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Terapia
electroconvulsiva
(TEC)
Dr. J. Tomas
Prof Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB. Vall d’Hebron
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Es menos ventajosa la TEC frente a la amplia
gama de medicamentos psicoactivos?
NO, pero su función se ha
modificado
A más accesibilidad de los:
 neurolépticos, antidepresivos y estabilizadores del
estado de ánimo, menos uso de la TEC
Fue el tratamiento de elección en las enfermedades de la
psiquiatría mayor hasta la aparición de las fenotiazinas
(1950)
Hoy en día se ha avanzado:
 en el cuándo y cómo usar la TEC, y mantiene un lugar
importante junto a los medicamentos
¿Es Verdad o es falso que la TEC es útil para
tratar las formas más graves del trastorno
depresivo mayor?
Es muy eficaz también en sus formas moderadas y leves
Para la depresión psicótica es más eficaz que los
antidepresivos sin antipsicóticos
Hay médicos que encuentran la TEC más sencilla de usar
que la combinación de antipsicóticos y antidepresivos
Ante intentos, planes o ideación suicida significativa se
recurre a la TEC:
 aunque no funciona de inmediato, sí tiene efecto más
rápidamente que los antidepresivos.
¿Para qué otros trastornos psiquiátricos
es útil la TEC?

Manía. La TEC es muy adecuada cuando el paciente:
a. Está en el primer trimestre de embarazo
b. Tiene antecedentes de síndrome neuroléptico maligno
Descompensación esquizofrénica:
a. Beneficio transitorio en cuadros con alucinaciones, ideas
delirantes, comportamiento grotesco florido...
b. Apropiado frente estresores de tiempo limitado
Catatonia letal
Enfermedad de Parkinson
Síndrome Neuroléptico Maligno
¿Es útil la TEC en trastornos depresivos
(trastorno depresivo mayor del eje I y
trastornos de la personalidad del eje II.)?
Más que nada, la decisión debe tomarse en función
de si existe o no un síndrome depresivo autónomo
orgánicamente tratable
En pacientes con síntomas de trastorno depresivo mayor y
trastornos de personalidad, se considera
La sensación de bienestar
subjetiva del paciente tras
el tratamiento
Los criterios objetivos de la
respuesta por el grupo
terapéutico
.
¿Se deben suspender los psicofármacos
cuando se inicia la TEC?
 Combinación de TEC y psicofármacos:
 Esta confirmada la existencia de pacientes que evolucionan mejor con
la combinación que con cada uno de los recursos terapéuticos de
forma aislada.
 Pero todavía no se ha demostrado de forma concluyente.
 Aún así, ¿hay que ser cautos y disminuir o discontinuar estos
medicamentos?:
 El carbonato de litio, al combinarse con TEC, se incrementa su
neurotoxicidad.
 Las benzodiazepinas y los estabilizadores del estado de ánimo,
anticomiciales pueden dificultar la provocación clónico-convulsiva.
 Algunos antidepresivos (p.e. los tricíclicos) incrementan la irritabilidad
cardiaca al combinarse con TEC.
 Los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y, combinados con la
TEC, pueden causar mayor neurotoxicidad
¿Es la TEC causa de una respuesta
cardiovascular alterada?
Diferentes reacciones en diferentes etapas:
1. En un principio, puede producir bradicardia de mediación vagal, en
ocasiones relacionada con pausa sinusal.
2. Esta respuesta es reemplazada cuando se desencadena la
convulsión, debido a la reacción hipertensiva y taquicárdica
facilitada catecolaminérgicamente.
3. Finalmente, puede volver a aparecer bradicardia compensadora
También son diferentes las consecuencias terapéuticas:
Etapa de
TEC
Estímulo
eléctrico
Respuesta
cardiovascular
Pausa sinusal,
bradicardia o ambas
Atropina o anticolinérgico similar
Convulsión
Taquicardia,
hipertensión o ambas
Bloqueador beta de corta acción
o bloqueador alfa y beta
Post-ictal
Bradicardia
compensadora
Atropina o anticolinérgico similar
Tratamiento previo o agudo
¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMA
SIGNO,
HALLAZGO O
SÍNTOMA
Cardiopatía
isquémica
Taquicardia
Hipertensión
Cardiovascular
Ectopia
ventricular
Pulmonar
POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC
SEGURA Y EFICAZ
Reducción del consumo anticipado de
oxígeno por el corazón
Reducción de la frecuencia cardiaca
Reducción de la presión arterial antes y
durante la TEC
Administración antes o después de la
convulsión inducida de antiarrítmicos; si
es posible se evita la lidocaína IV antes de
la convulsión (puede aumentar el umbral
convulsivo)
Pueden
predisponer a
aspiración:
Nada por vía oral, administración previa de
reflujo
metoclopramida, presión durante el
gastroesofágico, procedimiento sobre el cartílago
historia
cricoides, intubación
quirúrgica,
gastroparesia
¿Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMA
Ortopédico
Neurológico
SIGNO,
HALLAZGO
O SÍNTOMA
POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC
SEGURA Y EFICAZ
Fractura
reciente (en
particular,
compresión
vertebral)
Dosis incrementada de relajante muscular,
de curare o de ambos
Lesión
intracraneal
que ocupa
espacio
Consulta neurológica, neuroquirúrgica o
ambas que indiquen que probablemente la
presión intracraneal no se eleve a nivel
peligroso durante la TEC
Trastornos
oclusivos
Tener en cuenta la disminución de la dosis
de anticonvulsivo en la consulta neurológica
Una lesión intracraneal que ocupa espacio,
¿es una contraindicación para la TEC?


Sí, pero no de manera absoluta sino relativa
Antes era considerada contraindicación absoluta:
En ocasiones elevaba más la presión intracraneal y los médicos
anticiparon que subiría incluso más con la convulsión inducida
por la TECriesgo de complicaciones (i.e., herniación)
La experiencia lo niega y demuestra que puede aplicarse sin problema

Si estas lesiones se descubren antes de la TEC, se
busca la interconsulta apropiada

Si no hay signos de un efecto de masa y cuando la
lesión parece ser relativamente pequeña, se puede
aplicar TEC, pero siempre balanceando sus peligros
potenciales respecto de sus beneficios
El paciente que utiliza anticonvulsivos para un
trastorno epiléptico, ¿es un candidato viable para
TEC?
Sí, con frecuencia (se debe consultar al
neurólogo)


El trastorno epiléptico no es contraindicación absoluta
para la TEC, pero hay que tener en cuenta que ésta
puede desestabilizar o precipitar aquél.
Los anticonvulsivos no interfieren por lo general con la
TEC, aunque puede ser necesaria mayor dosificación
eléctrica.
El paciente que utiliza anticonvulsivos…
Si no se pueden generar convulsiones adecuadas
en pacientes que toman anticonvulsivos para un
trastorno epiléptico, se consulta con el neurólogo
la posibilidad de disminuir la dosis de éstos.
 Si los sujetos toman anticonvulsivos sólo para
estabilizar el ánimo, la decisión para disminuirlos
antes de la TEC es menos poderosa.
 Antes de aplicar TEC hay que disminuir y
descontinuar fármacos que no se usan como
anticonvulsivos pero que elevan el umbral para
las convulsiones (p.e., benzodiazepinas)

La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o
funcional permanente en el cerebro?
No hay pruebas abrumadoras de que la TEC cause
daño estructural
Estudios histopatológicos realizados a animales
a los que se aplicaron procedimientos similares
no mostraron daño estructural
Estudios de imagen antes y después de aplicar
la TEC en humanos no revelaron daño cerebral
estructural
Las neuronas de sujetos que recibieron TEC no
sugieren daño alguno del sistema nervioso
central causado por esta aplicación
La TEC, ¿causa daño cerebral estructural o funcional
permanente en el cerebro?
Un escaso número de pacientes refleja
cambios cognoscitivos que persisten de
forma prolongada:
El daño
funcional
es más
complicado
de excluir

dificultad para establecer recuerdos
permanentes de sucesos que ocurrieron
justo antes/después de la TEC (o durante)

se han constatado interferencias con la
capacidad para formar nuevos recuerdos
durante al menos tres meses

es difícil concretar esta interferencia para
sucesos que ocurrieron varios meses
antes o después de un curso de TEC
Para dosificar la TEC, ¿es el método supraumbral la
mejor manera de administrar el tratamiento?
ECT supraumbral: uso de una carga o energía eléctrica
superior a la cantidad mínima necesaria para despertar
una convulsión
Parámetros
para ECT
supraumbral
:
1.Titular hacia arriba la carga o
energía eléctrica mínima
necesaria para despertar una
convulsión
2.Para las convulsiones
subsecuentes se multiplica la
cantidad por un factor mayor
que uno (p.e., 1,5)
Para dosificar la TEC…
 No
hay acuerdo universal sobre lo que es más
adecuado para la ECT supraumbral
 La investigación clínica apunta que cantidades
más altas de lo necesario (ya sea de carga o de
energía), son con frecuencia más eficaces que
las cantidades de umbral
 Aún no se ha concretado si los efectos
secundarios cognoscitivos de la ECT supraumbral
son mayores que los de la ECT umbral
La colocación de los electrodos en la TEC,
¿debe ser unilateral o bilateral?
TEC unilateral
 Un
electrodo se coloca en la línea
media y el otro, de forma
temporal, en el hemisferio
dominante
TEC bilateral
 Ambos
electrodos se colocan en
la región temporal, uno sobre
cada hemisferio
La colocación de los electrodos en la TEC,
¿debe ser unilateral o bilateral?
La TEC bilateral parece funcionar de forma más
rápida y eficaz que la unilateral, pero también
con más efectos secundarios cognoscitivos
Algunos médicos consideran que la TEC
bilateral es universalmente ventajosa (cuando el
trastorno cognoscitivo no impide su uso)
Otros médicos, al tratar pacientes con respuesta
clínica pobre o perezosa, prefieren iniciar con
TEC unilateral y después cambiar a TEC
bilateral
¿Cuál es el número óptimo de tratamientos en
un curso de TEC?
NO existe un número mágico de administraciones de TEC
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Respuesta rápida y completa a TEC
Respuesta lenta o inadecuada a TEC
De 5 a 10 tratamientos
(3 por semana)
De 10 a 20 tratamientos (siempre
que cada uno de ellos dé como
resultado una convulsión adecuada)
Manipular variables clave (p.e. la colocación de los electrodos
o la cantidad de carga o energía eléctrica)
¿Cuál es el número óptimo …
Si la duración de las convulsiones no es adecuada
1.Cerciorarse de que el sujeto no toma
fármacos que eleven el umbral de
convulsión
2.Ajustar la dosis o tipo de fármaco
3.Hiperventilar al paciente
4.Utilizar fármacos para disminuir el umbral
convulsivo
¿Cómo sabe el médico que el paciente
responde a la TEC?
Los signos objeto de mejoría suelen suceder a los signos subjetivos
Los sujetos que rodean
al paciente o el personal
de enfermería pueden
informar de los cambios
El personal clínico
puede notar cambios
neurovegetativos
positivos
El propio paciente nota
mejoría de la autoestima,
situación esperanzadora
o bienestar físico
Entre el 3er y el 7º tratamiento puede haber un período crítico
Los signos objetivos de mejoría
son notables pero el sujeto se
muestra desalentado y desea
interrumpir la TEC
La alianza con familiares o
amigos del paciente puede ser
clave para asegurar la
continuación del tratamiento
El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor
manera para valorar la duración de una
convulsión en la TEC?
 Cuando
está accesible, una impresión de EEG proporciona
una manera de cuantificar la convulsión
 Pero un EEG de dos derivaciones producidas por TEC
puede ser difícil de interpretar, en especial para conocer la
duración exacta de la convulsión
 La impresión de EEG se debe utilizar junto con el monitoreo
visual de la convulsión, sobre todo al usar el método del
manguito:
 Inflamar un manguito de presión arterial a un nivel mayor que la
presión sistólica alrededor de una extremidad antes de aplicar un
relajante muscular, para prevenir que la extremidad quede
paralizada durante la convulsión
El electroencefalógrafo (EEG), ¿es la mejor manera …
 La duración visualmente monitoreada de la convulsión
en la extremidad proporciona un medición precisa de la
duración de la convulsión

También se puede corroborar la duración de la
convulsión registrando la tasa de cambio de la
frecuencia cardiaca:
 Si no se utilizan bloqueadores beta por vía intravenosa,
la frecuencia cardiaca alcanzará su máximo en la
conjunción aproximada con la duración visual y
electroencefalográficamente vigiladas de la convulsión
¿Qué es la TEC de continuación y la TEC
de sostén?
TEC de continuación
TEC de sostén
se administra después de un curso
agudo satisfactorio de TEC durante
el intervalo en el que el sujeto está
aún sufriendo el episodio índice de
la enfermedad cuando el tratamiento
fue insatisfactorio (este período
persiste durante varios meses)
se administra cuando el
paciente ya no padece
un episodio subyacente
de la enfermedad,
originalmente tratada de
manera aguda con TEC
En el tratamiento de un episodio agudo de
la enfermedad, suelen administrarse con
menor frecuencia que la TEC
¿Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?
Los esquemas preferidos de TEC de sostén
varían considerablemente:
algunos
médicos experimentados utilizan un
esquema fijo (p.e., una vez por semana,
después cada dos semanas, después una vez
al mes –suponiendo que el sujeto permanece
libre de síntomas-)
otros planifican TEC de vigilancia con menor
frecuencia, pero la aumentan cuando recurren
los síntomas
¿Están siempre indicadas la TEC de continuación y la
de sostén cuando un paciente responde
agudamente a TEC?
Tratamiento para el
período de vigilancia
 La
Antidepresivos o estabilizadores
del estado de ánimo,
acompañados de psicoterapia de
sostén o de orientación a la
introspección
decisión sobre el tratamiento de vigilancia tras
un curso agudo satisfactorio se debe hacer:
a)Basándose en la seguridad y la eficacia
b)Teniendo en cuenta la preferencia del paciente
¿Están siempre indicadas la TEC de
continuación y la de sostén …
 Estrategia:
tener en cuenta el medicamento en
el período de vigilancia después de un primer
episodio de la enfermedad
 Cuando atraviesa ese período de vigilancia, se
puede ofrecer de nuevo TEC
 La TEC de vigilancia es adecuada cuando las
crisis convulsivas entre tratamientos, recaída o
recurrencia son tratadas de forma satisfactoria
con TEC aguda adicional
¿Es la TEC muy complicada desde el punto
de vista médico para aplicarla a
pacientes no hospitalizados?
Excepto en casos limitados, se puede aplicar
TEC de forma segura y eficaz a pacientes no
hospitalizados
La TEC en pacientes externos puede ser preferible
que en sujetos hospitalizados, ya que permanece
en su hogar y los costos son menores
Obviamente,
la
gravedad
del
trastorno
psiquiátrico puede impedir la TEC en pacientes
no hospitalizados
¿Es la TEC muy complicada desde el
punto de vista médico …
Los períodos de mayor riesgo físico por TEC
suelen ser durante el tratamiento y las fases de
recuperación posteriores
Si el paciente es vigilado de cerca, se puede
aplicar TEC en pacientes externos con factores
de riesgo médico de grado leve a moderado
El médico debe proporcionar, al paciente y a un
familiar responsable de éste, sugerencias
específicas previas y posteriores al tratamiento
¿Es necesario o innecesario el consentimiento
informado del paciente ?
Tanto por razones legales
como éticas, es esencial que
el paciente comprenda los
riesgos y beneficios de la
ECT antes de aceptar el
procedimiento
Si el enfermo es incapaz de
proporcionar consentimiento
informado, el médico debe
asegurarse de satisfacer las
condiciones legales y los
medios alternativos de
obtener la autorización
Cuando un paciente está realmente incapacitado para
proporcionar consentimiento informado para TEC,
¿se debe obtener éste por parte del pariente más
cercano del enfermo?
En principio podría pensarse que es
suficiente obtener el consentimiento
del pariente más cercano
Sin embargo puede ser necesario crear la figura legal
de un tutor para tomar decisiones de tratamiento
cuando el pariente no es capaz de hacerlo
¿Se debe usar la estimulación magnética transcraneal
(TMS), que tiene menores efectos secundarios, en
lugar de la TEC?
TMS  técnica electromagnética, más específica que la ECT, que
estimula ciertas áreas del cerebro de manera dirigida

Aún no se ha demostrado su eficacia definitiva, aunque puede ser
eficaz para ciertos trastornos psiquiátricos (p.e., la depresión)

En la actualidad es una técnica de investigación significativa, que
puede ayudar a clarificar aspectos importantes de la causa de la
depresión y de los mecanismos de acción de los tratamientos

Puede ser un tratamiento útil para los trastornos psiquiátricos, ya que
no requiere anestesia general y no se destina a inducir convulsiones
(aunque puedan aparecer como efecto secundario)