-daño →cuadro vagal.
No suelen generar incapacidad → apenas consultan
 Sintomatología
 Se puede experimentar diaforesis, control motor deficiente y
taquicardia
 La persona puede sentirse débil o cobarde y perder la autoestima
cuando evita el objeto de la fobia
 Curso y pronóstico
 Fobia específica a los animales → primera infancia
 Fobias situacionales → edad media
 Empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de
tóxicos o sintomatología depresiva asociada.
FOBIA ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
NOSOFOBIAS (Temor a las enfermedades)
Algofobia: al dolor
Cardiopatofobia: a enf. cardíaca
Venereofobia: a las enf. Venéreas
Emetofobia: a vomitar
Toxicofobia: a envenenarse
Traumatofobia: a tener un Tx.
Hematofobia: a la sangre
Cancerofobia: al cáncer
Fobofobia: a la angustia
SITUACIONES
Tanatofobia: a ser enterrado vivo
Ereutofobia: a ruborizarse
Claustrofobia: a lugares cerrados
Acrofobia: a los lugares altos
Dromofobia: a cruzar las calles
Gefirofobia: a cruzar los puentes
Nictalofobia: a la noche
Criptofobia: a espacios pequeños
Neofobia: a lo nuevo
ZOOFOBIAS (Temores a animales)
Ofidiofobia: a las serpientes
Apitofobia: a las abejas
Entomofobia: a los insectos
Muridofobia: a los ratones
Gelofobia: a los gatos
Cinofobia: a los perros
ELEMENTOS DE LA NATURALEZA
Ceraunofobia: a los relámpagos
Hidrofobia: al agua
Talasofobia: al mar
Queimofobia: a las tempestades
Aerofobia: a las corrientes de aire
Pirofobia: al fuego
FOBIA ESPECÍFICA
ETIOLOGÍA
TEORÍAS BIOLÓGICAS
 GENETICA →Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen ↑ tendencia
familiar (2/3 tienen al menos 1 familiar de primer grado con la misma fobia).
 NEUROQUIMICA → Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad anticipatoria.
 NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA → evitación y corteza prefrontal
TEORÍAS PSICOLÓGICAS
 TEORÍAS COGNITIVO-CONDUCTUALES. CONDICIONAMIENTO
 TEORÍA PSICODINÁMICA
FOBIA ESPECÍFICA
EPIDEMIOLOGÍA
• Tasa de prevalencia anual: 9%.
• Prevalencia global: 10 – 11.3%. (Trastorno de ansiedad + frecuente)
• Frecuencia es dependiente:
 Cultura
 Edad:
• Infancia: animales, ambiente natural,
sangre/inyecciones/sufrir daño.
• Adultez: Situacional.
 Sexo:
• Más frecuentes en Mujeres: Animales, ambiente natural
(menos acrofobia), situacional.
• Relación casi 1:1 → Sangre/inyecciones/sufrir daño.
FOBIA ESPECÍFICA
TRATAMIENTO
• Terapia cognitivo-conductual
 Técnicas Cognitivas:
• Distracción.
• Descatastrofización.
• Inoculación al estrés.
• Identificación de los supuestos personales.
 Técnicas Conductuales:
• Entrenamiento en relajación.
• Técnicas de exposición.
• Medicamentos
• Beta-bloqueadores, benzodiacepinas (crisis).
FOBIA ESPECÍFICA
CONCLUSIONES
 Es un miedo reconocido por el sujeto que es persistente e
irracional a un objeto, actividad o situación específicos que
provoca en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho
estímulo fóbico
 El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado malestar, y no es
consecuencia de otro trastorno mental.
 En general son esporádicas
 Existe cierta agrupación familiar en algunas fobias situacionales y
en la fobia a la sangre.
 Prevalencia global: 10-11.3%.
 Inicio más frecuente en la infancia, salvo las situacionales.
 Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia,
sangre/inyecciones/daño.
 Terapia de elección: Cognitivo-Conductual (↑Terapia de
exposición).
BIBLIOGRAFÍA
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GRACIAS!