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Capítulo 26
Estados
vegetativos.
Definición
de la muerte
Transhumanismo
Ideal de mejorar radicalmente la condición humana
usando la tecnología para eliminar el envejecimiento y
aumentar las capacidades intelectuales, físicas y
psicológicas
•
Manipulación genética, nanotecnología, cibernética,
potenciamiento farmacológico, neurotecnología y
simulación computarizada
•
La máxima ambición es “mind uploading”
La especie humana no es el final de nuestro desarrollo sino
el principio (POSTHUMANISMO)
Orígenes del transhumanismo
Progresismo moderno con revisión posmoderna
– LA METTRIE: los hombres son sólo máquinas
– CONDORCET: no hay límites al perfeccionamiento de nuestras
facultades.
La perfectibilidad del ser humano es infinita
– NIETZCHE: el hombre debe ser superado
– KOSKO: la biología no es el destino. Sólo ha sido un primer ensayo,
sucio y frágil, de computar con carne. Los chips son el destino
– WARWICK: nací humano; pero sólo fue un accidente del destino. Es
algo que tenemos el poder de cambiar
Postulados del transhumanismo
• La naturaleza humana no es una constante ni una
entidad sacrosanta
• Los patrones de información son lo importante. La
encarnación en un sustrato biológico es un accidente
• La conciencia es un epifenómeno. No hay un alma
inmaterial
• El cuerpo es una prótesis. Reemplazarla o mejorarla
con otras prótesis es una extensión lógica
• El ser humano puede articularse con máquinas
inteligentes
• No hay diferencias esenciales entre la existencia
corporal y la simulación computarizada; entre los
mecanismos cibernéticos y los organismos biológicos
Coma y estados vegetativos
COMA : (del griego koma = sueño profundo)
Pérdida de conciencia que no puede recuperarse por medios ordinarios
ESTADO VEGETATIVO
Situación clínica de completa inconsciencia, acompañada de ciclos
de sueño-vigilia, con preservación completa o parcial de las
funciones autonómicas del tronco encefálico y del hipotálamo
(nutrición, respiración, latido cardiaco, reflejos cefálicos, y ciertos
movimientos espontáneos involuntarios)
EV PERSISTENTE:
Es un diagnóstico al que se llega tras pocas semanas o un mes
EV PERMANENTE: (también llamado "muerte cerebral parcial“)
• Es un pronóstico de irreversibilidad en el que se certifica con
mucha probabilidad la destrucción irreversible de la corteza
• Se hace a los 3 meses en los anóxicos y a los 12 meses en los
traumáticos (aunque en éstos a los 6 meses la recuperación es
ya muy rara)
MUERTE CEREBRAL (TOTAL) :
Daño irreversible de todo el cerebro, incluidas las estructuras
centroencefálicas.
Conduce a la parada cardiorrespiratoria a corto plazo, a no ser que se
apliquen técnicas intensivas de soporte vital
SÍNDROME DE CAUTIVERIO: (locked-in syndrome)
Lesión de las vías nerviosas motoras a nivel protuberancial que produce
una parálisis corporal total
• El único movimiento voluntario conservado es el vertical de ojos
• Pero se mantiene la sensibilidad y la conciencia
REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS:
Son los que sólo requieren un tallo cerebral intacto
Fotomotor (constricción pupilar a la luz), corneal (parpadeo), oculocefálicos
y oculovestibulares, nauseoso y tusígeno
REFLEJOS ESPINALES:
Son los que sólo requieren un médula espinal intacta
Reflejos motores osteotendinosos, plantares, etc.
Estado de mínima conciencia
Signos intermitentes de conciencia tras un largo
período en EV
Pequeños movimientos voluntarios, comprensión verbal
parcial, comunicación limitada, palabras aisladas…
Surgen por evolución espontánea
Regeneración neural y axonal
Provocables o mejorables
Estimulación intracerebral profunda, zolpidem (stilnox),
estimulación magnética transcraneal…
Su cerebro reacciona al dolor y a las emociones
Voces familiares, llantos…
Ética de los estados vegetativos
PROBLEMAS DE INCERTIDUMBRE EN EL PRONÓSTICO
 Cuanto más tiempo transcurra menos probable es la recuperación
 Convencionalmente, se diagnostica como permanente a los 3
meses, si la causa ha sido anóxica, y a los 12 si ha sido traumática
VALOR DE LA MÍNIMA CONCIENCIA Y FE EN EL PROGRESO
DEBATE SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE
Hasta ahora ninguna legislación considera muertos a estos
pacientes que, por lo tanto, no pueden ser donantes de órganos
INCIDENCIA EN AUMENTO Y COSTES ELEVADOS
•
•
Pueden durar muchos años, con cuidados de enfermería adecuados
Generan grandes gastos económicos y consumo de recursos; así
como frustración y sufrimiento de los allegados
 EN LA TOMA DE DECISIONES es necesario
consensuar la decisión con los familiares y respetar
los deseos e instrucciones previas del paciente
Niveles de esfuerzo terapéutico
1.º Máximo esfuerzo: (ingreso en UVI, respiradores…)
Necesario hasta diagnosticar un estado vegetativo como persistente
2.º Sólo medicación:
(antibióticos, transfusiones…)
Necesario hasta declarar el estado vegetativo como permanente
3.º Hidratación y nutrición artificiales
4.º Cuidados mínimos de enfermería: aseo, cambio postural…
 Sólo puede plantearse descender a niveles 3 o 4 en
estados vegetativos permanentes
 La cuestión más debatida es si se debe suministrar
ilimitadamente hidratación y nutrición artificiales
Aunque cada vez hay más casos de renuncia previa autorización
judicial
Indicaciones de nutrición artificial
1 COMO PRÓTESIS DIGESTIVA
Inconsciencia prolongada, insuficiencia
o disfunción del aparato digestivo
o alguna de sus partes
2 COMO MEDIO DE SOPORTE VITAL
Situaciones de agresión metabólica o de
fracaso orgánico con hipercatabolismo
(autocanibalismo)
Estas técnicas se han perfeccionado mucho
Las indicaciones de hidratación y
nutrición artificial habían llegado a ser
universales
Pero recientemente han comenzado a
discutirse su utilización universal e
indiscriminada y sus indicaciones
El primer artículo que abordó cuestiones
problemáticas apareció en 1981
Las polémicas surgidas
1. LOS CASOS LEGALES FAMOSOS
1983:
1984:
1985:
1986:
1986:
1986:
1990:
Clarence Herbert
Mary Hier
Claire Conroy
Paul Brophy
Helen Corbett
Elizabeth Bouvia
Nancy Cruzan
Las sentencias jurídicas tienden a una mayor
permisividad y a considerar la nutrición artificial
como tratamiento médico que, según los casos,
puede ser utilizado o no
Las polémicas surgidas
2. NORMAS GUBERNAMENTALES
1 President's Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine (1983)
Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment
2 Caso Baby Doe de 1982 que provocó las
Baby Doe Regulations desde el nivel federal.
Vigentes durante sólo dos años
3 La U.S. Congress Office of Technology
Assessment, (1987)
Life-Sustaining Technologies and the Elderly
Consideraciones éticas generales
1. ¿BENEFICIAN AL ENFERMO?
Podrían ser tratamientos desproporcionados,
extraordinarios, o inútiles
2. ¿ TIENEN UN VALOR SIMBÓLICO?
3. ¿ CÓMO SUPERAR LA DIFICULTAD
PSICOLÓGICA DE RETIRARLAS?
4. ¿ RENUNCIAR A ELLAS ES INICIAR UNA
PENDIENTE RESBALADIZA?
5. ¿ SON TRATAMIENTOS MÉDICOS O
CUIDADOS BÁSICOS?
¿Tratamientos o cuidados?
A. SI SON TRATAMIENTOS MÉDICOS PUEDEN
INDICARSE O CONTRAINDICARSE COMO
CUALQUIER OTRO
Pueden no instaurarse o retirarse sin son
extraordinarios, desproporcionados o fútiles
B. SI SON CUIDADOS BÁSICOS DEBEN DARSE
SIEMPRE
Su descuido atentaría contra la humanidad
y la dignidad que merece todo ser humano
Podrían suministrar bienestar al enfermo
con independencia de su valor terapéutico
Dificultades psicológicas ante su retirada
1. Su retirada puede dejar en el autor la
impresión de haber producido
directamente una muerte
2. Es más difícil retirar tratamientos ya
iniciados que denegarlos al principio
Aunque las razones para lo uno deben
bastar también para lo otro
Valor simbólico de la nutrición e hidratación
A. Alimentar es manifestar interés,
atención, compasión y afecto
B. Dar de comer y beber son obras de
misericordia básicas y universales
 Denegarlas podría socavar vínculos o
deteriorar las relaciones humanas
 La norma de suministrarlas siempre podría
mantener barreras morales o costumbres
ancestrales muy convenientes
El argumento de la pendiente resbaladiza
Posibilidad de que la tolerancia de ciertas
prácticas en el límite de lo aceptable,
conduzca a otras claramente inaceptables
1. Las razones admitidas para los casos dudosos
podrían usarse para legitimar otros no permisibles
2. Las vías que se abren en la práctica podrían servir
también para realizar actos inaceptables
3. La habituación podría modificar actitudes, valores
o controles básicos
 La permisividad podría conducir al abuso
y al abandono de enfermos
 Pero la validez de este argumento es una
incógnita empírica, aún no comprobada
Situaciones de denegación
1 FUTILIDAD O IMPOSIBILIDAD DE ADMINISTRACIÓN
Necrosis intestinal, ICC severa, grandes quemados, hipocoagulación
2 AUSENCIA DE BENEFICIOS
Demencia profunda, anencefalia, coma irreversible...
3 CARGAS DESPROPORCIONADAS
Fase agónica de enfermedad terminal, deterioro grave del estado
de conciencia con agitación y molestias asociadas a la NA
4 CALIDAD DE VIDA MÍNIMA Y NO RECUPERABLE
Estado vegetativo permanente, conciencia mínima, enclaustramiento
5 SUFRIMIENTO INTRATABLE Y TERMINAL
Renuncia voluntaria a la hidratación y nutrición como alternativa
a la eutanasia o suicidio asistido
6 RECHAZO VOLUNTARIO DEL PACIENTE
Retirada del consentimiento, huelga de hambre…
Nutrición artificial en la demencia avanzada
Es desaconsejable porque, cuando una
demencia progresa hasta el punto de ser
incompatible con la alimentación oral:
1. La NA no es efectiva:
No prolonga la supervivencia, no mejora la
malnutrición, no previene la neumonía aspirativa
2. Es una medida desproporcionada por sus
efectos indeseables: infecciones, diarreas...
3. Obliga frecuentemente a maniatar y sedar
4. Según las encuestas, la mayoría de los
pacientes potenciales no la desearían para sí
Recomendaciones sobre NA
1
En situaciones de hipercatabolismo está
sujeta a las mismas normas de cualquier
tratamiento de soporte vital
2
Como prótesis digestiva se puede tener
en cuenta el valor simbólico de la nutrición
3
Cuando no haya contraindicación médica
o futilidad fisiológica, hay que respetar la
voluntad de los enfermos, sus directivas
anticipadas, y la decisión de sus allegados
 Es recomendable mantener una presunción
inicial en favor de su aplicación. De modo
que la carga de la prueba resida en quien
propugne la abstención
Conclusiones sobre NA
No ha podido establecerse en todos los casos
un consenso médico, normativa legal clara o
directrices éticas universalmente aceptadas
Es indispensable promover la discusión pública y
multidisciplinaria para desarrollar directivas aceptables
Puede afirmarse que:
1 Están sujetas consentimiento informado
2 Existen situaciones que autorizan la retirada
de la nutrición o la hidratación artificiales
3 Existen casos y situaciones que aconsejan
retirarlas (p. ej., la fase agónica)
El alma y la muerte
Tradicionalmente se ha pensado que el cuerpo es
una materia inerte que necesita, para vivir, un alma
que le infunda movimiento y sensibilidad
La muerte sería la separación o la pérdida del alma
El alma se concibió inicialmente como un tipo de materia
a) Como una materia sutil extendida por todo el cuerpo
b) Materia residente en la sangre
c) Principio vitalizador que proviene del aire
Estas concepciones explican las fomas tradicionales
de entender la muerte:
1. La muerte es separación del alma
2. Muerte es cese del flujo sanguíneo y respiratorio
Desmaterialización progresiva del alma
1 Primero se desmaterializó su parte superior racional
Los cultos mistéricos de la Antigua Grecia, el
platonismo, el aristotelismo, el neoplatonismo y el
cristianismo la concibieron como una realidad eterna
y ajena al mundo material
2 En la Edad Moderna la sustancia del alma acentuó
sus diferencias con la sustancia de la materia; y se
hizo cada vez más difícil la interacción alma-cuerpo
Descartes diferenció las sustancias pensante
y extensa
3 En el siglo XVIII se hizo necesario postular la
existencia de una fuerza vital capaz de asumir las
funciones animadoras que anteriormente había
desempeñado el alma
El vitalismo introdujo una nueva
concepción tripartita
Teoría que afirma la existencia de una “fuerza
vital” en la materia orgánica que no podría
reducirse a otras fuerzas naturales y que no sigue
las leyes de la materia inerte
 Esa fuerza vital, propia de los seres vivos, explicaría los
fenómenos biológicos
 El ser humano estaría compuesto de: cuerpo, alma
y fuerza vital
La medicina del s. XVIII y parte del XIX fue vitalista
 La enfermedad era una alteración de la fuerza vital
 La muerte un apagamiento de la fuerza vital
Mitos modernos
El vitalismo moderno concibió la vida del cuerpo como
resultado de una fuerza vital
El apagamiento de la fuerza vital sería un proceso ondulante y reversible
Esta idea introdujo la posibilidad de una “muerte
disociada” en la que no coinciden la extinción de la fuerza
vital y la separación del alma espiritual
LA IDEA DE MUERTE DISOCIADA HA ORIGINADO MITOS
1
2
3
Vampiros
Muertos vivientes (o zombis)
Monstruo de Frankenstein
Y SU PERSISTENCIA REFUERZA TERRORES Y PREJUICIOS
1
2
3
Terror a ser enterrado vivo
Considerar vivos a los estados de muerte cerebral
Reparos a la donación de órganos
Definición actual de muerte
APARICIÓN DEL CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL
El momento de la muerte había sido identificado
tradicionalmente con la pérdida de la respiración
espontánea y el latido cardiaco
• Las técnicas de soporte vital permitieron mantener
comas indefinidamente
• Los posibilidad de utilizar órganos para trasplantes
hizo necesario saber a quién podía considerarse
muerto, para extraerle los órganos
Se llegó a un consenso médico sobre una nueva
definición de muerte, basada en la pérdida
irreversible de toda la función cerebral
Criterios de muerte cerebral
del comité de Harvard (1968)
1
Condiciones previas: que no haya hipotermia
ni depresores del SNC
2
Criterios:
Falta de receptividad y respuesta
Ausencia de movimientos espontáneos (durante 1 h)
Ausencia de respiración tras desconectar 3 min el
respirador
Ausencia de reflejos troncoencefálicos y midriasis fija
3
Confirmación: EEG isoeléctrico (plano)
4
Periodo de observación de 24 horas
Directrices de la “President's Commission”
En 1981, recomendó considerar muerto
al individuo en dos situaciones
1) Cese irreversible de las funciones
circulatorias y respiratorias
2) Cese irreversible de todas las funciones
del cerebro completo
Criterios de muerte cerebral
Pueden ser exclusivamente clínicos:
• Ausencia de respuestas motoras al dolor, ausencia de
reflejos mediados por el tronco cerebral, test de apnea tras
desconexión del respirador, detectar la causa de la muerte
cerebral y excluir situaciones enmascaradoras (hipotermia,
fármacos depresores…)
• Es aconsejable repetir el examen unas horas después
(entre 2 y 24 h) dependiendo de la edad y causa del coma
• Las pruebas de confirmación (EEG, angiografía cerebral,
radioisótopos…) no suelen ser necesarias, excepto en
niños o situaciones especiales
Estos criterios son absolutamente fiables, no
es posible volver a la vida después de ellos
Legislación española:
Real Decreto 2070, de 1999
Coma de etiología conocida y carácter
irreversible cuya exploración
1 Coma arreactivo sin respuesta al dolor
2 Ausencia de reflejos troncoencefálicos y respuesta a la atropina
3 Apnea demostrada mediante test de apnea
Confirmación (opcional)
EEG. Potenciales evocados. Y pruebas de flujo cerebral:
arteriografía; angiografía; gammagrafía; Doppler…
Periodo de observación (varía algo en menores de 2 años)
•
•
•
6 horas en casos de lesión destructiva conocida
24 horas en caso de encefalopatía anóxica
Variable si existe intoxicación por drogas depresoras del SNC
Reanimación cardiopulmonar
y órdenes de no reanimación
La nueva técnica del masaje cardiaco externo, al
principio se aplicó a todos los pacientes que habían
tenido una parada cardiorrespiratoria reciente.
Hasta que se comprobaron resultados indeseables
Estados vegetativos, deterioros graves, agonías prolongadas…
Desde los años 70 existen recomendaciones para limitar
la reanimación:
 Cada Institución debe confeccionar sus propios
PROTOCOLOS DE NO REANIMACIÓN
 Y el médico responsable de un enfermo puede
dictar ÓRDENES DE NO REANIMACIÓN
Criterios de no reanimación
1 RECHAZO DEL PACIENTE O SUSTITUTO LEGAL
2 INUTILIDAD
Shock, fracaso multiorgánico, sepsis, accidente
cerebrovascular con déficit importante, cáncer
metastásico…
3 PACIENTES TERMINALES CUYA MUERTE ES
ESPERABLE
4 IR CONTRA EL MEJOR INTERÉS DEL ENFERMO
Por su calidad de vida previa o posterior a la
reanimación