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ANALISIS DE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES
TRATADOS CON FIBRINOLISIS DESPUÉS DE UN
PRIMER EPISODIO DE ICTUS. ESTUDIO EBRICTUS.
Mº R.Ripollés Vicente , JL. Clua Espuny , T. Forcadell Arenas , A. Panisello
Tafalla, J. Lucas Noll , C. Calduch Noll.
UUDD. TORTOSA –EST-1.
LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Marco actual
•Si bien la incidencia está disminuyendo en muchos países desarrollados por un
mejor control de los factores de riesgo, el número absoluto de ictus continúa
aumentando por el envejecimiento de la población, así como el porcentaje de
muertes atribuible y los DALY asociados.
•Es la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en hombres.
•"Plan director enfermedades vasculares” del Departamento de Salud de Cataluña.
Nace la perspectiva territorial equitativa y sostenible que permita un mejor abordaje
de las ECV: CÓDIGO ICTUS ; en el 2006 extensivo a todo el territorio catalán.
•La fibrinólisis es un tratamiento coste-efectivo: no incrementa los costes del proceso
y es eficiente. El factor principal para ello es la disminución de la incapacidad, mejor
calidad de vida del paciente y una reducción de los costes sanitarios a largo plazo.
CÓDIGO ICTUS
DETECCION
SOSPECHA DE CASO
<3 h inicio síntomas i
CRITERIOS CODIGO ICTUS
-Síntomas focales
-Sin comorbilidad elevada
061/
112
Transporte Sanitario
prioridad máxima < 30 minutos
Alertar neurólogo guardia:
ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS
Criterios exclusión activación Código
Ictus
En coma
Tratamiento actual TAO
Crisis epiléptica al inicio del ictus
Cirugía reciente (2 semanas) o hemorragia cerebral
previa
Hospital referente
Unidad ictus/Equipo ictus
JUSTIFICACIÓN-HIPOTESIS
•
¿Existen diferencias en la supervivencia después de un episodio de ictus tratado
con fibrinólisis ? Estudios previos han aportado la existencia de diferencias entre
hombres y mujeres.
•
Las mujeres parecen tener un pronóstico funcional menos favorable, pero una
mejor supervivencia a los 6 meses y a los 3 años después del evento.
•
Diferencias en la edad, en la prevención secundaria, en la severidad clínica y la
recurrencia de eventos cardiovasculares han sido utilizadas como factores
explicativos de las mismas.
•
Nuestro objetivo es actualizar los resultados de un estudio previo, en una cohorte
de pacientes tratados con fibrinólisis desde la implantación del código ictus, cuyos
resultados iniciales apuntaban en el sentido de una mayor supervivencia en las
mujeres.
METODOLOGIA
•
•
•
•
•
Tipo de estudio: seguimiento observacional y longitudinal de una cohorte fija.
Población de estudio. Criterios de inclusión:
– que haya padecido un primer episodio de ictus definitivo que hallan recibido fibrinolisis
entre 01/04/2006 y 30/10/2012 registrado (CIAP/9 G45 o I63) en cualquiera de los centros
sanitarios del territorio, incluyéndose el registro de defunciones.
– entre ≥ 14 años y ≤ 90 años de edad,
– población residente en el territorio y asignada en cualquiera de los centros participantes por
un periodo inmediatamente anterior al inicio del estudio de al menos cinco años.
Ámbito: atención primaria y hospitalaria, territorio SAP Terres de l’Ebre. Comarcas del Baix
Ebre y Montsià.
Multicéntrico: desarrollado en OCHO áreas básicas de salud (ABS) y el ÚNICO centro hospitalario
referente del código Ictus en el territorio: hospital Verge de la Cinta de Tortosa.
Recogida de datos: mediante protocolo definido. Se realizó una explotación automática y
revisión manual cruzando los sistemas de registro utilizados en los centros de atención primaria
(e-cap), base de datos específica del código ICTUS, y la base de historias clínicas propia del
hospital (“echos”).

VARIABLE RESULTADO: Haber recibido fibrinólisis después de un primer episodio Ictus (AVC) en le periodo estudio 01-04-2006
al 30-10-2012.

VARIABLES PREDICTORAS O DE CONTROL:

Socio-demográficas, pre-episodio: edad, sexo, médico y EAP asignados.

Factores de riesgo claramente relacionados con el riesgo de sufrir un AVC i registrados sistemáticamente en la historia clínica:
se utilizan los datos registrados existentes en el año previo más cercanos al episodio de ictus y, posteriormente, los más
cercanos a los 3 y 12 meses posteriores al mismo: enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, diabetes,
fibrilación auricular, dislipemia, IMC, consumo alcohol, drogas ilegales y hormonoterapia.

Farmacología activa para cada uno de los factores de riesgo detectados pre, 3-12 meses.

Estratificar según RCV en prevención primaria mediante las tablas Framingham y REGICOR (<74 años), y CHAD2 (en presencia
de fibrilación auricular); y en prevención secundaria mediante CHAD2 y Essen modificada (0-2 bajo <4%, 3-6 alto >4%; 7-9 muy
alto). Se considera “recurrencia del ictus” cuando aparece un nuevo episodio transcurrida al menos una semana del episodio
inicial.

Características del episodio: tipo de AVC (isquémico, hemorrágico, TIA), fecha suceso.

Si/no hubo contacto hospitalario (urgencias, ingreso) en el episodio previa activación o no del código ICTUS y si se realizó o no
fibrinólisis: realización y resultados del TAC i/o IRM, valor NIHSS, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, estancia
media hospitalaria, complicaciones, y resultado: mortalidad, derivación a centro de mayor complejidad, necesidad de
institucionalización en convalecencia o larga estancia, y episodios agudos después del alta hospitalaria 3-12 meses. Si no se
completó el código ICTUS, se definirán las causas en cada caso.

Autonomía funcional previa y 12 meses: índice de Barthel según la siguiente clasificación: <20 (dependencia total); 20-35
(dependencia grave); 40-55 (dependencia moderada); >60 (dependencia leve).

Situación funcional del paciente: 3-12 meses: domicilio con/sin cuidador, ingreso en centro convalecencia o larga estancia

Evaluación de la mortalidad general: inmediata (al mes), 12 meses; y seguimiento del estado vital hasta 31/01/2013.
Cronograma estudio
EPISODIO AVC
Características
Periodo BASAL:
FRCV pre-AVC
Tratamiento pre-AVC
FECHA INDICE
Periodo SEGUIMIENTO:
FRCV post-AVC
Tratamiento post-AVC
PERIODO DE ESTUDIO
Estado funcional
¿Código ICTUS?
Características
Resultados: Tratamiento fibrinolítico
El 13,9% (IC95 9,2-19,8) de los pacientes con código Ictus activado
recibieron fibrinólisis.
La Odds ratio de recibir fibrinólisis en los pacientes que llegan al
hospital <1h de haber iniciado sus síntomas es 2,7 veces superior a
los que lo hacen entre >1 ≤2 h, y 3,2 a los que llegan entre >2 ≤ 3h .
Las causas más frecuentes de exclusión de recibir tratamiento
fibrinolítico son:
TIA + NIHSS<4
Ictus hemorrágico
> 3h desde inicio de los síntomas o
tiempo desconocido
42,5
(IC95% 30,9-56,4)
16,1
(IC95% 10,7-22,8)
19,4
(IC95% 13,4-25,3)
Pacientes
Con fibrinólisis (N = 78)
EDAD MEDIA
(años ± DE)
RECIDIVA
CARDIOVASCULAR
N (%) (0-3m)
RECIDIVA
CARDIOVASCULAR
N (%) (1 a)
66,7± DE 11,9
7 (10,7%)
11 (18,6%)
3 (9,09%)
5 (18,5%)
4 (12,5%)
6 (18,7%)
p
0,323
HOMBRES
Con fibrinólisis (50,6%) (N = 39)
0,492
68,3± DE 10,4
MUJERES
Con fibrinólisis (49,4%) (N = 38)
p
65,3± DE 13,3
0,965
0,176
0,730
Resultados mortalidad
• En relación a la mortalidad,
el tiempo
medio de seguimiento
RESULTADOS
MORTALIDAD
fue de 29,7 DE: 3,4 meses (0,03-50,4).
En los
relación
a la mortalidad,
el tiempo
medio
de7,5-12,7)
seguimiento
fue de
•• De
553 pacientes
totales,
el 9,9%
(IC95
mueren
34,8
meses.(
2,92 años
al
mes,
y al finalizar
el )periodo de seguimiento habían muerto
• el
De26,6%
los 78
pacientes
con fibrinólisis, el 10,1% (IC95 7,5-12,7)??
(IC95
22,9-30,4).
mueren al 1 año, y al finalizar el periodo de seguimiento habían
muerto el 19,2% (IC95 22,9-30,4)??.
TIEMPO
SEGUIMIENTO
1TIEMPO
año
SEGUIMIENTO
2 años
1 mes
3 años
1 año
4 años
3 años
TOTAL
6 años
TOTAL
N (%)
87 (59,2)
N (%)
(% acumulado)
59,2
(% acumulado)
35 (23,8)
2 (2,5%)
15 (10,2)
6 (7,6%)
10 (6,8)
5 (6,4%)
83,0
2 (13,3%)
93,2
8 (56,6%)
100
13 (86,6%)
147
2 (100)
(2,5%)
15 (100%)
15 (19,2%)
Curva de SUPERVIVENCIA en fibrinólisis diferencias
mujeres-hombres.
El tiempo medio de seguimiento fue 34,8 meses (Fig. 1. Curva supervivencia). Durante el periodo de
seguimiento se produjeron 15 defunciones, de las cuales 10 (68,7%) fueron hombres, sin
diferencia significativa con el número de defunciones en las mujeres (p 0,099).
PROBABILIDADES DE SUPERVIVENCIA
-La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,950,97) en el primer mes y de 0,68 (IC95% 0,60-0,76) al final estudio.
FIBRINOLISIS
Probabilidad de
supervivencia
inmediata
Probabilidad de
supervivencia al
año
Probabilidad de
supervivencia al
final estudio
Hombres
0,92 ±0,04
0,84 ±0,05
0,44±0,19
Mujeres
1
0,91 ±0,04
0,82±0,07
TOTAL
0,96 ±0,01
0,88 ±0,03
0,68 ±0.08
CONCLUSIONES 1
-En la regresión lineal aparecieron como factores significativamente asociados a
la supervivencia de forma individual el sexo (p 0,049), el valor en la escala Essen
(p 0,32), y estado funcional después del episodio (p 0,009).
-En la regresión de Cox después de ajustar por sexo, edad, riesgo cardiovascular
previo al episodio, valor en la escala NIHSS, valor en la escala Essen, recidiva de
nuevo episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica o ictus) , estado funcional a
los tres meses del episodio, y tipo de prevención secundaria cardiovascular, tan
solo la edad (OR 1,08 IC95% 1,01-1,16) y la recidiva de un nuevo episodio
vascular (OR 4,3 IC95% 1,38-13,6) aparecieron como factores pronósticos
asociados a un mayor riesgo de mortalidad .
CONCLUSIONES 2
-Podemos resumir con estos resultados que no se objetivó una diferencia
significativa en la mortalidad después de un episodio de ictus tratado con
fibrinólisis. Aunque sí se detecta una tendencia mayor en la mortalidad de
los hombres que se incrementa con el tiempo de seguimiento en relación a
las mujeres.
-La edad y la recidiva de un nuevo episodio vascular son los factores
pronósticos asociados a la mortalidad.
-De aquí la importancia de la Atención Primaria en la prevención secundaria
de nuestros pacientes con el fin de evitar la recidiva cardiovascular .
GRACIAS
POR SU
ATENCION