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Junio 2015
Introducción
El tromboembolismo venoso , que comprende la TVP y
embolia pulmonar , es el tercer trastorno cardiovascular
más común. Se clasifica como provocado cuando se asocia
con un factor de riesgo transitorio (por ejemplo, trauma,
cirugía, inmovilidad prolongada, embarazo o puerperio) y
como no provocado cuando no se asocia a un factor de
riesgo o cáncer ya conocido.
Hasta un 10% de los pacientes con tromboembolismo
venoso no provocado reciben un diagnóstico de cáncer en
el año después de su tromboembolismo. Más del 60% de
los cánceres ocultos se diagnostican poco después del
diagnóstico.
La justificación del screening es la de permitir la detección e
intervención temprana y reducir la mortalidad relacionada con
el cáncer. Sin embargo, debido a la escasez de datos, hay
una gran variación en la práctica. Mientras que algunos
estudios han sugerido un screening limitado para cáncer
oculto - incluyendo la historia clínica, examen físico, análisis
de sangre de rutina, y radiografía de tórax -, otros estudios
han sugerido un screening más completo (por ejemplo, la
incorporación de la ecografía o TAC de abdomen y pelvis, la
medición de marcadores tumorales, o una combinación de
estos) ya que puede aumentar sustancialmente la tasa de
detección de cáncer oculto.
Este es un ensayo clínico, aleatorizado para evaluar la
eficacia y la seguridad de la adición de TC abdomen y pelvis
a una estrategia de screening para cáncer oculto.
Métodos
Diseño del Estudio
Ensayo clínico multicéntrico, abierto, randomizado, que
compara screening limitado con screening limitado más
TAC en pacientes con tromboembolismo venoso no
provocado.
Los datos fueron recolectados en los sitios y se
introdujeron en una base de datos gestionada por el Centro
de Métodos del Instituto de Investigación del Hospital de
Ottawa.
Población de estudio
Criterios de Inclusión
 Primer tromboembolismo venoso sintomático no
provocado ( trombosis venosa profunda proximal del
miembro inferior, embolia pulmonar, o ambos ).
Tromboembolismo venoso no provocado, se definió como
en ausencia de cáncer conocido, embarazo, trombofilia
(hereditaria o adquirida), tromboembolismo venoso no
provocado anterior, o un factor predisponente temporal en
los 3 meses anteriores, incluyendo parálisis, paresia, o
inmovilización de las piernas; confinamiento a la cama
durante 3 o más días; o cirugía mayor.
Se excluyeron los pacientes:

Menores a 18 años

Alergia al medio de contraste

Clearance de creatinina <60 ml

Claustrofobia o Agorafobia

Peso >130 kg

Colitis ulcerosa

Glaucoma
Procedimientos del Estudio
La estratificación se realizo según el centro y categoría de
edad (<50 o ≥50 años de edad), ya que los pacientes de
mayor edad tienen un mayor riesgo para un diagnóstico de
cáncer
oculto.
Los
pacientes
fueron
asignados
aleatoriamente a un screening dentro de los 21 días
después de recibir un diagnóstico de tromboembolismo
venoso, con el uso de un sistema de aleatorización basado
en la Web central que asegura la ocultación de la
asignación.

Screening Limitado:
1.
Historia clínica y examen físico.
2.
Laboratorio
(citológico
creatinina y hepatograma)
3.
Radiografía de tórax.
4.
Un examen de mama, la mamografía, o ambos se
realizaron en mujeres mayores de 50 años.
5.
Papanicolaou (PAP) y
examen ginecológico se
realizaron en mujeres de 18 a 70 años de edad.
6.
Un examen de próstata, PSA, o ambos se realizaron
en hombres mayores de 40 años de edad.
completo,
ionograma,

Screening Limitado más TAC:
1.
TAC de abdomen y pelvis.
2.
CT incluyó una colonoscopia virtual y gastroscopia, CT
bifásica del hígado, y pancreatografía.
Vigilancia y Seguimiento
Cualquier hallazgos anormales detectados con el uso de
cualquiera de estas estrategias se investigaron para
confirmar o descartar la sospecha de cáncer.
Los pacientes fueron seguidos durante 1 año y evaluados
a intervalos fijos con el uso de una lista de control para
obtener información acerca de un nuevo diagnóstico de
cáncer, el tromboembolismo venoso recurrente, u otros
eventos adversos.
En caso de sospecha de cáncer oculto, el protocolo de
estudio requiere confirmación biopsia.
Evaluación de Resultado

El objetivo primario era el cáncer recién diagnosticado
durante el período de seguimiento en los pacientes que
habían tenido un resultado de screening negativo para
cáncer oculto.

Los objetivos secundarios incluyeron el número total de
cáncer ocultos diagnosticados y el número total de
cáncer temprano (T1-2, N0, M0 según la Organización
Mundial de la Salud) durante el seguimiento de 1 año, la
mortalidad relacionada con el cáncer en 1 año, la
mortalidad total en 1 año, y el tiempo al diagnóstico de
cáncer.

La incidencia de tromboembolismo recurrente era
también un objetivo secundario.
Análisis Estadístico
Una revisión sistemática de los estudios de detección de
cáncer oculto antes había mostrado que el 6.1 % (95% [CI],
5.0 a 7.1) de pacientes con tromboembolismo no provocado
tenía un cáncer oculto en el momento de su diagnóstico. A
los 12 meses, la prevalencia aumentó a 10,0% (IC 95%, 8.6
a 11.3) es decir, la proporción de pacientes que recibieron
un diagnóstico de cáncer aumentó en casi 4 puntos durante
el seguimiento.
El presente estudio fue diseñado para tener una potencia
del 80% para detectar una reducción del riesgo relativo del
75% (es decir, la reducción absoluta de 3 puntos
porcentuales) en la tasa de eventos del objetivo primario si
la TC se añadiera al screening limitado.
Resultados : Octubre de 2008 hasta abril de 2014
Un total de 6,7% de los pacientes de 50 años de edad o
mayores en el grupo de screening limitado y 10,2% de los
pacientes en el grupo de screening limitado más TAC,
tenía investigaciones de detección de cáncer de colon
(prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia
o colonoscopia) (P = 0,16).
Resultados Clínicos
De los 854 pacientes, 33 (3,9%; IC del 95%, 2.8 a 5.4)
recibió un nuevo diagnóstico de cáncer en el intervalo
entre la aleatorización y el año de seguimiento. Un total de
14 pacientes (3,2%; IC del 95%, 1.9 a 5.4) en el grupo de
screening limitado y 19 pacientes (4,5%; IC del 95%, 2.9 a
6.9) en el screening limitado más TAC (P = 0,28).

En el análisis del objetivo primario, 4 de 14 cáncer
ocultos (29%; IC del 95%, 8-58) se perdieron por el
screening limitado, mientras que 5 de 19 cáncer ocultos
(26%; IC del 95%, 9-51) fueron perdidos por el
screening limitado más TC (p = 1,0). Por lo tanto,
después de la finalización de la selección inicial, las
tasas absolutas de detección de cáncer oculto fueron
0,93% (IC 95%, 0,36 a 2,36) con screening limitado y
1,18% (IC 95%, 0,51 a 2,74) con SL más CT.

La leucemia aguda (2 casos), tumores ginecológicos
(2), y los tumores colorrectales (2) fueron los más
frecuentes perdidos por screening, sin diferencias
significativas entre las dos estrategias.

El 31 % (IC 95%, 14 a 56) de cáncer ocultos fue omitido
según la estrategia limitada, mientras que el 24 % (IC 95
%, 10 a 47) fue omitido según la estrategia limitada más
CT (P=0.71).

En los análisis del objetivo secundario, no hubo
diferencia significativa entre los grupos en el tiempo
medio de diagnóstico de cáncer (4,2 y 4,0 meses P =
0,88), tasa de tromboembolismo venoso recurrente (3,3%
y 3,4%, p = 1,0), la mortalidad global (1,4% y 1,2%, p =
1.0), o mortalidad relacionada con el cáncer (1,4% y
0,9%, P = 0,75).

La tasa de detección de cánceres tempranos fue de
0,23% y 0,71% (p = 0,37).
Discusión

En este estudio, un screening de cáncer oculto que
incluía CT de abdomen y pelvis no mostró un menor
número de cáncer no diagnosticado en comparación
con un screening limitado.

Los pacientes con tromboembolismo venoso no
provocado y un resultado negativo para el screening
limitado de cáncer oculto tuvieron una incidencia de
diagnóstico de cáncer de 0,93% (IC 95%, 0,36-2,36)
durante el año siguiente, que es similar a la incidencia
en pacientes sin tromboembolismo venoso.

Estos resultados sugieren que un screening limitado
puede ser adecuado para pacientes que tienen un
tromboembolismo venoso no provocado.

El intervalo de confianza del 95% alrededor de la
diferencia absoluta en cánceres ocultos perdidos
entre las dos estrategias de screening (0,25 puntos
porcentuales; IC del 95%, -1,12 a 1,63) excluye la
reducción del riesgo absoluto la hipótesis de 3
puntos porcentuales. Es decir,
excluye una
diferencia clínicamente relevante en cáncer ocultos
perdidos con CT.
 Estos resultados son consistentes con los de un estudio
de cohorte, controlado, aleatorizado, prospectivo
comparando una estrategia de screening limitado (288
pacientes) con un screening que incluye mamografía en
las mujeres y TAC de tórax, abdomen y pelvis en todos
los pacientes (342 pacientes). El estudio no mostró
ninguna diferencia significativa en el número de cáncer
ocultos posteriormente diagnosticado (5,0% en el cribado
limitado y el 3,7% en el cribado extenso) o en la
mortalidad general (8,3% y 7,6%, respectivamente)
durante un período de seguimiento de 2,5 años.
 En este estudio, la TC de tórax no se incluyó en el
screening limitado más TC porque se había realizado en
muchos pacientes para establecer el diagnóstico de
embolia pulmonar.
 En conclusión, se encontró que la prevalencia de
cáncer oculto fue baja en los pacientes que
tuvieron un primer tromboembolismo venoso no
provocado.
 La TC de abdomen y pelvis no proporcionó un
beneficio clínicamente significativo.