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Retos para el futuro en el
control de las Infecciones
Intrahospitalarias
Dr. Mario Godino
Médico Intensivista
Comisión Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias (IH) MSP. Uruguay
Grupo Técnico Asesor de la Comisión de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina.
MSP. Uruguay
Comité de IIH Hospital Maciel Montevideo Uruguay
Congreso Internacional de Prevención de
Infecciones Intrahospitalarias
Viernes, 20 de mayo del 2011. Quito - Ecuador
[email protected]
Proteger al más Débil
Lograr una Atención
Médica Segura
HIGIENE DE MANOS
Educación
Evidencia
Científica
Vigilancia
Sanciones
Premios
160 años de evidencia
científica y lograr una
adecuada higiene de manos
continua siendo el reto
¿Qué sabemos?
• Obstáculos Vinculados a la logística
• Obstáculos vinculados a los patrones de
conducta y Motivación
• Obstáculos vinculados al Sistema
Obstáculos Vinculados a la logística
Lavabos escasos o mal situados
Sobrecarga de Trabajo sumado al tiempo que insume
un correcto lavado de Manos
La adherencia disminuye con el número de camas de 70
% para habitaciones con 1 cama ,59 % para 2 camas, 55
% para 3 camas, 48 % para 4 camas, y 33 % para 5
camas
¿Cómo y con Qué?
El alcohol gel facilita la adherencia al
lavado de manos
☺ Accesible
☺ Frotación de pocos segundos
☺ Emolientes que protegen la piel
☺ Germicida
☺ No se contamina
☺ No genera Resistencia
¿Dónde ubicar Dispensadores?
Obstáculos vinculados a los patrones de
conducta y Motivación
Mejoramos cuando somos Observados
Respondemos a la presión de nuestros pares :La adherencia pasa
de 44% a 61% cuando pensaban que eran observados
Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March–April 2001
Mejoramos si somos concientes de ser un
Modelo para Otros
Gradiente de Autoridad
Liderazgo positivo
¿Lo has visto?
Ha presenciado conducta disruptiva en un Médico
77%
Ha presenciado conducta disruptiva en una Nurse
65%
THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004
¿Quienes y Dónde?
Mas del 50% de la
conducta Disruptiva
involucra a Nurses
 Cirugía General
28%
 Cardiocirugia
21%
 Neurocirugía
15%
 Cirugía Ortopédica
7%
 Cardiología
7%
 Obstet. Ginecológica 6%
 Gastroenterología
4%
 Neurología
4%
THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004
Respuesta sicológica y comportamental:
• Se sintieron estresados
• Frustrados
• Pérdida de la habilidad
para concentrarse
• Alteración en la
colaboración
• Comprometida la
transferencia de
información
• Disminución en los
niveles de comunicación
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8
Comportamiento Disruptivo: Implicancias
Clínicas
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8
¿Como reaccionamos frente al
comportamiento Disruptivo?
SILENCIO Y AISLAMIENTO
1700 ENCUESTADOS
MULTICENTRICO
1143 ENFERMERAS
106 MEDICOS
266 ASISTENTES Y ADMINISTARTIVOS
Hospitales Generales
Hospitales Pediátricos
Universitarios y No Universitarios
Urbanos; suburbanos y Rurales
7 CONVERSACIONES CRUCIALES
Médicos
Nurses
Reglas Rotas
84%
62%
Errores
92%
65%
Falta de Apoyo
60%
53%
Incompetencia
81%
53%
Trabajo en Equipo
Deficiente
88%
Falta de Respeto
77%
Abuso de Autoridad
52%
Se perpetúan las conductas
< 10% Habla
del tema con
su colega
70% de los
médicos
considera que
hablar con su
colega no es un
problema de su
Disruptivas
incumbencia.
GENERAR LIDERES DE OPINIÓN Y
MOTIVACIONALES
La existencia de Lideres de opinión que se constituyan en
Modelos es fundamental para generar adhesión por parte
de los funcionarios
Desde las Jefaturas reconocer y estimular la capacidad
y el potencial de cambio tanto individual como grupal
Convencer a los Jefes de Departamentos para que cumplan
correctamente con la Pauta es importante en la
modificación del comportamiento del personal de Salud
GENERAR UNA CULTURA
INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD
Higiene de Manos = Seguridad del Paciente
Los administradores deben generar en la institución
un ambiente de calidad asistencial y de adherencia a
la pauta con una fuerte apuesta a estrategias de
prevención
Desarrollar una política donde se contemple la
participación activa de los individuos en la
promoción del modelo que deje en claro la
prioridad institucional
Objetivo alcanzable
A 160 años de SEMMELWEIS
La compleja dinámica de los cambios de
comportamiento implica la aplicación de
estrategias multimodales que combinen:
Educación, motivación y cambios en el
sistema (Cultura de Seguridad)
USO RACIONAL DE ATB
Disponer de ATB es crucial en la medicina
Moderna
Nº de nuevos agentes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983 - 1987
1988 - 1992
Spellberg CID 2004; 88. P 1279
1993 - 1997
Período
¿ERA PREANTIBIÓTICA?
1998 - 2002
2003 - 2004
Nuevas moléculas aprobadas
desde 1980 (EE.UU.)
•Cáncer
•Inflamatorios
•Metabolismo
•Respiratorio
•Antiinfecciosos
•Neurología
•Vacunas
•Psiquiatría
•Cardiología
•Hematología
•Gastro intestinal
67
33
34
32
31
24
18
16
15
12
13
PREGUNTAS IMPORTANTES ANTES DE
INICIAR UN TRATAMIENTO ATB.
1) Está indicado iniciar antibióticos?
2)Se han tomado, examinado y cultivado muestras
adecuadas?
3)Cuales son los microorganismos más probables?
4)Si hay varias opciones, cual es la mejor?
5) Está indicado usar combinación de antibióticos?
6) Cuáles son los factores importantes del huésped?
7) Cuál es la mejor vía de administración?
8) Cuál es la dosis adecuada?
9) El tratamiento inicial, se adecuará al obtener los
cultivos?
10) Cuál es la duración optima del tratamiento, es
probable la selección de microorganismos resistentes?
Aspiración de Vía Aérea
VARIABLES ANALYZED
Pts with confirmed
pneumonia
(N-%)
Pts without
pneumonia
(N-%)
P
Total Patients: 82
23 (28%)
59 (72%)
Fever in first 48 h
10/23 (43%)
31/59 (52%)
NS
Fever 2 - 5 days
13/23(57%)
26/59 (44%)
NS
Leukocytosis in first 48h
17/23 (74%)
37/59 (63%)
NS
Leukocytosis 2-5 days
13/23 (57%)
31/59 (53%)
NS
Unilateral focal consolidat
12/23 (52%)
8/59 (13%)
0.0001
RR3,3(IC1,76,4)
H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical
Care 2009, 13(S 1):P321
82 Pts
AWA
Confirmed
Clinically and
Microbiological
Confirmed
Pneumonia
23pac(28%)
CPIS>6
17pts(74%)
CPIS<6
6pts(26%)
SQTA+
21pts(91%)
VPN 97%
SQTA –
2pts(9%)
CPIS>6
10pts(17%)
Without
pneumonia
59 pac(72%)
CPIS<6
49pts(83%)
SQTA+
14pts(24%)
SQTA –
45pts(76%)
H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical
Care 2009, 13(S 1):P321
Aspiración de Vía Aérea
CPIS< 6
SQTA +
SQTA –
CPIS ≥ 6
Infection
Colonization
Pneumonia
Antibiotic Therapy
Without
Lung Inflamation
pneumonia
Not antibiotic
This strategy can reduce antibiotic
consumption in 51% of our patients
H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical
Care 2009, 13(S 1):P321
¿Los viejos Antibióticos
pueden ser nuestros nuevos
amigos?
Staph. aureus Meticilino Resistente
Nuestra experiencia en Uruguay
Hasta el 2001 una única clona, sólo sensible a
Vancomicina, Rifampicina y ac. Fusídico
Responsable de hasta el 58% de los
aislamientos en áreas críticas.
Staff. aureus Meticilino Resistente
Nuestra experiencia en Uruguay
Desde 2002/03 emergencia de una clona de CA-MRSA
(leucocidina de P-V) produce infec. graves de piel y partes
blandas. Muy metastasiante.
Perfil de sensibilidad más amplio: 4FQ; aminoglucósidos;
cotrimoxazol
R
inducible a clindamicina
A partir del 2006 reducción del Nº de caso y s/t de la
gravedad de los mismos.
Staph. aureus Meticilino Resistente
Nuestra experiencia en Uruguay
A partir del 2005 comienza a circular una nueva clona Hospitalaria
(cordobesa) que es sensible a Vanco, Rifa, Cot y en oportunidades a
Genta y/o 4FQ
A nivel hospitalario 3 clonas:
 Tradicional (brasilera)
 CA-MRSA
 Nueva (cordobesa)
Esta última se vuelve claramente dominante a partir de mediados del 2006
Presentación Clínica con Compromiso
Pulmonar
1) NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE, que
frecuentemente es multilobar, bilateral , con
tendencia a la cavitación y al empiema.
2) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO:
Áreas de condensación bilaterales de
distribución periférica, con imágenes en cuña y
capitación.
El mecanismo es por bacteriemia y la presencia
de un foco cutáneo puede o no ser evidente en
el momento del ingreso
CoT en NAV por MRSA
CoT
 Fármaco único
 160 mg TMP + 800 mg SMZ c/8 hs
 Concentraciones en sangre y líquido de LBA
 CIM de los organismos
20 pac con NAV tardías por MRSA entre 6/06 y el 3/07; en 14 se
realizaron dosificaciones
 SAPS II: 32
 Días en UCI: 28
 Mejoría clínica 17/20
 Erradicación microbiológica 18/20; en 6 pac se comprobó
sobreinfección por otro patógeno
 En 2 pac persiste la colonización al alta
 La esterilización se obtiene en una media de 5 días
 Mortalidad global: 3 pac
 Mortalidad relacionada a NAV: 2 pac
 Ningún efecto colateral !
TPM
Concentración en Sangre 4,1 ± 1,7 micro/ml
0,14 ± 0,1
Concentración en LBA
micro/ml
CIM: 0,04 mg/lit.
SMZ
Concentración en Sangre 51,4 ± 17 micro/ml
Concentración en LBA
0,8 ± 1,2 micro/ml
En Suma:
 Eficaz en la respuesta clínica y microbiológica
 Elevadas concentraciones en sangre
 Bajas en el LBA pero igualmente obtiene la
erradicación. (Actividad intracelular?)
Fármaco de primera línea en infec. graves por MRSA
cuando la clona circulante es sensible al mismo.
TMP SMZ
AMINOGLUCOSIDOS
FOSFOMICINA?
Antimicrobial resistance: No
action today no cure tomorrow !
El círculo vicioso de la resistencia
Desconocimiento
From: Carlet: Curr Opin Infect Dis, Volume 17(4).August 2004.309-316
Descalamiento terapeutico
Limites de la “Descalamiento Terapéutico”
1)- Unicamente en pac con Infecciones graves
2)- Esforzarse en obtener la microbiología
3)- Reducir el espectro de acuerdo al antibioticograma
Criticas al “Descalamiento terapéutico”
I)- Se usa en cuadros de menor gravedad
II)- Escaso esfuerzo por el diag. Microbiológico
III)- Poca disposición a reducir el espectro si el pac esta mejorando
Pacientes con NAV (244) 24 UCI Españolas
Se inicia con IMIPENEM + AG y/o Glucopeptido
Desc 23%
39% MO Sensibles
TI 9% 23p
NO se descalo en 113p(46%) con cultivos neg (Se prolongo IMIPENEM > 11 dias)
NO se descaló en Pacientes con riesgo de MOMR (Cual es el riesgo real en la unidad)
NO se descaló en 15% de pacientes con Etiologia conocida (debido a mejoria clínica)
Critical Care 2006, 10:R78
Descalamiento terapéutico
2011 The Cochrane Collaboration
BROTES DE MOMR
• Emergencia de Klebsiella pneumoniae
productora de Carbapenemasa y
resistente a Colistina
Nº personas
Brotes epidémicos de IH, según servicio y nº
de personas afectadas. Uruguay.
Años 2007-2008 (*)
(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.
Línea de Tiempo de los Eventos
Lic. V. Odizzio. Comité de Infecciones. SEMM- Mautone
KPC/Bacteriuria asintomática. 1er paciente
 FENOTIPO DE SENSIBILIDAD PREVIO A TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO:
 Resistencia a






Betalactámicos,
 CARBAPENEMS: Heteroresistencia
Blac + inhibidores,
Fluorquinolonas,
Aminoglucósidos (AAC6´),
Cotrimoxazol, y
COLISTIN (CIM 16-24 mcg/L)

SENSIBILIDAD INTERMEDIA A TYGECICLINA (CIM 2 mg/L).
Cut -off epidemiológico ≤2 mg/L. (Wild Type)
Breakpoint clínico
≤1 mg/L: SENSIBLE,
>2 mg/L : RESISTENTE

SENSIBILIDAD A FOSFOMICINA:
halo 20mm: sensible
(disco 50mcg Oxoid, MH-II BBL, criterio >15 mm “S”)
EUCAST:
Medidas Implementadas
• Aislamiento de Contacto de los dos pacientes
– Infectado, habitación individual (aislamiento)
– Contacto no infectado ni colonizado
• Personal exclusivo.
• Instrumental exclusivo.
• Protección y/o desinfección del instrumental
compartido.
• Fortalecer la higiene ambiental.
• No ingresar nuevos pacientes (Cierre de UCI).
• Ropa de trabajo exclusivo para esa guardia o
turno.
• Búsqueda de los contactos, estudio de
colonización (exudado rectal, urocultivo).
• Comunicación a la autoridad sanitaria nacional
KPC/2do paciente. Cultivos de
vigilancia: rectal, orina, secreciones
respiratorias
 FENOTIPO DE SENSIBILIDAD POST TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO: Tigeciclina.
1. Incremento significativo de CIM a carbapenems y otros
antibióticos betalactámicos
2. Se pierde sensibilidad a FOSFOMICINA.
3. CONSERVA SENSIBILIDAD Intermedia a TYGECICLINA
2 mg/L
• Screening de todos los pacientes en contacto con un caso índice
• Investigación epidemiológica con análisis de causa-raíz en casos
con eventos de transmisión cruzada nosocomial con dos o más
casos secundarios
• Medidas para mantener al staff clínico y a la administración
informada
• Estrictas medidas de control de infección dirigidas a contener y
finalmente erradicar los brotes hospitalarios.
• Coordinación y supervisión por las autoridades de salud pública
RECURSOS HUMANOS
4 Nurses c/ 1000 camas
32% IIH
(Am J Infect Control 2005;33:258-67.)
Distribución del Tiempo
Am J Infect Control 2002;30:321-33.)
Sobrecarga de Trabajo
Am J Infect Control 2002;30:321-33.)
• A ratio of 0.8 to 1.0 ICP for every
¿Enfermería
de
Enlace
100 occupied acute care beds was
(LINK)?
suggested as
adequate staffing
Am J Infect Control 2002;30:321-33.)
CAMBIO EN EL PARADIGMA DE
VIGILANCIA Y GESTIÓN DE
IIH
“ De recoger datos
a intervenir ”
Principales patógenos de IH por localización.
UCI adultos. Uruguay, año 2010
NEUMONIA
BRON
AC- 22 % PAE 19%
BTML
ITU
SCN 14,9% ECO
18%
SA 19 % AC- 18%
U
PAE 16 % SAU 17%
KPN 14,9% KPN
14%
SAU 11,4% PAE
10%
KP
N
PAE
12 % KPN 13%
N= 869
N= 721
6,4% CANDID
N= 251
N° de infecciones= 2.341
(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.
A
5%
N= 522
Tasa de BRC (por mil días-cvc) según peso al nacer.
Uci Neonatal. Uruguay. 2007-2010
Bacteriemia relacionada a catéter (%o).
Uruguay. UCI adultos. 2007-2010
Bundle
VVC
(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.
“Monitoring: necessary but not sufficient”
[email protected]
"Es inaceptable que haya
un error y no se analice la
causa"
Cambiar el Paradigma de la Culpa
Qué, Quién , Cómo y Por Qué
[email protected]
Segunda Victima
[email protected]
66
¿Porqué nos equivocamos?
[email protected]
“Trabajar como si
estuviéramos
vigilados sin estar
vigilados”
¿Estamos en el Avión?
¿Como sostener las
estrategias y los resultados
en el Tiempo?
CAMBIO DE PARADIGMA
Infecciones Evitables
Aplicadas en
estrategias
Multimodales
Intervenciones
basadas en la mejor
evidencia científica
Lograr cambios
sostenibles
(Proy Keystone)
Gestión del
Cambio
Cultural
J Am Coll Surg 2005;201:349–358.
Bundles
Check list
Cultura de Seguridad
Reporte de Errores
Trabajo en Equipo
Am J Infect Control 2008;36:S171.e1-S171.e5
“Se debe hacer todo tan
sencillo como sea posible,
pero no más
sencillo.”
Albert Einstein
“A Cambiar
los
Paradigmas”