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Manejo del paciente VIH en atención primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Intervenciones del profesional de atención primaria frente al paciente VIH Preventivas : • • • • • Búsqueda activa y abordaje de las conductas de riesgo Diagnostico precoz. Recomendaciones y seguimiento a los pacientes infectados. Control de vacunaciones. Quimioprofilaxis frente a infecciones oportunistas y tuberculosis. Asistenciales: • • • • • Evaluación clínica inicial. Diagnostico y tratamiento de procesos clínicos leves en relación con el VIH. Detección y derivación a atención especializada de procesos graves. Problemas en relación a los efectos secundarios y adherencia al TAR Diagnostico y tratamiento de procesos comunes a la población general. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria El virus Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Origen del VIH El VIH1 presenta el 87% de homología en la secuencia filogenética con VIS del chimpancé ( pan troglodytes troglodytes) Se cree que el salto del virus a la especie humana, tuvo lugar en los bosques de Camerún durante la década de 1930 a 1940 El VIH 2 procede de otro VIS cuyo huésped natural es otro simio ( Sooty mangabey ) que habita en Senegal y Costa de Marfil. El salto a la especie humana data de 1940 VIH 2 VIH 1 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Retrovirus Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Características de los retrovirus Presencia de Transcriptasa inversa ARNss • Alto grado de replicación viral ( 10 9 copias/ día ) • Alta probabilidad de mutaciones ( 10 - 5 ) • Imposibilidad para corregir errores en la incorporación de nucleótidos equivocados ADNds Ausencia de polimerasa correctora Integración en el genoma celular Cuasiespecies Eficiencia biológica ( fitness) Resistencia a antivirales Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Ciclo biológico del VIH 1. Entrada – – 2. Identificación de receptores Fusión de membrana Retrotranscripción (ARN v en ADN v) 3. 4. 5. 6. 7. Integración ( ADN v en ADN c ) Transcripción (ADN v en ARN v) Traducción (ARN v en proteínas v ) Ensamblaje y salida ( gemación ) Maduración ( proteasa viral ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La epidemia Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria http://www.unaids.org Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria http://www.unaids.org Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria http://www.unaids.org Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estimación de personas VIH + en España Total 140000 ( 84000 – 230000 ) Fuente CNE actualizada a junio de 2010 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estimación de personas VIH + en Madrid 22.758 - 29.930 http:www.madrid.org Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Nuevos diagnósticos de VIH. Notificados al CNE por CCAA. y año Comunidad Autónoma Año de diagnóstico 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total Baleares 121 128 138 169 125 178 150 1008 Canarias 168 199 229 264 275 300 180 1615 Cataluña 690 739 630 690 665 682 560 4655 Ceuta 1 2 2 3 1 2 0 11 Extremadura 37 32 21 35 40 39 30 234 Navarra 36 37 32 35 33 27 31 231 País Vasco 182 146 156 153 176 200 207 1220 La Rioja 41 29 33 29 28 20 21 201 209 211 213 214 209 203 1259 79 120 98 279 581 647 500 1728 Aragón 100 108 208 Melilla 3 2 5 Castilla León 140 140 Cantabria 34 34 2264 12844 Galicia Asturias Madrid Total 1276 1521 1452 1591 2216 1524 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Características epidemiológicas de los casos nuevos de infección por VIH. CNE 2010 15 CCAA. • • 2264 casos nuevos: – Hombres 80 % – Edad media al diagnóstico 37 años. – Población Inmigrante 37,6 % – Diagnóstico tardío ( 50,2 % CD 4 < 350 c/mm3 ) Por el mecanismo de transmisión: – HSH 42,5 % – Heterosexual 34,5 % – UDI 8% Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La transmisión Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Factores que influyen en la transmisión de la infección • Tipo de exposición: parenteral, vertical o sexual. • Infectividad del individuo fuente: – – – – – CVP CD4 Presencia de SIDA Presencia de úlceras genitales o ITS Sangrado o menstruación Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estimación de la probabilidad de contagio en función de la exposición – – – – – – – Transfusión de sangre contaminada --------------------------Transmisión materno-fetal sin tratamiento -------------------------Pinchazo con aguja con sangre UDI contaminada --------------Exposición profesional a sangra contaminada -------------------Relación HSH Anal receptivo -----------------------------------------Relación sexual hombre a mujer con penetración vaginal ------Relación sexual mujer a hombre con penetración vaginal ------- 95 % 25 % 1/150 1/300 1/10-1600 1/200-2000 1/700-3000 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria El diagnóstico Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío en España. (Datos de 15 CCAA. Año 2009 N = 1968) 30% >350 CD4 50% 200-350 CD4 < 200 CD4 20% Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Consecuencias del diagnóstico tardío • • • • • • Mayor mortalidad general ( 5 veces ) Mayor incidencia de enfermedades diagnósticas de SIDA Peor respuesta virológica al TAR y más resistencias Dificultad para la restauración inmunológica Mayor transmisibilidad Mayor coste económico Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estimación de la transmisión sexual del VIH, según la persona fuente conozca o no su estado serológico 25% desconocen su infección 54% de las nuevas infecciones 75% conocen su infección 46% de las nuevas infecciones Personas con VIH Nuevas infecciones anuales por transmisión sexual Estimación asumiendo la hipótesis más conservadora realizada para EEUU por Marks G, Crepaz N, Janssen RS. AIDS 2006. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estrategias para el diagnóstico precoz del VIH Tipo de prueba WHO/ EURO ECDC RU España Recomendación por el proveedor Frec. No especifica Tests rápidos Universal EIA+Wb Tests rápidos Opt-out* Test rápido Test rápido con confirmación Opt-in* A quíen y donde Entornos clínicos y no clínicos. Grupos vulnerables, personas con síntomas Como Consejo pretest y postest Asegurar captación por servicios sanitarios HSH+ parejas múltiples, UDI recomienda repetición del test Centros de ITS Antenatal Grupos de más riesgo Consejo abreviado pretest y postest VIH - en periodo ventana HSH, UDI Embarazadas ( varios ofrecimientos, si -) y RN Centros de ITS´s y de Salud Parejas de VIH+ HSH, UDI´s Inmigrantes de zona de alta prev. Viajeros a zonas de alta prev. Trabajadores del sexo Donantes y diálisis Consejo corto pretest y largo postest No especifica Embarazadas o intención ITS´s, hepatitis, TB UDI´s Rel sexuales de riesgo No especifica Confidencialidad Consentimiento Siempre voluntario Consentimiento Inf. Siempre confidencial otras Asegurar apoyo social y legal Monitorizació ny evaluación Consentimiento informado. Explicando Consejo postest disminuye prácticas de riesgo Recomiendan consentimiento oral Confidencial, el resultado lo informa el profesional que lo solicita Ayuda de información a la pareja Consentimineto si niño o adolescente Abuso a menores. Persecución criminal Cons. Informado, confidencial y posibilidad de anonímo *Opt-out= el profesional decide hacer el test y ofrece al paciente rechazarlo. *Opt-in = el paciente solicita el test Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria En atención primaria es recomendable: – Que el profesional sanitario tenga percepción del riesgo – “ Normalizar” la realización de la prueba en atención primaria – Incluir la salud sexual como parte de la anamnesis habitual – Percibir el riesgo en los colectivos con mayor retraso en el diagnóstico: heterosexuales, mayores de 40 años, población inmigrante – Disponer de acceso a la prueba rápida y ofrecerla – Asegurar a toda persona diagnosticada el acceso al sistema sanitario. – – Reforzar consejo post-test en VIH – Consejo post-test a los que presentan la prueba positiva Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH? Plan Nacional sobre el SIDA del Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 1 En determinadas situaciones: • • • • • • • • • • En caso de estar embarazada o se piensa tener un hijo (1er y 3 er trimestre) Si se han compartidos material para inyectarse drogas ( jeringas, agujas, cucharas , filtros …) Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una mujer o un hombre con VIH Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una o varias parejas de las que se desconocía si estaban infectados o no Si se han tenido relaciones sexuales sin protección en países de alta prevalencia de la infección por VIH Aprovechando otros motivos de consulta ( p. ej. planificación familiar ) Violaciones Exposición ocupacional Instituciones penitenciarias A todo aquel que lo solicite. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH ? Plan Nacional sobre el SIDA del Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 2 • • • • • • A toda persona que presente signos o síntomas de SIDA o enfermedad relacionada: Presencia de enfermedad incluida en la definición de SIDA. Linfadenopatía generalizada no explicada. Sintomatología compatible con síndrome agudo por VIH. ITS´s Tuberculosis. Otros: Candidiasis oral persistente, Neumonía, herpes zoster, candidiasis vulvovaginal recurrentes, dermatitis seborreica, psoriasis de reciente comienzo, leucoplasia vellosa* * El valor predictivo de estas enfermedades es muy variable, según las circunstancias epidemiológicas del sujeto, pero si existe riesgo se debe recomendar el test Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La prueba Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Anticuerpos Partes del VIH EIA Antígeno p24 ELISA PCR Western Blot Carga viral Pruebas rápidas Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Pruebas diagnósticas para el VIH Prueba Técnica Carga viral plasmática CVP ( VIH-RNA ) Detección y medida de ARN viral por test de PCR Detección del Antígeno p 24 Detección y medida de los niveles de la proteína del core p-24 Prueba de enzimoinmunoanalisis ( ELISA y variantes ) Detección de anticuerpos frente al VIH. Resultado + se debe confirmar con prueba de Wb Tiempo necesario desde la infección* hasta detección 11 a 12 días 14 – 15 días 3 - 8 semanas ( mediana de 25 días ) * Los síntomas del SRA aparecen, generalmente, entre la primera y la cuarta semana después de la infección. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;1239-1244 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Resultados en 30 minutos Pruebas rápidas de VIH Fluido oral Sangre capilar OraQuick® Determine® y OraQuick® Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Pruebas rápidas de VIH • Ventajas – Resultados en 30 minutos • Menos pérdidas de pacientes • Disminuye ansiedad de la espera de los resultados – Posibilidad de realización en entornos no clínicos (outreach) • Desventajas – Necesidad de confirmación de los resultados positivos mediante pruebas diagnósticas convencionales Actualización Actualización en en VIH VIH – sida sida para para profesionales profesionales de de Atención Atención Primaria Primaria Prueba de Western blot secuenciada de un paciente que presenta cambio serológico a VIH + Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La evolución y el pronóstico Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Aparición de infecciones oportunistas en función del descenso de los linfocitos CD4 Muguet, Leucoplaquia, TB, herpes Zoster Herpes simple, esofaguitis candidiasica, PJP Histoplasmosis, toxoplasmosis, criptococosis,microsporidiosis, aspergiliosis S. Retroviral agudo MAC, CMV años infección 500-200 CD4 < de 200 CD 4 < de 100 CD4 < de 50 CD4 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ Cuál es el pronóstico ? Velocidad = Carga viral plasmática. Espacio a recorrer = Recuento de linfocitos CD 4 + Tiempo = Supervivencia “La evolución natural de la infección VIH es igual que un tren que se dirige a una catástrofe ( SIDA ) La distancia de la estación de origen y la velocidad a la que se desplaza el tren, son las variables que determinan el tiempo del recorrido” Modelo de J. Coffin Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Progresión de la infección VIH según la cuantificación de la Carga Viral Plasmática ( CVP ) Carga viral en plasma ( CVP ) VIH-RNA copias /ml SIDA a los 5 años en porcentaje Progresión a SIDA N. de pacientes 3 años 6 años 9 años Menor o igual a 1500 copias - - - - 1500 a 7000 copias 30 0 18,8 30,6 7000 a 20000 copias 51 8 42,2 65,6 20000 a 55000 copias 73 40 72,9 86,2 174 72 92,7 95,6 (tiempo medio en años ) < 4530 8% < 10 4.531 – 13.020 26 % 7,7 13.021 – 36.270 Carga viral PCR 49 % 5,3 Más de 55000 copias Más de 36270 62% 3,5 Estudio MACS Mellors J. Rinaldo C Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1169-1170 Tasas ( % ) de progresión a SIDA según la carga viral inicial en el subgrupo de pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor o igual a 350 cels/ml. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Clasificación CDC 1993 en el paciente con infección por VIH Recuento de CD 4 + Aa Bb Cc > 500 A1 B1 C1 200-500 ( 14%-28 % ) A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 ( > 29 % ) ( < 14 % ) “Cuando un paciente tiene un recuento de linfocitos CD 4+ menor de 200 cels/ml y está presente una enfermedad definitoria de SIDA, categoría C 3 ) la mediana de esperanza de vida es de 1,3 años y la supervivencia a los tres años está entre el 15-30 % de los pacientes” Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Enfermedades definitorias de SIDA ( categoría C ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofágica Carcinoma invasivo de cervix Coccidiomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea de mas de un mes. Infección por citomegalovirus de mas de un mes Retinitis por citomegalovirus Encefalopatía por VIH Infección por virus herpes simple de más de un mes Histoplasmiosis diseminada Isosporidiasis crónica de más de un mes de evolución Sarcoma de kaposi linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblástico Linfoma cerebral primario Infección por M. avium intracelular o M. kansasii Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infección diseminada por otras micobacterias Neumonía por P jirovecii Neumonía bacteriana recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por Salmonella no tiphy Toxoplasmosis cerebral Wasting syndrome Enfermedades indicativas de inmunodeficiencia leve ( categoría B ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa Herpes simple recurrente Dermatitis seborreica Diarrea crónica Candidiasis vulvovaginal persistente Condilomas Herpes zoster diseminado Moluscum contagiosum Hipertricosis y tricomegalia Enfermedad pélvica inflamatoria Displasia cervical moderada o severa o carcinoma “in situ” Neumonía bacteriana Disfagia. Odinofagia Manifestaciones neurológicas Neuropatía periférica. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Qué cambió la historia natural y el pronóstico de la infección VIH a partir de 1996? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La instauración del tratamiento antiviral de gran actividad (TARGA) Cambia el pronóstico de forma radical 1. 2. 3. 4. Disminuye la mortalidad. Se evitan la mayoría de las infecciones oportunistas y tumores. Se hacen innecesarias la profilaxis primaria y secundaria. Se consigue restauración inmunológica. La infección por VIH se transforma en enfermedad crónica Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Consecuencias de la generalización del TARGA en nuestro medio Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ Que aumenta desde 1996 ? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Casos clínicos Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Caso 1 Manuel Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Manuel tiene 32 años y está soltero. Su profesión es auxiliar de vuelo, por lo que viaja con frecuencia. Es fumador y bebedor moderado Hace un mes comienza con astenia, fiebre, cefalea y dolor de garganta. En la exploración se encuentran adenopatías cervicales, faringe roja y un exantema, por lo que se solicitó analítica y se indicó tratamiento con paracetamol y baja laboral. Dos semanas después está asintomático y acude para ver los resultados de la analítica solicitada que presenta aumento de linfocitos monocitos y ligera elevación de trasaminasas. ¿ Que hacemos ahora ? • • • • Pedir estudio serológico para infecciones virales como CMV y VEB hepatitis y VIH Es necesario profundizar en la historia clínica y preguntar sobre antecedentes de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y de infecciones de transmisión sexual Podemos dar el alta laboral Descartamos la infección por el VIH, si la prueba serológica es negativa. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Pruebas diagnósticas para el VIH utilizadas en pacientes con sospecha de síndrome retroviral agudo Prueba Técnica Carga viral plasmática CVP ( VIH-RNA ) Detección y medida de ARN viral por test de PCR Detección del Antígeno p 24 Detección y medida de los niveles de la proteína del core p-24 14 – 15 días Detección de anticuerpos frente al VIH. Resultado + se debe confirmar con prueba de Wb 3 -8 semanas ( mediana de 25 días ) Prueba de enzimoinmunoanalisis ( ELISA y variantes ) Tiempo necesario desde la infección* hasta detección 11 a 12 días * Los síntomas del SRA aparecen, generalmente, entre la primera y la cuarta semana después de la infección. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;1239-1244 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Prueba de Western blot secuenciada de un paciente que presenta cambio serológico a VIH + Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Manifestaciones clínicas frecuentes asociadas al síndrome retroviral agudo sintomático (Más del 50 % de los pacientes ) ( 2 a 4 semanas después del contagio ) • • • • • • • • • • Fiebre y sudoración -----------------------Linfadenopatias ----------------------------Exantema -----------------------------------Mialgias, artralgias ----------------------Trombocitopénia -------------------------Leucopénia --------------------------------Hipertransaminasemia -----------------Diarrea -------------------------------------Nauseas y vómitos ----------------------Visceromegalias -------------------------Acute AIDS retrovirus infection Cooper DA 97 % 77 % 70 % 58 % 51 % 38 % 23 % 33 % 20 % 17 % 5 a 15 días de duración Lancet 1985 1:537-540 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Valor diagnóstico de los signos y síntomas en el síndrome VIH agudo (orden decreciente por VPP) Síntoma/ signo Sensibilidad % Especificidad % VP + VP - Úlceras mucocutáneas 2-37 85-97 2,2 0,9 Exantema 51-58 66-82 2,2 0,9 Mialgias/ artralgias 49-60 69-74 1,9 0,6 Anorexia/ perdida de peso 32-54 68-86 1,9 0,7 Fiebre 80-88 50-56 1,8 0,3 25 82 1,4 0,9 Fatiga / malestar 68-78 38-51 1,3 0,6 Cefalea 54-55 56-57 1,3 0,8 38 71 1,3 0,9 Faringitis 43-44 51-77 1,2 0,9 Diarrea/ alt. intestinales 12-49 60.91 1,2 0,9 Afectación grave del SNC Linfadenopatías Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;1239-1244 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Procesos con los que hay que establecer el diagnóstico diferencial de la infección por VIH Frecuentes Menos frecuentes Virus de Ebstein Barr Hepatitis ( A,B,C ) Gripe Reacción a drogas Faringitis estreptocócica Herpes simple Viriasis inespecífica Sífilis secundaria Infección respiratoria alta Raros Citomegalovirus Rubeola Toxoplasmosis Brucelosis Gonococia diseminada Meningitis/ encefalitis Inmunodeficiencias primarias Enfermedades de viajeros a zonas endémicas: paludismo, fiebre tifoidea Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Profundizamos en la historia clínica de Manuel y refiere varios contactos heterosexuales recientes no protegidos y una úlcera genital que fue tratada con penicilina. No consume drogas. Solicitamos una nueva serología para VIH un mes y medio después y citamos en consulta concertada. Los análisis remitidos del laboratorio de referencia presentan 6800 L. ( con 23 N, 60 l, 15 M, 2 E. ) elevación de trasaminasas ( GOT 78, GPT 105, GGT 130 ) Serología negativa frente a VHA,VHB,VHC, CMV, VEB. RPR positiva a dilución de 1/4 ( positiva previa a 1/64 ) y serología positiva (ELISA ) para el VIH ¿ Qué hacemos a continuación ? 1. 2. 3. 4. Siempre comprobar el resultado ( Wb ) Valorar el impacto emocional de la noticia en el paciente. informar y asesorar. (asesoramiento post-test) Citar en 2 ó 3 días para seguimiento del impacto psicológico y completar la valoración inicial. Hacer seguimiento de la titulación de RPR Derivar a la unidad de enfermedades infecciosas de referencia para seguimiento de la infección VIH. ( puede diferirse a visitas sucesivas ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Evaluación inicial del paciente VIH en atención primaria Exploración física y psicológica Historia clínica • Fecha probable de contagio. • Vía probable de contagio. • Prácticas /situaciones de riesgo. • Antecedentes de ITS. • Antecedentes de hepatitis. • Antecedentes de tuberculosis. • Antecedentes de otras enfermedades, factores de riesgo, alergias y vacunas. Estado general ( subjetivo ) Síntomas físicos /psíquicos. Exploración física • TA y Talla / Peso / IMC, perímetro abd. • Piel y mucosas. • Cavidad oral. • Exploración adenopatías. • Auscultación cardiaca y pulmonar. • Exploración abdominal. Valoración del entorno • • • Situación familiar, laboral y social. Actitud sobre la enfermedad: Grado de aceptación, situación psicológica. Adherencia al tratamiento y a las citas concertadas Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Leucoplasia vellosa Sarcoma de Kaposi Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Candidiasis orofaringea Queilitis angular por cándida Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Úlcera de primoinfección luética Sífilis secundaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Herpes Zoster Dermatitis seborreica Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Que pruebas solicitamos en la visita inicial? A todos: Valorar la situación de la infección 1. Recuento y porcentaje de poblaciones de linfocitos ( CD4/CD8 ) ( repetida ) ( A ) 2. Carga viral plasmática ( repetida ) ( A ) 3. Estudio de resistencias (imprescindible en embarazadas, PPE, fracaso virológico ) Analítica básica general: Hemograma, VSG, Bioquímica completa ( incluida glucemia, perfil hepático y lipídico y sistemático de orina con sedimento ( A III ) Descartar coexistencia de otras infecciones 1. Descartar ITS´s: Serología de la sífilis ( RPR o VDRL ) ( A II ) y Considerar estudio de Clamidia y gonococo, si clínica. ( B II ) 2. Descartar hepatitis y otras viriasis: Serología para VHA y VHB ( y si es negativa vacunar ) y VHC (A III) ( Valorar el grado de fibrosis hepática si hepatitis crónica ) 3. CMV y Toxoplasma ( B III ) 4. Descartar tuberculosis: Mantoux ( o quantiferón ) ( A I ) ¿Rx. de tórax? En mujeres: Exudado vaginal para Tricomonas y Clamidias y citología vaginal ( VPH )(A ) En pacientes que practican sexo anal receptivo: Cultivo de muestra rectal para descartar gonococo y Clamidia. En Visitas sucesivas repetir las pruebas si persisten prácticas de riesgo Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Seguimiento Primer control a la cuarta semana después del inicio Después cada 3-6 meses: Hemograma y bioquímica de rutina ( con perfil lipídico ) Estudio de poblaciones linfoides ( CD4/ CD8 ) CVP Estudio de resistencias, si fracaso virológico Tropismo viral ( si fracaso virológico ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria El catálogo de pruebas diagnósticas disponibles en atención primaria, clasifica el estudio de inmunidad celular de los linfocitos C4/C8 dentro de la categoría de nivel A con recomendaciones. Para: • Valoración del estado del sistema inmunitario en pacientes con infección por VIH. • Marcador pronostico. • Respuesta al tratamiento ( junto a la CVP ) El resultado generalmente se informa en porcentaje de linfocitos. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria La radiografía de tórax está indicada como parte del estudio inicial cuando el paciente presenta síntomas respiratorios que lo justifiquen. Con frecuencia se solicita como parte del control inicial para comparar con una Rx posterior. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿En qué categoría incluimos a Manuel? Clasificación de CDC 1993 Recuento de CD 4 (c/mm3) y en porcentaje > 500 ( > 29 % ) 200-500 ( 14 % - 28 % ) <200 ( < 14 % ) Aa Bb Cc A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Información y recomendaciones “obligatorias” a los pacientes VIH + de reciente diagnóstico • Aportar información sobre la enfermedad, evolución y tratamientos. • Explicar las prácticas de riesgo y su prevención: – Abstenerse de compartir jeringas y agujas. – Evitar mantener relaciones sexuales con penetración, especialmente si presentan erosiones genitales o durante la menstruación, el uso del preservativo reduce mucho el riesgo. • Informar a parejas sexuales pasadas y presentes y a las personas con las que se ha compartido agujas y jeringuillas de la conveniencia de realizarse la prueba de VIH. • No donar sangre, semen ni órganos. • Informar del riesgo de transmisión vertical de la infección en la mujer embarazada, y de la reducción del riesgo con TAR. Ofrecer tratamiento anticonceptivo. Recomendar dieta equilibrada y ejercicio moderado, evitar alcohol en exceso y tabaco y estrés. • • Acudir a las revisiones periódicas recomendadas por los servicios sanitarios y seguir los tratamientos y profilaxis recomendados. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Conclusiones del caso 1 • Desde el punto de vista epidemiológico: – Hacer búsqueda activa de las prácticas de riesgo. – No presuponer “grupos de riesgo”. Si, grupos vulnerables. – Considerar la posibilidad de contagio a otros. • Desde el punto de vista profesional: – No juzgar comportamientos. – Guardar siempre la confidencialidad. – Ofrecer los recursos sanitarios y apoyo. • Desde el punto de vista clínico: – Considerar la posibilidad del SRA en personas con exposición. – Considerar el periodo ventana. – Valoración inicial: clínica, social, laboral, familiar. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Caso 2 María Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria María tiene 32 años, trabaja como profesora de dibujo. Ella y su pareja Alberto son VIH + conocidos desde hace unos 7 años y coinfectados por VHC. Alberto sigue tratamiento ARV desde hace 4 años, con problemas de intolerancia y efectos tóxicos, que han obligado a cambiar en varias ocasiones de fármacos. María nunca ha seguido TAR. En la último control en la unidad de VIH tiene un recuento estable de CD4 de 370 c/ml, pero la CVP se ha incrementado a 55000 copias/ml. Hasta la fecha no ha tenido infecciones oportunistas importantes por lo que no está decidida a comenzar el TAR. ¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Criterios para el inicio de TAR • Clínicos – Aparición de infecciones oportunistas y tumores. • Analíticos – Recuento de linfocitos CD 4 ( criterio primario ) – Carga viral plasmática. ( criterio complementario ) • Disposición del paciente Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Cuando empezar el tratamiento? 2011 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria 1996 2006 “golpear fuerte, pero solo cuando sea necesario” “golpear fuerte y pronto” “hit HIV hard, but only when necessary” “Hit hard and hit early” Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Cuando iniciar el TAR? ( GESIDA/PNS 2011 / OARAC 2010) • En general no se recomienda TAR en el síndrome agudo o reciente ( nivel B ). • En el paciente crónico: 1. Criterios clínicos y epidemiológicos (Independientes del recuento de linfocitos CD4): • • • • • En pacientes sintomáticos ( eventos B y C) iniciar TAR en todos los casos. ( A ) En embarazadas ( A ) En parejas serodiscordantes. Si existe riesgo alto de transmisión sexual ( B ) En VIH con nefropatía asociada ( A ) En coinfectados con VHB con criterios para tratar la HB ( A ) 2. Recuento de linfocitos: • • • • • En pacientes con linfocitos CD 4 < 350 cel / ml recomendar TAR ( A ) En pacientes con linfocitos CD4 entre 350 y 500 cels/ml. recomendar tratamiento ( nivel B ) . Se puede diferir en ciertas situaciones: CVP baja, recuento de CD4 estable y poca disposición del paciente Pacientes con más de 500 cels. /ml : diferir en general. Considerar si enfermedades concomitantes* ( VHC, cirrosis hepática, Hepatitis por VHB con indicación de tratamiento, alto RCV, nefropatía, CVP>100000c/ml, porcentaje de linfocitos CD4<14 % , en mayores de 55 años ) Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Indicaciones para iniciar TAR en pacientes asintomáticos con infección crónica por VIH (SEISIDA/ PNS 2011 ) Linfocitos CD4 Pacientes asintomáticos Nivel de evidencia < 350 Recomendar A 350-500 Recomendar salvo en determinadas situaciones* B > 500 Diferir en general. Considerar en determinadas ocasiones ** B *Número de CD4 estable, CVP baja, poca disposición del paciente ** Cirrosis hepática, Hepatitis crónica por VHC, hepatitis B que requiera tratamiento CVP>105 copias/ml, proporción de CD 4<14 %, Edad > 55 años, nefropatía por VIH, alto riesgo cardiovascular,, parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Informar y contar con la disposición del paciente Porque el tratamiento es para toda la vida… • El paciente debe: – Ser informado de los beneficios y los inconvenientes del TAR – Comprender la importancia de la adherencia al tratamiento. (A – III ) – Poder elegir postponer el comienzo del TAR • El médico puede: – Recomendar postponer el inicio del TAR en función de la situación clínica, psicológica y social del paciente. – Ajustar el tratamiento al estilo de vida del paciente a sus comorbilidades y otros tratamientos. … la decisión de comenzar con el TAR debe ser individualizada. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Problemas que plantea el TAR • ¿Cuál es el objetivo inmediato del tratamiento? • ¿De que fármacos disponemos? ¿cómo actúan? ¿Qué efectos secundarios e interacciones presentan? • ¿Con qué fármacos se recomienda iniciar el tratamiento? • ¿Por qué es problema la adherencia? ¿Como la podemos mejorar? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Objetivos del TAR El objetivo inmediato del tratamiento antirretroviral es disminuir la carga viral plasmática ( CVP ) por debajo de los límites de detección ( menos de 50 copias /ml ) durante el mayor tiempo posible. Consecuencias derivadas del objetivo anterior son: – – – – Aumento significativo de la supervivencia. Retrasar la progresión clínica. Disminuir los ingresos hospitalarios y coste económico. Permitir la restauración inmune, y evitar las infecciones oportunistas. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿De que fármacos disponemos hoy? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Inhibidores de la entrada correceptor CCR5 Inhibidores de la fusión Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la T.I. Análogos nucleótidos Inhibidores de la T.I. No análogos nucleótidos Inhibidores de la proteasa Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria AN. 2010 Principio activo N. comercial Dosis/ tomas/día Abacavir ( ABC ) ZiagenR 300 BID Didanosina ( ddI ) VidexR 125 BID a 400 QD Estavudina (d4T ) ZeritR 30-40 BID Lamivudina ( 3tC ) EpivirR 150 BID 300 QD (AZT) RetrovirR 250-300 BID ( TDF ) VireadR 300 QD EmtrivaR 200 QD ABC (600)+ 3tC (300 ) KivexaR BID ABC (300) + 3tC (150) + AZT (300) TrizivirR BID AZT (300) + 3tC (150) CombivirR BID FTC (200)+TDF (300) TruvadaR QD Zidovudina Tenofovir Emtricitabina( FTC ) Asociaciones Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Principio activo NN 2009 Nevirapina ( NVP ) Nombre comercial ViramuneR Efavirenz (EFV) SustivaR Etravirina (ETV ) IntelenceR Dosis/ tomas /día Efectos adversos 200 mg QD 15 días, seguidos de 200 BID otros 15 días en alternancia Exantema cutáneo Cefalea Somnolencia Elevación de transaminasas Hepatitis aguda. 600mg QD Exantema. Trastornos neuropsiquiátricos 4-2 BID Alta barrera genetica. Solo si resitencias Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Nombre comercial Principio activo Saquinavir Saquinavir/ r Ritonavir InviraseR ( SQV) NorvirR ( RTV ) 2009 600 600 TID BID Como potenciador 100-200 ( solo como potenciador ) IP Dosis ( mg ) Tomas / día Indinavir Indinavir/r IDV ) CrixivanR 800 TID Nelfinavir ( NFV ) ViraceptR 750 1250 TID BID KaletraR 400/100 BID 700 / 100 r BID ReyatazR 300/100r 400 QD QD Tipranavir/r ( TPV ) ( EBG ) AptivusR 500/200 BID Duranavir/r PrecistaR 600/100 BID Lopinavir / r ( LPV ) TelzirR Amprenavir/ r (APV ) Atazanavir / r Atazanavir ( ATZ ) (escasa influencia lipídica ) (elevada barrera genetica Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Nuevos fármacos ARV disponibles (2009) Inhibidores de la fusión ( Enfuvirtida o T20 ) Impide la fusión del VIH1 al receptor de la membrana del linfocito T • Ventaja: Mecanismo de acción diferente. • Inconvenientes: Baja barrera génica y administración subcutánea. Inhibidor del correceptor CCR5 ( Maraviroc ) Inhibe la acción del correceptor CCR necesario para la entrada del virus en la célula. – Ventajas: Mecanismo de acción diferente, Bien tolerado y cómoda dosificación bid. – Inconvenientes: Solo es eficaz en virus VIH con tropismo R5 por lo que es necesario estudio del virus y linfocitos antes de iniciar el tratamiento. No esta aprobado por la EMEA para tratar pacientes naïve. Inhibidores de la integrasa: Raltegravir ( IsentressR ) Altera la integrasa necesaria para incorporar el ADN viral a la cadena de ADN de la célula • Ventajas: Nueva familia de ARV con alta eficacia, buena tolerancia.y cómoda dosificación ( BID ) • Inconveniente: La indicación en el momento actual es como parte del TARV de rescate, después de un fracaso virológico. Siempre asociado a otros. Caro. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Toxicidad de cada familia de fármacos antirretrovirales Familia AN NN IP Toxicidad T. mitocondrial Hipersensibilidad Hiperlipémia R. Insulina lipodistrofia Prevalencia Clínica 20 - 40 % Neuropatía, miopatía Pancreatitis, Hepatitis, esteatosis hepática Acidosis láctica, nefropatía mielotoxicidad, lipoatrofia , hiperlipemia ( ABC ) 10 - 20 % 25 - 50% I. integrasa Mecanismo desconocido 5-10 % IF Inflamación local 60 - 70 % Exantema Afectación multiorgánica Fiebre Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes melitus Lipoacumulación abdominal Elevación de la CPK Dolor local Tumoración Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria A.N. y riesgo cardiovascular Estudio D:A:D multicohorte: Utilización de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y riesgo de infarto de miocardio en pacientes infectados por el VIH D:A:D study group. Lancet 2008, April 2 ( on line ) Estudio SMART: Asociación de incremento de riesgo cardiovascular en pacientes con 5 ó mas F. de R. en tratamiento con ABC no asociado a pacientes en tratamiento con ddI Lundgren J. et al. IAC 2008 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria I P y riesgo cardiovascular Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Cuál es el tratamiento de inicio en el momento actual? Recomendaciones Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2010 Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC)) Como terapia de inicio se pueden utilizar 2 AN + EFV ò 2 AN + 1 IP potenciado. ( nivel A ) Asociaciones recomendadas con preferencia ( A – I ) • EFV / TDF / FTC. • ATZr / TDF / FTC • DRVr / TDF / FTC • RTG / TDF / FTC Asociaciones alternativas • LPVr / AZT / 3TC ( A – I en embarazadas ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Tratamientos preferidos ( GESIDA/PSN 2011) Régimen basado en ANN Régimen basado en IP EFV/TDF/FTC ( elección sin otros condicionantes) ABC/3TC+EFV NVP+TDF/FTC ATV/r + TDF/FTC DRV/r (QD)+TDF/FTC LPV/r + TDF/FTC ATV/r + ABC/3TC Régimen basado en inhibidor de la integrasa RAL+TDF/FTC Régimen basado en MVC AZT/3TC+MVC Régimen recomendado en mujer embarazada LPV/r (BID) + ZDV/3TC EFV no debe utilizarse en mujer embarazada o que pudiera estarlo 3TC puede utilizarse en lugar de FTC y viceversa Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria TAR cada vez más simple Régimen Dosis Comentarios 1996 d4T/3TC/IDV 10 / TID Alta toxicidad, obligada ingesta de líquidos, restricción de comidas 1998 ZDV/3TC/EFV 5 / BID Intolerancia GI, anemia, alt SNC, Tox mitocondrial. 2002 ZDV/3TC/EFV 4 / BID igual 2003 TDF/FTC ò 3TC / EFV 3 / QD Generalmente bien tolerado, efectos SNC y GI 2005 Igual asociación 2 / QD Efectos mínimos. No restricciones con comida 2011 TMC-278+ FTC/TDF 1 / QD Igual Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Coste en euros/mes de tratamiento Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Cuando un tratamiento fracasa… Estudio de resistencias genotípicas (nivel A) para descartar fracaso virológico y… …reiniciar el TAR de rescate con tres fármacos totalmente activos para conseguir de nuevo la CVP indetectable de nuevo ( nivel A ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Conclusiones • Hay establecidos unos criterios de consenso para iniciar el TAR, con diferente grado de evidencia según los estudios disponibles y la aparición de nuevos fármacos. • Es útil conocer las familias de los ARV, sus efectos secundarios principales, interacciones medicamentosas y las asociaciones de antirretrovirales más utilizadas. • El TAR es cada vez más eficaz, más sencillo de cumplimentar y mejor tolerado. • Algunos fármacos incrementan el riesgo cardiovascular. Es recomendable medirlo con tablas de riesgo y tratarlo con fármacos si no se logran los objetivos recomendados. http://www.ema.europa.eu/ema/index http://www.rxlist.com/drugs/alpha a.htm Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Caso 3 Toñi Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Toñi es VIH + y consulta por molestias en la boca y leucorrea. Preguntada por el seguimiento del TAR que inició hace dos años, refiere haberlo suspendido hace unos tres meses por “los efectos adversos y olvidos de dosis”. El último recuento de linfocitos CD 4, era de 250 c. /ml. Presenta ánimo deprimido insomnio y ansiedad por problemas económicos y familiares. No consume drogas ni alcohol. Fumadora de 10 cigarrillos al día. Reconoce estar bien informada sobre la enfermedad. Toñi ha suspendido el TAR. ¿Por qué? ¿Qué podemos hacer? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Factores que tienen impacto en la adherencia al tratamiento de Toñi • Conocimiento sobre la propia enfermedad • Presencia de enfermedad mental: Depresión y ansiedad • Abuso de drogas o alcohol. • Problemas económicos y familiares. • Acceso al sistema sanitario. • Número elevado de fármacos administrados. • Frecuencia de las dosis. • Relación medico paciente. • Presencia de efectos secundarios. Primary Care Guidelines for HIV . CID 2004:39 ( 1 sept ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria “Uso y valoración de los servicios sanitarios y de la medicación antirretroviral en personas diagnosticadas de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana “ Gac Sanit. 2009;23:121-6. CONCLUSIONES El 25% no tomaba TAR, el 15,7% cumplía el tratamiento y el 59,3% al menos alguna vez incumplía las pautas prescritas. Los participantes tienen una percepción positiva de la medicación TAR y bastante acertada. El grupo de los cumplidores presenta las mejores puntuaciones, y quienes no toman TAR las más bajas, en casi la totalidad de las variables estudiadas. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Qué factores influyen en la adherencia al TAR? • Satisfacción con los profesionales sanitarios. Sistema sanitario • Accesibilidad a recursos sanitarios y medicación. • Nivel de educación sanitaria del paciente 30 % 50 % 20 % Tratamiento • • • • Número de fármacos diferentes, dosis y pastillas. Presencia de efectos secundarios. Tiempo que lleva con el tratamiento. Restricciones con la dieta. Paciente • Consumo de drogas o alcohol. • Enf. mental: depresión. • Apoyo familiar social y laboral. • Comprensión del tratamiento. • Nivel de compromiso Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Qué grado de adherencia se necesita para que el TAR Arnsten, 7th CROI, 2000 sea eficaz? Proporción de pacientes con CVP < de 400 c/ml 100 90 80 80 70 61 60 50 40 33 30 20 10 10 0 <50 70-95 50-70 Adherencia al TARV >95 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actitud según la causa del fracaso terapéutico Mal cumplimiento – Identificar e intentar corregir las causas, antes de plantear nuevos regimenes terapéuticos ( acceso a fármacos, depresión, consumo de drogas, falta de apoyo familiar o social. ( considerar la intervención del trabajador social ) – Considerar simplificar el TAR ( reducir el número de pastillas o intervalo de dosificación. Mala tolerancia – Intentar el tratamiento sintomático del efecto adverso: antieméticos, antidiarreicos, etc. – Valorar el cambio del fármaco por otro de la misma clase ( P.Ej. NVP por EFV en caso de aparecer efectos adversos sobre el SNC) – Valorar cambio de fármacos por otro de diferente clase ( P-Ej. Sustituir un IP por NN o viceversa. Problemas de farmacocinética – Considerar requerimientos en relación con el momento y forma de administracción ( p. ej. tomar con comida ) – Investigar interacciones medicamentosas que causen concentraciones insuficientes. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Qué más podemos hacer? • Derivar a la unidad de VIH para tratamiento de rescate. • Iniciar profilaxis para infecciones oportunistas con T- S • Diagnosticar y tratar los síntomas orales y genitales y la depresión. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Prevención de las infecciones oportunistas cuando los CD4 bajan de 200 cels/ml • La prevención de la neumonía por Pneumocistis jirovecii (P. carinii) se recomienda en pacientes que ya han tenido este proceso y en con un recuento de linfocitos inferior a 200 cels/ml o un porcentaje del 14 %, el tratamiento más eficaz es trimetoprim-sulfametoxazol, que además es útil en la prevención de la neumonía bacteriana, sinusitis y toxoplasmosis. • Cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor de 100 cels/mm3, esta indicada además la profilaxis frente a Mycobacterium avium complex. El antibiótico recomendado es un macrólido: claritromicina o azitromicina, • En los pacientes con compromiso inmunológico severo se recomienda además profilaxis frente a la candidiasis (esofágica y vulvovaginal) recurrente con antifúngicos, y en pacientes con herpes simple recidivante es útil el tratamiento con aciclovir. En estas situaciones la mejor prevención, es la reconstrucción inmunológica que proporciona el TAR Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Tratamiento Fluconazol 100 mg cada 24 horas v.o durante 7 a 14 días. Se puede asociar a enjuagues de Nistatina ( 100000/500000 U.) 1-2 semanas. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Toñi presenta desde hace 10 días secreción vaginal blanquecina con prurito intenso. En la toma de exudado se aísla candida albicans. Ha tenido episodios recurrentes. ¿Qué tratamiento prescribimos a Toñi ? 1. 2. 3. 4. Clotrimazol 500 mg vaginal monodosis. Metronidazol 500 mg. v.o. Cada 12 horas / 7 días. Fluconazol v.o. 150 dosis única. Clotrimazol 200 mg. tres noches seguidas y como profilaxis fluconazol, v.o. 50 mg/ día. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria • 30 % de los pacientes VIH tienen depresión. • Los tratamientos de elección son los ISRS pero se debe comenzar con dosis mas bajas. • Se pueden asociar temporalmente a ansiolíticos de vida media corta. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Otros motivos de consulta del paciente VIH al médico de familia Fiebre • Es obligado el DD. en función de la gravedad, el tiempo de evolución y el grado de afectación inmune del paciente ( < de 500 c/mm3 ) • Cuando la fiebre es elevada, sin un foco claro y el paciente presenta afectación inmune grave se debe derivar para estudio hospitalario. Si la fiebre es prolongada ( más de 10 -15 días ) y no se encuentra foco infeccioso, después de estudio básico se debe derivar para estudio hospitalario. • Cuando no existen estas situaciones y el estado del paciente es bueno, sin deterioro inmunológico, se puede iniciar estudio en medio ambulatorio, con anamnesis, exploración y exploraciones complementarias básicas, atentos a un posible empeoramiento. Las exploraciones básicas incluyen: hemograma completo, bioquímica de sangre, orina con cultivo, serología para virus y bacterias, y baciloscopia y cultivo de esputo, con Rx. de torax Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Otros motivos de consulta del paciente VIH al médico de familia Tos y expectoración • • • En la anamnesis es necesario comprobar la existencia de infecciones previas, la situación inmunológica y si se mantiene profilaxis ( I.O.) con T-S. Saber si es usuario de drogas vía parenteral activo. Valorar la sintomatología acompañante: fiebre, disnea, adenopatías, hemoptisis. Anamnesis + Exploración + Saturación de Oxigeno + Rx de torax generalmente aportan suficiente información para decidir si la Rx. es normal, y no existe compromiso respiratorio ( taquipnea+disminución de la saturación de oxigeno) y el estado general es bueno, se puede iniciar tratamiento antibiótico (generalmente amox-clav o macrólido si alergia ) y valorar evolución en 48-72 horas, luego decidir la conveniencia de derivación al hospital. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Otros motivos de consulta del paciente VIH al médico de familia Diarrea • Cuando la diarrea es grave o prolongada, el paciente presenta desnutrición, deshidratación, fiebre o mal estado general, especialmente si existe disminución de CD4, se debe derivar al hospital. Cuando la diarrea no es grave ni prolongada, y el estado general del paciente es bueno se puede tratar y si se precisa iniciar estudio. Siempre se deben excluir los fármacos ARV como causa de la misma y solicitar coprocultivos y parásitos, estudio serológico en heces y valorar diarrea nosocomial, en los paciente sometidos a tratamiento prolongado con antibióticos. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ Cómo tratamos esto ? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Sífilis y VIH Sífilis: precoz, primaria , secundaria o latente precoz ( de menos de un año ) • penicilina benzatina: 2,4 millones UI im dosis única. • azitromicina: 2gr en dosis única o doxicilina 100 mg/12 horas/2 semanas. Sífilis tardía, latente de más de un año o de duración desconocida. • penicilina benzatina: 2,4 millones UI im /semana / tres semanas. • doxiciclina: 100mg /12 horas / un mes. Controles en VIH : RPR 1,2,3,6,9,12 meses. Recomendable control del LCR Buena respuesta: • Disminución de diluciones de RPR 4 veces a los 3 meses. • Negativización de RPR a los 12 meses ( s. primaria ) y a los 24 meses ( s. secundaria ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ …. y esto ? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Herpes genital Herpes simple genital en el paciente VIH • Se suelen presentar como formas recurrentes • Tiene más severidad, mas duración y más extensión. • Es criterio de SIDA Tratamiento • Herpes leve-moderado: aciclovir 200mg / vo / 5 veces al día / 10 días • Herpes Severo: aciclovir 5 mg./ kg / iv / 8 horas, en el hospital • Si resistencia: foscarnet 40 mg / kg / iv / 8 horas, en el hospital Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ …… y esto otro ? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Uretritis • Diagnostico por toma de muestra de exudado uretral ( rectal o faringeo) • Frecuente infección mixta por clamydia y gonococo ( 20% - 50 % ) Tratamiento ( Empírico debe cubrir UGC y UNG ) • UGC • ceftriaxona 125 mg / im / dosis única • ciprofloxacino 500 dosis única • azitromicina 1 gr / dosis única ( ideal 2 gr pero mal tolerado ) • UNG • doxiciclina 100 mg / 12 horas 7 días • azitromicina 1 gr dosis única Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Conclusiones • Coexisten con frecuencia varios procesos en el mismo paciente VIH. Algunos se pueden diagnosticar y tratar correctamente en atención primaria, o con la intervención de servicios de apoyo ( salud mental, trabajador social, CAD …) • Las enfermedades mentales son muy frecuentes y una de las principales causas de mala adherencia al tratamiento. • Los efectos tóxicos de los ARV se pueden tratar de forma sintomática. ( P.ej. La diarrea con loperamida ) • Cuando un paciente VIH en TAR, abandona un tratamiento, es necesario identificar las causas y en lo posible resolverlas, y solo después reiniciar el tratamiento ARV, recomendandose antes un estudio de resistencias. • Cuando el recuento de los linfocitos CD4 es muy bajo ( menor a 200 / mm3 ) es necesaria la profilaxis de infecciones oportunistas con T-S, y valoración de quimioprofilaxis para la tuberculosis. • Actualización del calendario vacunal del paciente. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Caso 5 Antonio Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Antonio es homosexual activo de 35 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, sin TAR. En la última revisión en la unidad de seguimiento, hace 2 meses, el recuento de linfocitos CD 4 era de 220 cels/ml y una CVP de 35000 copias/cm3. Serología negativa para VHA y VHB y portador de VHC ¿Recomendamos a Antonio la vacuna de VHB ? • • • • • Recomendamos la vacuna frente a VHA y VHB por ser paciente de riesgo ( homosexual activo ) con serología negativa. Para que sea eficaz, es imprescindible que el recuento de linfocitos CD4 sea mayor de 250 c/ ml. La efectividad de la vacuna ( anti HBs> 10 U/I ) frente a VHA y VHB es alta en inmunocompetentes y entre el 50 % – 75 % en VIH. con CD4 mayor a 200 c/ml La vacunación frente al VHB se debe hacer con tres dosis a tiempo 0, al mes y a los 6 meses con el doble de dosis. Se vacuna con dosis habitual y se determina el nivel de anticuerpos a los 3 meses, si no se adquieren niveles suficientes de anticuerpos ( anti-HBs > 10 U/I ) se puede poner otro ciclo de tres vacunas más, con un mes de separación entre dosis. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Dudas que plantean las vacunas en el paciente VIH • ¿Suponen algún peligro las vacunaciones con agentes vivos? • ¿La estimulación inmunológica de las vacunaciones puede tener repercusión ? • ¿Son eficaces? • ¿Dudas sobre reacciones y los efectos adversos? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Respuestas • La eficacia de las vacunas dependen en gran medida del recuento de linfocitos CD4 • Los repuntes de viremia tras la vacunación, no suelen tener significación clínica. • Los efectos adversos son iguales a los que presentan los individuos VIH – • Las vacunas con patógenos vivos no se recomiendan en los pacientes VIH, especialmente si CD4 < 200 cels/ ml http//: www.msps.es/ciudadanos/proteccionsalud/vacunaciones /docs/ Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Vacunas con virus inactivados • • • • • Difteria/tetanos Polio Hemophilus Meningitis HPV Vacunas con virus vivos • • • • • • Varicela BCG Zoster Gripe intranasal Fiebre tifoidea Polio oral Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Vacunas recomendadas en el paciente VIH + Vacunación Recomendación Frecuencia Gripe Todos los adultos Anual Neumococo ( 23 tipos ) Todos los adultos En la primera visita y cada 5 años Difteria / Tetanos Todos los adultos Cada 10 años DTP ( tosferina acelular ) Todos los adultos Una vez Hepatitis B Todos los adultos no inmunizados Meses 0, 1 y 6 Hepatitis A MSM, Enfermedad hepática crónica Meses 0 y 6 ( Junto a VHB ) VPH (Tetravalente ) Mujeres menores de 26 años Meses 0, 2,y 6 Sarampión/ruebeola /parot. Polio oral ( Sabin ) Polio inactivada ( Salk ) Varicela / Zoster Solo los no inmunizados. No recomendada virus vivos Contraindicada No recomendada virus vivos Solo si se precisa vacunar Exposición en lugar de riesgo Contraindicada No recomendada virus vivos Primary Care Issues for HIV- infected Patients. Daniel E. Cohen Infect. Dis. Clin. N. Am. 21(2007)49-70 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Caso 6 Mónica Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Mónica tiene 45 años y es enfermera de atención primaria. Mientras realizaba una extracción de sangre a un paciente VIH + conocido, sufre accidentalmente un pinchazo con la aguja con la que ha realizado a la extracción. Se ha perforado el guante y nota que sangra el lugar de la herida. La actuación inmediata es: – Hacer compresión para que no sangre la herida. – Lavar con lejía. – Inducir el sangrado activo varios minutos, lavado con agua y aplicar antiséptico. ( povidona yodada al 10 % ) – Proceder a la declaración de accidente biológico ocupacional. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria • El riesgo biológico es el más relevante en el personal sanitario. • Es obligatorio disponer de un procedimiento de actuación, en caso de Exposición Accidental. • La asistencia al profesional es urgente y continuada las 24 horas al día. • El personal sanitario debe ser instruido y concienciado en aplicación de las medidas de prevención de accidentes biológicos, en todos los centros sanitarios Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL FRENTE AL MATERIAL BIOLÓGICO 1. Usar elementos de protección de barrera: Usar guantes cuando se utilizan objetos punzantes o cortantes o técnicas invasivas. Batas y delantales impermeables y mascarillas. 2. Disponer el recipiente rígido de recogida de residuos. 3. Abrir las ampollas con guantes y con la ayuda de una gasa. 4. No reencapuchar nunca las agujas. 5. Revisar sistemáticamente el campo para no olvidar agujas ni otros objetos cortantes o punzantes. 6. Formación previa específica suficiente sobre las técnicas. 7. Acudir a las campañas de vacunación de enfermedades transmisibles susceptibles de vacunación, según los protocolos y calendarios de vacunación existentes en el Área de Salud: difteria- tétanos, hepatitis B. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ACTUACIÓN INMEDIATA TRÁS UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLÓGICO ACTUACIÓN SOBRE LA ZONA DE EXPOSICIÓN CORTE O PUNCIÓN 1. Retirar el objeto causante del accidente. 2. Limpieza de la herida con abundante agua, sin frotar, permitiendo que la sangre fluya libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuera necesario, sin restregar. 3. Lavado con agua y jabón. 4. Desinfección de la herida con antiséptico ( clorhexidina o povidona yodada. ¡ NUNCA CON LEJÍA ! ) 5. Cubrir la herida. SALPICADURA A PIEL y MUCOSAS 1. Lavado con agua y jabón. 2. Si la piel no estuviera íntegra actuar como corte o punción 3. Si la salpicadura es a mucosas, lavado de arrastre con suero fisiológico y/o agua abundante durante 10-15 minutos. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ACSP y SPRL = servicio de prevención de riesgos laborales Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actuación con el paciente fuente en caso de exposición significativa Investigar el estado serológico • • • • • • • El médico responsable. Nunca el profesional afectado. Consentimiento informado. Confidencialidad. Información de resultados al paciente fuente y al trabajador expuesto. La muestra del paciente se debe analizar como urgente. Idealmente en menos de 8 horas y nunca mas de 24 h. No retrasar la PPO pendiente del resultado del paciente fuente. Pueden ser útiles los test de diagnóstico rápido. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Está indicada la profilaxis postexposición ( PPE ) en el caso de Mónica? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Exposición significativa en personal sanitario Riesgo aproximado de 3 0/00 • Heridas percutáneas ( agujas, instrumentos, fragmentos de hueso, pinchazos significativos que forman solución de continuidad en la piel) – Herida profunda. – Sangre visible en el instrumento que ha causado la herida. – Herida con aguja que ha sido utilizada en una vena o arteria del paciente fuente. • Exposición en piel no intacta ( abrasiones, cortes, eczema etc. ) • Exposición sobre mucosas incluida el ojo Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Indicaciones de la PPE, según el tipo de exposición, el fluido corporal implicado y las características del paciente fuente ( EUROPEP 2002 ) Exposición percutánea Recomendar PPE Piel no intacta Considerar PPE Piel intacta PPE no indicada Piel no intacta Sangre o material biológico con sangre Recomendar PPE Semen, s. vaginal, l. sinovial, pleural Considerar PPE Orina , vómito, saliva heces, esputo PPE no indicada Paciente fuente VIH + confirmado Recomendar PPE Serología desconocida Considerar PPE Paciente desconocido Considerar PPE VIH - PPE no indicada Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Profilaxis frente al virus VIH • • • • Inicio lo más precozmente posible. ( Ineficaz después de 36 horas ) Duración mínima de 4 semanas. Se puede modificar el tratamiento. No se debe retrasar el inicio de la profilaxis, aunque existan dudas del nivel de riesgo. Cuando el paciente fuente es VIH negativo, la profilaxis puede suspenderse. Régimen básico: Exposición percutánea de bajo riesgo y la mayoría de las mucocutáneas. Dos AN: AZT/3TC : Zidovudina 300 mg y lamivudina 150 mg AZT/FTC : Zidovudina 300 mg. y Emtricitavina 200 mg TDF/3TC : Tenofovir 300 mg. y Lamivudina 200 mg. TDF/FTC : Tenofovir 300 mg y Emtricitabina 200 mg 2 pastillas al día ( Combivir ) 2 + 2 pastillas al día ( Retrovir Emtriva ) 1+1 pastillas al día ( Viread y Epivir ) 1 pastilla al día ( Truvada ) Régimen ampliado: La mayoría de las exposiciones percutáneas y las mucosas de alto riesgo. Se añade al régimen básico uno de los siguientes: Efavirenz: Lopinavir/r: Nelfinavir Indinavir 600 mg. al día ( Sustiva ) No en embarazadas. 133/33 mg 3 capsulas dos veces al día. ( Kaletra ) 625 mg. 2 comprimidos dos veces al día ( Viracept ) 400 mg 2 comp. Tres veces al día. ( Crixivan ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Profilaxis para VIH recomendada para lesiones percutáneas Estado infeccioso del paciente fuente. Lesión percutánea Tipo de exposición Infectado VIH Clase 1 Infectado VIH Clase 2 Fuente de estado desconocido Fuente desconocida Infección asintomática o C.V. Baja (< de 1500 c/ml) Infección sintomática (SIDA) Serocnversión aguda. Alta CV Paciente fuente no localizado o rechaza extracción Ej: aguja abandonada Ampliado Profilaxis no recomendada Considerar básico si F. de riesgo. Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Ampliado Profilaxis no recomendada Considerar básico si F. de riesgo. Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Menos severa •Aguja sólida •Lesión superficial Más severa* Básico Ampliado VIH negativo Exposición más severa: lesión profunda con aguja hueca, o de gran calibre, que ha estado inmediatamente antes en arteria o vena del paciente Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Profilaxis para VIH recomendada para lesiones mucocutáneas o con piel no intacta Estado infeccioso del paciente fuente. Lesión mucocutánea Tipo de exposición Pequeño volumen: Infectado VIH clase 1 Infectado VIH clase 2 Infección asintomática o CVP baja ( < de 1500 c/ml) Infección sintomática Considerar básico (SIDA) S. R. Agudo Alta CVP Recomendar básico Fuente de estado desconocido Fuente desconocida Paciente fuente rechaza extracción o es impracticable Ej: sangre en equipo de trabajo que no puede ser atribuida a un paciente específico Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Considerar el básico si la infección por VIH es viable Unas pocas gotas Considerar el básico si otros F. de riesgo Más severa: Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Considerar el básico si otros F. de riesgo Considerar el básico si otros F. de riesgo Salpicadura con importante volumen de sangre Recomendar básico Recomendar ampliado Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria VIH negativo Profilaxis no recomendada Profilaxis no recomendada Duración y seguimiento del tratamiento • Duración 4 semanas. • Seguimiento serológico mínimo 6 meses. • Plan de actuación en la visita basal y sucesivas Visita basal • Identificar la exposición y el grado de riesgo • Anamnesis, exploración física y complementarias, como en primoinfección. • Decidir indicación de PPO. 6 semanas Anamnesis y Expl, física. Comprobar seguimiento de la PPO y efectos Sec. Solicitar pruebas: VIH, VHB VHC y sífilis y herpes 2, si hubo contacto sexual 3 meses 6 meses Anamnesis y exploración física. Anamnesis y exploración física. Solicitar pruebas : VIH, VHB, VHC y sífilis y herpes si hubo contacto sexual Solicitar pruebas complementarias: VIH, VHB y VHC 12 meses Anamnesis y exploración física. Solicitar pruebas: VIH, VHB y VHC Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿ Profilaxis post-exposición no ocupacional ? (PPENO) • Solo si la exposición es esporádica o accidental. • Iniciar la actuación lo antes posible. ( 72 horas ) • Decisión de tratamiento consensuada con el paciente. • Evaluar el riesgo de la infección: • Riesgo apreciable ( 0,8-3 % ) Recomendado. • Riesgo Bajo ( 0,05- 0,08 % ) Considerar. • Riesgo mínimo ( 0,01- 0,05 % ) No indicado. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Paciente fuente desconocido Riesgo bajo Riesgo mínimo Riesgo despreciable ( 0,05 0,08 % ) ( 0,01 – 0,05 % ) ( < 0,01 % ) Recepción anal con eyaculación sin preservativo • • • • • • Recepción vaginal con eyaculación. Recepción anal sin eyaculación. Recepción vaginal sin eyaculación. Penetración anal. Sexo oral. Sexo orogenital femeneino Besos , caricias, Masturbación. Contacto de secrecciones con piel integra Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Paciente fuente VIH + conocido Riesgo apreciable Riesgo bajo Riesgo mínimo ( 0,8 - 3 % ) ( 0,8 - 0,05 % ) ( 0,05 – 0,01 % ) Recepción anal con eyaculación sin preservativo • • • • • • Recepción vaginal con eyaculación Recepción anal sin eyaculación. Recepción vaginal sin eyaculación. Penetración anal. Penetración vaginal. Sexo orogenital con eyaculación. • Sexo oral sin eyaculación. • Sexo orogenital femenino. Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Profilaxis preexposición? ¿Vacunas? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Gracias. [email protected] [email protected] Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria • Manuel tiene 32 años está soltero y es auxiliar de vuelo en una compañía aérea. Viene poco a nuestro centro; Hoy acude por fiebre, dolor de garganta y desde ayer un exantema inespecífico en tronco. Manuel lo relaciona con la exposición a un paciente con gripe A en el vuelo de regreso desde Mejico. • ¿Qué nos dice Manuel? – – – – • Que tiene fiebre. Que tiene odinogfagia Que tiene exantema Que ha estado expuesto a gripe ¿Qué hacemos nosotros ? – – – – El diagnostico está hecho. Recetamos analgésico antipirético. Le exploramos: miramos la faringe y buscamos adenopatías. Le damos la baja. Profundizamos en la anamnesis. Le preguntamos por sus antecedentes Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Recomendaciones de PPO ( GESIDA PNS 2011 ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Qué es lo que no dice Manuel? – – – – Que ha mantenido relaciones heterosexuales no protegidas con varias parejas en los últimos años. Que durante su estancia en Méjico, coincidiendo con su último vuelo hace tres semanas ha mantenido relaciones sexuales no protegidas, con parejas no conocidas. Que ha sido tratado de gonococia hace unos meses. Que convive con una pareja estable ¿ Qué debería hacer el médico ? – – – – Preguntar sobre estos antecedentes Explorar faringe, adenopatías… Pensar la gripe no suele tener exantema, ¿podría ser otra cosa? Ofrecer un chequeo incluido test sero´lògico ¿Como ? “Algunas enfermedades diferentes de la gripe pueden cursar con fiebre , ganglios, exantema y dolor de garganta , como la hepatitis o el VIH y se pueden transmitir con relaciones sexuales no protegidas , Te perece que pidamos …..” Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Estudio MACS Tasas ( % ) de progresión a SIDA según la carga viral inicial en el subgrupo de pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor o igual a 350 cels/ml. Carga viral PCR Número de pacientes 3 años 6 años 9 años Menor o igual a 1500 copias - - - - 1500 a 7000 copias 30 0 18,8 30,6 7000 a 20000 copias 51 8 42,2 65,6 20000 a 55000 copias 73 40 72,9 86,2 Mas de 55000 copias 174 72 92,7 95,6 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Riesgo de desarrollar SIDA a los 6 meses en función de la CVP Recuento de linfocitos CD4 y edad del sujeto Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Cambio de pronóstico desde el TARGA Disminución de las infecciones oportunistas y de sarcoma de Kaposi en pacientes VIH y con recuento de linfocitos CD 4+ menor de 100 /mm3.Patellaet al y JE Kaplan et al . Clin Inf Dis 30(Sl) :s5,2000 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Desde que se instaura el tratamiento TARGA ha disminuido la carga viral plasmática media de los infectados Por el VIH . La CVP se correlaciona directamente Con la contagiosidad de la infección. La probabilidad de transmisión en la población general ha disminuido como consecuencia de la disminución de la carga viral Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Anticuerpos Partes del VIH EIA Antígeno p24 ELISA PCR Western Blot Carga viral Pruebas rápidas Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Manuel acude a consulta concertada, tres días después, para valoración clínica inicial, está más tranquilo y asintomático, aunque bastante preocupado. ¿ Qué preguntamos respecto al contagio del VIH? ¿ Qué buscamos en la exploración ? ¿ Qué aconsejamos ? ¿ Pedimos más pruebas ? ¿ Ponemos algún tratamiento ? Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria IP y riesgo cardiovascular Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Hombre homosexual activo de 39 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, aún no ha comenzado TARV. En la última revisión hace unos 2 meses, el recuento de linfocitos CD4 era 190 cels/ml. Y la CVP de 35000 c/cm3. Acude a finales de octubre para actualizar el calendario vacunal. En relación a la vacunación de la gripe lo más correcto es: • Vacunar de la gripe con virus inactivados. • Iniciar TARGA, esperar a que aumente el recuento de linfocitos CD 4 y luego vacunar • Recomendar vacuna antigripal intranasal ( virus atenuados ) • No es necesario retrasar la vacunación si el paciente presenta síndrome febril Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Hombre homosexual activo de 39 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, sin TARV. En la última revisión en la unidad de seguimiento, hace unos 2 meses, el recuento de linfocitos CD 4 era de 190 cels/ml y una CVP de 35000 copias/cm3 Respecto a la vacuna frente al neumococo: • Recomendamos la vacunación frente a neumococo, con la vacuna conjugada que se compone de 23 polisacáridos. • Esperamos a que los CD4 suban de 200 c/ml • Si hay riesgo, se vacuna ahora y se revacuna de nuevo con el recuento de CD 4 mayor de 200 c / ml Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Dislipemia : Comparación de la eficacia de varios agentes hipolipemiantes respecto a cambio en el régimen Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Riesgo de transmisión de la infección VIH por vía parenteral Riesgo entre 0,8-3 % Riesgo entre 0,05- 0,8 % Riesgo entre 0,01-0,05 % Compartir jeringuillas o agujas usadas Pinchazo profundo con sangrado inmediatamente después de haber sido usada por un caso fuente desconocido Uso de jeringuilla de origen desconocido Pinchazo superficial tras uso por caso fuente Contacto abundante del caso fuente con mucosas del sujeto afectado Compartir otro material de inyección ( recipiente, cuchara, algodón. ..) Pinchazo accidental con poco sangrado, con una aguja de procedencia desconocida Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Riesgo de transmisión del VIH por vía sexual cuando se desconoce si la persona fuente está infectada Riesgo 0,05-0,08 % Recepción anal con eyaculación Riesgo 0,01-0,05 % Recepción anal sin eyaculación Recepción vaginal sin eyaculación Penetración anal Penetración vaginal Sexo oral masculino Sexo oral femenino Riesgo < 0,01 % Besos Caricias Masturbación contacto de secreciones con piel integra Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Riesgo de transmisión del VIH por vía sexual cuando la persona fuente está infectada Riesgo entre 0,8-3 % Recepción anal con eyaculación Riesgo entre 0,05-0,8 % Recepción vaginal con eyaculación Recepción anal sin eyaculación Recepción vaginal sin eyaculación Penetración anal Penetración vaginal Sexo oral masculino con eyaculación Riesgo entre 0,01-0,05 % Sexo oral masculino sin eyaculación Sexo oral femenino Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria María tiene 32 años, trabaja como profesora de dibujo. Ella y su pareja Alberto son VIH + conocidos desde hace unos 7 años y coinfectados por VHC. Alberto sigue tratamiento ARV desde hace 4 años, con problemas de intolerancia y efectos tóxicos, que han obligado a cambiar en varias ocasiones de fármacos. María nunca ha seguido TAR. En la último control en la unidad de VIH tiene un recuento estable de CD4 de 370 c/ml, pero la CVP se ha incrementado a 55000 copias /ml. Hasta la fecha no ha tenido infecciones oportunistas importantes por lo que no está decidida a comenzar el TAR. ¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral? 1. 2. 3. 4. 5. Sí, porque teniendo en cuenta el tiempo de evolución, la CVP y el recuento de linfocitos CD 4 es probable un próximo deterioro inmunològico y riesgo de infecciones oportunistas y tumores No, porque el recuento de linfocitos CD4 es mayor de 200 cels. / mm3 No. La coinfección por VHC tiene peor pronostico. Se debe iniciar primero tratamiento frente al VHC con interferón y ribavirina y solo después el TAR Si, porque el TAR es más cómodo, sencillo y mejor tolerado que antes. Si, porque cuando se consigue carga viral indetectable, y el recuento de linfocitos CD 4 está por encima de 250 c/ mm3 , se puede recomendar un descanso temporal del tratamiento, para facilitar la adherencia. ( estudio SMART ) Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria ¿Que pruebas solicitamos en la visita inicial? • 2 Recuento de linfocitos CD 4 + y porcentaje ( nivel A ) ( Recomendado repetir a la semana ) • Carga viral ( HIV-RNA ) ( nivel A ) ( Recomendado repetir a la semana ) • Estudio genotípico de resistencias ( nivel A ) – – – Detecta el patrón de resistencia del VIH infectante. Orienta el TAR más adecuado. Especialmente recomendable en : • • • • • Al diagnóstico de VIH o antes de comenzar TAR. En mujeres embarazadas. ( A – II ) Cada vez que fracasa el TAR ( B – III ) Profilaxis post-exposición ( caso fuente ) Presencia del alelo HLA B 5701 antes de tratar con abacavir (nivelA) Recomendaciones Gesida/ PNS 2011 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Prácticas de riesgo (Ocultas o no) Búsqueda activa Profesionales de a. primaria • • • • Percepción del riesgo Disponibilidad de la prueba rápida Formación Falta de tiempo… Solicitud de test serológico Diagnóstico precoz Ignorancia del problema No intervención Nuevos contagios Pronóstico individual Diagnóstico Tardío Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Curvas de Kaplan – Meier. Supervivencia libre de SIDA estratificada según los grupos de carga viral plasmática Riesgo de desarrollar SIDA a los 6 meses en función de la CVP, el recuento de linfocitos CD4 y de la edad del sujeto Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria CIRCUITO DE ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLÓGICO 1. Comunicación oral y escrita inmediata al departamento de personal correspondiente. 2. Comunicación al Serv. de Prevención de Riesgos Laborales del área • Turno de mañana: Tfn 91 2071388 y 91 7277245. Edificio Escuela de Enfermería. 5ªPlanta. Hospital La Paz • Tardes y noches: se acudirá al Servicio de Urgencias del Hospital La Paz (el médico de urgencias valorará la exposición). Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria Asociación entre cumplimiento terapéutico y la respuesta virológica Grado de cumplimiento con el tratamiento CVP indetectable a los 6 meses del inicio del tratamiento ( nº de dosis tomadas/nº de dosis prescritas en % ) ( < de 400 copias, en % ) >95 78 90 – 95 45 80 - 90 33 70 - 80 29 < 70 18 Actualización en VIH – sida para profesionales de Atención Primaria
