Download Caso clínico - Centre Londres 94

CIE-10. 2003
Caso clínico (TOC)
HISTORIA ACTUAL. 1)
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Chico de 23 años
Remitido al psiquiatra ambulatorio por su médico de
cabecera
Ya que presenta una gran lentitud y gran indecisión
Su problema inició hace unos cinco años y ha ido
aumentando gradual y lentamente
Cada vez ha estado más preocupado porque hiciera lo que
hiciera algo estaría mal
Y algo podría perjudicar o ser perjudicial para los demás
Siente la necesidad de estar mucho tiempo comprobando
su comportamiento para estar seguro de que no ha
causado ningún perjuicio
Dice que estas ideas empezaron cuando estaba en el
HISTORIA ACTUAL. 2)
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Estaba interno y recuerda que pensaba que cuando se
lavaba su ropa podía haber mezclado sin querer alguna
ropa de sus compañeros con la suya
También estaba preocupado por la posibilidad de que
hubiera gastado algo de dinero que quizás no era suyo y
que quizás había tomado a sus compañeros, si bien
nunca había quitado nada a nadie y siempre había
pagado todo lo que debía a sus amigos
Se sentía impelido a revisar lo que había puesto a lavar y
también si había apagado correctamente las luces
Pensaba que de no hacerlo alguien podría salir
perjudicado por lo que había hecho
Pasaba tanto tiempo comprobando las cosas que había
hecho bien o mal, que no tenía casi tiempo para estudiar
y tuvo al fin que abandonar sus estudios sin obtener
titulación alguna de grado medio
HISTORIA ACTUAL. 3)
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Al año siguiente fue al servicio militar, donde no pudo pensar en
su comportamiento
Pero al finalizar y volver a su casa volvió a aparecer la necesidad
de comprobar todo lo que pensaba hacer
No podía conducir un automóvil porque al pasar por cualquier
parte y cruzarse con alguien, tenía que comprobar que no había
dañado a nadie
No podía ir a cazar con su padre porque después de cada
disparo debía ir a comprobar que no se había dañado a nadie ni
a derecha ni a izquierda y ni tan solo detrás de él a pesar de
saber que esto era totalmente imposible
Su capacidad de trabajar disminuyó, puesto que era imposible
que realizara normalmente ninguna tarea. Cuando conseguía un
trabajo tenía que estar continuamente mirando si todo lo que
hacía estaba bien, incluso antes de terminarlo
HISTORIA ACTUAL. 4)
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A veces se le encontraba sentado absorto en sus pensamientos,
sentado sin moverse, con lo ojos fijos en el suelo.
Respondía de forma breve, hablaba poco, se paraba súbitamente en
medio de las frases o en la mitad de las palabras
En las cosas que conocía bien siempre estaba reconsiderándolas,
recomprobándolas antes de seguir haciéndolas
Conscientemente intentaba dejar a un lado su necesidad de comprobar
todo lo que hacía pero no conseguía tener éxito
Lenta y gradualmente fue perdiendo la confianza en sí mismo, se
sentía poco animado, se fatigaba en exceso, perdió totalmente la
iniciativa, y pasaba mucho tiempo tumbado o durmiendo
No se sentía controlado ni influido desde el exterior ni tampoco a la
exploración reconocía haber tenido experiencias alucinatorias
HISTORIA ACTUAL. 5)
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Antecedentes. Historia personal
Había nacido y crecido en una granja. Ra el hermano mayor de
una fratria de tres con un hermano y una hermana
Cursó estudios razonablemente bien. No obtuvo un grado medio
Tuvo varios trabajos como granjero
Siguió estudiando el bachillerato con la idea de proseguir los
estudios
Desde hacia dos años trabajaba en la granja de la familia sin
salario alguno, donde también vivía
Cuando contaba 16 años su madre en el curso de un episodio
depresivo se suicidó. Según el médico la madre padecía un
trastorno bipolar
El paciente aceptó aparentemente bien su muerte
El padre se volvió a casar y la madrastra aceptó de buen grado a
los hijos
HISTORIA ACTUAL. 6)
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Exploración
Es una persona reservada y distante
Presenta unos movimientos lentos
Viste de manera sencilla pero correcta
Habla muy lentamente y responde a las preguntas después de
largas pausas
Su humor parece levemente deprimido
Su autoestima es muy baja
Su respuesta emocional carece de matices, pero es normal, y su
manera de hablar no parece incoherente
No parecen existir síntomas psicóticos ni de neurosis depresiva.
No se han encontrado signos de que el paciente se beneficie de
su sintomatología
Al final de la primera visita tenia dificultades para dejar la
consulta y tenia la idea convulsiva de que había cogido algo que
no le pertenecía
DISCUSIÓN 1)
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Se cumplen los criterios de trastorno obsesivocompulsivo con obsesiones y compulsiones
De larga duración, repetitivas y desagradables
(para la persona que las padece que causan una
discapacidad e interfieren de forma grave su
funcionalidad social e individual)
Dice y reconoce que sabe que se originan en su mente
que son excesivas y no tienen una base razonable
Ha tratado inicialmente de resistirse a ellas, sin éxito, a
pesar de que se ha esforzado extraordinariamente a
veces
DISCUSIÓN 2)

Las compulsiones son el síntoma
predominante
Puede
codificarse con el F42.1:
trastorno obsesivo compulsivo de
predomino compulsivo
OTRAS CONSIDERACIONES
Se acompaña clínicamente de
 Humor deprimido
 Fatiga, falta de iniciativa
 Falta de autoconfianza y de autoestima
 Lentitud y aumento de sueño
 Todo lo cual cumple criterios de episodio
depresivo leve F32.0
OTRAS CONSIDERACIONES
La concurrencia de depresión y trastorno obsesivo
no es infrecuente
 Un trastorno depresivo grave puede acompañarse
de trastornos obsesivos o compulsivos. Si así
ocurre la prioridad es del trastorno depresivo
 Un trastorno obsesivo-compulsivo grave puede por
su razón incapacitante conducir a una reacción
depresiva que cumple los criterios de trastorno
depresivo (en diagnóstico secundario)
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DIAGNÓSTICO FINAL
F42.1.: Trastorno obsesivo-compulsivo de
predominio compulsivo
 F32.0.: Episodio depresivo Leve
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