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Dr. Gustavo A. Rodríguez León
Bioética en la atención médica
Destacados estudiosos definen a la Bioética como “La aplicación de los
deberes del bien y del mal desde la concepción hasta la muerte, respetando
siempre el entorno ecológico.” Bajo esta premisa y en el campo del ejercicio
profesional de la medicina, la Bioética estudia la conducta buena o mala de
los prestadores de servicios en salud a la luz de los valores, constituyendo
un puente que se tiende entre la ciencia y el humanismo que caracteriza la
práctica médica.
En este contexto, para poder establecer una cultura de la Bioética en el ámbito
de la salud, es necesario fomentar una actitud de reflexión, deliberación y
discusión multidisciplinaria y multisectorial sobre los grandes temas
vinculados con la salud y poder desarrollar normas éticas para la atención,
investigación y docencia en este importante rubro.
Y es que la Bioética no solo se ocupa de aspectos teóricos y prácticos de la
medicina, sino de todo aquello que se relaciona con la vida del hombre y de
todas las formas vivas de su entorno, del escenario de biodiversidad en el
que se vive y se desenvuelve.
Mención especial de la aplicación de la bioética en la prestación de los
servicios médicos, merece el expediente clínico, que es el conjunto de
documentos gráficos e imageonológicos en donde queda plasmada la atención
prestada al paciente, pero es además el único documento legal de tipo médico
que en un momento dado apoya al prestador de los servicios médicos en la
solución de una controversia.
Así también, cuando aplicamos recursos tecnológicos complejos en el
diagnóstico y tratamiento de los enfermos tenemos que plasmar en este mismo
documento la razón de su uso, debiendo existir una congruencia entre el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico quedando así demostrado que el uso
de esta tecnología es en beneficio del paciente.
Es por ello que la atención médica de los pacientes se convierte en un ejercicio
diario de reflexión bioética soportada ésta en los principios de autonomía,
respeto, beneficencia y justicia.
Dr. Audomaro Gurría del Castillo
Comisionado Estatal de Bioética
Comité Técnico
L.I. Claudia Alvarez Vidal
Lic. Edison MateosPayró Oropeza
L.E.F. Adalberto Vázquez Gómez
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
673
ARTICULO ORIGINAL
Costo-Efectividad de intervenciones en salud para enfrentar el
problema de muerte neonatal en Tabasco
José F. García-Rodríguez,(1) Gustavo A. Rodríguez-León,(2) Anaí García-Fariña(3)
[email protected]
RESUMEN
SUMMARY
El Informe del año 2005 sobre la Salud en el Mundo de la
OMS revela que cada año mueren más de 4 millones de niños
durante el período neonatal, etapa de la vida que comprende
los primeros 28 días de nacido. Asimismo, las principales
causas de muerte neonatal originan también graves
discapacidades y secuelas físicas. Así, se estima que en el
mundo cada año más de un millón de niños sobreviven a la
asfixia, pero malviven con secuelas de parálisis cerebral,
discapacidades físicas y retrazo en el aprendizaje. En México,
entre 1979 y 2003 ocurrieron 722,799 muertes neonatales. Si
bien los programas de salud pública y el uso de más y mejor
tecnología se han traducido en una reducción sustantiva en
las tasas de mortalidad, su nivel sigue siendo alto en
comparación con algunos países de América Latina. Las
principales causas de muerte neonatal son la hipoxia y asfixia
al nacer, la prematurez, el bajo peso, la membrana hialina, la
sepsis bacteriana del recién nacido, las malformaciones
congénitas y algunos defectos al nacimiento.
En Tabasco, en estos últimos 6 años se han registrado 2,752
defunciones neonatales, con un promedio anual de 458
muertes, y una tasa media de 9.38, superior a la nacional. Las
principales causas son: hipoxia; problemas congénitos; corta
gestación y bajo peso; sepsis bacteriana, y retardo en el
crecimiento. Las tres primeras causas explican el 75 por ciento
de las defunciones, por lo que en la investigación se incluyen
como alternativas a evaluar.
Palabras claves: muerte neonatal, costo-efectividad,
hipoxia, bajo al nacer, árbol de decisión.
The 2005 health report in the world by the HWO reveals that
there are more than 4 million deaths in children during the
neonatal period, stage including the first 28 day of birth.
Likewise, the main cause of neonatal detah also originates
serious desability and physical sequel-thus, it is estimated
that more than one million children in the world survive
asphyxia but suffer cerebral palsy sequels, physical
disabilities and learning retardness. In Mexico, between 1979
and 2003, there were 722 799 neonatal deaths. Considering
that the public health programs and the use of more and
even better technology have become a great reduction in
the mortality rate, its level is still high in comparison with
some countries in Latin America. The main causes of neonatal
death are the asphyxia and hypoxia at birth, prematureness,
underweight, the hyaline membrane, the newborn bacterial
sepsis, the congenital malformation and some defects at birth.
In Tabasco, in the last 6 years, there have been 2752 neonatal
deaths, with an annual average of 458 deaths and a mean
rate of 9.38, higher than the national one. The main causes
are hypoxia, congenital problems, short gestation and
underwieght; bacterial sepsis and growth delay. The first 3
causes explain 75 per cent of deaths, and they are included
as evacuation alternatives in the investigation.
Keywords: neonatal death, effectiveness-cost, hypoxia,
underweight, desition tree.
(1)
Asesor del régimen de Protección Social en Salud de Tabasco. SS, Tabasco.
Medico pediatra especialista en endocrinología. Director del régimen de Protección Social en Salud de Tabasco. SS, Tabasco.
(3)
Maestra en Economía de la Salud. Investigadora del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y microbiología de Cuba (INHEM).
(2)
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Cada año mueren más de 4 millones de niños durante el
período neonatal, etapa de vida que comprende los primeros
28 días de nacidos en la cual se presenta la más alta
probabilidad de morir para el neonato. Publicaciones de la
OMS; el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), y diversas fuentes científicas, reportan
consistentemente que la mortalidad neonatal constituye
entre el 40 y el 70% de la muertes en la infancia.1
Las causas que provocan la muerte neonatal traen aparejado
graves secuelas físicas y discapacidades en los menores
que logran salvar su vida. Así, se estima que en el mundo
cada año más de un millón de niños sobreviven a la asfixia,
pero malviven con secuelas de parálisis cerebral,
discapacidades físicas y retrazo en el aprendizaje. Asimismo,
los recién nacidos prematuros o con bajo peso, se desarrollan
con una alta vulnerabilidad a enfermedades crónicas como
diabetes, hipertensión arterial y enfermedades
cardiovasculares.2
No obstante la complejidad del problema, se ha reportado
que una variedad de intervenciones simples pero costo
efectivas proporcionadas a familias de la comunidad, así
como servicios de ayuda social puede dar lugar a una
disminución significativa de la tasa de mortalidad neonatal.3
Los progresos han sido más evidentes en la etapa neonatal
tardía, persistiendo con fuerza el problema de mortalidad en
la fase neonatal temprana, es decir, en la primera semana de
vida. En latinoamérica se destacan los resultados obtenidos
en países como Chile y Cuba. 4,5 Las estrategias
implementadas por estos países para disminuir la mortalidad
neonatal se resumen en el Cuadro 1.
En México, de acuerdo al programa institucional “Arranque
Parejo en la Vida”, puesto en marcha por la Secretaría de
Salud en el año 2002, los Estados con mayor incidencia de
muertes neonatales son: Puebla, México, Guanajuato,
Tlaxcala, Veracruz y el Distrito Federal. Tabasco se ubicó en
el noveno lugar con una frecuencia del 4,40% del total. A
nivel nacional, las principales causas de muerte neonatal
son la hipoxia y asfixia al nacer, la prematurez, el bajo peso, la
membrana hialina, la sepsis bacteriana del recién nacido, las
malformaciones congénitas y algunos defectos al nacimiento.
La misma fuente consigna que el 90 % de las muertes
neonatales en Tabasco son a consecuencia de hipoxia;
problemas congénitos; corta gestación y bajo peso, y sepsis
bacteriana. Sobre todo, las dos primeras causas significan
casi el 68 % del total. El problema de muerte neonatal en
Tabasco, al igual que en el resto del país, no puede disociarse
de aspectos socioculturales y económicos complejos, como
son: a) Condiciones de desnutrición de las embarazadas que
condicionan partos prematuros, malformaciones congénitas
y bajo peso al nacer, b) Falta de capacitación del personal
médico en la atención de embarazos de riesgo, lo que eleva
las probabilidades de muerte del neonato por hipoxia y asfixia
al nacer, c) Un bajo nivel cultural y educativo de la embarazada
y su familia, que hacen que ésta no recurra a los servicios
institucionales, d) Limitaciones económicas de la familia que
asociadas a dificultades de acceso geográfico limitan el
acceso a los servicios institucionales, e) Baja efectividad de
la atención primaria de la salud, lo que se refleja en censos
nominales no actualizados; seguimiento inoportuno del
embarazo y detección tardía del embarazo de alto riesgo. f)
Rechazo de la embarazada para la atención del parto, g)
Elevada atención de partos por parteras tradicionales muchas
veces no supervisadas por personal médico.
CUADRO 1. Estrategias implementadas en países de América Latina para disminuir la mortalidad neonatal.
ACCIONES
CHILE
CUBA
Reducción de fecundidad en grupos etarios de alto riesgo biológico y social
X
X
Suministro de ácido fólico y fumarato ferroso preconcepcional
X
X
Traslado oportuno de la madre con embarazo de alto riesgo
X
X
Inducción de madurez pulmonar y surfactante artificial
X
X
Atención profesional del parto
X
X
Diagnóstico y tratamiento de la asfixia perinatal
X
X
Diagnóstico, prevención y tratamiento de la infección perinatal
X
X
Apoyo nutricional a la embarazada y pruebas diagnósticas para detectar malformaciones
X
Fuente: http://www.who.int/entity/whr/2005/06_chap4_es.pdf.2005.OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo.
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ARTICULO ORIGINAL
Dado el impacto social y económico que representa la pérdida
de vidas humanas, sobre todo de los recién nacidos, en
Tabasco se implementó en el 2004 el Proyecto de Reducción
de Mortalidad Neonatal en Tabasco, a partir de diversas
alternativas de acción para enfrentar el problema. Desde un
punto de vista económico, enfrentar los problemas de salud
como el de la muerte neonatal, implica tomar decisiones en
términos de asignación de recursos escasos, ya sean
humanos, materiales y financieros. Además, una vez
destinados los recursos a un fin específico, estos no podrán
ser empleados de manera alternativa, de aquí que resulte
muy importante para la toma de decisiones contar con
información sobre el costo de oportunidad asociado a cada
uso alternativo de los recursos.6 Surge aquí la necesidad de
investigaciones económicas acerca del costo-efectividad de
las intervenciones propuestas para abordar la mortalidad
neonatal en Tabasco. Este es justamente el objetivo de la
presente investigación.
MATERIALY MÉTODOS
Se desarrolló un estudio de evaluación económica completo
de tipo costo-efectividad, evaluando tres alternativas contra
la muerte neonatal en Tabasco: la situación actual;
intervenciones contra hipoxia, e intervenciones contra el
bajo peso al nacer, todo ello desde una perspectiva
institucional. Se consideró un horizonte temporal de un año,
y se siguió la guía metodológica propuesta por Drummonds
y colaboradores.7 La evaluación se realizó en el año 2006, y
se sustentó en la aplicación del software DATA versión 3.5,
a partir de modelación teórica mediante árboles de decisión.
Asimismo, se contó con el apoyo de un grupo de expertos
en la materia seleccionados en función de su experiencia
clínica y conocimientos acerca de los programas
institucionales, integrándose así un panel experto, al cual de
manera directa se recurrió mediante entrevistas y aplicación
de cuestionarios. De la misma manera, se procedió a una
revisión bibliográfica profunda de fuentes de información
directa e indirecta.
A partir de la identificación de las principales causas de
muerte neonatal en Tabasco, la capacidad institucional de
llevar a cabo las intervenciones propuestas, y la factibilidad
de su aplicación en el corto plazo, el grupo experto
participante en el estudio de evaluación económica priorizó
las líneas de acción dirigidas a enfrentar la hipoxia, así como
el bajo peso y la corta gestación. Por esta razón, cada una de
estas dos estrategias constituyó una alternativa a evaluar
frente a la alternativa de continuar realizando las actividades
que de manera cotidiana se efectúan en la Secretaría de Salud
para disminuir la muerte neonatal. De esta manera, el estudio
de evaluación económica se sustentó en las tres alternativas
676
que a continuación se describen.
Alternativa 1: Opción de continuar con el trabajo tradicional
de la Secretaría. En lo sucesivo se identificará como
alternativa “Situación actual”.
Como parte del trabajo institucional normal, cada mujer
embarazada debe ser vista por el médico de su comunidad,
en lo cual apoya el promotor de salud y la enfermera, el
médico debe confirmar el embarazo y registrarlo. Durante
los nueve meses de embarazo, la mujer debe asistir como
promedio a 5 consultas prenatales. En dependencia de su
situación de riesgo o probable complicación, puede remitirse
al Centro de Atención Avanzada Primaria de Salud (CAAPS)
correspondiente para que sea valorada por un especialista.
Es conocido además que una buena proporción de
embarazadas son vistas por parteras de formas paralela a la
atención del médico e incuso algunas de forma exclusiva.
Llegado el momento del parto la mujer debe ser trasladada,
bien por una ambulancia o por un transporte privado, hacia
la unidad médica de la Secretaría de Salud que le corresponda
geográficamente. En la Secretaria de Salud existen 27
unidades que cuentan con capacidad para llevar a cabo el
procedimiento de parto, destacándose el Hospital Gustavo
A. Rovirosa, el Hospital de la Mujer y la Unidad de Urgencias
Obstétricas, por ser las instituciones que concentran la
mayor cantidad de nacimientos. Una vez en la Institución
correspondiente, las mujeres pasan a la sala de labor donde
se decide si el alumbramiento se resolverá por un parto
vaginal o por una cesárea. En el primer caso pasaría a la sala
de expulsión y el segundo al quirófano. De no surgir
problemas de la madre o del niño, estos pasan al área de
recuperación hasta el momento de su alta. De existir algún
tipo de complicación que comprometa la vida del niño, estos
son trasladados al piso de Pediatría del Hospital Rovirosa o
al Hospital del Niño, específicamente en su Unidad de
Cuidados Intensivos UCIN, en las cuales se les brinda la
atención requerida para su supervivencia.
Alternativa 2: Implementar complementariamente a las
acciones antes descritas, un grupo de intervenciones
adicionales encaminadas a disminuir la muerte neonatal por
hipoxia. De ahora en adelante se nombrará como “Alternativa
Hipoxia”. Estas son:
1. Capacitación en trabajo de parto y reanimación neonatal a
todo el personal de la Secretaría de Salud del Estado que
atiende partos, iniciando por los municipios de Jalapa,
Nacajuca, Jonuta, Centla y Centro. Para ello se llevarían a
cabo 22 talleres del curso “Capacitación en atención al parto”
con 20 personas en cada edición, a efectos de capacitar a
440 personas.
2. Mantener abasto de corticoides (Betametasona) al hospital
Rovirosa, al de la Mujer y a la Unidad de Urgencias
Obstétricas, así como a los hospitales municipales,
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
proporcionando también factor surfactante a los Hospitales
Rovirosa y del Niño con el fin de lograr la maduración
pulmonar del recién nacido, bien a través de la madre o del
propio niño.
3. Proporcionar equipos de reanimación neonatal a los
hospitales que aún carecen de ellos, como son el de
Cárdenas, Emiliano Zapata, Huimanguillo, Paraíso y Teapa.
4. Asegurar la presencia de ginecobstetras y pediatras en
las unidades médicas. Específicamente, la permanencia de
un pediatra durante el turno matutino en los CAAPS, y un
ginecobstetra y un pediatra las 24 horas del día en los
hospitales regionales.
Alternativa 3: Implementar junto a las acciones actuales,
diversas intervenciones encaminadas a disminuir la corta
gestación como causa principal del bajo peso al nacer y la
prematurez, la cual se conocerá como “Alternativa Bajo
Peso”. Tales acciones son:
1. Realización de un estudio de ultrasonido de alta resolución
para la detección temprana de placenta previa y
desprendimiento prematuro de placenta normo incerta en
las pacientes embarazadas de alto riego durante las primeras
semanas de gestación que se encuentren en control en los
hospitales y CAAPS.
2. Proporcionar factor surfactante a los hospitales Rovirosa,
y del Niño para su aplicación a los recién nacidos pretérmino,
a efectos de inducir la maduración pulmonar (en promedio 2
dosis por recién nacido).
3. Detección y tratamiento oportuno de infección de vías
urinarias y del tracto genital a todas las embarazadas en
control, con identificación de micoplasma, ureaplasma y
chlamidea. Esto implica el abastecimiento de reactivos para
la realización de exámenes generales de orina y urocultivo,
realizados de manera secuencial. Con esto se buscaría evitar
estas infecciones que son causa de partos pretérmino.
4. Asegurar la disponibilidad de útero inhibidores (isosuprina
e indometacina) en el hospital Rovirosa, de la Mujer y
Urgencias Obstétricas, así como en los hospitales regionales,
lo cual estaría dirigido de igual forma a evitar los partos
pretérmino.
Debido a la que las alternativas hipoxia y bajo peso son
propuestas aún no implementadas, y el objetivo de la
investigación fue estimar su costo-efecto, se procedió a una
modelación teórica sustentada en el criterio de expertos, así
como en lo reportado en la literatura especializada consultada
acerca de los probables efectos de su aplicación. Se
consideró como efecto sobre la salud, la supervivencia de
los niños entre los 0 y los 28 días de nacido, y se expresó en
porcentaje respecto al total de niños nacidos vivos.
Asimismo, se estimó el costo unitario para cada alternativa,
para lo cual solo se consideraron los costos directos tangibles
expresados en pesos mexicanos en el Catálogo de Servicios
Esenciales de Salud (CAUSES) del Seguro Popular de Salud.
Enseguida, se estimó la razón costo por porcentaje de
supervivencia de niños entre 0 y 28 días de nacido. Se tomó
como regla de decisión eliminar aquellas alternativas que
resultaron más costosas y menos efectivas, por considerarse
como “alternativas dominadas.”
RESULTADOS
El Cuadro 2 refleja los efectos probables que pueden
esperarse para cada alternativa en dependencia del tipo de
CUADRO 2. Efectos esperados sobre el proceso según alternativa.
Partos en instituciones de la salud %
Proporción de partos extra hospitalarios %
Proporción de partos vaginales %
Complicados %
NO complicados %
Proporción de cesáreas %
Complicados %
NO complicados %
Supervivencia Parto extra institucional
Supervivencia Parto vaginal sin complicar
Supervivencia Parto vaginal complicado
Supervivencia Cesárea sin complicar
Supervivencia Cesárea complicada
Situación Actual
Hipoxia
Hipoxia
83.70
16.3
63
2,5
97,5
37
2
98
98,6
99
77
97
77
91.85
8.15
85,2
1,25
98,75
14,8
1
99
98,6
99
99
97
90
91.85
8.15
81,5
1,25
98,75
18,5
1
99
98,6
99
90
97
90
Elaboración propia con base a consulta de expertos.
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ARTICULO ORIGINAL
atención brindada al parto así como su evolución. Así, los
expertos refirieron que con las alternativas Bajo peso e
Hipoxia, se podría lograr reducir en la mitad el porcentaje de
casos que en la situación actual nacen fuera de las
instituciones de salud, con lo que la proporción de partos
en hospitales o instituciones afines pasaría a ser del 91.5%.
Se podría lograr además una reducción en la proporción de
cesáreas de forma tal que quedaría en un 14.8% luego de
aplicada la alternativa Hipoxia y en un 18.5% para la
alternativa Bajo peso. Cabría esperar además que la
proporción de casos complicados se redujera a la mitad,
quedando en un 1.25% para los partos vaginales y en un 1%
para las cesáreas.
En relación al número de neonatos que sobrevivirían, se
asumió que los efectos de las intervenciones se concentrarían
en los pacientes complicados independientemente de que
hubiesen nacido de parto vaginal o por cesárea. Para la
alternativa Hipoxia se asumió un incremento de 22 unidades
porcentuales en la sobrevivencia de los neonatos nacidos
de partos vaginales complicados y de 13 unidades
porcentuales para aquellos nacidos de cesáreas complicadas.
Para la alternativa Bajo peso se consideró un efecto similar
sobre la sobrevivencia, tanto de niños nacidos de partos
vaginales como de cesáreas para un incremento de 13
unidades porcentuales. La aplicación del modelaje teórico
en base a árbol de decisión se muestra en la Figura 1.
Por otra parte, el porcentaje total esperado de supervivencia
de niños entre 0 y 28 días se observa en la Figura 2.
Teóricamente, la implementación de las alternativas Hipoxia
y Bajo Peso permitirían incrementar en una unidad porcentual
los porcentajes de sobrevivencia de los neonatos en
comparación a la situación actual.
FIGURA 1. Estrategias evaluadas para disminuir la mortalidad neonatal en Tabasco. Representación de las diferentes etapas.
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
FIGURA 2.Valos esperado de porcentaje de supervivencia de niños entre 0 y 28 días de nacido según alternativas.
En términos de costos adicionales a la situación actual, la
implementación de la alternativa Hipoxia implicaría una
inversión de poco más de 13.7 millones de pesos mexicanos,
mientras que para la alternativa Bajo peso serían necesarios
casi 25.1 millones. (Cuadro 3). En la alternativa Hipoxia, las
mayores inversiones serían en contratación de personal, a
diferencia de la alternativa Bajo peso, en la que el grueso de
la inversión estaría canalizado a financiar los tratamientos
farmacológicos de las infecciones genitourinarias.
El costo unitario según alternativa y condiciones del parto
se muestra en el Cuadro 4. El parto extra institucional
representa para la Secretaria un gasto de 3 480 pesos por
mujer embarazada y no variará con ninguna de las
alternativas evaluadas. El costo de un parto vaginal sin
complicar fue de 5 300 pesos, en tanto que el costo
actualizado de la cesárea sería de 8 700 pesos. Para los partos
vaginales y cesáreas complicados, el costo actualizado
resultaría ser de 54 800 pesos. Con la implementación de la
alternativa Hipoxia, cabría esperar un incremento del costo
unitario del parto vaginal sin complicaciones a 5 769.20 pesos
a expensas de la contratación de nuevo personal en los
CAAPS y hospitales, así como por efectos de la capacitación
del personal médico. Para el caso del parto vaginal
complicado, éste se incrementaría hasta 55 491.11 pesos
debido a que se suma al gasto por concepto de recursos
humanos, el empleo de betametasona, y del equipo de
reanimaron neonatal. Las cesáreas sin complicar se comportan
de manera similar al parto vaginal sin complicar y el costo
unitario llega hasta 9169.20 pesos. El costo unitario de la
cesárea complicada llegaría hasta los 86 276.32 pesos. Por
otra parte, la implementación de la alternativa Bajo peso
implicaría un incremento en el costo unitario de un parto sin
complicar hasta 5 970.30 pesos, y de la cesárea sin complicar
hasta 9 370.30 pesos debido a los gastos asociados a la
detección y tratamiento de infecciones genitourinarias. Para
los partos vaginales y las cesáreas complicadas, el
incremento en el costo unitario llegaría hasta los 87 543.60, a
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ARTICULO ORIGINAL
causa de la detección y tratamiento de infecciones
genitourinarias, del empleo de indometacina, factor
surfactante y uso de ultrasonido de alta resolución. El costo
total esperado para la alternativa Situación actual es de
aproximadamente 7 mil pesos mexicanos, mientras para las
alternativas Hipoxia y Bajo peso se estimaron costos de 7
130 y 7 240 pesos respectivamente. La Figura 3 refleja la
aplicación teórica de estos resultados.
Una vez disponible esta información, se procedió a la
identificación de los cocientes de costo-efectividad de las
tres alternativas evaluadas mediante la aplicación de árboles
de decisión, encontrándose que la alternativa Bajo peso fue
dominada por la alternativa Hipoxia, en tanto la primera logra
menos resultados en salud y consume más recursos. Puesto
que la alternativa Situación actual no implica mayores niveles
de inversión, la razón costo-efecto es ligeramente inferior a
la de Hipoxia, no obstante con ésta se obtienen mejores
niveles de eficiencia. Así, el costo medio por porcentaje de
niños que sobreviven es de 71 pesos mexicanos para la
Situación actual y de 73 pesos mexicanos para la alternativa
Hipoxia (Figura 4).
CUADRO 3. Inversión estimada según partidas y alternativas.
Costo unitario
(pesos mexicanos)
Unidades
Costo final
(pesos mexicanos)
%
3 500
22
77 000.00
0.56
Contratación de personal para CAAPS
(médicos ginecobstetras)
14 000
(mensual * 13 meses)
37
6 734 000.00
49.07
Contratación de personal para Unidades Hospitalarias
(Ginecólogos y pediatras)
14 000
(mensual * 13 meses)
36
6 552 000.00
47.74
Proporcionar corticoides
(Betametasona)
62.00
3000
186 000.00
1.36
Equipos de reanimación neonatal
21 766
8
174 128.00
1.27
13 723 128.00
100
Partidas
Alternativa Hipoxia
Capacitación de recursos humanos
Subtotal
280 000
13
3 640 000.00
14.50
Ultrasonido de alta resolución
6 255
60
375 300.00
1.50
Proporcionar factor surfactante
58.50 (supositorio)
6 405*
374 692.50
1.49
58.50 (tabletas)
6 405*
374 692.50
1.49
Proporcionar Isoxuprina
113
6 405*
723 765.00
2.88
Detección de infecciones genitourinarias
94.8
29 256
2 773 468.80
11.05
575.50
29 256
16 836 828.00
67.08
Alternativa Bajo peso
Proporcionar Indometacina
Tratamiento de infecciones genitourinarias
25 098 746.80
Sub Total
Fuente: Elaboración propia en base investigación directa y al Catálogo Unico de Servicios de Salud del Seguro Popular.
680
100
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
CUADRO 4. Costos unitarios según grupos finales y alternativas. Pesos mexicanos.
Situación Actual
Hipoxia
Bajo peso
Parto extra institucional
3 480
3 480
3 480
Parto vaginal sin complicar
5 300
5 769.20
5 970.30
Parto vaginal complicado
54 800
55 491.11
87 543.60
Cesárea sin complicar
8 700
9 169.20
9 370.30
Cesárea complicada
54 800
86 276.32
87 543.60
Fuente: Elaboración propia con base en el Catálogo Unico de Servicios de Salud del Seguro Popular,
FIGURA 3. Valor esperado de costo según alternativas.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
681
ARTICULO ORIGINAL
FIGURA 4. Costo-efectividad según alternativas evaluadas.
DISCUSIÓN
Martines y col. en el 2005 señalaron que lograr una mayor
sobrevivencia de los neonatos es posible, pero que ello
dependía de las políticas públicas aplicadas por los gobiernos
8
tanto a nivel nacional como internacional. El presente
estudio es una muestra del interés de las autoridades
sanitarias tabasqueñas por abordar este complejo problema
de salud pública, a partir del enfoque de los estudios de
evaluación económica de costo-efectividad. El uso de
modelos de análisis de decisión para estos fines ya ha sido
9
reportado con anterioridad, no solo para la determinación
del costo-efectividad sino también para la evaluación de la
efectividad de tecnologías sanitarias bajo condiciones de
incertidumbre. Esta herramienta de investigación tiene entre
sus ventajas que aporta un marco en el cual todas las formas
de incertidumbre pueden ser explícitamente cuantificadas y
sus efectos evaluados.
Internacionalmente pueden identificarse al menos dos
682
grandes grupos de intervenciones: aquellas de
implementación fundamentalmente comunitaria y otras
encaminadas al mejoramiento de los cuidados prestados por
las instituciones de salud tanto en competencia del personal
como en equipos y medicamentos existentes. Las estrategias
consideradas en este estudio están dirigidas
fundamentalmente al mejoramiento de la atención de salud
brindada tanto a nivel hospitalario como de atención
primaria. Prácticamente todas las actividades incluidas en
ambas alternativas han sido reportada antes como efectivas
10 ,11 ,12 ,13
para esos fines.
Por ejemplo, la experiencia de
Inglaterra, donde la mortalidad neonatal bajó
considerablemente debido a los cuidados prenatales, al
mejoramiento de la labor de parto y la disponibilidad de
11
antibióticos. En las ultimas décadas, si bien las
intervenciones dirigidas hacia un mejor cuidado por parte
de la familia y de la comunidad han demostrado ser efectivas
en la reducción del número de muertes en los neonatos, el
cuidado clínico por personal especializado es necesario para
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
maximizar el efecto sobre la mortalidad neonatal así como en
la mortalidad materna, de aquí que sea necesario diseñar
intervenciones dirigidas a mejorar los servicios y programas
de salud diseñados para este grupo de edad. En este marco
se ha mencionado la continua necesidad de capacitar a los
recursos humanos para enfrentar el cuidado de los neonatos
que frecuentemente resulta ser inadecuada.
Los estudios relativos al costo-efectividad de estas
intervenciones son menos comunes, no obstante se conoce
que la vacunación con el toxoide tetanico, la lactancia
materna exclusiva, el cuidado directo de la madre en los
neonatos de bajo peso y el uso de antibióticos para el
tratamiento de las infecciones, han demostrado ser más
costo-efectivas. En el 2005, se realizó un estudio para evaluar
estrategias de salud dirigidas a la madre y al neonato en
países subdesarrollados ubicados en el África Subsahariana
y en el Sureste asiático, con tasas muy elevadas de mortalidad
infantil. El paquete estaba compuesto por medidas de
cuidado prenatal como la vacunación contra el tétano, la
detección de signos de pre-eclampsia, la detección y
tratamiento de infecciones y de la sífilis, cuidados
hospitalarios de primer nivel para la madre y el neonato en el
momento del parto, así como servicios de emergencia
obstétrica y neonatal para el momento de parto y luego del
mismo. Dicho estudio demostró que las intervenciones
preventivas desarrolladas a nivel comunitario, así como las
implementadas en el nivel primario de atención resultan ser
costo-efectivas, pero aún así solo se logran buenos
resultados si se garantiza el acceso universal a los servicios,
así como una buena calidad de los mismos. Los autores
reportan además, que si bien las intervenciones dirigidas a
la mejora de la calidad y del acceso de los servicios requieren
de un numero significativamente mayor de recursos, éstas
son efectivas en reducir la morbilidad y la mortalidad
14
neonatal y materna, además de altamente costo-efectivas.
15
En el 2006 Laxminarayan y col., reportaron que las medidas
de carácter clínico tales como atención del neonato,
reanimación neonatal, la atención de recién nacidos
pequeños en centros asistenciales, así como la atención
urgente de neonatos enfermos, han sido sumamente costoefectivas en países como la India o en el África al sur del
Sahara.
FIGURA 5. Resultados de costo-efectividad según alternativas evaluadas.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
683
ARTICULO ORIGINAL
CONCLUSIÓN
Los resultados encontrados en este estudio de evaluación
económica de costo-efectividad contribuyen a un mejor
proceso de toma de decisión en salud para enfrentar la muerte
neonatal en Tabasco. De esta manera, en tanto que el
propósito principal de la Institución sería disminuir la
mortalidad neonatal, los valores de costo-efectividad
encontrados recomiendan la implementación de la alternativa
Hipoxia, para lo cual sería necesario llevar a cabo las
inversiones sugeridas. (Fig. 5)
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
Conocimientos y preferencias sobre enseñanza y maloclusiones
dentales en gestantes y madres de menores en unidades de la
Secretaría de Salud de Tabasco
M en E M. María E. Brito-García,(1) M en C Saraí Aguilar Barojas(1,2)
[email protected]
RESUMEN
Objetivo. Identificar las necesidades y preferencias de
educación para la salud sobre caries y maloclusiones en
embarazadas y madres de menores de seis años, usuarias de
unidades de la Secretaría de Salud en Tabasco. Material y
métodos. Estudio descriptivo de 103 embarazadas y madres
de menores, usuarias de consulta externa de dos centros
de atención primaria y dos hospitales de alta especialidad
de la Secretaría de Salud en Villahermosa, Tabasco de
septiembre de 2005 a enero 2006. Las variables fueron,
conocimientos sobre características y función de la dentición
temporal, etiología, factores de riesgo, manifestaciones
clínicas y medios de prevención de caries y maloclusiones,
frecuencia de olvido de enseñanzas previas, preferencias
sobre medios de enseñanza y características del instructor.
Se aplicó un cuestionario de 28 preguntas agrupadas en
bloques de dominio, calificándose en una escala del 1 al 10.
Resultados. En el bloque de características de dentición
temporal, el promedio fue 4.5; caries 3.9, maloclusión
consecutiva a hábitos 3.1. El 60% respondió que sí olvidaba
enseñanzas previas. El 55.8% prefirió enseñanza mediante
imágenes fijas o móviles y exposición activa con preguntas
y respuestas, 78% opinó que el instructor debía ser amable,
paciente y accesible. Conclusión. Es bajo el nivel de
conocimiento materno en maloclusión, dentición temporal y
caries y alto el porcentaje de olvido de enseñanzas previas.
Se identificó la preferencia de enseñanza utilizando técnicas
dinámicas.
Palabras claves: caries, maloclusión por hábitos,
dentición temporal, conocimientos preventivos, formas de
enseñanza.
SUMMARY
Objective. Identify the needs and preference of education
for health about caries and missocclusions in pregnant
(1)
(2)
mothers and mothers with children under six years users of
the health department units in Tabasco. Method and material.
Descriptive study of 103 pregnant mothers and minor’s
mothers users of external consultation in two primary
attention centers and two high especialty hospitals in the
health department in Villahermosa Tabasco from September
2005 to Jannuary 2006. The variables were knowledge about
characteristics and function of temporary teething, etology,
risk factors, clinical manifestations and means to prevent
caries and missocclusions, frequency to forget previous
teaching, preference of teaching means and instructor’s
characteristic. A 28 questions grouped in dominion blocks
questionnaire was applied being qualified on a scale from 1
to 10. Results. In the temporary teething characteristic block,
the average was 4.5; caries 3.9; consecutive missocclusion
to habits 3.1; 60% answered that they did forget previous
teaching. 55.8% prefered teaching through steady or moving
images and active exposition with questions and answers,
78% said that the instructor should be kind, patient and
accesible. Conclussion. the maternal knowledge level in
missocclusion, temporary teething and caries is low and high
the percentage to forget the previous teaching. The
preference teaching was identified using dynamic
techniques.
Keywords: caries, missocclusion to habits, temporary
teething, previous knowledge, ways of teaching.
INTRODUCCIÓN
La caries, uno de los padecimientos más antiguos de la
humanidad del que existen vestigios, es una enfermedad de
origen químico-microbiano, crónica y destructiva que afecta
los tejidos duros del cuerpo, específicamente los dentales.
Su estudio y solución, aún no lograda, permanece como el
gran reto de los programas de prevención y control de salud
bucal institucionales. La maloclusión por hábitos, definida
como una variación en la relación de cierre normal entre las
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
685
ARTICULO ORIGINAL
arcadas dentales, se caracteriza por desarmonías de tamaño,
proporción, posición y relación de las estructuras
dentoesqueletales. A pesar de que esta anomalía es
considerada como un problema de salud pública y se incluye
dentro del sistema de vigilancia epidemiológica de las
patologías bucales, su complejidad, especialización, tiempo
y costo que requieren los tratamientos no ha permitido
aún, su registro e inclusión dentro de los programas
específicos de atención bucal institucionales. Por su
frecuencia, estos padecimientos ocupan el primero y
segundo lugar dentro de los problemas dominantes de la
cavidad bucal infantil, con marcada tendencia a continuar, si
no se detectan y controlan sus factores de riesgo.
Su origen puede ubicarse desde la gestación y primeros
días de nacido, asociado a factores socios culturales,
económicos y políticas de desarrollo gubernamentales.1 En
México, la Secretaría de Salud en su Programa de Salud
Bucal 2001-2006 dirigido a la prevención grupal en
preescolares y escolares, destacó que la educación para la
salud bucal y las medidas preventivas que se adoptan en
edades tempranas, son la pauta que determina la salud bucal
que tendrá una persona durante toda su vida.2
Con respecto a caries la organización Mundial de la Salud,
en su informe sobre salud bucodental 2003, refiere que afecta
entre el 60% al 90% de la población escolar mundial y su
tratamiento representa entre el 5% y el 10% del gasto
sanitario en los países industrializados, costo que los países
de menor desarrollo, no están en posibilidad de cubrir.3
A nivel nacional, la Secretaría de Salud reportó en el año
2000, un promedio de 7 piezas temporales careadas en niños
de seis años, cifra que aumenta a 8.4 en la dentición
permanente a los catorce años. Al considerar las altas tasas
de incidencia y prevalencia de caries, en el Programa de
Acción en Salud Bucal 2000-2006, la misma institución
plantea que la salud bucal tiene un importante rezago y,
debido al alto índice de necesidades de tratamiento,
económicamente carece de capacidad para resolver todas
las necesidades de salud bucal.4 De ahí que, los altos costos,
propios del segundo y tercer nivel de atención, quedan fuera
del ámbito de responsabilidad de los servicios públicos
oficiales, por tanto el tratamiento debe realizarse a nivel
privado, servicio que solo una reducida proporción de la
población tiene la posibilidad de costear.1
Las complicaciones de caries a nivel local y sistémico suelen
resolverse, finalmente, con la extracción y pérdida de
múltiples órganos dentales. Así, en los adultos mayores, la
ausencia dental parcial o total, con sus repercusiones, en
laceración de tejidos blandos, dolor, pérdida de tejido alveolar,
dificultad para la estabilidad de prótesis y deterioro en
masticación, digestión y nutrición, constituyen uno de los
problemas de salud de mayor frecuencia y difícil solución.2
El aumento de esta población, debido a la inversión de la
pirámide poblacional, debe considerarse como otro elemento
686
de gran peso para justificar la evaluación de impacto, con
base en los indicadores de prevalencia de caries, de los
programas vigentes dirigidos al primer nivel de atención y el
reforzamiento de los recursos económicos, materiales y
humanos que se requieren a nivel mundial, nacional y estatal
para lograr la salud poblacional.5,6
En la atención primaria a la salud, el enfoque de riesgo ocupa
un lugar central, ya que permite predecir un acontecimiento,
identificar grupos de alto riesgo y establecer medidas
preventivas para ese grupo especifico. 7,8 Desde este
enfoque, se considera a la caries como enfermedad y a la
destrucción de los tejidos duros como secuela. La
probabilidad de que un individuo o población la desarrolle
es mayor si presenta factores de riesgo culturales y
educativos relacionados con el bajo nivel económico, tales
como: ingesta frecuente de alimentos con alto contenido de
sacarosa, permanencia de placa dentobacteriana, uso de flúor
insuficiente, la higiene bucal deficiente, la actitud de la madre
hacia la salud bucal. Entre otros, destacan el nivel de
conocimientos acerca de la función y conservación de los
órganos dentales de la dentición primaria.7,9,10
Las políticas mundiales dirigidas a la atención primaria, y las
altas cifras de prevalencia nacionales han justificado la
implementación de múltiples programas preventivos, pero a
pesar del esfuerzo, no han logrado el impacto esperado en el
panorama epidemiológico nacional y estatal, como muestran
los indicadores de prevalencia, que de acuerdo con el Censo
Nacional 2001, en Tabasco el promedio de caries en el grupo
de 6 a 10 años fue de 77.4 y de 76.1 a los quince11 y la solicitud
de atención curativa a los servicio de odontología, en
Tabasco ocupó el cuarto lugar en demanda dentro de la
Secretaría de Salud Estatal en 2002.8
Una investigación realizada en 2005 en la Clínica de
Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco, reportó que de 101 niños entre 2 y 5
años de edad examinados, el 47.5% presentaban caries
temprana y el resto caries común. Otros datos relevantes
fueron que nueve de los menores (18.7%) solo los llevaron
a la primera cita, y únicamente once (22.9%) terminaron el
tratamiento en su totalidad.12 Estos hallazgos coinciden con
los datos publicados por la Secretaria de Salud y por un
estudio realizado en 217 preescolares atendidos en el Hospital
Pediátrico de San Juan de Aragón de la ciudad de México,
en el cual se reporta una prevalencia de 49.3% de caries
temprana.13,14
Tanto las clínicas de Odontopediatría del Hospital del Niño
de la Secretaria de Salud como de la Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco, reportan que el motivo de consulta
de mayor frecuencia corresponde a niños de uno a cinco
años con caries en estadíos avanzados, y alteraciones dentoesqueletales, consecutivas a la aplicación de fuerzas
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
deformantes, especialmente por hábito de succión digital.
Cuando se interrogaba a los padres sobre las causas de la
consulta tardía, la mayoría ignoraba la importancia de la
dentición temporal el niño, los hábitos de dependencia con
la ingesta de leche con alto contenido de sacarosa, uso del
biberón como medio de succión no nutricia y succión digital,
resultaban difíciles de eliminar. De forma similar a lo reportado
en otros países en desarrollo, con frecuencia se observó un
bajo compromiso paterno y materno con la salud bucal de
los hijos.15
En el presente trabajo subyace la hipótesis de que, tanto la
población objeto, como la edad de inicio de los programas
de educación actuales en preescolar y primaria, es tardío. La
madre, de quien depende el cuidado del niño, es el actor
principal al que deben dirigirse, desde la gestación, los
programas de prevención. Estos programas tendrían mayor
impacto si se diseñan a partir de necesidades de conocimiento
detectadas y preferencias manifiestas sobre formas de
enseñanza de mayor impacto. El despertar conciencia,
sentido de logro, motivación intrínseca, reforzamiento y el
uso de métodos de enseñanza androgénicos, es el otro eje
que debe incluirse, ya que, cualquier programa de prevención
exige un cambio en el estilo de vida profundamente arraigado
en el ser.
En la búsqueda de elementos que contribuyan al cambio del
panorama epidemiológico infantil nacional y estatal, se
espera que los resultados de este estudio, fundamenten el
diseño de un Programa de Salud Bucal para el primer nivel
de atención sobre caries y maloclusiones dentales, dirigido
a gestantes y a madres de menores de 6 años.
Para explorar lo anterior, se realizó el presente trabajo, con el
objetivo de identificar las necesidades de conocimiento y
preferencias de educación para la salud bucal, en
embarazadas y madres de menores de seis años, usuarias de
unidades de la Secretaría de Salud en Tabasco.
MATERIALY MÉTODOS
Se realizó una investigación de tipo descriptiva y transversal
durante el período septiembre de 2005 a enero de 2006, en
los Centros de Atención Primaria a la Salud de Tamulté
Delicias y Maximiliano Dorantes y los Hospitales de alta
especialidad de la Mujer y del Niño Rodolfo Nieto Padrón,
de Villahermosa Tabasco, sedes que se eligieron por razones
de conveniencia. El universo fueron 2,657 mujeres gestantes
y madres de niños menores de 6 años, de cualquier edad y
nivel socioeconómico, usuarias de consulta externa y clubes
de embarazadas de las unidades citadas. Se calculó, con un
95% de confiabilidad y 90% de precisión, una muestra de
103 mujeres, conformada por 50 gestantes y 53 madres de
niños menores; distribuida en cuotas entre las cuatro
unidades. Se consideraron variables del estudio:
procedencia, edad, escolaridad, conocimientos sobre
características y función de la dentición temporal, etiología,
factores de riesgo, manifestaciones clínicas, consecuencias
y medidas de prevención de caries y maloclusiones dentales
por hábitos, edad para la primera cita dental, número de
pláticas recibidas sobre enfermedades orales, opinión acerca
de recibir pláticas sobre estos padecimientos desde el
embarazo, preferencias de forma de enseñanza y medios de
apoyo usados en las pláticas, características del instructor,
lugar y frecuencia de las pláticas.
La información se recolectó a través de un cuestionario de
28 preguntas, con respuestas dicotómicas, de opción múltiple
y abiertas, aplicado por cuatro estudiantes del octavo ciclo
de la licenciatura de Cirujano Dentista de la División
Académica de Ciencias de la Salud de la Universidad Juárez
Autónoma de Tabasco, previamente capacitados y
coordinados por una investigadora. A fin de asegurar la
comprensión, cada pregunta y las opciones de respuesta
eran mostradas y leídas a las mujeres por los entrevistadores,
quienes marcaban las respuestas.
Las preguntas relativas a conocimientos sobre
características de la dentición temporal, caries y
maloclusiones se agruparon en bloques de dominio. Las
respuestas se clasificaron en correctas o incorrectas y se
obtuvo un promedio en cada uno de los bloques, que
representó el nivel de conocimientos de la población en esa
área de conocimiento. La información se tabuló y procesó
en Excel® mediante frecuencias porcentajes y promedios
por dominio. La escala de medición fue del 1 al 10. Un
resultado > 7 se consideró como conocimiento suficiente y
de < 6 insuficiente.
RESULTADOS
El 71% de las mujeres procedían del área rural, 26% del área
urbana y el 3% no contestó. El rango de edad de las
entrevistadas fue entre 15 y 44 años. El 2% de ellas no había
asistido a la escuela, 25% había cursado la primaria, el 53%
contaba con secundaria terminada o inconclusa, el 17%
preparatoria, un 2% estudios técnicos y el 3% licenciatura,
sin concluir.
I.- Conocimientos sobre las características de la dentición
temporal. El 86.5% de las mujeres tenía información sobre la
alimentación adecuada para la formación de los dientes, 9.6%
conocía la edad de inicio de formación de los órganos
dentales, 48.1% sabía las funciones de esta dentición, 72.9%
respondió correctamente sobre la edad de erupción de la
primera pieza temporal y el 14.4% sabía cuál era el número
de piezas dentales temporales. El promedio de calificación
obtenido fue de 4, en una escala 0-10. (Gráfica 1)
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
687
II.- Conocimientos sobre caries dental y factores de riesgo.
Solo el 18.3% de las mujeres sabían qué era la caries dental,
37.3% relacionó a las manchas blanquecinas sobre los
dientes con el inicio de caries. Respecto a los factores de
riesgo, 89.4% reconoció a los carbohidratos e higiene
deficiente, 54.8% sabía el efecto cariogénico del biberón
con edulcorantes y la succión no nutricia, el 55.8%
respondió que dormir al niño con el biberón sí era factor de
caries, el 35.6% conocía el efecto cariogénico de la placa
dentobacteriana, aunque sólo el 19.2% tenía un concepto
claro de lo que era la placa, el 42.3% conocía los efectos de
la caries como infección focal. En el caso de afectación
amplia de las piezas dentales por caries, un 47.1% de las
mujeres opinó que los órganos afectados debían arreglarse
con tratamientos dentales y el 52.9% se inclinó por la
extracción, para evitar gastos y molestias al niño. El
promedio de conocimientos en este dominio fue de 3.9.
(Gráfica 2).
GRÁFICA 1. Porcentaje de conocimientos sobre dentición
temporal de las mujeres entrevistadas.
1
100
1 inicio formación dientes
50
5
2
9.6
86.5
1
0
2 funciones dentición
3 edad erupción
48.1
4 # piezas dentales
14.4
5 alimentación adecuada
4
3
Fuente: Encuesta aplicada de sep 2005 a enero 2006 en unidades
de la Secretaría de Salud de Tabasco.
GRÁFICA 2. Porcentaje de conocimientos sobre los factores de
riesgo de caries que tuvieron las mujeres entrevistadas.
1
100.0
89.4
1 carbohidratos y mala higiene
50.0
5
2
42.5
0.0
1
54.8
2 efecto cariogénico biberón
3 dormir con biberón
4 efecto cariogénico de la placa
35.6
4
55.8
5 caries como infección
3
Fuente: Encuesta aplicada de sep 2005 a enero 2006 en unidades
de la Secretaría de Salud de Tabasco.
688
III.- Conocimientos sobre prevención de caries. En lo
relativo a la forma de prevenir la caries, 29.4% de las
madres entrevistadas conocían todas las medidas que
pueden aplicarse y consideraban al cepillado dental tres
veces al día como la mejor medida de prevención. Solo el
28.8% tenía información sobre los selladores de fosetas y
fisuras. La edad considerada por el 14.4% de las mujeres
para iniciar actividades de prevención de la caries fue desde
el embarazo, lo cual es correcto, mientras que el resto de
ellas la ubicó en la erupción del primer diente o hasta los 3
años, cuando ya han erupcionado todos los temporales.
Respecto al cepillado más importante para la salud oral,
53% respondió que es el efectuado al levantarse, lo cual es
incorrecto. Sobre la edad del niño en que ellas, como
madres, tienen la responsabilidad de practicarle la limpieza
dental, el 64.4% respondió que hasta los 5 años, el 15% no
sabía y el 16% desde que salía el primer diente hasta los 6
años. El promedio grupal de calificación en este dominio
fue de 3.6.
IV.- Conocimientos sobre maloclusión dental. Solo el
8.7% de las madres entrevistadas conocía el término
maloclusión y su significado. Un 60% tenía conocimiento
correcto sobre el efecto dañino de la succión digital, el
23% la consideraba como normal a esa edad y el 16%
contestó que debía permitirse para evitar el llanto. Respecto
a la respiración bucal, el 20.2% tenía conocimiento sobre
su efecto deformante en las estructuras anatómicas faciales.
Sobre la posibilidad de eliminar los hábitos con el uso de
aparatología bucal, el 11.5% tenia información correcta y
el resto respondió que no sabían o que sólo era posible
hasta que el niño fuera mayor. Sobre el profesional a quien
acudirían en caso de maloclusiones, el 70% respondió
correctamente que al dentista o al centro de salud, pero sólo
el 10% sabía del especialista en niños y el ortodoncista.
Respecto a los sitios de atención especializada en este
padecimiento el 90% ignoraba que hubiera ese tipo de
servicio gratuito dentro de la Secretaría de Salud y las
clínicas de la universidad. En relación a la mejor edad para
llevar al niño a la primera visita dental solo el 16.3%
respondió que al primer o segundo mes de nacido, lo cual
es lo correcto.
Se observa que la mayoría de las respuestas que dieron las
mujeres resultaron incorrectas, con excepción de los efectos
de la succión digital y los sitios en que podrían llevar al
niño para atención general. Esto coincide con el hecho de
que no existen programas de promoción a la salud dirigidos
a este problema. La calificación obtenida en este dominio
fue de 3.1 en una escala de 0-10.
V.- Educación para la salud, formas de enseñanza y apoyos
didácticos a usar. Respecto a si las madres habían recibido
pláticas educativas sobre estos temas, 68% respondió que no
habían recibido y el 32% que sí, pero solo sobre caries
dental, ninguna sobre maloclusión. El 92.3% consideró como
ARTICULO ORIGINAL
muy importante recibir pláticas desde que estaban
embarazadas, ligadas a las consultas de control de embarazo
o en los primeros meses de vida del niño.
En relación al olvido de contenidos de las pláticas educativas,
37% de las mujeres respondió que nunca olvidan, 44.7%
que algunas veces, 13.6% casi siempre y 3% que siempre
olvidan. Esto demuestra la marcada tendencia a olvidar y
con ello a no aplicar las enseñanzas recibidas, lo que coincide
con la opinión de expertos acerca de utilizar técnicas
didácticas que refuercen la entrada y permanencia de la
información.
Sobre los medios de enseñanza solicitados por las madres
para las pláticas, un 55.8% propuso imágenes fijas, tales
como fotografías, láminas, carteles y dibujos, 18.3% videos
y películas y 3% la entrega defolletos con dibujos o
fotografías al final de la plática. En relación a los métodos de
enseñanza, el 81% consideraron los métodos dinámicos con
preguntas sencillas y respuestas y práctica supervisada de
las habilidades necesarias.
Respecto al lugar y frecuencia de las pláticas, el 81.6%
respondió que estaría bien recibirlas en los Centros de Salud,
durante las reuniones del club de embarazadas o en el
auditorio, 7.7% en su casa, 1.9% en las casas ejidales y un
5.8 % en escuelas y templos religiosos. Al preguntar sobre
la frecuencia de la educación, 28 % respondió que las pláticas
debían ser cada mes, 19.2% cada semana, 12.5 % cada tres
meses y 6.7% cada 6 meses. El 33.5 % no sabía cada cuándo
era conveniente recibir las pláticas para no olvidar los
contenidos.
En cuanto a la actitud del instructor, 78% respondió que
fuera amable, paciente y accesible, 13% que explicara claro,
GRÁFICA 3. Calificación obtenida en cada dominio por las mujeres
entrevistadas.
10
9
8
7
6
Conocimientos
incorrectos
5
4
Conocimientos
Correctos
3
2
4
3,9
3,6
3,1
1
Maloclusión
dental
Prevención de
caries
Factores de riesgo
Características de
la dentición
temporal
0
Fuente: Encuesta aplicada de sep 2005 a enero 2006 en unidades
de la Secretaría de Salud de Tabasco.
supiera el tema, fuera dinámico y no aburrido, 4% que
explicara sin prisas y estuviera interesado en la gente, es
decir, las tomara en cuenta. Esta pregunta fue la de más alta
tasa de no respuesta, ya que 21 mujeres no contestaron.
DISCUSIÓN
La mayor parte de las mujeres entrevistadas en este estudio
provenían del área rural y con bajo nivel educativo, lo cual
pudo influir en los conocimientos que tenían sobre la
prevención de la caries y la atención temprana de las
maloclusiones dentales. Esto ha sido observado por otros
autores quienes, al estudiar la prevalencia de caries y factores
asociados en niños entre 2 y 5 años en centros de salud en
Granada España, mencionaron el bajo nivel de escolaridad
de la madre como un factor condicionante de las principales
medidas preventivas en salud oral o la falta de motivación
para realizarlas.10 Lo mismo fue observado en Nigeria, donde
se encontró una asociación estadística entre el grado escolar
de la madre y el conocimiento difuso sobre la dentición
primaria y la prevención de la caries.15 Esto es especialmente
importante, si tomamos en cuenta que en Finlandia, en un
estudio de cohorte prospectiva realizado en preescolares,
se concluyó que lo aprendido en salud dental, se mantiene
después de diez años en los niños y que si una madre tiene
un bajo nivel educativo, lo que enseñe o deje de enseñar a
sus hijos puede ser un factor de riesgo para que presenten
caries.16
En general, en este estudio se identificó un bajo nivel de
conocimientos preventivos en todos los aspectos
relacionados con la caries y las maloclusiones dentales. Al
respecto, se han obtenido diversos resultados, dependiendo
de la población en estudio. Así, en el Reino Unido, se
observaron bajos conocimientos de salud bucal y actitudes
erróneas en madres que atendían regularmente a sus hijos,
además de hábitos de cepillado inadecuados en los
preescolares.17 Algo parecido se observó en Puerto Rico, en
un estudio que abarcaba no solo a las madres, sino incluso,
a las abuelas, donde había una falta de conciencia sobre el
síndrome del biberón e inconsistencia para lograr una buena
salud bucal en los preescolares, con base a los
conocimientos de sus cuidadoras familiares.18
Los resultados de este estudio sobre los diferentes dominios
de conocimientos en salud bucal, identifican una deficiente
cultura de prevención y a una actitud de indiferencia hacia la
dentición temporal, lo cual se ha observado en la mayoría de
los países y en la población general de México, donde se
han realizado recomendaciones de que el inicio de las
actividades preventivas se realice en la etapa preescolar o
antes, si es posible.18,19 Esta misma recomendación fue
realizada en Estados Unidos, donde además, se sugiere que
debe haber una disposición de los padres para realizar la
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
689
ARTICULO ORIGINAL
prevención de la caries, además de la utilización de una
técnica motivacional en las madres, la cual después de
haberla aplicado y evaluado, ha demostrado tener un efecto
protector en el desarrollo de la caries, en comparación con
las técnicas tradicionales educativas. 20-22 Esto podría ser
parecido a lo que se identificó en el presente estudio, donde
las madres prefirieron técnicas dinámicas y no como las que
actualmente están en uso en las instituciones de salud, que
son eminentemente de tipo expositivas y las madres
fácilmente olvidan los contenidos.
CONCLUSIÓN
Se comprobó que el grupo de madres estudiadas en las
unidades de la Secretaría de Salud en Tabasco, poseían un
bajo nivel de conocimientos con respecto a las características
de la dentición temporal, caries dental, maloclusiones por
hábitos y las medidas preventivas que pueden atenuarlas.
Consideraron estos conocimientos como información
importante que deben recibir desde el embarazo o primeros
meses de edad del niño y recibir reforzamientos periódicos.
No tenían conocimiento preciso sobre la edad de la primera
cita dental y cuando deben iniciarse los cuidados
preventivos. Más de la mitad de la población no había
recibido pláticas sobre estos padecimientos tan frecuentes
en los niños, de cuya salud oral son responsables directas.
La mayoría de las mujeres que habían recibido pláticas
refirieron una alta frecuencia de olvido, lo que justifica la
elaboración de un programa educativo diseñado con base
en las necesidades de conocimiento detectadas y las formas
de enseñanza que consideraron adecuadas para lograr el
aprendizaje significativo y evitar o disminuir el olvido.
RECOMENDACIONES
Se recomienda la elaboración de un programa de educación
preventiva diseñado bajo los fundamentos de los métodos
de enseñanza para adultos en el que primen los contenidos
detectados como necesarios y suficientes, el reconocimiento
del estado adulto desde sus intereses, experiencias y
expectativas, la motivación intrínseca como propulsor de
cambio, los métodos activos con medios de apoyo de
imágenes fijas o móviles y práctica personal supervisada. El
personal que imparta el programa debe dominar esta forma
de enseñanza y considerar la filosofía de la prevención como
la mejor alternativa para lograr la salud oral poblacional.
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
691
ARTICULO ORIGINAL
Conocimiento del médico sobre terapia electroconvulsiva "tec"
en el tratamiento del paciente psiquiátrico
Marlene Ruiz-Piñera(1)
marlapsiq_hotmail.com
RESUMEN
Objetivo. Determinar la opinión y el grado de conocimiento
del personal médico general y especialista que laboran en el
Centro Médico ISSET, en el municipio del Centro del Estado
de Tabasco. Material y Métodos. se realizó un estudio
transversal a través de encuestas en el periodo de junioagosto del 2007. Participando un total de 173 médicos
encuestados en forma personalizada. Incluyendo las
variables como categoría profesional y antigüedad.
Resultados. No se encontró diferencia significativa sobre la
opinión del uso de la “tec” entre médicos generales y
especialistas (X2= 2.1; G14; P=0.72).
Se incluyeron 37 mujeres (21%), 126 hombres (73%) y 10 no
contestaron la pregunta (6%). La edad promedio fue de 42
años. La antigüedad laboral de 15 años. El 42% conoce la
“tec” como terapia vigente, 30% está en contra de su
aplicación por considerarla una tortura, en contra de los
derechos humanos y sin eficacia terapéutica para ciertas
patologías psiquiátricas, solo 37% la consideran como buen
tratamiento, 32% desconocen sus riesgos de aplicación. El
4% consideran que puede aplicarse durante el embarazo de
ser necesario. El 34% ha visto la aplicación de este tratamiento
en el cine y la televisión, y el 66% restante en medio
hospitalario como terapéutica. El 40 % afirma estar a favor de
su prohibición.
Conclusión: Se determinó que existen factores que apoyan
la estigmatización de la “tec” siendo el principal la falta de
conocimiento sobre ésta. Lo anterior provoca miedo, que
incrementa la oposición hacia las prácticas psiquiátricas,
principalmente a la aplicación de la terapia electroconvulsiva.
Palabras claves: terapia electroconvulsiva, “tec”,
conocimiento.
SUMMARY
Objective. Determine the opinion and the knowledge level
of the specialists and general medical staff working in the
(1)
ISSET Medical Center, in el Centro Municipality in Tabasco
State. Method and material. A transversal study through
inquiry in the period June-August 2007 was performed. 173
inquired doctors participated in a personal way, including
variables such as antiquity and professional category.
Results. There was no meaningful difference about the
opinion of the “ECT” use among general practitioners and
specialists (x2=2.1; 614, P=0.72) 37 women (21%) were
included, 126 men (73%) and 10 did not answer the question
(6%). The average age was 42 years. The labor antiquity of
15 years. 42% knows the “ECT” as a current therapy, 30% is
against its application for considering it as a torture, against
human rights and without therapeutic efficiency for some
psychiatric pathologies, only 37% considers it as a good
treatment, 32% does not know the application risks. 4%
considers that it may be applied during pregnancy if
necessary. 34% has seen the application of this treatment
on movie and TV and the remaining 66% has seen it as
therapy in hospitals. 40% favors its prohibition.
Conclusion. It was determined that there are factors that
support the “ECT” stigmatization, being the main one the
lack of knowledge about it. This means fear that increases
the opposition for psychiatric practices, especially the
electroconvulsive therapy application.
Keywords: electroconvulsive therapy “ECT”, knowledge.
INTRODUCCIÓN
La terapia electroconvulsiva es una alternativa segura de
tratamiento para varios trastornos psiquiátricos y consiste
en la producción de una serie de convulsiones inducidas
eléctricamente.1 Desde su introducción su evolución ha sido
notable, reduciendo grandemente los efectos secundarios y
complicaciones asociadas inicialmente, dada las condiciones
técnicas actuales empleadas en su aplicación como son la
gran metodología de monitorización, evaluaciones pre y
postratamiento, el apoyo anestésico, que condiciona mayor
seguridad, y predictibidad terapéutica.
Médico Psiquiátra, Adscrito a la Unidad Médica del Instituto de Seguridad Social del Estado de Tabasco, ISSET.
692
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
Su seguimiento histórico nos remonta desde la utilización
del pez torpedo en el año 46 A.C. en donde los estímulos
eléctricos eran utilizados para el tratamiento de la cefalea, al
siglo XVI cuando misioneros jesuitas en Etiopia utilizaban
las descarga de este pez para tratar pacientes con probables
problemas psiquiátricos, considerados en su tiempo como
“poseídos”. Aunque el alcanfor ya se utilizaba en el XVI
para inducir convulsiones en pacientes con psicosis por
Paracelso. En 1934 Meduna formula la hipótesis de la
exclusión o antagonismo entre la epilepsia y la esquizofrenia
e inicia con éxito las convulsiones inducidas
farmacologicamente en pacientes esquizofrénicos primero
utilizando el alcanfor y posteriormente administrando
pentilenetetrazol intravenoso,2,3 siendo utilizado por espacio
de 4 años como método efectivo, a pesar de los terrores
inducidos a los pacientes por las inyecciones y las múltiples
lesiones provocadas durante los eventos convulsivos. En
1927 M Sackel provoca convulsiones por medio de dosis
alta de insulina conocidos como “choques insulínicos”
publicando en 1934 trece artículos sobre el método.
Basados en estas experiencias Von Meduna, Ugo Cerletti y
Lucio Bini en Roma utilizan por primera vez la electricidad
como método convulsivo en 1938 denominada inicialmente
como electroshock. A través de un aparato de corriente alterna
con potenciómetro de 50 a 150v con dos circuitos uno
regulaba la corriente en décimas de segundos y otra la
resistencia de la cabeza del paciente en ohmios. En América
se aplicó el primer “tec” en Nueva York entre 1930 y 1940. 4 El
pionero en México fue el Dr. Samuel Ramírez Moreno
aplicándolo en 1941, posteriormente el Hospital General de
la Castañeda lo utiliza como tratamiento principal.
En 1946 Liberson propone el uso de corriente de ondas de
pulso para tratar de disminuir los efectos amnésicos de la
“tec”. Abraham Bennett sugiere el uso de anestesia espinal
y curare para evitar las fracturas durante la “tec”. En 1951 se
introdujo la succinilcolina pero la parálisis respiratoria
provocada en estado de conciencia del paciente obligo la
búsqueda de un agente sedativo que no interfiriera en la
convulsión y hacerlo menos traumático para el paciente
utilizándose un anestésico barbitúrico ahora muy empleado
5,6
el tiopental y posteriormente el propofol. En 1957 se utilizó
el dietileter fluorinado en forma de gas para producir
2
convulsiones, pero por su alto costo se retiro del mercado.
Para proteger dientes y lengua se emplean aditamentos
especiales similares a los que se usan en los deportes de
contacto cuerpo a cuerpo. Se introduce el uso de
anticolinérgicos previos a su aplicación (conocida como
medicación preanestésica) en donde se utiliza la atropina o
glicopirrolato para minimizar secreciones orotraquéales,
evitando aun mas complicaciones por bronco aspiración,
2,5
así como la bradicardia asístole.
En 1957 Frost y Lancaste utilizaron la “tec” unilateral en el
hemisferio no dominante contra la “tec” bilateral.
Es hasta 1970 cuando Paul Blachley por la preocupación de
las alteraciones de la memoria al aplicar la terapia
electroconvulsiva logra tras muchos esfuerzos la creación
de aparatos con sistemas monitorizados que aparecen en el
mercado en 1973, con modelos que proporcionan un registro
impreso, control de la actividad cardiaca y cerebral así como
de la duración del evento convulsivo, haciendo la terapia
7
electroconvulsiva más segura en su aplicación.
En 1977 el Royal Collage of Psychiatrist y en 1978 la Task
Force Report de la APA se pronuncian a favor de la “tec”
para ciertos tipos de trastornos. Y en 1990 se publicó el
manual para la aplicación práctica de la terapia
2,3
electroconvulsiva. Y posteriormente en 1998 se publicó en
el British Journal of Psychiatry: Auditing ECT. The third
cycle.
La terapia electroconvulsiva es un recurso terapéutico
empleado en todo el mundo. En Estados Unidos se estima
su aplicación entre 50 000 y 100 000 pacientes al año. En
México es una herramienta terapéutica eficaz y segura
aplicada a pacientes con diversas patologías.2,3 Utilizada en
todos los hospitales de salud mental.
Para lograr efecto terapéutico la “tec” debe provocar
convulsiones en neuronas en forma sincronizada similar al
de una crisis comicial mediante la aplicación de pulsos breves
de corriente a través del cuero cabelludo, controladas y de
duración limitada, activando con esto los sistemas
noradrenérgicos,8 estimulando la sensibilidad del receptor
de dopamina y reduciendo la captación de serotonina. Así
como activación de numerosas glándulas y liberación
inmediata de hormona adrenocorticotropina que se normaliza
en 45 minutos, incremento del cortizol, adrenalina, liberación
de glucagon e inhibición de insulina mediada por glucosa,
cambios cerebrales como incremento del metabolismo y del
flujo sanguíneo cerebral. Igualmente se consideran cambios
en los sistemas neuronales muscarínicos, colinérgicos y
dopaminérgicos, en los segundos mensajeros afecta la unión
de la proteína G a los receptores, la actividad de la
adenilciclasa y fosfolipasa C y la entrada de calcio neuronal.
Estas convulsiones no deben ser superiores a 120 segundos
teniendo en cuenta que al ser un fenómeno de todo o nada
que dependen del umbral convulsivo, el incremento del
voltaje no llevara necesariamente a convulsiones de mayor
duración e intensidad. Si la convulsión dura más del tiempo
9
mencionado puede ministrarse diazepam o barbitúricos.
Existen indicaciones precisas para la aplicación de la “tec”
como son los episodios depresivos graves con o sin
síntomas psicóticos alto riesgo suicida,10 resistencia a los
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
693
ARTICULO ORIGINAL
antidepresivos (6 a 7 semanas sin respuestas),
contraindicación para el uso de antidepresivo, depresión
durante el embarazo,11,12 situaciones en las que se requiere
una respuesta rápida; la terapia electroconvulsiva no produce
efecto profiláctico solo en casos de ser administrada como
mantenimiento durante largos periodos.
En casos agudos de esquizofrenia, agitación grave o estupor
catatónico, desorganización conductual grave y
antecedentes de buena respuesta al “tec”.13 Esta indicada
siendo más efectiva cuando mas agudo es el cuadro y menor
el tiempo de evolución. En la manía aguda su respuesta es
menor que en la depresión endógena, pero en caso de
agitación psicomotríz y componente mixto afectivo es muy
efectiva.14-16
Otras indicaciones no psiquiátricas serian la enfermedad de
Parkinson. En especial pacientes con fenómenos de on/off a
la levodopa (por incremento de la transmisión
dopaminérgica)17 status epilépticos o epilepsia intratable,
6
en ancianos con demencia y depresión, síndrome
neuroléptico maligno, discinecias tardías.
No hay contraindicaciones para aplicaciones en
adolescentes si la gravedad del caso hace necesaria una
18,19
respuesta rápida.
La tasa de mortalidad de la “tec” es del 0.002% por tratamiento
y del 0.01% por pacientes, presentándose después de la
administración de la terapia siendo las causas complicaciones
cardiovasculares las más frecuentes,20 en segundo lugar se
encuentran las convulsiones prolongadas más de 180
segundos, herniación cerebral, (en pacientes con masa
cerebral no diagnosticada) cuadros maniformes y hasta
confusión en 5% a 19% en los pacientes y que suele
desaparecer a los 15 a 30 minutos, delirium, los trastornos
amnésicos que comprometen las memorias anterograda o
retrograda y que duran hasta 72 días después de la “tec” se
reportan casos de 6 meses o varios años.2
eléctrica y la ubicación de los electrodos unipolares o bipolar
con igual eficacia.23
Con lo que respecta a los medicamentos se deberán evitar
fármacos que aumenten el umbral convulsivo como las
benzodiazepinas, anticonvulsivantes. No hay evidencia de
que los antidepresivos tricíclicos afecten sobre el umbral
convulsivo, por lo que se recomienda no suspenderlos.
Con los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina
se recomienda, igualmente utilizar estímulos bajos (50mc)
por referir ciertos estudios convulsiones prolongadas sobre
todo con el uso de paroxetina.
Los antidepresivos venlafaxina y reboxetina no han
demostrado problemas al combinarlos con la “tec”.
Los IMAOS se recomiendan suspenderlos durante la
aplicación de la “tec.”
El litio y la clozapina disminuyen el umbral convulsivo por lo
que se deben tomar precauciones 24 para los antipsicóticos
atípicos no hay estudios pero la evidencia clínica sugiere
que su asociación a la “tec” no ocasiona problemas.
La cafeína es útil cuando la respuesta clínica es insuficiente.25
Otros fármacos que deben evitarse son la teofilina, esteroides
y lidocaína por disminuir el umbral convulsivo. Los betabloqueadores disminuyen el tiempo de la convulsión.
La terapia electroconvulsiva se considera como un
tratamiento efectivo en el manejo de ciertas enfermedades
mentales, de gran seguridad y pocos efectos secundarios y
complicaciones. Un ejemplo de esto son las 693 terapias
otorgadas exitosamente a pacientes psiquiátricos en el
hospital de Salud Mental de Villahermosa Tabasco durante
el año 2002.26 A pesar de esto, la técnica es infrautilizada por
la estigmatización, y antiguas creencias acerca de este
tratamiento.
Diversos estudios realizados no han reportado lesiones
cerebrales secundarias asociadas a la “tec”. La TAC o MRI
no revelan alteraciones anatómicas cerebrales.21,22
Al requerir el uso de electricidad para inducir convulsiones
provoca en los pacientes y familiares un temor comprensible,
inclusive muchos clínicos poco informados y algunos
investigadores de la salud, consideran a la terapia
electroconvulsiva como un método agresivo y en desuso.
La aplicación de la “tec” debe ser con indicación precisa de
la necesidad del tratamiento, con el llenado del
consentimiento informado, en lenguaje sencillo y entendible
por el paciente, vigilancia del paciente hasta su recuperación
para disminuir riesgo de complicaciones, por lo que se debe
contar con un equipo multidisciplinario bien coordinado.16
La frecuencia de la aplicación es de 2 a 3 veces por semana
y el número de tratamiento depende de cada paciente por lo
general es de 6 a 12 sesiones (máximo 20), una baja intensidad
Es por esto lo importante que es proporcionar una
información detallada de la técnica, los efectos terapéuticos
y adversos, a través del consentimiento informado del
paciente a excepción de casos de gran urgencia y cuando lo
autoriza quien tiene la custodia legal. La ley general de
sanidad en México expone la importancia de lo detallado del
consentimiento informado (beneficios, riesgo, así como
riesgo de no tratar la enfermedad, alternativas terapéuticas)
y la capacidad del paciente de rechazar el tratamiento sin
694
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
En la población médica que laboran en el Centro Médico
ISSET “Julián Manzur” del Estado de Tabasco se desconoce
el grado de conocimiento y la opinión que se tiene con
respecto a la aplicación de la terapia electroconvulsiva “tec”.
Por lo anterior el objetivo fue determinar el punto de vista
del personal trabajador en salud inicialmente médicos, para
identificar el conocimiento que se tiene acerca de este tipo
de tratamiento, los principales prejuicios con el fin de realizar
un programa para fomentar la conciencia, combatir la
estigmatización y mejorar el sentir con respecto a esta
alternativa terapéutica, que impiden la atención del paciente
psiquiátrico.
MATERIALY MÉTODOS
El estudio es de tipo transversal. No hubo muestra sino que
se incluyó a todo el personal médico que laboraron en el
Centro Médico ISSET, del municipio del Centro en el Estado
de Tabasco, sin importar área o contratación laboral (base,
confianza o suplente), y se les aplicó un cuestionario, durante
el periodo de junio-agosto del 2007, para conocer los puntos
de vista y conocimientos que se tienen acerca de este tipo
de tratamiento psiquiátrico. Con un universo de 197 de los
cuales se obtuvieron 173 encuestas de los médicos que
accedieron y consintieron participar en la resolución del
estudio en forma personalizada, constituido de 15 ítems,
entre los datos que nos dan a conocer, categoría y
antigüedad profesional. Utilizándose para su análisis una
prueba de hipótesis de Chi Cuadrada, del paquete Excel,®
realizando previamente la tabla de concentración en un libro
del mismo paquete.
RESULTADOS
De los 173 cuestionarios contestados, 12% correspondió a
médicos internos, 46% a médicos generales, 42%
especialistas. Encontrándose que 126 corresponden al
género masculino, 37 género femenino, y 10 que no
contestaron. El promedio de edad fue de 42.68 años con
edades que oscilaron entre los 28 a los 68 años. Gráfica 1
Con un tiempo promedio de egresado de la carrera de 15.33.
De los 173 encuestados y a pesar de ser una técnica de
tratamiento en pacientes psiquiátricos vigente solo el 41.18%
consideran que la “tec” se encuentra en uso, 31.18% en
desuso, 27.65% consideraron desconocerlo totalmente y 3
se negaron a contestar. Gráfica 2.
GRÁFICA 1. Nivel de información sobre "tec" Personal Médico
del CMISSET.
TIEMPO DE EGRESADO
penalización de ningún tipo. Existiendo sus excepciones. En
ocasiones es necesario la autorización de un juez o necesidad
del internamiento involuntario, con solicitud de autoridades
judiciales para el tratamiento. Los pacientes tienen derecho
a rechazar un tratamiento pero no a escoger un tratamiento
inapropiado. El principio de justicia en el tratamiento no debe
ser violado y por lo tanto se debe ofrecer a los pacientes la
posibilidad de ser tratado con “tec” debidamente
protocolizado.
Con el advenimiento de la corriente antipsiquiátrica en los
70s la “tec” fue considerada como un método represivo y
deshumanizador. A pesar de las múltiples investigaciones y
estudios científicos que existen hoy en día, y que
comprueban su gran eficacia y seguridad, conociendo que
no existe hasta el momento un tratamiento farmacológico
con acción especifica o sin efectos secundarios, existen
artículos sensacionalistas en medios masivos de
comunicación, en donde consideran que los psiquiatras
violan el juramento hipocrático al ocasionar daños a los
pacientes. O bien en los artículos como “un crimen contra la
humanidad” del autor abogado de profesión Lawrence
Stevens titulado “dejemos de destruir el cerebro de John
Friedherg,27 tan vacío como la víspera de Berton Roueche
entre otros, y en el cine quien no recuerda “atrapado sin
salida”, “la casa de la colina” (l999); por mencionar algunas
muestras con detalle en forma horrenda y magnificando los
efectos del electroshock.
Por su importancia como tratamiento vigente en psiquiatría
es indispensable analizar el conocimiento de los médicos
no psiquiatras con respecto a esta técnica, para determinar
si se acercan a las creencias populares, de rechazo por el
uso de corriente eléctrica y la producción del episodio
convulsivo, correlacionándola como tortura, el daño
neuronal por la idea de que la “tec quema el cerebro”, del
cual no se conoce por completo su mecanismo de acción o
coinciden con la realidad en donde su aplicación en muchos
casos a evitado la muerte de los pacientes gravemente
enfermos desde el punto de vista mental, siendo rezagada y
actualmente utilizada para casos complejos o en donde otros
tratamiento han fracasado. Es por lo tanto una de las técnicas
de tratamiento más cuestionada.
Fuente: 173 Encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
695
ARTICULO ORIGINAL
GRÁFICA 2. Conocimiento de si la Tec se aplica actualmente en
pacientes psiquiátricos.
De los 173 médicos encuestados un total de 106 asintieron
haber visto aplicar este tratamiento, y de estos solo 47
médicos especificaron donde. Siendo el 66% que contestó
haber sido en un medio hospitalario, 17% en el cine y 17%
en la televisión. Gráfica 7
31%
41%
SI
GRÁFICA 4. Conoce los riesgos de su aplicación.
NO O NO SE
ESTA EN DESUSO
28%
32,37%
SI
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
Existiendo un total de 47 opiniones en contra de la aplicación
de la “tec”, (10.3% considerándolo como una tortura, 9.09%
en contra de los derechos humanos, 9.09% que opinan que
no funciona), 55 (34.5%) que desconocen sus resultados y
10 que no respondieron, solo un total de 61 opinan que es
bueno como tratamiento de ciertas patologías mentales que
corresponde a un porcentaje de 36.97. Gráfica 3.
NO
67,63%
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
GRÁFICA 5. ¿Ha buscado información acerca de este tipo de
tratamiento?.
GRÁFICA 3. Que opinión tienen de su aplicación.
13,29%
BUENOS RESULTADOS
PATOLOGIA MENTAL
10,30%
9,09%
NO SE
SI
36,97%
9,09%
NO
NO FUNCIONA
34,55%
EN CONTRA DE LOS
DERECHOS HUMANOS
86,71%
ES UNA TORTURA
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
GRÁFICA 6. Sabe si es posible aplicarlo en mujeres embarazadas.
De los cuales 32.37% dicen conocer los riesgos de su
aplicación y el resto lo contrario (67.63%) Gráfica 4. De estos
64 dijeron conocer en que patologías se aplica este tipo de
tratamiento, y 108 desconocerlo. Aceptaron 60 médicos éste
tipo de tratamiento y 93 se oponen aceptarlo como terapia.
Dentro de su ejercicio médico 143 dicen haber atendido en
alguna ocasión pacientes con este tipo de tratamiento
psiquiátrico y el resto (30) lo niega. Del total de médicos
entrevistados solo 13.29% han buscado información
científica acerca de la terapia electroconvulsiva. Gráfica 5
Por lo tanto solo 4.12% de ellos consideran que puede ser
aplicado a mujeres embarazadas con algún tipo de enfermedad
mental. Utilizándose como recurso con menor riesgo para
malformaciones y mortalidad fetal de así requerirse por la
severidad de la patología psiquiátrica de la paciente con
embarazo, en donde se pone en riesgo el binomio con otros
tipos de tratamiento o en caso de no recibirlo. Gráfica 6
696
4,12%
SI
NO
95,88%
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
59 médicos se proclamaron en contra de su aplicación
(39.47%), por considerarlo como inhumano y 114 restantes
(60.53%) están de acuerdo en continuar aplicándolo como
tratamiento a los pacientes psiquiátricos. Gráfica 8.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO ORIGINAL
GRÁFICA 7. Medio donde vio la aplicación de la terapia
electroconvulsiva.
17%
Se realizó un análisis con la prueba de hipótesis de CHI
cuadrada buscando la aceptación del método y se encontró
que no hubo diferencia significativa entre los médicos
generales y especialistas (X2= 2.1; G14; P=0.72) con respecto
a la “tec” en pacientes psiquiátricos. Cuadro 1
HOSPITAL
CINE
17%
TELEVISION
DISCUSIÓN
66%
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
GRÁFICA 8. ¿Estaría de acuerdo que se prohiba su aplicación?
39,47%
SI
NO
60,53%
Fuente: 173 encuestas a médicos del Centro Médico ISSET 2007.
CUADRO 1. ¿Se oponen a aceptar la tec como terapia?
MG
Esp
24
36
40
53
9
10
Médicos especilistas varios
Médicos
Generales
Si
No
Nc
60
76
45
181
77
93
50
220
34
50
19
103
61.4
78.6
40.9
74.6
95.6
49.8
35
45
23
171
219
114
504
Este trabajo aporta la opinión actual de los médicos del Centro
Médico ISSET en Tabasco sobre la aplicación de la terapia
electroconvulsiva existe una elevada proporción que
desconocen la técnica tanto de su aplicación como de sus
resultados terapéuticos.
Las opiniones adversas acerca de este tratamiento fue
predominante y no podríamos considerar que ha sido
manipulada la opinión por el cine o la televisión ya que el
total que reporta nuestro estudio que apreciaron escenas
en estos medios no sobrepasa el 32%, muy por lo contrario
a los resultados obtenidos en el estudio realizado por Walter
G MC Donald y A Rey JM Rosen.28
Al contar con múltiples estudios de su aplicación en mujeres
embarazadas como método seguro y eficaz para el
11,12
binomio,
los resultados del estudio evidencian el
desconocimiento que se tiene sobre los beneficios en ciertos
casos particulares al aplicarlo como tratamiento. Los
múltiples trabajos de investigación existentes nos hablan
que es una terapia vigente tanto en nuestro país como en
toda América Latina y el Caribe29 y probablemente por el
tiempo promedio de practica medica en este estudio que es
de 15 años no se haya tenido más experiencias con respecto
a la modernización y nivel de seguridad con que actualmente
se aplica este tipo de tratamiento. Existe pues tendencia a
oponerse a su aplicación y renuencia a la actualización médica
en los tratamientos psiquiátricos actuales existiendo
protocolos para su aplicación, valoración de riesgos,
beneficios, indicaciones precisas así como
contraindicaciones.24
CONCLUSIÓN
P= 0.72
X2 2.1
GI 4
Se realizó análisis con la prueba de hipotesis de chi cuadrada y
se encontró que no hubo diferencia significativa entre los médicos
generales y especialistas (X2 = 2.1; GI = 4; P = 0.72) en cuanto
a la aceptación a la Tec para pacientes psiquiátricos del Centro.
Simbología: MG: Médicos Generales, Esp: Especialistas, NC:
No contestó.
Se determinó que existen factores que alientan la
estigmatización de la “tec” siendo el principal la falta de
conocimiento sobre ésta. Lo anterior provoca miedo, que
incrementa la hostilidad hacia las prácticas psiquiátricas y
en consecuencia el rechazo de la enfermedad mental, pero
principalmente a la aplicación de la terapia electroconvulsiva,
al requerir el uso de corriente eléctrica y provocar
convulsiones terapéuticas, existe aun el temor transmitido
por informes inexactos y publicaciones sensacionalistas de
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
697
ARTICULO ORIGINAL
ocasionar lesiones cerebrales permanente existiendo
múltiples trabajos de investigación que han demostrado ser
un tratamiento con buenos resultados y vigente actualmente
utilizada en México, en instituciones tanto públicas como
privadas el cual ha experimentado avances tecnológicos y
computarizado altamente sofisticado y que aplicado
adecuadamente puede ser utilizado en pacientes de cualquier
edad, por lo tanto, es importante elaborar programas
educativos que favorezcan el conocimiento científico de esta
técnica desde la formación del personal medico y mantenerlo
a través de educación medica continua, promoviendo
investigaciones y la experiencia en la práctica diaria, para
mantener el compromiso del medico de enriquecer
constantemente su conocimiento para ofrecer tratamientos
seguros y eficaces.
AGRADECIMIENTO
Al ilustre maestro Manuel Eduardo Borbolla Sala, que con
su apoyo se logra aceptar o rechazar una hipótesis, haciendo
de la medicina una ciencia observacional y en cada trabajo
encontrar la verdad.
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
699
CASO CLÍNICO
Atrofia muscular espinal infantil tipo 1. Presentación de un caso
presuntivo y revisión de la literatura
Guillermo Padrón-Arredondo,(1) Luis López-Gómez(2)
[email protected]
RESUMEN
SUMMARY
El objetivo de esta presentación es informar del primer caso
de Atrofia Muscular Espinal Tipo I atendido en nuestro
hospital. Presentación del caso. Lactante masculino de
cuatro meses de edad hijo primogénito de madre soltera con
nivel socio-económico bajo, que ingresó al Servicio de
Urgencias del Hospital Integral Playa del Carmen en Quintana
Roo, con diagnóstico de neumonía procedente de clínica
privada. El padecimiento se inició con infección de vías
respiratorias superiores caracterizada por rinorrea hialina y
congestión nasal, por lo que fue manejado con antibióticos
sin mostrar mejoría; previo al ingreso hospitalario se agregó
fiebre de 38 º C, así como datos de dificultad respiratoria de
tres días de evolución, por lo que se decide internamiento al
servicio de pediatría. A la exploración física llama la atención,
además de su patología respiratoria, la hipotonía
generalizada, deterioro motor, deformidad en la pared del
anterior del tórax, y atelectasias frecuentes y cambiantes
bilaterales. Se estableció tratamiento de sostén y el
diagnóstico presuntivo se realizó solamente con los datos
clínicos. Discusión. En este síndrome los niños afectados
tienen una marcada disminución de los movimientos y del
tono muscular, y nunca llegan a sentarse. Los músculos
respiratorios intercostales están atrofiados, motivo por el
cual estos pacientes mueren casi siempre antes de los dos
años de edad. Ambos padres son portadores del gen
defectuoso y cuando el niño lo hereda la enfermedad se
desarrolla. Las funciones cerebrales son normales
incluyendo la capacidad intelectual. El tratamiento es de
apoyo y el estudio molecular y el consejo genético de los
padres son importantes para evitar este síndrome.
Palabras claves. Atrofia muscular espinal infantil tipo 1,
Werding-Hoffmann, síndrome, diagnóstico, tratamiento,
estudio molecular genético, consejo genético.
The objective of this presentation is to inform the first case
of spinal muscular atrophy type 1 seen in our hospital. Case
presentation: a four months old male first child of a low
socio-economical single mother entered the emergency
service of the integral hospital playa del carmen in Quintana
Roo, diagnosed neumonia, from a private clinic. The illness
started with superior respiratory via infection caracterized
by hyaline rhinorrhea and nasal congestion, and was handled
with antibiotics without getting better. Prior hospitalary
admission a 38°C fever added as well as respiratory difficulty
of thrre days of evolution, and we decide to admit him in the
pediatric service. During physical exploration, besides his
respiratory pathology, he shows generalized hypotonia,
motor deterioration, torax anterior wall deformity and bilateral
changing and frequent atelactasias. Support treatment was
established and the presumptive diagnoses was performed
only with the clinical data. Discussion: children in this
syndrome have a brand diminution of movements and
muscular tone and they are never able to sit by themselves.
The intercostal respiratory muscles are atrophied, and for
this reason the patients die almost before reaching the two
years of age. Both of the parents bear the defective gen and
when the child inherits it, the illness gets developed. The
brain functions are normal including the intelectual capacity.
The treatment is supportive and the molecular study and
genetical advise of parents is important to avoid the
syndrome.
Keywords: infantile spinal muscular atrophy type 1,
werding-hoffmann, syndrome diagnoses, treatment,
genetical molecular study, genetical advise.
1)
2)
Cirujano general del Hospital Integral Playa del Carmen, Q. Roo.
Pediatra neonatólogo del Hospital Integral Playa del Carmen, Q. Roo.
700
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
ARTICULO DE REVISIÓN
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
En 1891 Guido Werdnig y Johann Hoffmann reportaron los
primeros casos del síndrome que lleva sus nombres. Se
trata de la atrofia muscular espinal infantil SMA (spinal
muscular atrophy) que resulta de la degeneración de las
células del asta anterior de la médula espinal. Este síndrome
se caracteriza por hipotonía y flacidez muscular, parálisis
flácida completa y muerte temprana. La imagen clínica es del
“niño de trapo.”1
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 4 meses, que ingresó al servicio de
urgencias por presencia de dificultad respiratoria. Hijo de
madre soltera de 22 años, primer embarazo normoevolutivo
obtenido por parto eutócico con peso adecuado para edad
gestacional. Apgar 8-9, refiere no tener sostén cefálico desde
los dos meses de edad. Es ingresado al servicio de pediatría,
por presentar tres días previos a su ingreso, rinorrea hialina,
abundante. Fiebre no cuantificada. Manejo médico
ambulatorio con antihistamínicos, antipiréticos y mucolíticos
sin mejoría, con deterioro en las últimas 24 horas por la
presencia de dificultad respiratoria. A su ingreso presentaba
acrocianosis, tórax con disociación toracoabdominal,
retracción xifoidea y tiros intercostales, a la auscultación
estertores crepitantes bilaterales, y a nivel apical derecho
con hipoventilación. Se realiza aspiración directa obteniendo
mejoría respiratoria. Se mantiene en ayuno por tres días, así
como antibióticos y nebulizaciones con buena evolución,
pero con la presencia de secreciones contínuas. En los
últimos tres días presentó fiebre hasta de 39oC y dificultad
respiratoria nuevamente. Se inició nuevo esquema de
antibióticos (cefalosporinas de tercera generación) y se
mantuvo con oxígeno sin obtener mejoría y presentó
bradicardia y paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las
maniobras.
DISCUSIÓN
En edades pediátricas se conocen 3 formas clínicas de SMA:
1. Enfermedad de Werdnig-Hoffmann tipo 1, que es la forma
más grave; 2. Enfermedad de Werdnig-Hoffmann tipo 2
(moderada), y 3. Enfermedad de Kugelberg Welander tipo 3,
que es la forma benigna y en la cual los pacientes afectados
pueden llegar a caminar, aunque con dificultad. Ambos padres
son portadores de la enfermedad y cuando el bebé hereda el
gen defectuoso de ambos, la enfermedad se desarrolla.
Aproximadamente 1 en 50 individuos (1 en 2 500 parejas,en
Estados Unidos, son portadoras.) En México se desconoce
este dato. Esto es, cuando ambos padres son portadores del
gen, la probabilidad de que el bebé herede la enfermedad es
de 1 en 4 (25%) de probabilidad con cada embarazo. Desde
la década de los 90 las pruebas prenatales y para los
2
portadores están disponibles.
En cualquiera de los tipos infantiles el diagnóstico de
sospecha es fundamentalmente clínico, aunque el
diagnóstico definitivo se determina con tres exámenes: 1.
Prueba en sangre para determinar el gen responsable de la
enfermedad (prueba diagnóstica primaria), 2. electromiografía,
y 3. biopsia de músculo.
1. El gen responsable de esta enfermedad se identificó en
1995 y se denominó “survival motor neuron” (SMN)
(LEFEBVRE. Y COLS., 1995). Dicho gen está duplicado,
existiendo una versión telomérica (SMN1) y otra centromérica
(SMN2) separadas por unas 500 kb en el locus AME
3
localizado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q13).
2. La electromiografía demuestra actividad de inserción
aumentada (aumento de la irritabilidad de la membrana por
denervación aguda), potenciales de acción durante el reposo,
como fasciculaciones en lengua y ondas agudas positivas
en casos avanzados, así como pobre reclutamiento, que son
el reflejo de la pérdida de las astas anteriores y datos de
denervación. Las velocidades de conducción muestran
reducción de la amplitud de menos de 50% de la media
normal. La disminución de la velocidad de conducción motora
resulta de la pérdida de los axones de conducción rápida.
Otro dato importante es que las velocidades de conducción
4
sensitivas son normales.
3. La biopsia muscular demuestra atrofia de fibras musculares
estriadas difusas y se observan fibras aisladas hipertróficas
y atrofia muscular neurogénica.
El estudio para la detección de portadores se basa en la
determinación del número de copias del gen SMN1, lo que
posibilita la detección de portadores sin necesidad de un
estudio de la familia. Sin embargo, los resultados obtenidos
a través de este método son difíciles de interpretar porque
2% de los pacientes con SMA presentan eventos
mutacionales de novo y algunos portadores tienen dos
copias del gene SMN1 en un cromosoma.
El estudio de portadores por haplotipo, aunque es un método
más largo y caro por la cantidad de reactivos que se
necesitan, es más seguro ya que se puede determinar el
cromosoma afectado en una familia y por análisis de su
segregación ver cuales son los miembros afectados.
El diagnóstico prenatal, a pesar de ser complejo desde el
punto de vista manipulativo y bioético, tiene gran
importancia porque se evita la interrupción innecesaria de
embarazos, reduciendo el número de mujeres expuestas al
5
aborto.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
701
CASO CLÍNICO
Este caso es el primero de este tipo reportado en nuestro
hospital en un paciente con SMA 1 e ilustra cómo el
diagnóstico clínico es importante e indispensable para la
interpretación de los resultados y la correlación fenotipogenotipo correspondiente. También hace énfasis en la
importancia de realizar oportunamente el diagnóstico al nivel
molecular en la enfermedad de Werdnig-Hoffmann, por ser
el único que va a suministrar la información específica y
necesaria para su detección prenatal.
Un aspecto importante hubiese sido la identificación del
tipo de mutación en este paciente, lo que hubiera permitido
una acción preventiva de suma importancia al poder realizar
diagnóstico prenatal en subsecuentes embarazos, ya que al
ser una entidad autosómica recesiva, ambos padres son
portadores de la deleción del exón 7 del gene SMN-1. Este
caso demuestra la importancia de seguir un criterio
diagnóstico estricto, basado principalmente en los hallazgos
de la historia clínica, el conocimiento de la entidad y la
solicitud precisa y orientada de los diferentes estudios
neurofisiológicos, de anatomía patológica y genéticos para
conformar el diagnóstico del paciente y otorgar consejo
6-7
genético a los padres.
Alrededor del 98% de los casos de SMA son causados por
la ausencia homocigota de una región de los exones 7 y 8 de
la copia telomérica del gen SMN1 del cromosoma 5 y por ello
Daniels y su grupo han desarrollado un método novedoso
de diagnóstico preimplante utilizando la amplificación del
exón 7 mediante PCR anidada, seguido por una restricción
Hinf I del producto digerido de la PCR destacando el gen
SMN1 del gen centromérico SMN2 el cual no tiene fenotipo
clínico, obteniendo éxito en seis nacidos vivos todos libres
de SMA lo cual abre las posibilidades de disminuir los errores
8
diagnósticos en la transferencia de embriones.
Cuando estos pacientes sobreviven largo tiempo (hasta 5
años) resulta una incidencia elevada de complicaciones
como: pancreatitis aguda, endocarditis y candidiasis valvular, bradicardias, criptorquidia, candidiasis oral y no oral,
dislocación o subluxación de cadera, vértebras colapsadas
y escoliosis; del mismo modo, son sometidos a
intervenciones como sondas nasogástricas, gastrostomías,
9-10
funduplicatura por ERGE.
Muchas familias desean tener un diagnóstico prenatal en el
siguiente embarazo. Ahora con el empleo de marcadores
genéticos de la región del cromosoma 5q es posible brindar
un diagnóstico a familias con al menos un niño previo
afectado.
Sin embargo, la exactitud del diagnóstico prenatal depende
de la distancia genética entre los marcadores, el locus de la
enfermedad y de la estructura de la familia, que hace necesario
contar con una serie de marcadores óptimos cercanos al
locus, teniendo en cuenta su informatividad dentro de cada
familia.
702
De esta forma es importante seguir un criterio diagnóstico
estricto, basado en los estudios clínicos, electromiografías
y biopsias de músculo positivas antes de realizar el consejo
genético profesional, es decir por un genetista.
Cuando en las familias portadoras el niño ha fallecido, no
existe sangre, músculo u otros tejidos que permitan la
obtención de ADN, y el estudio indirecto deja de ser útil, por
ello, es de gran importancia la captación de las familias con
niños que presentan signos de la enfermedad desde los
primeros meses de vida, fundamentalmente en los tipo 1,
donde la expectativa de vida es tan reducida, lo cual sucedió
en nuestro caso.
De esta forma resulta importante determinar el genotipo en
la familia utilizando marcadores moleculares. Sin embargo, la
predicción de un feto enfermo utilizando el método directo
de identificación de los genes candidatos resulta un
diagnóstico más rápido y exacto para el diagnóstico y brinda
11
la posibilidad de realizar un consejo genético adecuado.
El tratamiento debe ser dirigido a las distintas formas de la
enfermedad, con algunas consideraciones generales como:
1. Manejo de secreciones respiratorias (esencial en formas
severas).
2. Manejo profiláctico y terapéutico de las infecciones
respiratorias (antibioticoterapia profiláctica en formas
severas).
3. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación
óptima en silla adaptada, y ortesis livianas, instrumentación
de columna.
4. Promoción de la deambulación: ortesis largas con soporte
glúteo.
5. Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar
fuerza muscular y función ventilatoria.
6. Asistencia ventilatoria (aún de indicación controversial.)
12-15
7. Consejo genético a la familia.
CONCLUSIÓN
El paciente presentó un cuadro clínico compatible con esta
enfermedad genética y su sobrevida muy corta debido a las
complicaciones respiratorias correspondientes a esta
entidad, de ahí que las enfermedades genéticas son de
presentación universal y se pueden presentar en cualquier
lugar pudiendo pasar desapercibidas por falta de experiencia
en su diagnóstico, pero sobre todo en su prevención ya que
esta última posibilidad existe, aunque su instrumentación,
en la mayoría de la población mexicana alejada de los grandes
centros hospitalarios es remota dada las carencia de
especialistas e infraestructura, para evitar su aparición.
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
CASO CLÍNICO
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
703
CASO CLÍNICO
Carcinoide clásico de apéndice en niños. Reporte de dos casos
Juan C. Córdova-Ramón,(1) David P. Bulnes-Mendizábal,(2) Sergio Sánchez-Sosa(3)
[email protected]
Nota Editor: Este artículo se está reeditando, ya que en la edición del Vol. 13, No.1, Enero - Abril 2007, se
omitieron las figuras.
RESUMEN
Los tumores carcinoides del tubo gastrointestinal se originan
de las células neuro-endocrinas, situadas en las criptas de la
mucosa del tubo digestivo, generalmente llamadas células
de Kulchitsky, siendo el apéndice la localización más
frecuente de los tumores carcinoides intestinales, seguido
del intestino delgado. Es más frecuente en mujeres, en una
proporción de 2 - 4: 1; su frecuencia es aproximada a 1 de
cada 300 apendectomías. En los niños la frecuencia es de 1
por 100.000 niños al año. Descripción de casos: Es un estudio
retrospectivo de los ultimos 22 años de los archivos de
Patología Quirúrgica del Hospital del Niño, se obtuvieron
dos casos de tumor carcinoide del ápendice (para una
incidencia del 0.087% de las 2279 piezas estudiadas).
El primer caso se trató de un varón de 13 años de edad con
cuadro abdominal agudo y operado por una apendicitis; el
segundo caso se trató de una adolescente de 15 años con
cuadro abdominal agudo, también operada por apendicitis.
La revisión de la literatura pertinente en cuanto a la morfología
de esta neoplasia, incluyendo las características
inmunohistoquímicas y su comportamiento biológico ayudó
a decidir sobre la conducta a seguir. Conclusión: Los dos
casos descritos constituyen la evolución y morfología típica
de un tumorcarcinoide clásico de apéndice con variaciones
en cuanto a la causa de la ruptura apendicular.
Palabras claves: Tumor carcinoide, células de Kulchitsky,
apendectomía.
SUMMARY
The gastrointestinal tract carcinoid tumors get originated
from the neuroendocrin cells, based in the cripts of the
digestive tract mucous generally called Kulchitsky cells,
being the appendix the most frequent location for intestinal
carcinoid tumor, being followed by the small intestine. It is
more frequent in women. With a proportion of 2 – 4;1 present
in 1 out of 300 apendectomies aproximatly. It is infrequent
in children. The incidence in the pediatric population is 1
out of 100 000 children a year. Clinic case: 2279surgical
patology files were reviewed processed in the hospital as
appendicitis diagnose from which two corresponded to
appendix carcinoid tumors histologycally diagnosed; the
first one was a 13 year old male and the second was a 15
year old female. The individually found macro and
microscopic morphologycal findigs are described.
Conclusions: the appendix classical carcinoide tumor
constitutes a rare neoplasia in which the general practitioner
must think when diagnosing and appendicitis frame, and
the specialist must know the histologyc classification
because the diagnose depends on that, besides the clinical
evolution and treatment for the patient. The two described
cases constitute the typical morphology and evolution of
an appendix classical carcinoid tumor.
Keywords: Carcinoide tumor, kulchitsky cells,
appendectomy.
INTRODUCCIÓN
Los tumores carcinoides del tubo gastrointestinal se
originan de las células neuro-endocrinas, situadas en las
criptas de la mucosa del tubo digestivo, generalmente
1
llamadas células de Kulchitsky.
El apéndice es la localización más frecuente de los tumores
carcinoides intestinales, seguido del intestino delgado,
1,2
sobre todo el íleon, el recto, el estómago y el colon.
El tumor carcinoide del apéndice es la neoplasia apendicular
más común, comprende el 75% de los tumores apendiculares.
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una
proporción de 2-4: 1 Se presentan aproximadamente en 1 de
(1)
Estudiante, 3er año de Lic. Médico Cirujano; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académica de Ciencias de la Salud,
Escuela de Medicina Humana.
(2)
Médico Cirujano, especialista en Anatomía Patológica. Profesor Investigador de la División Académica de Ciencias de la Salud U.J.A.T.
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. Villahermosa, Tabasco.
(3)
Médico Cirujano, especialista en Anatomía Patológica. Hospital Universitario UPAEP. Laboratorio de Patología Quirúrgica y Citología
Exfoliativa de Puebla.
704
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
CASO CLÍNICO
1,3
cada 300 apendectomías en adultos. Representando el 0,34
0,9% de las apendectomías realizadas en adultos.
D’Aleo menciona que la incidencia en la población pediátrica
5
es 1 por 100.000 niños al año. Aunque Parkes et al. En un
estudio de 40 carcinoides de apéndice en niños reportó una
6
incidencia de 1.14 por millón de niños al año.
La mayoría de los casos son hallazgos casi incidentales,
pero pueden ser encontrados asociados a apendicitis aguda
1,7
como resultado de la obstrucción del lúmen.
De los 144 casos divulgados por Moertel et el al., 71 % se
situaban en el extremo distal del apéndice, el 22% en el
cuerpo, y el 7% en la base; el 70% de las lesiones eran
menores de 1 centímetro de diámetro, y solamente dos
3,8
midieron 2 centímetros o más. Aunque todos los
carcinoides son potencialmente malignos, su tendencia a
mostrar dicho potencial depende del lugar de origen,
9
profundidad de la infiltración y del tamaño del tumor.
Las células de la mayor parte de los tumores carcinoides
tienen gránulos de secreción bien formados y rodeados de
membranas con centros osmiofilos. La mayoría de los
carcinoides contienen cromogranina A, sinaptofisina y
enolasa neuronal especifica, así como histamina, bradicinina,
kalicreina y prostaglandinas. Aunque no tienen conexiones
directas con las terminaciones nerviosas de la lámina propia,
3, 9, 10,11
están muy próximos a éstas.
Prommegger et al. en un estudio de 44 tumores carcinoides
de apéndice observaron que el 94% eran positivos para la
Serotonina, mientras que solamente 39 tumores (83%) eran
12
immunoreactivos para la cromogranina.
Los carcinoides de apéndice son generalmente
asintomáticos, y la indicación para la intervención quirúrgica
son dolores abdominales agudos o crónicos en el cuadrante
7,13
inferior derecho.
En la actualidad la clasificación morfológica de este tipo de
8
neoplasias es la aceptada por la OMS y se aceptan las
categorías de carcinoide clásico, tubular, de células
calciformes (mucinoso), los de tipo mixto y otras variedades.
Con una división de los tipo clásicos de acuerdo al tipo de
gránulos que manifiesten:
ƒ Carcinoide clásico (neoplasias endócrinas bien
diferenciadas.)
ƒ Células EC- neoplasias productoras de serotonina.
ƒ Células -L glucagon como péptido y PP/PYY
Productores.
centímetros de diámetro y, puesto que la probabilidad de
metástasis depende del tamaño tumoral, en menos de un
10% de los casos existen metástasis en el momento del
11
diagnóstico.
Los tumores carcinoides son firmes, blanco-grisáceo, y bien
circunscritos pero no encapsulados. Adquieren un color
amarillento después de la fijación con formalina.
Microscópicamente, los tumores carcinoides del apéndice
se pueden dividir en varias categorías. El tipo clásico (insular)
formado por jerarquías sólidas de células monótonas
pequeñas con formaciones acinares o en algunas ocasiones
de rosetas; las mitosis son raras. Algunas de las células se
infiltran dentro de los nervios intra-apendiculares,
característica que puede relacionar su invasión con su
histogénesis. La invasión del músculo y los vasos linfáticos
son raros, pero la extensión a la superficie peritoneal no. El
crecimiento difuso de células tumorales monótonamente
similares, con escaso citoplasma granular eosinófilo y núcleo
1,3
redondeado moteado también es frecuente.
En algunas ocasiones, los gránulos citoplásmicos de estas
células son grandes y acidófilos, simulando los de las células
de Paneth, característica exhibida a veces por las células de
3,10,11
Kulchitsky.
Los patrones de crecimiento son característicos y
armoniosos; formando nidos con empalizada periférica (Tipo
A), grupos de borde festoneado (Tipo B) o rosetas y
glándulas (Tipo C) con formas mixtas. Por técnicas de
inmunohistoquímica o ultraestructura, se puede determinar
10-11
su contenido citoplásmico.
Carnoide tubular, de células calciformes y mixtos:
El carcinoide tubular tiene un patrón diferente del carcinoide
clásico, por lo que suele ser mal diagnosticado; forma
cordones y glándulas dispersas, que pueden contener
mucina en su luz. Junto con los caliciformes, se agrupa como
10
formas mixtas adeno-carcinoides.
El comportamiento de los carcinoides mucinosos (de células
caliciformes) es mucho más agresivo que el de los otros dos
tipos. Las metástasis en este tipo histológico ha sido
1
documentado en un 8%, el sitio más común es el ovario.
La distinción entre carcinoide de células caliciformes y otros
tipos de tumor es de gran importancia debido a las
14
implicaciones para el tratamiento y el pronóstico.
Las características para considerar a un tumor como
carcinoide clásico son las siguientes:
Adenocarcinoma:
Se les considera originados de células neuroendocrinas
(catalogadas anteriormente como sistema APUD) son
subepiteliales presentes en la lámina propia y la submucosa
apendicular. Más del 95% son tumores menores de 2
El adenocarcinoma es el tumor maligno del tejido epitelial
glandular del apéndice y se origina en los mismos tejidos del
adenoma. De igual forma que éste, su estructura varía según
15
el tejido de origen. De diámetro es irregular y varía de 1-20
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
705
CASO CLÍNICO
centímetros, su crecimiento es rápido así como su
consistencia firme y color blanquecino. Histológicamente
se manifiestan con formaciones glandulares y grandes variables de diferenciación y secreción acompañadas de atipias
celulares, mitosis abundantes y anormales, áreas de necro15
sis y a veces fibrosis. Esta neoplasia no debe ser confundida
con una carcinoide ya que tienen un comportamiento
biológico, histogénesis completamente diferentes.
Tratamiento
La terapia para los carcinoides depende del tamaño del tumor
y consecutivamente del riesgo de la metástasis. En los
tumores entre 1 y 2 cm. el tratamiento debe ser individualizado
y basarse en factores como la edad y enfermedades del
paciente, la localización del tumor, la invasión linfática o
vascular, la afección del mesoapéndice y/o de los ganglios
linfáticos debiendo considerarse la colectomía o
hemicolectomía en alguno de esos casos pero habitualmente
1, 11
se opta por apendectomía.
El pronóstico a cinco años es favorable en pacientes con
carcinoides apendiculares pequeños; con una supervivencia
16,17
del 100 por ciento.
Descripción de casos clínicos:
Se realizó un estudio retrospectivos de los archivos de
Patología Quirúrgica del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto
Padrón” de Villahermosa, Tabasco; desde marzo de 1983 hasta
julio de 2005 (22 años) y de un total de 11, 993 estudios
quirúrgicos, resultaron 2,279 (19 % de todos los estudios) y
de estos sólo se identificaron dos casos para un 0.087% del
total de casos quirúrgicos estudiados.
Las características tanto clínicas como morfológicas de los
dos casos, están concentradas en el cuadro 1. El estudio
histopatológico se realizó por los métodos habituales
(hematoxilina/eosina) y la inmunohistoquímica se intentó
en los dos casos pero el primero, por su antiguedad (julio de
1991) no aportó datos confiables, en cambio el segundo
caso más reciente (mayo 2005) resultó positivo a la
cromogranina-A y la serotonina. (Figuras 1-4)
Las diferencias entre los dos casos consisten en la
localización de la neoplasia, en el primer caso el tumor es
pequeño y localizado en el tercio distal del apéndice y no
tiene relación con el cuadro apendicular (el tumor coincide
con la apendicitis) en cambio, en el segundo caso el tumor
es también pequeño pero se localizó en la porción media del
apendice, en este caso el tumor si provocó la apendicitis ya
CUADRO 1. Características principales de los casos.
C
A
S
O
Edad
Evolución
S
e
x
o
1
13
años.
12 días.
M
15
años.
2 días.
2
706
F
Diagnóstico
Preoperat.
Descripción
macroscópica
(Pieza)
Descripción
microscópica
Serosa café, ulcerada,
congestiva,
hemorrágica,
perforación con
bordes necroticos y
pared amarillenta.
Tumor constituido por
células pequeñas,
redondas con un patrón
glandular, Infiltración a la
muscular y la serosa.
Apéndice engrosado
con natas fibrinopurulentas en el
tercio medio, con
extensión a la serosa.
En la unión del 1/3
medio con el distal
una zona nodular
amarillenta.
En la zona de unión del
1/3 medio y distal hay una
neoplasia con un patrón
celular de elementos
epiteliales que forman
nidos, unidades
glandulares, acinares con
luz y células que
recuerdan a las de Paneth
e infiltración de toda la
pared desde la mucosa
hasta el meso-apéndice.
Apendicitis.
Apendicitis.
Ubicación
y tamaño
del tumor
1/3
proximal
>1cm
1/3
Mediodistal
>1cm
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
que infiltró en forma difusa desde la mucosa hasta la
serosa incluyendo la grasa de el meso-apéndice. Sin
embargo, a pesar de esta extensión los márgenes
quirúrgicos no presentaron tumor. La exéresis del
apéndice fue el tratamiento por el cual se optó en los dos
casos puesto que se valoró y se hizo diagnóstico de
apendicitis aguda; no hubo diferencia en la
sintomatología, aunque en el segundo caso la evolución
clínica fue más corta, pero en ninguno se sospechó la
presencia del tumor. (Figura 5)
FIGURA 3. Fotomicrografías de los cortes histológicos
procesados por Inmuno-histoquímica para revelar la presencia
de Serotonina y Cromogranina respectivamente; mediante el
precipitado de color café ocre se demuestra la presencia de
estas substancias tanto en las células distribuidas en macizos
celulares como en las formaciones tubulares o acinares. La
presencia de gránulos de secreción confirma el origen
neuroendocrino de estas neoplasias.
FIGURA 1. Fotomicrografías de dos cortes de apéndice cecal
teñidos con Hematoxilina Eosina (HE), el primero a 60X el
segundo a 100X en los cuales se aprecia la formación de
unidades tubulares y/o glandulares esta ultima mas marcada
en la de mayor aumento; así como, células monótonas
pequeñas y redondas sin mitosis, algunas con gránulos
citoplásmicos que recuerdan a las células de Paneth.
FIGURA 4. Fotomicrografías de cortes teñidos con HE (60X)
de dos diferentes zonas de los apéndices en las cuales hay
células neoplásicas; en el primero se aprecia claramente una
disposición con patrón glandular; mientras que en la segunda
el patrón es compacto, en ambas las células son monótonas y
moteadas sin evidencia de mitosis.
FIGURA 2. Fotomicrografías de los cortes de apéndice cecal
teñidos con HE, el primero a 10X donde se aprecian células
neoplásicas localizadas en la submucosa que se extienden
hasta la muscular; la segunda imagen (40X) muestra el patrón
glandular como el tubular este ultimo mas acentuado en la
porción superior de la foto.
FIGURA 5. Imagen macroscópica del corte transversal y otro
longitudinal de los apéndices, del caso 1 y 2 respectivamente;
se muestra una reducción de la luz en el primer caso y en el
otro congestión y hemorragia, así como con natas fibrinopurulentas en la serosa; los dos con aspecto nodular.
707
CASO CLÍNICO
DISCUSIÓN
En niños los carcinoides de apéndice se han reportado con
frecuencia desde 1 caso por cada 100,000 niños, hasta 1 por
5,6
cada 1.4 millones de niños. En cambio en los adultos Goede
AC y cols. refieren un porcentaje entre 0.3 al 0.9% de la
apendicectomías. En nuestra experiencia tuvimos 1por cada
1140 apendectomías lo que equivale al 0.087% del total de
apendectomías realizadas a lo largo de los 22 años actividad
quirúrgica del servicio de anatomía patológica en el hospital.
Se refiere una mayor prevalencia en el género femenino 21,3
4:1; los nuestros fueron 1 a 1 por lo que se tiene una
proporción de 1:1 por lo tanto no se encontró diferencia
alguna de genero.
En el estudio clásico de Moertel y cols. La ubicación de los
tumores carcinoides de apéndice fue en la porción distal el
71%, en la porción media el 22% y en la proximal únicamente
el 7%; por lo que cabría esperar que nuestros dos casos la
ubicación fuese en el extremo distal; sin embargo, tuvimos
un caso en el porción medio-distal y otro en la región media.
Se sabe que las células de la mayor parte de los tumores
carcinoides tienen gránulos de secreción bien formados y
que la mayoría contienen cromogranina A, sinaptofisina y
3, 9, 10,11
enolasa neuronal específica así como serotonina.
y
que estos son considerados por la OMS como marcadores
para la diferenciación de neoplasias neuroendócrinas y al
mismo tiempo son los mensajeros más comunes de éstas
10
células. Solo se pudo demostrar el origen neuroendócrino
de la segunda neoplasia siendo positivos a las dos sondas,
pero más intensa para la serotonina que para la cromogranina.
En el primer caso el material no dio resultados satisfactorios
por la antiguedad del material. Por lo que coincidimos con el
estudio de Prommegger et al. que demostró que la serotonina
es la sustancia que en más porcentajes de tumores
carcinoides se reporta positivo y la cromogranina es la
11,12
segunda.
La sintomatología que se observó en nuestros casos fue
compatible con la del tumor carcinoide ya que son las mismas
que para un proceso de apendicitis incluyendo el dolor tipo
cólico en fosa iliaca derecha (FID), fiebre y malestar general.
Por todas sus características antes descritas y de acuerdo al
patrón histológico en el cual no se observan células mucoproductoras y sí células monótonas con patrones tubulares
o glandulares y el curso clínico en el cual no se tiene reportes
hasta la fecha de algún problema asociado al tumor, ubicamos
nuestros dos casos según la más reciente clasificación de
8
tumores del aparato como carcinoides de tipo clásico,
primarios del ápendice cecal.
CONCLUSIÓN
El tumor carcinoide del apéndice constituye una neoplasia
708
poco frecuente, pero que es muy probable que el médico
general deba enfrentarse de primera instancia ante un cuadro
de apendicitis (debe incluir esta posibilidad en el diagnóstico
diferencial), esto refuerza la necesidad de estudiar
histopatológicamente todos los tejidos extraídos a cualquier
paciente, a pesar de lo «obvio» del diagnóstico. El médico
tratante debe conocer la clasificación histológica ya que de
ello depende la canalización adecuada del paciente para su
manejo. Aunque la forma clásica del carcinoide es la más
frecuente y «benigna», la presencia de diferenciación
mucoproductora en contraparte de las células
neuroendocrinas, obscurece el pronóstico. Los dos casos
descritos constituyen la evolución y morfología típica de un
tumor carcinoide clásico de apéndice con variaciones en
cuanto a la causa de la ruptura apendicular, la extensión de
la enfermedad con un planteamiento acerca del manejo
ulterior, que afortunadamente ha sido poco agresivo
biológicamente y se consideran a ambos pacientes como
libres de enfermedad a la última fecha de revisión.
En la literatura no se encuentran datos de malignidad del
tumor, ni evidencia de enfermedad residual por lo que la
apendectomía es el tratamiento radical. Nuestros dos casos
descritos constituyen la evolución y morfología típica de un
tumor carcinoide clásico de apéndice.
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 3, Septiembre-Diciembre 2007
709
ENSAYO
La salud pública. Un fenómeno sociocultural complejo
José F. García-Rodríguez,(1) Gustavo A. Rodríguez-León,(2)
[email protected]
RESUMEN
El tema de la salud, es recurrente en las ciencias del hombre.
Es lógico, pues se trata de un problema sensible que de una
forma u otra preocupa a toda la humanidad. Es consustancial
a su ser esencial, a su conciencia de finitud y sus ansias de
trascendencia. La salud no es sólo ausencia de enfermedad
y condición que aleja la muerte. Ese final que tanto tememos
y que la ciencia intenta vencer. La salud es mucho más. No
es sólo la sana existencia. Es el vivir a plenitud, tanto desde
el punto de vista social como material y espiritual.
Por ello, referirse a la salud es remitirse a uno de esos
problemas que hoy día la ciencia ubica como fenómeno
complejo y multidisciplinario. Dicha denominación no
desecha su esencia contradictoria; al contrario, revela con
fuerza las múltiples mediaciones, determinaciones y
condicionamientos que le son inmanentes, y que hacen que
devenga en un sistema complejo. Este abordaje de la salud
determina que estemos en presencia de un problema de
naturaleza biológico y sociocultural, que las ciencias de la
salud y otras disciplinas no deben soslayar. Por esta misma
razón, el estudio de la salud pública, definida por las
características y condiciones de salud presentes en los
grupos sociales en distintos niveles de análisis: comunitario;
municipal; estatal; regional; nacional e internacional, debe
darse a partir de una perspectiva multidisciplinaria y
transdisciplinaria, en la cual los conceptos de atención
primaria; promoción de la salud; modo de vida y estilo de
vida, en tanto elementos determinantes y condicionantes de
los niveles de salud de la población, deberían constituir los
aspectos prioritarios de toda política pública sanitaria.
SUMMARY
The health issue is recurrent in mankind’s science. Logically,
because it is a sensitive problem that worries the mankind
one way or another. It is consubstantial to its essential being,
to its finite consciousness and its transcendence anxiety.
Health is not only absence of illness or blowing away death
condition. That end that we are afraid of and that science
tries to overcome. Health is a lot more. It is not only the
healthy existence. It means living completely from the social
point of view to material and spiritual.
That is why, when talking about health one has to go to one
of those problems that nowadays science sets as
multidisciplinary and complex phenomenon.
Such name does not avoid its contradictory essence. On the
contrary, it reveals the multiple mediations, determinations
and conditioning that it owns and that make it turn into a
complex system. This health handling determines that we
are facing a sociocultural and biological problem that the
health sciences and other disciplines should not put aside.
For this same reason, the public health study, defined by the
characteristics and health conditions present in the social
groups in different analyses level: community; municipality;
state; regional; national and international, should start from
a multidisciplinary and transdisciplinary in which the
concepts of primary attention; health advertising; way and
style of life, as much conditioning and determining elements
of the population health levels, should constitute the prior
aspects of all sanitary public politic.
INTRODUCCIÓN
En nuestros países, el panorama epidemiológico ha
trascendido de un perfil de enfermedades propias de la
pobreza y el subdesarrollo, hacia la presencia de afecciones
asociadas a los estilos de vida modernos, todo ello
traslapado con la presencia de nuevas enfermedades y la re
emergencia de otras. Este panorama epidemiológico se
complica con la presencia de poblaciones cada vez más
viejas, como efecto directo del fenómeno de transición
(1)
Doctor en Finanzas Públicas. Asesor del Régimen de Protección Social en Salud de Tabasco. Secretaría de Salud de
Tabasco. Profesor Investigador de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
(2)
Médico Pediatra. Especialista en Endocrinología. Director del Régimen de Protección Social en Salud de Tabasco. Secretaría
de Salud de Tabasco. Profesor de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
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demográfica. Las causas de esta problemática son muchas y
se mentiría si se dijera que son fácilmente identificables y
solucionables. En ello influyen el armentario biológico con
el que se nace; los hábitos alimenticios de la gente; el medio
ambiente en el que se vive; las condiciones socioeconómicas
de la familia; el nivel educativo y cultural prevaleciente; la
disminución de las tasas de fecundidad, y el incremento en
la esperanza de vida. Además, cada vez es más evidente que
el estado de salud de los individuos se va diferenciando en
función de la posición que ocupan dentro de la estructura
social y sobre todo, de su forma de ganarse la vida. Ante
ello, las políticas públicas en materia de salud sólo pueden
influir de manera parcial en el mejoramiento de las condiciones
de salud de los individuos. Por ello, cuando se habla de
cobertura, de calidad, de equidad y justicia social en materia
de salud, se debe tomar en cuenta que las oportunidades y
los riesgos en salud son partes de un todo de oportunidades
y riesgos que tiene el individuo a lo largo de su vida.
Tradicionalmente, el problema de la salud ha merecido un
tratamiento inmediatista, comúnmente de corte positivista y
pragmático. De hecho, por mucho tiempo privó una visión
reduccionista, en la cual la salud se asumía como la simple
ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en
un completo estado de bienestar.1 Sin embargo, a la luz de
los procesos de transición epidemiológica y demográfica,
presentes en todos los países del mundo, dicha visión ha
transitado a una concepción más integral, en cual según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), por salud se debe
entender un estado integral de salud, tanto desde el punto
de vista físico como social, psicológico y ambiental. Bajo
esta concepción sociocultural, el abordaje tradicional,
pragmático y positivista de la salud, debe ceder espacio a
enfoques culturales integradores y holísticos. En síntesis,
en pleno siglo XXI, por razón científica, humanista y
económica, es necesario asumir nuevas alternativas
cosmovisivas y metodológicas que aporten cauce cultural
al objeto de estudio. La salud es un fenómeno complejo,2 y
por lo tanto, si las políticas públicas en la materia no se
fundamentan en una concepción sociocultural, resultarán
estériles las estrategias encaminadas al bienestar social, el
crecimiento económico y el desarrollo humano.
Y es que si no hay conciencia social y política de la
complejidad del problema de la salud, resultará difícil una
asunción científica viable y una verdadera voluntad política
de la comunidad y el gobierno, lo que se seguirá denotando,
en la asignación de un presupuesto público nacional
insuficente ante la magnitud del problema. Sencillamente,
sucederá lo que de una u otra forma ocurre actualmente; es
un problema más, entre los varios problemas que tratan de
resolverse; los programas públicos, más que a las esencias
y al origen, se dirigen a las consecuencias; más que a las
causas, se detienen en los efectos. En síntesis, no existe
conciencia plena que es mejor social y económicamente
prevenir que curar.
Por otra parte, una mirada con sentido integral del problema
de salud, exige abandonar el empirismo pragmático y
aprehender la teoría con conocimiento de causa. No es un
asunto a resolver con decretos y normas. Requiere de
cambios estructurales en el sistema mismo y de nuevas
mentalidades, capaces de penetrar en la esencia del problema
y proyectar soluciones viables. Es decir, una visión
integradora de la salud, requiere de una reforma del
pensamiento que rompa con los cánones viejos
simplificadores y abstractos, pues, “se necesita un
pensamiento que: reúna lo que está desglosado y
compartimentado; que respete el todo diverso reconociendo
el uno; que intente discernir las interdependencias; que vaya
a la raíz de los problemas; que sea multidimensional,
sistémico y ecologizado, que en vez de aislar el objeto
estudiado, lo considere en su entorno cultural, social,
económico y político.”3
La perspectiva anterior conduce directamente a una
concepción más actualizada de la salud pública, entendida
ésta como “la intervención colectiva, tanto del Estado como
de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud
de las personas.”4 En ésta, la salud pública va más allá de
los servicios de salud no personales y de las simples
intervenciones de tipo comunitario, pues incorpora también
la responsabilidad del Estado para garantizar el acceso a los
servicios, y la calidad de la atención a la salud brindada a la
población. Bajo esta visión, la salud pública se constituye
en sí misma como un sistema de extraordinaria importancia –
o el más importante- de toda colectividad, ya sea provincial,
municipal, regional, estatal, nacional e internacional, pues
refiere al hombre y a sus posibilidades de desarrollo y
bienestar individual y social.
Sobre la base del reconocimiento del carácter sociocultural
de la salud, existen múltiples determinantes y condicionantes
de los niveles de salud pública. Particularmente, en su análisis
se destacan las categorías “modo de vida” y “estilo de vida”.
Ambas constituyen categorías que expresan formas
particulares del quehacer humano en determinado momento
y formas de organización social que determinan el estado de
salud y que se interrelacionan entre sí con mutuas
influencias.5 Esto implica una necesaria comprensión del
proceso salud-enfermedad en un marco de condiciones
concretas que van más allá de la biología humana, ya que
abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo.
Es decir, la determinación social de la salud se produce en
diferentes niveles como son: el nivel macrosocial, que
relaciona la formación socioeconómica como un todo y el
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estado de salud de la población en general; el nivel grupal,
que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de
determinado grupo con su estado de salud, y el nivel
individual, que relaciona el estilo de vida individual, las
condiciones de vida individuales y el estado de salud, el
cual, según Castellanos, “es el resultado de la dinámica de
las condiciones particulares de vida de un grupo de
población, su articulación con el proceso general
reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta
social ante los procesos conflictivos que se producen. En
esta dinámica, se establece un balance que se expresa en
problemas de salud y bienestar o ausencias de ellos.”6
Con relación al modo de vida, en opinión generalizada de los
sanitaristas, constituye un concepto fundamental en la
explicación del estado de salud a nivel social. Se refiere
particularmente a los servicios de salud y su utilización; a
las instituciones educativas y nivel educacional de la
población; a los tipos de vivienda, condiciones y
hacinamiento; al abasto de agua e higiene ambiental, entre
los determinantes más relevantes, y deben ser considerados
al momento del diseño de toda política pública de salud. Por
otra parte, el estilo de vida es un modo de vida individual, es
la forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente
–enfatiza la Dra. Elina de la Llera Suárez- con la esfera
conductual y motivacional del ser humano, y por tanto, alude
a la forma personal en que el hombre se realiza como ser
social en condiciones concretas y particulares. En la
actualidad, se considera que la familia, como grupo particular
con condiciones de vida similares, posee un estilo de vida
propio que determina la salud del grupo familiar y sus
miembros, por lo que se concibe, además, la categoría de
vida familiar. En síntesis, se requiere una aprehensión
sociocultural que vaya a las raíces del problema de la salud,
que vaya a las causas y las esencias, que no se detenga en
los efectos, en las expresiones fenoménicas. Es decir, no se
trata simplemente de buscar factores de riesgos ni encauzar
conductas protectoras ante las enfermedades.
DISCUSIÓN
El estudio de la salud pública, resulta más comprensible
cuando es abordado como un problema sociocultural, lo
que conduce directamente al tema de la atención primaria, y
en lo particular, a la promoción de la salud.7 Al respecto,
existen valiosas aportaciones. Según los especialistas en la
materia, “el concepto de promoción de salud está bien
establecido y universalmente aceptado, y consiste en:
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar
su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Además,
para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental
y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar
712
y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y
de cambiar o adaptarse al medio ambiente. De esta manera,
la promoción de la salud se constituye en un concepto
positivo e integral que no se preocupa por una enfermedad
específica, sino por ganar en salud independientemente de
que se esté sano.”8
La anterior constituye una excelente aproximación a la
esencia de la promoción de salud. Pero más que una
definición, es una caracterización que no le resta valor
heurístico. Todo lo contrario, incita a la interpretación
explicativa y suscita múltiples aprehensiones. Por supuesto,
el hecho de que el concepto esté bien establecido y
universalmente aceptado, no garantiza su efectiva viabilidad
y aplicación en la práctica. Es necesaria una participación
activa de la sociedad; una mayor educación para la salud, y
sobre todo, la voluntad política del Estado, a fin de dar
prioridad máxima al tema de la salud.
Sobre la promoción de salud, mucho se ha dicho y escrito.
Sin embargo, pocas veces es abordada como totalidad
humana, inserta en la cultura. En opinión de Milton Terris, el
concepto se expresa por primera vez en 1945 por el eminente
médico Henry E. Sigerist, al enunciar las vertientes esenciales
que debe encauzar la ciencia médica: 1) Promover salud; 2)
Prevenir la enfermedad; 3) Favorecer el restablecimiento del
enfermo y, 4) Buscar la rehabilitación del paciente. Este ilustre
científico de la medicina, a diferencia de los criterios comunes,
define la promoción de salud a partir de cauces
socioculturales que sitúan al hombre en su humanidad
creciente y como sujeto real, mediado por infinitas
determinaciones y condicionamientos sociales. Una
concepción de esta naturaleza, asume la salud no como un
fin en sí mismo, sino como fuente de riqueza de la vida
cotidiana, como bienestar humano y desarrollo sostenible
del hombre y la sociedad.
El tema de la promoción de salud tomó mucho auge en los
años setentas. La preocupación no sólo tiene lugar entre los
profesionistas de la salud, sino también por parte del sector
público que se ocupa de las políticas sociales y de salud, en
las instituciones académicas y de investigación, y en los
gobiernos, ministerios y organismos de colaboración
internacional en salud, así como en las ONGs, las que han
creado espacios de debate en torno a tan sensible problema.
Estos espacios comunicativos de discusión han diseñado
estrategias y difundido declaraciones. Basta con recordar la
carta de Ottawa, expuesta en la Primera Conferencia
Internacional sobre Promoción de Salud en noviembre de
1986, encaminada al logro del objetivo: “Salud para Todos
en el año 2000”. Asimismo, la declaración de la Cumbre del
Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en septiembre
del 2002, en la cual se establecieron los “Objetivos de
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desarrollo del Milenio”, que incluyen metas específicas en
salud pública a alcanzarse para el año 2015. En estos foros,
se ha tomado conciencia de la necesidad de concebir la salud
como tema humano, integral, y sociocultural, así como la
necesidad de su aprehensión holística. Sin embargo, por su
generalidad muchas veces se han quedado en la teoría, sin
aterrizar totalmente en la praxis. Ha faltado por supuesto, la
voluntad política de los gobiernos para ser consecuentes
con las nuevas ideas en torno a la salud.
CONCLUSIÓN
La salud pública constituye un problema sociocultural
complejo, razón por la cual su estudio debe partir de una
perspectiva integral. Esto es, incidir en el análisis desde una
perspectiva mucho más amplia, en la cual se consideren
todos los factores causales que influyen en el estado de
salud de la población. Con ello, será posible incidir de manera
más efectiva en el mejoramiento de las condiciones de salud,
a través de la determinación de políticas públicas adecuadas
que vayan a la raíz de los problemas; a la creación de
ambientes favorables; al reforzamiento y toma de conciencia
de la acción comunitaria; al desarrollo de habilidades
personales y cambios en el estilo de vida, y a la reorientación
de los servicios de salud y su promoción efectiva.
Evidentemente, estas ideas y presupuestos no se realizan
por decreto. Deben también estar sustentados en una cultura
de la salud y en una voluntad de cambio, tendiente a la
consecución del bienestar humano y el desarrollo sostenible.
Para ello, se requiere mirar a los pueblos con ojos humanos.
Concebir la salud como la vida misma, y al hombre como el
recurso humano más preciado de la sociedad. Y es que salud
es bienestar y desarrollo humano, progreso social y
económico. Cuántos problemas, conflictos, vacíos
existenciales, crisis de valores, males sociales, pandemias,
pudieran evitarse con una verdadera cultura de la salud. Al
respecto, las ciencias médicas, junto con las ciencias sociales
y humanísticas, tienen mucho que hacer en el Siglo XXI.
REFERENCIAS
1. Organización Panamericana de la Salud. La salud pública
en las Américas. Publicación Científica y Técnica No. 589.
Washington, DC, OPS; 2002. pág. 35.
2. Najmanovich D, y Lennie V. Pasos hacia un pensamiento
complejo en salud, pág. 3. Disponible en: www.uh.cu/centros/
cesbh/Archivos/bvirtual/tesis2.pdf.
3. Morin E, y Kern A. “La Reforma del Pensamiento”, en
Tierra Patria. Barcelona, España, Editorial Cairos; 1993.
pp.189-203.
4. Organización Panamericana de la Salud. La salud pública
en las Américas. Publicación Científica y Técnica No. 589.
Washington, DC, OPS; 2002. pág.4.
5. Llera de la E. Salud. Modo y Estilo de vida. En ÁlvarezSintes R. Temas de Medicina General Integral. Vol. 1. Salud y
Medicina, La Habana, Cuba, Editorial Ciencias Médicas;
2001. p. 40.
6. Castellanos P. Sistemas nacionales de vigilancia de la
situación de salud según condiciones de vida. Washington,
DC, OPS/OMS; 1991. p. 40.
7. Rodríguez Marín J. Promoción de la salud y prevención de
la enfermedad: estilos de vida y salud, en Psicología Social
de la Salud. Madrid, España, Edit. Síntesis; 1995. p. 78.
8. Álvarez-Sintes R. Temas de Medicina General Integral.
Vol. I. Salud y Medicina. La Habana, Cuba, Edit. Ciencias
Médicas; 2001. p. 41.
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