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09 ENE 08 | Bioética
Permiso para morir en la justicia Argentina
Análisis médico y bioético del Dr. Carlos Gherardi de un
fallo denegatorio que afecta a una mujer en estado
vegetativo permanente.
Dr. Carlos R. Gherardi
ÍNDICE
Desarrollo
Bibliografía
Desarrollo
Se analiza la presentación judicial efectuada en Octubre del 2000 por
el esposo (AMG) de una señora (MdelC.) con 35 años y un estado
vegetativo permanente (EVP) de más de 2 años de evolución, en la que
solicitó autorización para el retiro de la hidratación y nutrición
artificiales con el fin de permitir su muerte. Los fundamentos de la
denegatoria del Tribunal de Familia Nro. 2 de San Isidro el 2/05/2002
y también de la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos
Aires por un fallo unánime justifican un análisis médico y bioético
del caso en cuestión (S.MdC, SC Buenos Aires, 09/02/2005).
Se debe comenzar por la descripción que el Asesor de Menores efectúa
de la paciente, y que fuera repetidamente citada en los
correspondientes fallos:
“Verdaderamente me sorprendí pues no hallé lo que esperaba, pensé que
encontraría, según el diagnóstico, a una persona físicamente
deteriorada, inmóvil, como dormida, desarreglada, conectada a algún
respirador mecánico y con máquinas que controlaran su pulso o ritmo
cardíaco, pero lo cierto es que hallé a una mujer con excelente
aspecto físico y estético, arreglada, despierta, respirando por sus
propios medios y sin ninguna máquina que la controlara. Solo cuenta
con una sonda de gastrostomía mediante la cual se la alimenta e
hidrata. Quedé realmente impresionado por su parpadeo, dirigía su
mirada hacia distintas partes, tosía, se movía al toser y efectuaba
algunos gestos con el rostro”.
Este Asesor pidió el rechazo de la petición “in limine” por la
defensa del derecho a la vida y por considerar que hacer lugar a la
petición eventualmente configuraría el abandono de persona seguida de
muerte u homicidio calificado. En su argumentación, el Asesor se
refiere al Creador y a la parábola de los talentos.
Y concluye “que debe mantenerse incólume la esperanza del Milagro.
El amor y la fe demandarán siempre reposo en un corazón heroico. Ese
heroísmo puede radicar en saber esperar los tiempos de Dios, que
sabemos no son los tiempos del hombre”.
La credibilidad y el impacto que este insólito relato –que parece
corresponder a una persona casi normal, cuando en verdad se trata un
trágico cuadro de quien ha perdido irreversiblemente toda actividad
cognitiva sin exhibir los atributos esenciales de comunicación y
afectividad que caracterizan la identidad de la persona- efectuado por
el único funcionario judicial que efectivamente vio a la paciente,
puede haber ejercido sobre los magistrados es imaginable cuando se
observa que su cita ha sido frecuente por parte del Procurador de la
Corte y algunos de los jueces en los fundamentos de sus votos. La
probable percepción equívoca en quienes han tenido que decidir una
cuestión tan compleja y opinable se acentúa cuando ninguno de ellos ha
visto a la paciente, ni tampoco recogieron ningún testimonio de los
múltiples testigos ofrecidos, (familiares, profesionales, religiosos)
y tantos otros. Aunque no existiera obligación procesal nada prohibía
a los jueces contar con declaraciones testimoniales para enriquecer su
propio conocimiento por parte de quienes tiene la difícil obligación
de fallar en un caso tan complejo. Y es inimaginable que algún juez
no haya sentido la obligación moral de ver a la paciente o conocer al
esposo y a sus hijos para evaluar el entorno familiar que este caso
suscita.
1. El derecho a la vida. El soporte vital
La vida es el derecho humano básico que se defiende primariamente como
pilar fundamental de los objetivos de la medicina desde la época
hipocrática. (1,2). Pero la defensa de la vida considerada como un
valor absoluto, que todos los jueces invocan, significa en esta etapa
tecnológica de la medicina un verdadero mandato de encarnizamiento
terapéutico. No es correcto expresar “los galenos tienen el deber
de prolongar la vida”(Hitters) ni que ante un hipotético rechazo de
tratamiento “cesaría el deber de los galenos de mantener la vida a
ultranza”(Hitters) porque desde Hipócrates ese nunca fue un deber
absoluto de la medicina (2). En todo el fallo se ignora la existencia
del “soporte vital” en la atención médica y quizá de allí proviene
incorrecta percepción de la medicina crítica y la ausencia de una
perspectiva bioética. La vida comprende un comienzo, un transcurso y
un fin y en este caso debemos centrarnos en el fin de la vida y
concretamente en la muerte que la define e integra constitutivamente
(1,2). La aparición del soporte vital en la medicina asistencial ha
cambiado el eje del debate e inicia la primera experiencia de campo en
la cual debe aceptarse la vinculación entre una acción médica y la
llegada de la muerte. Su existencia desde hace más de cuarenta años
generan la posibilidad de aplicarlos, no aplicarlos o suspenderlos por
lo que en este escenario las decisiones sobre la utilización de estos
métodos de soporte tienen una influencia decisiva y generalmente
cercana en la determinación de la muerte del paciente (muerte
intervenida) (3.4). Y los problemas éticos son distintos cuando el
paciente está inconsciente, como en este caso (EVP), donde al hablar
de vida biológica se intenta definir la existencia vital a través de
números, fórmulas y gráficos que indican las funciones de órganos y
sistemas por imperio del sostenimiento externo (4).Si algún juez
hubiera visto a la paciente quizá pudiera haberse preguntado, tal como
lo hizo el Juez Stevens en el fallo de la Suprema Corte de Estados
Unidos de 1990 sobre Nancy Cruzan, si la vida de esa joven era la
misma a la que se refería la Constitución y la Declaración de
Independencia de su país (5).
2. La muerte cerebral. La muerte natural
La muerte encefálica fue el resultado del informe del Comité de
Harvard (integrado por diez médicos con la asistencia de un abogado,
un historiador y un teólogo) que aconseja en 1968 una nueva definición
de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral producido
(JAMA 5/08/1968). La propuesta fue que en pacientes en coma y ante la
presencia de determinados signos taxativamente descriptos, debía
suspenderse todo método de soporte asistencial en especial el
respiratorio. Simultáneamente se sugiere la elaboración de una norma
legal que, para protección de los médicos, declarara a la persona
muerta antes de retirarle del respirador y la explícita mención de los
dichos del Papa Pío XII respecto que la prolongación de la vida y la
verificación del momento de la muerte eran de incumbencia
estrictamente médica (6).La muerte encefálica expresó la necesidad de
poner límites en la atención dado el avance tecnológico, fue producto
de una convención, instaló a la muerte como un diagnóstico médico, y
abrió la posibilidad futura y cierta de modalidades de muerte
intervenida como formas frecuentes y hasta predominantes en el final
de la vida, por oposición a la muerte natural que era la única
existente durante toda la historia de la vida del hombre (6). La
muerte natural que invocan en este fallo muchos jueces (Negri, Soria,
Pettigiani y otros) citando la Constitución de la Provincia de Buenos
Aires (art.12 inciso 1) casi no existe en la era tecnológica de la
medicina mas allá del lenguaje de la propia Constitución Provincial.
Salvo en el supuesto de una muerte súbita, o se muere en terapia
intensiva actuando hasta que la desaparición de la reversibilidad de
un cuadro con amenaza de muerte exija cesar con la aplicación del
soporte vital o se muere en medio de cuidados activos para paliar el
dolor y el sufrimiento omitiendo la aplicación de toda la tecnología
que impida una muerte digna. E incluso, dentro de lo que se llama
muerte súbita, los procesos de reanimación efectivos que se aplican
(masaje cardiaco y ventilación, aunque sea boca a boca) se suspenden
si no se recupera el ritmo cardiaco y respiratorio propio después de
un tiempo variable o cuando se constata la presencia de una enfermedad
crónica incurable. El juez Soria fue el único juez que menciona a la
muerte cerebral como manifestación del cese de la actividad de la
corteza y del tronco cerebral (whole brain criterion) (3.4). Esto
último implica el cese de las funciones corticales (coma, ausencia de
motilidad voluntaria y sensibilidad) y aquellas dependientes del
tronco cerebral (reflejos que involucran pares craneanos, ausencia de
respiración espontánea (3,4,6). El juez Soria -afirma correctamente
que en "los términos de perspectiva jurídica a que el tribunal debe
ceñirse, que el caso que se trata es ajeno a lo prescripto en el
artículo 23 de la ley 24193" donde la legislación argentina acepta
la muerte encefálica- manifiesta también que la paciente exhibe alguna
funcionalidad de su tronco cerebral, y que no obstante su nula
posibilidad de reversión aun está con vida o al menos "con cierto tipo
de vida". Este el momento de recordar que más allá de la ley, el
muerto encefálico también tiene cierto tipo de vida (7,8) como lo
demuestra la integridad endocrina, la actividad eléctrica cortical,
las respuestas a su estimulación externa por parte del sistema
nervioso autónomo, la vitalidad de las células germinales como la
esperma y el registro de muertes encefálicas en las que su corazón no
se detiene en pocas horas o días sino después de semanas, meses y
hasta en algunos casos después del año (9). Finalmente, hay mujeres
embarazadas con muerte encefálica en quienes se han mantenido los
signos vitales (vitales?) hasta plazos de cien días para permitir el
nacimiento de niños con absoluta normalidad (10).
3. Los estados vegetativos
Los estados vegetativos son cuadros intermedios con menor daño
neurológico que la muerte cerebral, y donde el coma es el resultante
de una injuria cerebral con lesión variable como en el estado
vegetativo persistente, demencias profundas y otros, en los que no se
cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral (indemnidad del
tronco cerebral y de las funciones respiratoria y circulatoria), pero
transcurren con pérdida absoluta de las funciones corticocerebrales
superiores. Tienen abolida la conciencia, la afectividad y la
comunicación con conservación de los ciclos sueño-vigilia, y fuertes
estímulos pueden provocar apertura ocular si los ojos permanecen
cerrados y también acelerar la respiración, el pulso y la tensión
arterial. Los reflejos y movimientos oculares están conservados y
también los reflejos protectores del vómito y de la tos. El estado
vegetativo implica inexistencia de la percepción de sí mismo y de su
entorno y es el paradigma de las situaciones clínicas
desarrollaron el criterio de muerte neocortical (high brain
criterion) en los que la lesión neurológica irreversible se asienta en
los centros superiores existentes en la corteza cerebral aunque con
indemnidad del tronco cerebral. El estado vegetativo persistente
(hasta un mes) no implica irreversibilidad. El calificativo de estado
vegetativo permanente y que denota irreversibilidad corresponde a
aquel que dura tres meses después de una injuria no traumática y doce
meses después de una injuria traumática (3,4).Este estado vegetativo
permanente (EVP) es el que tiene nuestra paciente M.del C. hace casi
ya nueve años.
El criterio cerebral superior (high brain criterion) abandona
completamente el sentido puramente biológico de la vida que regula la
homeostasis de las funciones vegetativas y prioriza los aspectos
vinculados a la existencia de la conciencia, afectividad y
comunicación como expresión de la identidad de la persona (11). Esta
línea de pensamiento es la base de la teoría de la identidad personal
de Wikler que argumenta que cuando queda abolida totalmente la
conciencia como en el EVP la persona desaparece, quedando en cambio
‘vivo’ el cuerpo biológico que la albergó. El juez Negri objeta la
calificación de “vegetativo (en lo que se ha dado en llamar con
fuerte matiz cosificante) del paciente” como si esta mención
significara un demérito para el ser humano. También el juez Pettigiani
cita a la Real Academia Española, y sugiere que se está calificando de
vegetal a un ser humano. Debieran saber estos jueces que la
regulación involuntaria de las funciones del sistema nervioso se llama
vegetativo y comprende el sector simpático y parasimpático y éste es
el significado de la nomenclatura neurológica por siempre aceptada en
medicina. La frecuencia aumentada de los estados vegetativos es
dependiente, como en el caso que examinamos, de una “exitosa”
reanimación cardiovascular que no le impidió, no obstante, el
establecimiento de una encefalopatía anóxica muy grave. Los muertos
encefálicos primero y ahora los estados vegetativos, se presentan
como claros “emergentes del progreso médico”, y han sido muy bien
interpretados por el juez Brennan ya en 1990 cuando en el fallo sobre
el caso Cruzan dice “los progresos de la medicina han creado en
efecto una zona crepuscular en donde la muerte comienza y la vida, en
cierto sentido no ha cesado todavía” (5).
4. Indicaciones de abstención y suspensión de soporte vital
Las indicaciones de tratamiento o su contraindicación se gestan
siempre por iniciativa médica pero no son absolutas ni indiscutibles
desde el punto de vista científico. El carácter de extraordinario o
desproporcionado, obligatorio u optativo de un soporte dependerá de en
qué circunstancias son aplicadas. Entre las indicaciones absolutas y
obligatorias y las contraindicaciones claras y no objetables, existen
una mayoría de decisiones optativas y a su vez, dentro de ellas
existen las neutras que son aquellas que no son necesarias ni está
prohibido aplicar (no están indicados ni contraindicados) y las
supererogatorias, que se refieren a las que exceden la obligación
propiamente dicha (12). Y dentro de las acciones consideradas
optativas (neutras y las supererogatorias) existe un amplio margen
para la discusión profesional. La hidratación y nutrición en un estado
vegetativo permanente es optativa pudiendo ser considerada por algunos
como de acción neutra (no modifica el cuadro clínico del paciente) o
supererogatoria (va más allá del deber médico). Siguiendo la
nomenclatura anterior son medidas extraordinarias y desproporcionadas,
calificaciones que solo indican su posicionamiento respecto de la
enfermedad de base y ninguna obligatoriedad o prohibición para su uso.
Contrariamente a los jueces que se refieren a la misma, la jueza Kogan
ha sido la única que considera como extraordinaria a la hidratación y
nutrición justamente teniendo en cuenta la manifiesta irreversibilidad
del estado vegetativo permanente de la paciente.
Además de los estados vegetativos existen otros cuadros clínicos
críticos irreversibles y/o irrecuperables en los que, cuando se ha
aplicado algún método de soporte vital, es corriente y habitual que en
algún punto deba decidirse sobre la continuidad o la suspensión de
algún procedimiento como la asistencia respiratoria mecánica, la
resucitación cardiopulmonar, medicación vasopresora, hemodiálisis,
nutrición, etc. Este conjunto de situaciones ante los cuales se debate
el retiro o suspensión de soportes vitales, consensuadas
académicamente en forma similar por Consensos y Comités
Internacionales han sido normatizados en nuestro país por el Comité
de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (12.13,14).
Las decisiones médicas guiadas en el principio bioético central de la
beneficencia deben respetar también otros valores junto con el de la
vida. La vida y la libertad, la identidad la integridad, la salud y el
bienestar constituyen valores que apareados constituyen la
fundamentación de una bioética apoyada en los derechos humanos. La
obligatoriedad ética de no dañar es anterior y más importante que la
exigencia de promover el bien (“primun non nocere”) y ha sido
reconocido como principio bioético (no maleficencia).Cuando la técnica
actualmente disponible y aplicada a la medicina, y en este caso el
soporte vital, sustituye como medio a los fines se produce una
inversión de las metas de la medicina. Esta medicina de hoy, donde la
soberanía de los medios se justificarían a sí mismos nos lleva no sólo
a que el fin justificaría los medios, sino que puede hasta consentir
que la aplicación indiscriminada de algún medio justificara cualquier
fin. La traducción de este imperativo tecnológico a la medicina
(“porque se puede se debe”), es el sustrato de formas indignas de
muerte con sufrimiento, aislamiento y desfiguración (12).
5. Autonomía. Sustitución de la decisión
El principio de autonomía por el que la fuente de autorización
primaria de la decisión de tratar o no tratar emana del paciente y
admite el rechazo de tratamiento independientemente de la naturaleza y
la evolución de la enfermedad ha sido reconocido expresamente
por varios de los jueces (Haibide en primera instancia) y aunque con
matices diferenciales por varios jueces de la Corte (Hitters,
Roncoroni, Genoud, Kogan y Soria). En este sentido es bueno aclarar
que en medicina crítica hay decisiones sobre el soporte vital que se
deben tomar sin consulta o comunicación previas por la agudeza de la
situación clínica (detención cardiocirculatoria, shock, insuficiencia
respiratoria), por la urgencia en la toma de decisión (reanimación
cardiopulmonar, intubación y colocación de un respirador mecánico,), o
por la valoración inmediata del resultado (futilidad fisiológica). La
cuestión que se analiza extensamente en los fallos es la sustitución
de la decisión cuando el paciente no está consciente y no ha dejado
directivas anticipadas. Sin perjuicio de la validez de las mismas en
el ordenamiento jurídico argentino, para los médicos resulta
indispensable atender a las preferencias del paciente cuando se
conocen a través de familiares, amigos o médicos. Las directivas
anticipadas son infrecuentes hasta en Estados Unidos donde se las ha
impulsado desde hace décadas y generalmente existen en pacientes con
enfermedad crónica (por ejemplo cuadros neurológicos), que ya han
estado en terapia intensiva o tienen mucha probabilidad de ingresar
por la naturaleza de su enfermedad. En cambio son excepcionales en
personas jóvenes y en pleno estado de salud como el caso de M.delC. En
nuestro caso su esposo refiere no conocer ninguna opinión sobre las
preferencias de la paciente al respecto, aunque dos personas muy
allegadas a ella, una de ellas psicóloga, manifestaron que por
conversaciones mantenidas con la paciente su opinión es que no hubiera
deseado ser mantenida viva en estas condiciones. Este testimonio no
fue tomado en cuenta por ninguno de los jueces y tampoco se las aceptó
como testigos de igual forma que con todos los ofrecidos. En medicina
crítica se torna difícil cumplir con el principio de
autonomía porque es habitual la incompetencia del paciente (coma,
estupor o acción farmacológica) o en razones del privilegio
terapéutico (no es aconsejable la consulta al paciente sobre sus
preferencias en virtud de la gravedad del estado). Ante esta
situación, cuando es posible, para el médico es indispensable la
participación de la familia o su representante en la toma de
decisión.(12). En este punto de la discusión del caso tres son los
problemas que se presentan como conflictivos en el fallo de la Corte
y que finalmente inclinan la decisión denegatoria: (i) si es
posible la sustitución de la decisión sobre la vida, (ii) quién es la
‘familia’ y (iii) el particular carácter de la hidratación y
nutrición como tratamiento. La sustitución de la decisión cuando el
paciente es incompetente es lo normal en el paciente crítico, y la
resolución siempre es tomada por terceros, su apoderado, un familiar,
los médicos, o aun un juez, todos ‘terceros’ al fin, como bien dice
el Dr. Bidart Campos en la presentación del recurso por este
caso ante la Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires. Cuando
el juez Roncoroni pretende distinguir entre la conducta médica para
conseguir la cura o el alivio de una enfermedad en contraposición
con la decisión sobre la vida o la muerte muestra su desconocimiento
sobre las decisiones en medicina crítica respecto del soporte. El
planteo que hace el juez entre tratar para vivir y matar para morir
es equivocado porque ignora la esencia misma de la terapia intensiva
donde la muerte siempre es posible y hasta esperable. Y en este caso
particular es menester darse cuenta que el EVP es la cronificación de
la evolución de un coma de un estado crítico, con amenaza de muerte,
como final de un proceso emergente del progreso tecnológico. La
excelente resucitación que se le efectuó a M.delC. resultó no obstante
tardía y quedó con el cuadro de EVP que hoy tiene y que también pudo
haber finalizado con muerte encefálica que es simplemente un paso más
de injuria cerebral (3).
La afirmación del juez Roncoroni de que aceptar actitudes como la
solicitada en este expediente judicial llevarán al peligro de
“desembocar en atrocidades como las que provocó la Alemania nazi o
en la reimplantación de una nueva roca tarpeya” sólo pueden
explicarse a partir del absoluto desconocimiento del problema que se
analiza. Se puede sostener una opinión contraria por otros motivos
atendibles pero no es el mejor argumento sugerir la calificación de
asesinos a quienes no piensan como el Sr. Juez. En el mismo sentido
que lo anterior puede encuadrarse la expresión del Dr. Hitters que
dice “no poder proveer una autorización para la muerte”, porque el
marco del ‘permitir morir’ es el encuadre que cabe a este proceso en
que la vida biológica pende del hilo que significa el soporte vital
(4). Y en este sentido la referencia del mismo juez respecto de que
"la irrazonabilidad del tratamiento no está demostrada palmaria y
manifiestamente", no es comprensible por cuanto nadie duda médicamente
de la irreversibilidad del cuadro y de la imposibilidad absoluta de
modificar su evolución. Aun más, el EVP es el mayor ejemplo de
futilidad médica que se expone en la bibliografía al hablar sobre este
tema (12). La referencia que el mismo Dr. Hitters efectúa sobre el
criterio bioético de los mejores intereses no es absoluto porque esto
se vincula no solo con los intereses del paciente
(intrapersonales) sino también con los que comparan la vida del
paciente con la de otros (interpersonales) como el entorno familiar y
social donde transcurren los hechos e incluye decisiones que por
definición y eventualmente pueden conducir a la muerte en este tipo de
pacientes.
6. La familia
En este caso el esposo de la paciente solicita la autorización para la
interrupción de la hidratación y nutrición, sus hijos son menores de
edad y los padres y hermanos de la paciente se presentan en el juicio
manifestando su oposición al citado pedido. El juez Hitters parece
finalmente condicionar incluso su voto a la falta de unanimidad en la
decisión familiar. No es infrecuente la falta de consenso en todo un
grupo familiar y cuando esto ocurre el diálogo permanente con los
médicos permite acuerdos y eventualmente un Comité de Ética puede
ayudar a la mejor elaboración de los argumentos encontrados. “Si no
obstante esto no fuera posible convendría priorizar la opinión del
familiar que resulte con mayor compromiso afectivo con el paciente por
su convivencia habitual." dice la pauta 13.3 del Comité de Bioética de
la Sociedad antes aludida. Para un médico la familia es aquel
familiar, amigo, allegado o compañero que está todo el día y todos
los días con el drama que significa tener un afecto muy cercano en
estado crítico. Es quien transmite la opinión reflexiva y racional de
quien estuvo, está y estará con el paciente, con el que lo quiere, lo
cuida, lo protege y ocupa un lugar prominente en la célula familiar
donde esta instalado el paciente de que se habla. La familia para el
médico no es una entidad abstracta y su opinión no es la suma
algebraica de todas las opiniones, ni el resultado de una votación
ni de la unanimidad, que aunque deseable, no siempre se puede lograr.
En el caso de M.delC. su esposo, que la ha cuidado y la cuida desde el
comienzo de su infortunio y quien también cuida a sus cuatro hijos,
uno de los cuales es producto del parto cuya complicación marcó el
comienzo de este drama y de cuya situación psicológica ningún juez se
preguntó en tantas fojas del fallo, tiene y representa toda la
autoridad moral que puede esperarse de la familia de la paciente.
Esta autoridad moral deviene entonces de quien protege y cuida la
célula familiar soportando el diario dolor que representa la
convivencia con este cotidiano sufrimiento que no tiene fin, durante
estos largos casi nueve años. Sería mejor el consenso de los padres y
hermanos pero si no se lo tiene a pesar del diálogo que ha existido,
este hecho no nos puede paralizar. Hasta en este caso se cumple con
el ordenamiento que nuestra propia ley 24.193 de transplantes
indica en su art..21 para la familia respecto de la facultad de
autorizar la ablación de un muerto cerebral, decisión también
importante y grave. Primero el cónyuge o compañero, luego los hijos y
finalmente los padres y los hermanos. Aunque obviamente esto no es
aplicable a este caso, como lo dice el Juez Soria, la ley no prevee
lógicamente que deban sumarse todos los acuerdos o desacuerdos de la
cadena familiar.
Cuando a pesar de otras consideraciones respecto de la inexistencia de
normas en el derecho positivo para acceder a la petición, el Juez
Hitters manifiesta finalmente como un problema que no puede resolver
la falta de un "criterio unívoco" en la familia por la opinión de los
padres que están en "las antípodas" todo hace presumir que una
unanimidad podría haber cambiado su decisión. De igual forma el Juez
Roncoroni menciona como importante para él, más allá de todos los
argumentos jurídicos, en la toma de decisión final "los disímiles
deseos del círculo familiar íntimo". También la jueza Kogan, que
considera la hidratación y nutrición como métodos extraordinarios para
un EVP, no accede a la petición ante "la falta de voluntad consensuada
de los familiares más cercanos". Finalmente la opinión del tercero,
en este caso el familiar debe respetarse cualquier sea el sentido en
que lo exprese. El sufrimiento de quien padece semejante infortunio
con un familiar no termina con la decisión cualesquiera fuera la
elegida. Quien desee seguir con su vida adelante con el cuidado eterno
de un EVP merece el mismo respeto que quien desea se permita morir a
quien ya ha perdido los rasgos y atributos que lo identifican como
persona respecto a la comunicación, conciencia y afectividad. El
sufrimiento será permanente en ambos casos, solo que cada uno tiene el
derecho de elegirlo. Y en este caso quizá sólo el esposo de M.delC. y
sus hijos, que no desean convivir con la herida permanente abierta,
podrán decirnos cuánto de cierto y razonable hay en la teoría de la
identidad personal de Wikler cuando afirma que en el EVP la persona
desaparece, quedando en cambio ‘vivo’ el cuerpo biológico que la
albergó (11).
7. Hidratación y nutrición. Hambre y sed
Lamentablemente el hambre y la sed, a la que alude el Juez Negri en la
última apelación de su voto por la negativa de la solicitud del
esposo, no son sensaciones que pueda tener M.delC. Porque ella está
privada de poder disfrutar de toda percepción subjetiva. La visión
simbólica de la muerte producida por hambre y por sed no tiene ninguna
relación con la decisión solicitada. La provisión del oxígeno que nos
da el aire respirado también integra nuestra cultura de la vida pero
no obstante ello se detiene la respiración mecánica en la muerte
cerebral en virtud del daño encefálico y en muchas otras
circunstancias de cuadros clínicos de evolución irreversible que se
asisten cotidianamente en terapia intensiva (4).Cuando los jueces
Negri y Pettigiani, con mucho efectismo, hablan de interrupción de
bebida y comida al referirse a la interrupción de la hidratación y
alimentación, y se refieren a la sed y el hambre debe recordarse que
la paciente no toma un vaso de agua ni come una porción de comida
como nosotros. La gastrostomía no es la vía natural para la
administración de nutrientes y como todo procedimiento primariamente
quirúrgico tiene complicaciones, como la paciente ya tuvo varias. La
hidratación y nutrición es un tratamiento ordinario y proporcionado
para cualquier circunstancia médica que no sea absolutamente
irreversible como en este caso en donde se transforma en
extraordinario y desproporcionado. Pero cuando se apela a las formas
del morir también debe saberse que en los pacientes terminales
conscientes que mueren en su casa rodeado de sus familiares, como era
habitual hace más de cincuenta años, la enfermedad misma autoregula la
homeostasis del final de la vida con poca o nula ingestión de líquidos
y sólidos y los pacientes aun competentes no perciben sed ni hambre
8.
Milagros y creencias
El juez Pettigiani luego de citar la desconcertante descripción de
la paciente por parte del Asesor de Menores concluye: “no estamos
frente a una paciente claudicante sino frente a quien con un contexto
físico suficiente carece momentáneamente de una función que siéndole
restituida podría llevarla al goce de una vida plena. No es un
organismo decrépito sino más próxima a la vida que a la muerte". No
se puede interpretar con seriedad esta afirmación que parece más
producto de la fantasía que del raciocinio. Quizá si hubiera visto
a la paciente tendría otra opinión. El mismo Sr. Juez, como ya lo
ha expresado en otro fallo de la Corte en el que se solicitaba una
autorización para interrumpir un embarazo con feto anencefálico (B.A.
s/ Autorización Judicial – SCBA 22/06/2001) dice creer en el milagro y
en que “lo que hoy no es posible quizá mañana sí”, y que “mientras
hay vida hay esperanza”, pensamiento que con referencia a estos dos
casos (anencefalia y EVP) significaría la aparición de los hemisferios
cerebrales ausentes y la restitución de la corteza cerebral destruída
respectivamente en cada uno de ellos. Cualquiera tiene todo el
derecho de creer en el milagro pero lo cierto es que en este caso no
creen en él ni los ministros de la religión católica que profesa la
familia y que testimoniaron a favor de la petición. "El amor y la fe
demandarán siempre reposo en un corazón heroico. Ese heroísmo
puede radicar en saber esperar los tiempos de Dios, que sabemos no
son los tiempos del hombre”. Este texto del Asesor de Menores y que
el Procurador de la Corte repite en su rechazo a la petición de la
apelación, merecen una reflexión final. Más allá de toda creencia
nadie puede imponer a otro la obligación supererogatoria de ser héroe
o mártir cuando no se lo quiere ser. El mismo Juez Brennan, en el
fallo sobre Nancy Cruzan, ya citado, dice sabiamente “el instante de
la muerte, en otro tiempo cuestión del destino, hoy día se halla en
manos del hombre”(5).
9. Conclusiones
Con la denegatoria judicial MdC hoy lleva casi nueve años de evolución
y todavía no se ha efectuado el retiro del soporte hídrico y
nutricional que le permitiría morir en paz. La decisión judicial
condena a un esposo e hijos, no sólo a no poder disfrutar jamás de una
esposa y madre con los atributos humanos que conocieron, sino tampoco
a poder, nadie sabe por cuánto tiempo, venerarla y recordarla como
muerta. La decisión judicial ignora que, desde hace varias décadas,
el debate sustantivo de la medicina de estos tiempos pasa por la
interrupción o no aplicación de un método de soporte vital, lo que en
términos de asistencia médica implica el no-tratamiento y
consecuentemente el establecimiento un límite en la atención médica en
situaciones de clara irreversibilidad clínica. Es necesario hoy abrir
el debate hacia las situaciones que hoy son habituales en medicina
crítica reconociendo el diagnóstico de muerte cerebral como una
convención derivada de la observación clínica, de su frágil y
discutible argumentación biológica, de la controversia vigente en la
discusión bioética y si reducir la cuestión únicamente en la compleja
metafísica de la muerte. Si ahora se observa todo este proceso como
un continuo gracias a los hechos operados en estos últimos cuarenta
años, resultará difícil aceptar llanamente que la muerte (la muerte
cerebral) existe antes del establecimiento del límite, o si finalmente
puede debatirse si la muerte (¿la única?) ocurre en realidad después
de establecido ese límite. Varios jueces en el fallo de la Corte de
la Provincia de Buenos Aires se refieren a la ausencia de normas del
derecho positivo argentino para legitimar jurídicamente una decisión
como la solicitada en estas actuaciones. No nos corresponde efectuar
ninguna consideración al respecto más que decir que hemos escuchado y
leído muchas veces que los principios generales del Derecho, el
Derecho Internacional, el Derecho comparado y la propia Constitución
Nacional pueden permitir la apertura de un cauce legal posible frente
a situaciones no explícitamente expresadas en la legislación cuando se
logra transmitir la realidad de los acontecimientos y su racionalidad
moral, bioética y médica. Creemos haber hecho un aporte a esa
transmisión de la realidad como parte de nuestra obligación.
Dr. Carlos R. Gherardi*
La Ley Actualidad. Año LXXI. Nro.
245. 20 diciembre 2007
*Doctor en Medicina
*Breve CV de Carlos Gherardi: Doctor
en Medicina por la Universidad de
Buenos Aires, donde fue profesor
regular de Medicina Interna y jefe
del Servicio de Terapia Intensiva
del Hospital de Clínicas. Paralelamente a su extensa labor científica
y académica en el campo de su especialidad, ha estudiado con
particular interés y profundidad los conflictos éticos vinculados con
el progreso científico y tecnológico en el paciente grave y en el
final de la vida.
*El Dr. Carlos Gherardi es autor del libro: "Vida y muerte en Terapia
Intensiva", Editorial Biblos cuyos comentarios pueden leerse aquí
07 NOV 07 | Divulgación científica
Los avances de la medicina, entre el secreto y la vulgata
Es preciso evitar el manejo indiscriminado de la divulgación
científica que lleva a transmitir a la sociedad promesas inciertas,
lindantes muchas veces con la fantasía.
Diario Clarín
Por: Carlos Gherardi
Desde las ciencias sociales en general y desde la filosofía en
particular se repite con razón el fenómeno contemporáneo de la
medicalización de la vida y el absoluto escamoteo de la muerte del
acontecer personal, familiar y social. El avance en el conocimiento de
las ciencias biológicas y la sostenida aplicación de la tecnología han
pasado de ser un hecho constante y conocido que promovió y acrecienta
el progreso de la medicina, medido en años de expectativa de vida,
para formar parte de uno de los más atractivos capítulos de la noticia
diaria en todos los medios masivos de comunicación.
Cuando esto ocurre, con una frecuencia hasta hace poco impensada,
debemos preguntarnos sobre el porqué y si ello será bueno o malo. El
porqué, en principio, resulta bastante claro en tanto los anuncios
conllevan una esperanza de solución para enfermedades aun incurables
(Alzheimer), anuncian la presunta generalización de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos por sofisticadas tecnologías aun
experimentales y hasta se sugieren fantásticas extrapolaciones de
controvertidos hallazgos científicos que han permitido hablar hasta de
resurrección cuando fue posible la reconstitución de la bacteria
Deinococcus radiodurans, que aun después de muerta parece capaz de
volver a la vida en pocas horas a través de su reconstitución a nivel
genético. En los últimos años resulta habitual, ante muchos hallazgos
obtenidos en investigaciones y estudios en ciencias básicas, que los
propios investigadores participen, voluntariamente o ante un especial
requerimiento, en plantear y difundir públicamente sugerencias y
opiniones que, a partir de su aporte científico pudieran desarrollarse
una nueva terapéutica o influir en situaciones clínicas en las que hoy
es imposible aún incidir. Existe una particular atracción por
comunicar, entre tantos otros, los hallazgos experimentales en
animales que se vinculan a las funciones cognitivas, a la naturaleza
de las emociones, a la fijación de la memoria y recientemente a la
percepción neurológica de las variaciones del reloj biológico.
Naturalmente la participación de la genética y la biología molecular
en este proceso comunicacional ha sido central, hasta el extremo de
parecer cercano el anuncio de vida artificial a partir de la síntesis
de un cromosoma humano. A este respecto es bueno no olvidar que Craig
Venter, el presunto autor de este hallazgo, fue denunciado por John
Sulston —integrante del Sanger Centre de Cambridge y participante
decisivo en la secuenciación del ADN humano y Premio Nobel de Medicina
en el 2002— como quien, a partir de su vinculación con el grupo
privado Celera, estuvo a punto de hacer fracasar el intento de la
comunidad internacional de poner la secuencia descubierta a la libre
disposición de todos. La participación económica privada en la
investigación, también en la básica, es muy peligrosa porque puede
atentar contra la libre disponibilidad de un hallazgo que debe ser
beneficioso para la humanidad y no sólo para el lucro de unos pocos
hombres y sociedades que ya se cotizan en Bolsa. Cuando la noticia
pertenece a la investigación clínica no necesariamente farmacológica y
proviene de un centro asistencial, generalmente privado, que se presta
a la difusión coloquial de un procedimiento aún en investigación y
hasta con imágenes del preciso ámbito donde se realiza la práctica, es
difícil liberarla de un cuestionamiento ético que excede las razones
de prudencia científica y puede extenderse hacia una intencionalidad
comercial. Del mismo modo que la credibilidad de una publicación
científica debe basarse también en el control de la investigación
biomédica que se efectúe en cada país, en cada universidad, en cada
Instituto y en cada laboratorio, será bueno evitar el irresponsable
manejo de la información científica que transmite a la sociedad
promesas inciertas, y algunas lindantes con la fantasía y la ilusión.
Un hallazgo científico experimental siempre estará sometido al
escrutinio de que otro laboratorio pueda reproducirlo bajo las mismas
condiciones. Pero la introducción permanente de la esperanza cierta y
próxima de un progreso que hoy sabemos que es inexistente e
inaplicable genera en la sociedad una cultura de "curación siempre
posible" que es desaconsejable para el ejercicio de la medicina y que
no es posible refutar en un tiempo concreto. En el final de la vida la
posible aplicación del soporte vital, que sustituye y reemplaza las
funciones de órganos y sistemas vitales, está sometida a la pulsión
del "imperativo tecnológico" cuya filosofía consiste en el uso real o
potencial de todas las herramientas disponibles, a veces para
prolongar una vida sin sentido. Esta tecnología, que abruma con su
poder y omnipotencia a toda esta sociedad que nos toca vivir, legitima
con su incontenible avance su presencia, olvidando su carácter de
medio. Y en medicina la confusión entre medios y fines perturba la
identidad de su meta que no es la evitabilidad de la muerte sino
promover el bienestar, prevenir la enfermedad y aliviar todo
sufrimiento y dolor. La pretendida y esperada fusión entre la técnica
y el hombre no anticipa nada bueno, aunque pareciera ser deseable para
algunos. Ya hay síntomas de que lo posible no sería seguramente lo
mejor. La necesaria recuperación del humanismo en la medicina está más
cerca de la solidaridad y de la equidad social que de nuestro
patrimonio tecnológico, cibernético y molecular. El autor de esta nota
publicó recientemente "Vida y muerte en Terapia Intensiva"(Biblos).
http://www.clarin.com/diario/2007/11/07/opinion/o-02701.htm
22 AGO 07 | Carlos Gherardi
“Nos vamos a llenar de enfermos en estado vegetativo”
Durante 30 años, Gherardi fue jefe de Terapia Intensiva del Hospital
de Clínicas.
www.pagina12.com.ar|
Durante 30 años, Gherardi fue jefe de
Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas.
el cotidiano límite entre la vida y la
lo convenció de que morir dignamente “es
verdadera cultura de la vida”. Acaba de
publicar Vida y muerte en Terapia
Intensiva. En esta entrevista, pone en
Allí,
muerte
la
debate
los conflictos éticos vinculados con el
progreso científico y tecnológico.
Mariana Carbajal
– ¿Por qué decidió escribir el libro?
Por
–En los medios, diariamente se habla de la
clonación y de la biología molecular. Pero
hace
más de treinta años que se sacan y se ponen
respiradores artificiales en terapia intensiva y nadie habla de eso. A
los médicos no les gusta hablar de lo que sucede en ese ámbito. Y digo
respirador como paradigma del soporte vital. La tecnología está
presente en distintos campos de la medicina, pero la terapia intensiva
es el único donde está aplicada siempre en forma continua y
terapéutica.
– ¿Qué tiene que saber la sociedad?
–La sociedad debe hablar y conocer las relaciones entre la muerte y el
soporte vital, que es el eje por donde pasa la terapia intensiva. He
visto nacer estos servicios, en los años setenta, para rescatar la
vida y ahora cuando hablamos de terapia intensiva hablamos de la
muerte: se han convertido en la antesala de la muerte en lugar de ser
la antesala de la recuperabilidad. Esto es una paradoja inexplicable.
Hoy en la terapia intensiva se muere un 20 por ciento de los
pacientes. Antes de la creación de estos servicios, el 80 por ciento
restante no vivía; algunos ni siquiera existían como pacientes porque
no eran sometidos a muchos tratamientos y operaciones que hoy pueden
hacerse porque la seguridad tecnológica que les da la terapia
intensiva les permite sobrevivir. Las intervenciones tremendas de
corazón o en la cabeza, los trasplantes de órganos se pueden hacer
porque el paciente está en condiciones de seguridad. El soporte vital
se aplica, pero no es para toda la vida. Todo lo que un médico está
dispuesto a aplicar, también tiene que estar dispuesto a retirarlo en
algún momento o a no aplicarlo porque no corresponde. En terapia
intensiva esto significa la proximidad de la muerte. Es lo que yo
llamo muerte intervenida. Para un médico es más difícil hablar del
tema con la familia del paciente si no está al tanto de estas cosas
antes del momento crítico. Pensando además en el futuro, es
imprescindible que la sociedad internalice este conocimiento porque
cada vez va a haber más posibilidad de que estas cosas ocurran.
–Hoy la muerte natural parece reducida a la muerte por accidente o a
la que se espera en la intimidad de la casa, de la mano de la llamada
medicina paliativa ...
–La muerte ha sido expulsada de la casa, no tanto por motivos
filosóficos, sino por cómo está compuesta la sociedad: casi hay más
población de más de cincuenta años que de menos de esa edad. Son pocos
los que están en la casa, son muchos los que trabajan, y los hijos de
los ancianos que están enfermos ya también son grandes y también
tienen sus enfermedades. Es difícil morirse en la casa sin ayuda.
Entonces, aparece el geriátrico. La muerte también es expulsada de las
salas de los sanatorios: hay una tendencia a que el enfermo cuando se
va a morir pase a terapia intensiva.
– ¿Hay un encarnizamiento terapéutico por temor a los juicios por mala
praxis?
–La medicina defensiva existe. Yo viví la época en que un enfermo
decía “yo tengo un amigo médico” o “mi papá es médico” y ahora uno
escucha que a veces dicen: “ojo que tengo a mi cuñado abogado”... si
siente una presión. Yo no voy a justificar la medicina defensiva, pero
tengo la obligación de explicarla.
– ¿En qué consiste?
–Es la que se preocupa más por el bienestar del médico que por el del
paciente. Muchos médicos tienen miedo de que se les cuestione por qué
sacaron un respirador, por qué no lo pusieron, por qué no mandaron al
paciente a terapia intensiva. Muchos médicos mandan enfermos a terapia
intensiva cuando son irrecuperables. Eso es una crueldad.
– ¿Hay un negocio asociado al encarnizamiento tecnológico?
–Yo no lo veo desde ese punto de vista. El lucro existe en la
sofisticación de la tecnología como existe en la producción de
medicamentos. Pero hay que reconocer que gracias a ellos, pero no
necesariamente a los sistemas de salud, el promedio de vida aumentó 30
años desde el siglo XX en las poblaciones que tienen acceso a
usufructuar el derecho a la salud. Hoy no creo que lleven a los
pacientes a terapia intensiva para facturar más. Cuando un enfermo
entra a terapia intensiva y no se lo saca, se pone en juego un
imperativo tecnológico: “porque se puede, se debe”. Contra eso hay
que luchar. Ante un paciente grave, siempre hay algo para hacer. En
realidad, lo que hay para hacer cuando alguien se está por morir es
ayudarlo a morir, ayudarlo a permitir que se muera.
– ¿Es difícil encontrar el límite entre lo que se puede y lo que se
debe hacer en la terapia intensiva, con un paciente moribundo?
–El límite hay que establecerlo médicamente pero también éticamente. Y
ahí, el límite entre lo médico y lo ético se hace cada vez más
borroso. La familia del paciente tiene que saber cuándo hay que ir
abandonando la tecnología y cuándo al enfermo hay que ir sacándolo de
terapia intensiva o no poniéndolo en ese ámbito.
– ¿Cómo se puede cambiar este paradigma?
–Hay que cambiarlo con una bioética del fin de la vida que tenga en
cuenta lo que ya no es cantidad de vida sino calidad de vida. Se vive
más, pero ¿se vive mejor? ¿Está bien hacerle de todo a un paciente
aunque viva unos meses más? ¿Viven mejor con capacidades cognoscitivas
disminuidas, con capacidades de autovalidez casi imposibles? Yo creo
que cuando uno llega a no tener calidad de vida es el momento de la
diversidad, en el cual uno puede elegir. A veces uno no está en
condiciones de elegir –cuando está inconsciente–, ése es el problema.
Y rescato en esos casos el papel fundamental de la familia. Si existen
directivas anticipadas del paciente hay que respetarlas a rajatabla,
pero no debemos olvidarnos que en el país que más las impulsó –porque
es un invento norteamericano–- fracasaron. Hoy en Estados Unidos, del
total de personas que mueren en terapia intensiva menos de un diez por
ciento han dejado una directiva anticipada de cómo morir, porque esa
voluntad la expresa quien es portador de una enfermedad crónica. Ahora
se quiere judicializar la directiva anticipada, pero lo importante, el
valor moral que tiene es que la sepa su familia, que es la persona que
está permanentemente en la puerta de la habitación o de la terapia
intensiva preguntando como está todos los días el paciente, que conoce
los valores, las creencias, las cosas por las que el paciente luchó:
es a esa persona a quien el médico tiene que escuchar. Pero me parece
que éste es un momento difícil porque está roto ese vínculo entre el
paciente y el grupo familiar y la medicina. El médico pasó a ser el
eslabón de un sistema de salud que hoy es una telaraña burocrática que
de pronto se torna insoportable.
– ¿Qué opina de la ley que se aprobó recientemente en Río Negro y que
ahora debe pasar por una segunda vuelta legislativa?
–Esa ley estimula la judicialización, porque la directiva anticipada
se debe decir ante un escribano. Además, es una ley con pocas
precisiones, que aumenta la confusión porque no dice claramente qué se
hace con el enfermo inconsciente. Esa directiva anticipada existe en
el paciente enfermo, no en el sano. Los problemas de las
inconsciencias y los estados vegetativos ocurren en jóvenes o no tan
jóvenes sanos pero que han tenido un accidente.
–Usted destaca en el libro que en realidad la definición de muerte
cerebral fue la primera respuesta que la medicina dio hacia la
sofisticación del tratamiento. ¿Cómo se llegó a esa decisión?
–El Comité de Harvard que lo decidió, en 1968, trabajó urgido por el
acelerado desarrollo de la trasplantología y a pedido expreso de
eminentes médicos del Massachusetts General Hospital. Luego de un
breve tiempo de análisis emitió un informe que se publica en una de
las revistas de medicina de mayor prestigio, editada por la Asociación
Médica Norteamericana, el JAMA, en el que aconseja una nueva
definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral
producido en ciertos pacientes en coma. El comité declaró dos
fundamentos centrales: en primer lugar, la carga que estos pacientes
significan para ellos mismos o para otros como su familia, hospitales,
falta de camas para pacientes recuperables; y en segundo lugar, la
controversia médica existente sobre el momento en que era razonable
efectuar la ablación de órganos para trasplantes. Lo que hizo este
comité fue cambiar el órgano que presidía la muerte: el cerebro en
lugar del corazón. No fue un descubrimiento científico. Es importante
que la gente sepa que es una convención y que la muerte cerebral ya es
una muerte intervenida. El comité –integrado por diez médicos con la
asistencia de un abogado, un historiador y un teólogo–- decidió que a
esos pacientes que están en esas condiciones hay que sacarles el
respirador, pero –dijeron– tenemos que sacar una ley que diga que la
muerte ocurrió antes y no después del retiro. Es un eufemismo
jurídico: la muerte ocurre porque se saca el respirador. Y cada vez va
a tener que ser más intervenida porque cada vez son más exitosas las
reanimaciones, las resucitaciones y nos vamos a llenar de enfermos en
estado vegetativo, de enfermos que tienen tantas comorbilidades que no
pueden movilizarse, pero respiran y les funciona el corazón. Nadie es
capaz de enterrar a una persona en estado vegetativo, pero finalmente
en ese estado la persona perdió las condiciones que diferencian a un
organismo vivo de una persona, que son la afectividad, la
comunicación, la actitud cognoscitiva. Yo creo en esa clasificación
que se ha hecho entre organismo, individuo y persona. Quien ya no sabe
más dónde está, quién es, comunicarse y expresar sus anhelos y exhibir
sus emociones –lo que nos separa de ser un animal– ya no es una
persona, aunque lata el corazón y pueda respirar.
– ¿Usted sacaría la hidratación y la alimentación a un paciente cuyo
corazón late?
–Si lo tuviera que decidir para mí, digo que sí, que lo hagan. Tuve
que opinar en un caso que llegó a la Suprema Corte de la provincia de
Buenos Aires y trascendió en los medios, el de una mujer que quedó en
estado vegetativo hace ocho años, luego de dar a luz. El marido quería
desconectarla, pero los padres de la mujer se opusieron y la Corte
respaldó su posición. Yo, como médico, seguí la opinión de la familia.
El que moralmente tiene que tenerse en cuenta en ese caso es el
marido, que es el que está con la paciente (en otros casos puede ser
otra persona). Yo respetaría tanto al que quiere brindar toda la vida
que le queda para cuidar a un familiar en estado vegetativo –en una
actitud que me parece supererogatoria moralmente–, como al que toma la
decisión de pararle la alimentación y la hidratación, para permitir
morir a esa persona. En ambos casos el familiar se queda con un
sufrimiento que no va a poder sublimar nunca, pero cada uno tiene
derecho a elegir.
– ¿En qué sentido debería legislarse sobre el tema?
–Los médicos deberían estar cubiertos legalmente frente a la muerte
intervenida. Hoy si alguien nos demanda por sacar el respirador o
dejar de suministrar drogas para permitir que se le pare el corazón y
se muera un paciente, la figura prevista en el Código Penal es la de
homicidio. Me parece que cuando ética o médicamente y con el consenso
familiar se toma esa decisión, debe haber un respaldo legal.
– ¿Cuál es la diferencia con la eutanasia?
–Eutanasia es la que se aprobó en Holanda y en Bélgica y tiene cinco
características: 1) consiste en provocar la muerte de un paciente; 2)
a pedido del paciente –más allá de estar o no de acuerdo con este
procedimiento, moralmente es una diferencia central–; 3) cuando el
paciente tenga una enfermedad incurable o un sufrimiento insoportable
a juicio del paciente, 4) que sea en propio beneficio del paciente de
acuerdo a su criterio –y esto se aclara para diferenciarlo de lo que
fue el genocidio nazi– y 5) que se efectúe por la administración de
una droga o un tóxico en dosis mortales. No hay que confundir los
términos. El juez de la Corte bonaerense (Francisco) Roncoroni dijo en
el fallo que le negó el retiro de la alimentación y la hidratación a
la mujer en cuyo caso intervine que permitirlo significaría convalidar
prácticas como la del genocidio nazi o como la de la roca Tarpeya de
Roma. Si un juez llegó a escribir esta barbaridad en una sentencia se
hace muy difícil avanzar en el debate.
– ¿Bélgica y Holanda son los únicos países donde está permitida la
eutanasia?
–Sí. El Estado de Oregon, en Estados Unidos, lo que tiene permitido es
el suicidio asistido, que no es lo mismo. En ese caso, el médico le
prescribe al paciente una droga, que generalmente es un psicofármaco,
y el paciente se la guarda y cuando lo decide, se la toma.
– ¿Lo que pedía el español Ramón Sampedro?
–Exacto. Tiene que ver con el derecho a vivir y el derecho a morir.
Finalmente, como decía el filósofo Hans Jonas, el morir es ausencia de
vida. Vivimos sin pedir permiso. Sampedro decía que vivir no tiene que
ser una obligación sino un derecho. Y realmente, ahora, con la
incorporación del soporte vital, genera una discusión alrededor de la
muerte que es totalmente distinta de lo que era antes de los años
setenta.
– ¿Cuál es el porcentaje de pacientes que mueren en terapia intensiva
por el retiro del soporte vital?
–En la Argentina hay una sola estadística. Es la que hicimos a partir
de una investigación prospectiva de las muertes en terapia intensiva
en el Hospital de Clínicas. Sobre 500 casos –a lo largo de tres años–
el médico de guardia dice qué influencia pudo haber tenido el retiro
del soporte vital en cada muerte. En un 45 por ciento hubo límites en
la atención (de pronto dijimos acá no vamos a hacer tal cosa). De ese
45 por ciento, un 25 por ciento fueron casos en los que no se reanimó
a pacientes que tuvieron un paro cardíaco en terapia, a un 7 por
ciento se le retiró algo y a un 10 por ciento no se le puso algo. Si
nos comparamos con lo que sucede en países de Europa Central como
Francia, España, Italia, vemos que “retiramos” en mucha menor medida
que ellos. Los bioeticistas dicen que moralmente es lo mismo sacar un
respirador que no ponerlo. Moralmente será lo mismo pero la sensación
fáctica no es igual. Se observa que cuando más libertario es un país,
mayor es el porcentaje de retiro de soporte vital. Si uno no se anima
a retirar, a lo mejor a veces no le ofrece todo lo que tiene que
ofrecer a un paciente. Si uno moralmente se siente mejor cuando no lo
pone, puede ocurrir que algún paciente sea privado de un recurso o que
cuando se lo puso, no se anime a sacarlo: eso es encarnizamiento
terapéutico, le dejo todo puesto hasta que las complicaciones de las
complicaciones finalmente lo matan.
–El papa Juan Pablo II se refirió al tema en una de sus encíclicas,
Evangelium Vital, de 1995. ¿Qué aportó al debate?
–Confusión. Porque dice que la eutanasia es todo hecho que por acción
u omisión facilita la muerte de un paciente sufriente y en esa
clasificación entraría el retiro de soporte vital. Pero fíjese, sin
embargo, que Juan Pablo II eligió la muerte digna: fue un Papa que se
internó una decena de veces, cada vez podía caminar peor, se le
entendía menos lo que hablaba, tenía un Parkinson grave, hasta que la
última vez tuvo una complicación –-no por el Parkinson– por una
infección urinaria, con mucha fiebre, e hizo un cuadro de Sepsis, y
decidió que se quedaba en su cama. Esa infección podría haberse
tratado en terapia intensiva y seguramente con éxito. Pero él eligió
quedarse en su cama y murió ahí. Esa es la verdadera cultura de la
vida. Porque a propósito de la encíclica Evangelium Vital, cuando se
habla de la eutanasia se habla de una cultura actual de la muerte y se
incluye también el genocidio, el aborto y la planificación familiar.
Permitir morir en condiciones dignas es la verdadera cultura de la
vida. Cultura de la muerte es la guerra.
– ¿Tuvo algún paciente en estado vegetativo que luego se recuperó?
–No. Ahora en el mundo han aparecido casos de pacientes que tienen un
grado de conciencia mínima, son personas que tienen algunos islotes de
capacidad cognitiva. Hubo un caso, hace algunos años, de un joven que
se llamaba Terry Wallis, en Estados Unidos, que estuvo en estado
semiinconsciente durante casi dos décadas después de un accidente y un
día sorprendentemente dijo “mamá” y hasta pidió “Coke”. Este caso,
que tuvo gran repercusión mundial en 2003, se presentó como
demostración de que un paciente en estado vegetativo se puede
recuperar. Sin embargo, estudiado posteriormente se comprobó que tenía
un estado de conciencia mínima y que esta recuperación espontánea de
algunas funciones como el habla, mínima por cierto pero existente,
podía deberse a la regeneración de algunas vías nerviosas axonales (no
neuronales). Estos aislados casos que no son estados vegetativos y que
se anuncian como milagrosas recuperaciones han prestado sustento, por
ejemplo a la Iglesia Católica, para combatir la posibilidad cierta,
lógica y razonable de plantear el cese de la hidratación y de la
alimentación en los casos verdaderos de estados vegetativos y así
permitirles morir, como a Terri Schiavo.
– ¿Se practica eutanasia en el país?
– ¿Activa? No lo he verificado. Hice una vez una encuesta entre
médicos en la que pregunté si alguien la había pedido: menos de un
dígito dijo que sí.
– ¿Cómo se vive el momento de quitar un respirador y saber que con esa
acción se va a producir la muerte?
–Si uno está convencido de que lo que va a hacer está bien, tiene una
sensación de dignificación, de permitir el buen morir. El no tomar
alguna medida de restricción, de muerte intervenida, de no favorecer y
permitir la muerte, lo vivo como una situación de crueldad. ¿Qué pasa
después con ese paciente al que le hice lo que no tenía que hacerle?
¿Qué pasa cuando yo reanimo a un enfermo al que el corazón se le iba a
parar y yo se lo impedí? Puede a lo mejor que quede en estado
vegetativo o en un estado de tipo demencial. No solamente no podemos
siempre evitar la muerte, sino que a veces no hay que evitarla. El
objetivo de la medicina no es evitar la muerte, es prevenir la
enfermedad, restaurar la salud, acompañar al dolor y al sufrimiento
hasta la cesación de la vida.
¿POR QUE CARLOS GHERARDI?
La ética, la vida y la muerte
Por Mariana Carbajal
“Nos vamos a llenar de enfermos en estado
vegetativo, de enfermos que tienen tantas
comorbilidades que no pueden movilizarse, pero
respiran y les funciona el corazón”, advierte
Carlos Gherardi y plantea que la sociedad debe
conocer y reflexionar sobre lo que pasa
actualmente dentro de las terapias intensivas
para frenar el “encarnizamiento terapéutico”
que cada vez permite menos el buen morir. “A
los médicos no les gusta hablar de lo que
sucede en ese ámbito”, reconoce. Pero él
decidió romper el silencio. Durante 30 años fue jefe de Clínica de la
División Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas, donde vivió
diariamente en contacto con la muerte “intervenida”. En ese lugar
nació su interés por estudiar en profundidad los conflictos éticos
vinculados con el progreso científico y tecnológico en los pacientes
graves y en el final de la vida. Hoy, ya jubilado, es director del
Comité de Etica del Clínicas y miembro del de Bioética de la Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva. Y acaba de publicar el libro Vida y
muerte en Terapia Intensiva. Estrategias para conocer y participar en
las decisiones (Editorial Biblos), donde expone un conflicto creciente
cuyo examen –dice– le corresponde a la sociedad en su conjunto y no a
la medicina en particular. “El paciente como persona no debe ser
nunca un rehén del poder tecnocientífico ni una víctima de las
decisiones ajenas a sus deseos o a sus valores”, sostiene y se
explaya sobre la muerte, cuando deja de ser un proceso natural o
accidental y queda en manos del retiro del soporte vital. “No
solamente no podemos siempre evitar la muerte, sino que a veces no hay
que evitarla”, afirma.
El maltrato cotidiano enferma
Determinantes de salud y enfermedad.
Clarín
La Organización Mundial de la Salud
extendió el concepto de salud a la
suma del bienestar físico con el
psíquico y social. Esa idea
integral tambalea ante nuestra
realidad, en la que sortear el
tránsito o lograr viajar en avión o
en tren generan malestares de todo
tipo.
Carlos Gherardi
La vida cotidiana de los niños,
mujeres y hombres de esta sociedad
que transitan sus horas entre la escuela, el hogar, el trabajo o la
distracción transcurre en medio de un entretejido sociocultural que
los penetra e influye con sus condiciones positivas y negativas. Y así
influye sobre nuestro humor y determina nuestro bienestar o malestar.
Todavía se recuerda hoy, casi sesenta años después, la definición que
dio la Organización Mundial de la Salud: la salud es extensión del
bienestar físico hacia el psíquico y el social, afirmando un concepto
de salud integral que comprende todos los aspectos de la vida. Sin
embargo en los hechos, la salud sigue vinculada formalmente a la
medicina, cuya meta de prevenir, curar y aliviar —según se pueda—
resulta su principal mandato. Por ello, el binomio salud/enfermedad
depende para su cuidado del Ministerio de Salud que en nuestro país,
como en la mayoría de los países, resulta el vértice de una pirámide
decisional construida desde la medicina. Pero, más allá de los
consejos adecuados sobre perniciosos hábitos que deben abandonarse, de
velar por el cumplimiento de las normas de medicina preventiva, de la
mejoría en los sistemas de salud para la atención de la enfermedad,
del cumplimiento del calendario de vacunaciones, del perfeccionamiento
de la legislación para facilitar la curación y el cuidado del
paciente, entre otros objetivos, el examen desapasionado de las
condiciones de la vida cotidiana nos lleva a una reflexión más amplia.
La pregunta central que debe responderse es cuál es el nexo entre la
salud declamada y requerida y nuestra vida cotidiana. De qué vida y de
qué salud estamos hablando. Porque, así las cosas, hoy no hay
argumentos ciertos para confiar en cambios inmediatos si todos los
actores sociales no reconocen autocríticamente su responsabilidad. No
estamos, desde hace bastante tiempo, bajo el efecto directo de hechos
que conmocionaron nuestro país hasta extremos que comprometieron
nuestra viabilidad como nación; sin embargo, el maltrato diario que se
ejerce y se padece en el ajetreo del tránsito, del trámite o del
transporte es siempre insoportable. Cómo será posible disfrutar de una
salud integral si diariamente —caminando o en un vehículo terrestre, o
en un viaje aéreo— toda la sociedad está sometida a graves imprevista
y a imposiciones de terceros, de las que frecuentemente nacen la
inseguridad, el accidente o incluso la muerte. Lo excepcional se ha
vuelto frecuente y el desatino forma parte de la normalidad de todos
los días. Cómo creer que se comprende el concepto de salud si, hasta
dentro de los propios hospitales, se toleran manifestaciones
tumultuosas y corporativas en un recinto destinado al cuidado de
quienes requieren protección y respeto. Cómo creer en una mejor
educación de nuestros niños, agentes de cambio a los que siempre se
alude, si nunca se puede cumplir el total de días de clases que se
propone al comienzo de cada año. Cómo confiar en el porvenir de la
ilustración universitaria si en su ámbito, en lugar de discutir ideas
y construir conocimiento, se confronta el poder de la fuerza en todos
los niveles con la bochornosa evidencia de un mal ejemplo
institucional generalizado. Estas situaciones, que forman parte de
nuestra vida cotidiana, perturban la salud de nuestra sociedad porque
alimentan la imprevisibilidad, la angustia, el descuido y la
irreflexión, y terminan constituyéndose en agentes de enfermedad. No
basta con no olvidarse de aplicarse una vacuna si al mismo tiempo no
nos vacunamos contra la peligrosa incertidumbre que acecha la vida
cotidiana. Así como la salud corporal no se previene con el deporte
imperativo ni con maratones, la salud psíquica tampoco se resuelve con
mejores sedantes. Tampoco es bueno el refugio de nuestros jóvenes en
la noche, el ruido, el vértigo y el vagabundeo callejero sin sentido.
Pero la salud social, en grave déficit en nuestro país, puede derivar
en comportamientos aún más perjudiciales. La vida será saludable sólo
si logra incluir la prudencia, la moderación, el respeto y la
inteligencia. No hay ninguna explicación que justifique la constante
agresión que sufrimos como comunidad.
La medicina agoniza ante cada tribunal al que recurre
Es un mal signo para la sociedad toda que los médicos deban pedir
autorización judicial para hacer lo que deben: ayudar a morir con
dignidad.
Clarín
Carlos Gherardi
Hace pocas semanas un Juzgado de Familia de Neuquén autorizó a que los
médicos de Cuidados Paliativos de un hospital provincial que asisten a
un niño portador de una enfermedad incurable y en fase terminal fueran
eximidos de trasladarlo a terapia intensiva para que la aplicación de
un soporte vital impidiera su muerte, tal como lo solicitaron sus
padres. La solicitud judicial la efectuó el director del hospital,
dice el fallo, "para solicitar autorización para respetar las
directivas anticipadas que constaban en la historia, dada la
supremacía del valor vida en nuestro orden constitucional y el
eventual conflicto de intereses atento a que el médico está obligado a
actuar en cumplimiento del deber legal en defensa de la vida (…) y
ésta constituye un bien insustituible una vez que se pierde". La jueza
accede a la petición y agrega los informes favorables del Comité de
Ética, del equipo médico de gabinete interdisciplinario, de un médico
forense y de la Defensoría de los Derechos del Niño y el Adolescente.
Esta sentencia, muy difundida y elogiada, hasta fue calificada de
valiente. Nadie hizo observaciones sobre quien efectuó la solicitud ni
sobre su naturaleza. Este artículo tiene por objeto mostrar que lo
sucedido resulta una tragedia para la medicina, para la sociedad y
para la relación médico-paciente en particular. Si hay que pedir
autorización judicial para que los médicos puedan hacer lo que deben
hacer con un infortunado niño que padece una enfermedad terminal, con
el acuerdo de sus padres para esta decisión que la hacen propia, y
alguien, médico o autoridad judicial, sospechan que el mandato
constitucional del derecho a la vida colisiona con permitir la muerte
que deviene de una enfermedad incurable, y debe fundamentar en sede
judicial la ausencia de ese conflicto moral, algo peor que lo
imaginable está ocurriendo en nuestro país en relación con las
decisiones médicas y con la Justicia. Si el niño está bajo la atención
de cuidados paliativos en su domicilio, el responsable de ese servicio
deberá explicar por qué sería posible que, frente a la claudicación de
algún órgano vital previo a la muerte (se cita una crisis
respiratoria) se pudiera proponer su envío a terapia intensiva para su
asistencia respiratoria mecánica. La esencia del cuidado paliativo es
proveer al paciente incurable, a través de un entrenado equipo de
salud, una forma de morir alejada del sufrimiento, del aislamiento y
con toda la comunicación posible con el paciente y su familia. También
el servicio de terapia intensiva debería informar si esta
especialidad, que existe para evitar la muerte próxima en aquellos
pacientes portadores de una enfermedad reversible y de evolución
aparentemente transitoria, no contraindica su ingreso en esta área de
manera absoluta. También el director del hospital que inicia las
actuaciones, asesorado por un letrado, debe responder lo anterior y
denunciar si esta presentación la hace para defender al grupo médico
(en una reprobable medicina defensiva) de alguien que pudiera
acusarlos en un futuro de abandono u homicidio. Y el mismo director
primero y el propio tribunal después debieran preguntarse si tienen el
derecho moral de sumar este inexplicable trámite al infortunio de los
padres de un niño que deberá irremisiblemente esperar la muerte en las
mejores condiciones posibles. Toda la parafernalia discursiva (dicho
esto con el mayor respeto) sobre la protección, administración,
disponibilidad del derecho a la vida en situaciones como las que se
plantean en el presente caso son innecesarias desde que la medicina
hipocrática enseñó en su milenaria historia que en ciertas
circunstancias el esfuerzo debía aplicarse al cuidado del paciente
hasta su muerte.
La meta central de la medicina no es evitar la muerte sino promover el
bienestar a través de la curación o prevención de la enfermedad,
cuando es posible, y siempre procurar el alivio del dolor y del
sufrimiento. La llegada de la muerte en la enfermedad incurable y la
consiguiente ayuda al buen morir ha formado parte del deber de todo el
equipo de salud. No obstante, desde hace cuarenta años, la aparición
del soporte vital ha cambiado el eje del debate en una profesión como
la medicina en que se debe poner un límite a la desmesura y la
crueldad del imperativo tecnológico, por lo que ahora es lícito y
moral abstenerse y retirar un soporte vital para permitir la muerte.
Esto lo saben bien los médicos y lo debiera saber bien el conjunto de
la sociedad y los jueces en particular sin acudir a ninguna cita
constitucional, jurisprudencial ni religiosa.
¿O alguien inocentemente puede creer que el deseo de los padres, que
representan naturalmente al niño, va ser mejor protegido, si está
mejor escrito en una historia, en una escribanía o con una tutela
judicial? ¿Qué quedó de la virtud de la comunicación con el paciente o
su familia y del respeto por sus preferencias y más en este caso en
que la acción debida constituye una auténtica obligación médica? Es
muy peligroso menospreciar con el silencio este vínculo entre el
equipo médico y la familia como aquí se lo ha hecho en el ámbito
médico y también en la decisión judicial. Si la preocupación de los
médicos y del tribunal por la defensa de la vida y de la salud es
elogiable, no ha sido este ejemplo trágico la mejor oportunidad para
expresarla. En EE.UU. (Chicago, 1988) el señor Linares, llevó a su
niño Samuel de ocho meses a una guardia por una asfixia ocasional por
la ingestión de una pelota, pero no pudo ser recuperado y quedó con un
coma irreversible con asistencia respiratoria mecánica, en terapia
intensiva primero y luego en una unidad de larga duración. Sus padres
no pudieron lograr en los meses subsiguientes el quite del respirador
para permitir una muerte digna para su hijo. Un día Rudy Linares, el
padre, entró violentamente a Terapia, y bajo amenaza de muerte a todo
el personal tomó a su hijo en sus brazos, lo acunó y lo liberó del
respirador hasta que constató su muerte. Hecho esto, se desmoronó
llorando y se entregó a la Policía. Perdió su libertad luego de haber
conseguido la de su hijo. Este angustiado padre finalmente no fue
condenado. Por favor, aprendamos que la incomprensión puede generar
una violencia inesperada.
18 AGO 05 | Lúcidas reflexiones de un médico ilustre
El frágil vínculo entre la medicina y la sociedad
Un análisis humanista acerca de la realidad actual del ejercicio de la
Medicina.
La Nación
Por Carlos R. Gherardi
Para LA NACION
La relación médico-paciente fue el eje que sostuvo toda medicina
hipocrática desde hace 2500 años. El bienestar del paciente como
objetivo excluyente del acto médico se apoyó en la esencial vocación
del médico para curar y cuidar y en la confianza del paciente en
prestar su cuerpo y también su alma para ser cuidado y ser curado.
Esta relación, que era asimétrica porque uno indicaba y ordenaba
activamente, como depositario del saber, y el otro obedecía "la orden
del doctor", estaba teñida por la afectividad. El médico era quien
sabía lo que era mejor para el paciente, algo que facilitaba esta
credibilidad ciega y cierta. En los últimos cuarenta años, la
tecnociencia impregnó la práctica de la medicina. El correlato
inmediato que este cambio provocó en la relación con el paciente fue
el desplazamiento del médico como agente personal a los equipos de
cada especialidad y subespecialidad y el corrimiento del consultorio
tradicional hacia las instituciones. La consulta médica ya no fue un
acto único y central, sino múltiple y despersonalizado. Su motivo no
era ya el padecimiento de una persona, sino la interpretación de una
imagen, de un signo o de un número. La interposición de los exámenes
complementarios y de las interconsultas dificulta, con el paso del
tiempo, el reconocimiento de cuál fue el motivo de la consulta
inicial, el establecimiento claro de quién es el médico principal y la
definición precisa del padecimiento fundamental. En esta exploración
actual del contacto del paciente con la medicina no puede obviarse su
relación con el equipo de salud, constituido por una pléyade de
trabajadores no médicos: bioquímicos, enfermeros, trabajadores
sociales, instrumentadoras, psicólogos, kinesiólogos y, seguramente,
algunos más, y también por las secretarias, auxiliares y técnicos.
Pero a pesar de estos inconvenientes, se registró en este período un
importante avance de la medicina, manifiestamente superior al de toda
la historia de la civilización, que se puede medir fácilmente por el
importante aumento de la esperanza de vida en aquellas comunidades que
tienen garantizados el derecho y el acceso a la salud. Sin embargo,
este avance no excluye actualmente las situaciones conflictivas
generadas por la aparición de una verdadera industria de la salud y de
la enfermedad, que perturbó para siempre la tradicional relación
médico-paciente hasta alcanzar, virtualmente, su disolución. La
constante presencia en el sistema de salud de un "ente financiero"
impulsó a Callahan a hablar de una relación triádica paciente-médicoente pagador, por oposición a la diádica, o cuasi diádica, definida
por Laín Entralgo.
¿Cómo compatibilizar la necesaria confianza del paciente en el médico
con la praxis de la medicina actual, que tiende a transformar al
médico en un experto y al paciente en un objeto exterior? Nunca como
hoy las múltiples especializaciones han promovido que la frecuente
lejanía entre el operador y el paciente pueda ser casi absoluta, hasta
el extremo de no existir, en muchos casos, ningún vínculo, ni siquiera
visual. En estas situaciones, que empalidecen la actuación del antiguo
médico de cabecera, la pregunta es en quién deposita el paciente su
confianza. Es posible considerar, como hipótesis, que gran parte de la
credibilidad, antes encarnada en el médico, se ha desplazado hacia la
certidumbre inapelable de la verdad estrictamente científica, que hoy
parece sustentar a toda la práctica de la medicina. En este punto,
que parece de no retorno, es importante que la sociedad conozca el
carácter transitorio del conocimiento científico y la ausencia de
inmutabilidad, de previsibilidad y de infalibilidad de ese
conocimiento. Este cambio cultural, que es alentado por intereses
absolutamente ajenos al paciente, tiende a reemplazar la presencia y
la figura del médico por los dictados de un dogma científico que
traslada sus postulados a la medicina, ahora instrumentada a través de
un conjunto de eslabones técnicos constituidos por el llamado sistema
de salud. Este "paternalismo científico" es ajeno al médico como
persona y lo separa o retira del vínculo humano que constituyó el eje
de la medicina por milenios. El médico es sólo uno de los numerosos
operadores en ese complejo sistema que tendría como misión segura la
cura del paciente. Si desaparece del todo la confianza del paciente,
nacida del vínculo personal con su médico, y si los trabajadores de la
salud resignan su vocación de curar al otro a través de su acción,
podemos hablar de un paternalismo científico: la sociedad cree en la
"ciencia médica" y los actores del sistema de salud se sienten
instrumentos de ese menester. Hay señales objetivas de este proceso,
desde que el acceso a la información médica a través de todos los
medios universalizó los progresos y resultados, aunque ni la sociedad
ni el paciente puedan discriminar lo cierto de lo incierto, lo
permanente de lo fugaz o la investigación en curso de la certeza. En
el otro extremo, los médicos y sus colegas de la atención sanitaria
ven reducir progresivamente su campo de acción dentro de un sendero
cada vez más estrecho y complejo que los impulsa con mayor frecuencia
a interpretar un examen, comprender un mecanismo o descubrir un
procedimiento. Y aunque el sistema no olvide el objetivo final de las
acciones médicas, en el trajinar diario todos son diagramas para el
diagnóstico, pasos de tratamientos, disposición de nuevas prácticas,
gráficos y sofisticados trazados, elaboración de complejas
estadísticas, respeto dogmático de algoritmos, sumatoria de riesgos e
índices de probabilidad. ¿Cómo compatibilizar una medicina basada en
la presunta evidencia con otra basada en la certera afectividad?
Resulta dudoso que la medicina, aun la del siglo XXI, pueda prescindir
totalmente de un vínculo afectivo, porque el paciente lo necesitará en
algún momento de la evolución de su enfermedad y porque el médico que
ve pacientes sentirá seguramente el deseo de canalizar su vocación de
ayudar. Pero lo cierto es que por ahora los esfuerzos reales y mayores
del sistema de salud por recrear este espacio vincular han nacido en
virtud de razones económicas y no por preocupaciones filosóficas y
humanísticas. Un producto no deseado es la creciente y progresiva
opacidad de la figura del médico. No obstante, ese médico, que ha
perdido la credibilidad de la sociedad sobre su vocación y su virtud,
sigue siendo, paradójicamente, el depositario de la responsabilidad
profesional. La judicialización creciente de la medicina y el clima de
sospecha sobre el trabajo médico completan un panorama poco alentador
en el presente y en el futuro. No es bueno que la sociedad crea que
el progreso del conocimiento científico torna próxima la curación de
toda enfermedad y el alejamiento seguro de la muerte, porque tal
creencia puede confundirla en sus expectativas y provocar reacciones
equivocadas ante la frustración y el infortunio.
El autor es doctor en Medicina y director del Comité de Etica del
Hospital de Clínicas.
20 AGO 07 | Se publica un libro fundamental
"Vida y muerte en Terapia Intensiva", Carlos Gherardi
Una visualización completa del problema, que es filosófico y no
médico.
Biblos
La medicina instrumentó a través de las salas de terapia intensiva una
modalidad asistencial en la que la tecnología es capaz, a través del
soporte vital, de recuperar para la vida a pacientes que antes morían
irremediablemente. Pero el progreso de los medios, sin un
control ético de sus fines, no será tal sin reflexionar
suficientemente sobre si todas las acciones posibles son buenas o
malas. Se inició un camino cuyo cotidiano desafío y costo moral no ha
sido convenientemente explorado y explicado a pesar de una historia de
décadas. Una visualización completa del problema, que es filosófico y
no médico, puede ser efectuada por la sociedad sólo si se le ofrecen
todos los conocimientos de la situación despojados de un hegemonismo
médico y tecnológico deshumanizante. En un lenguaje accesible para
todos, se trata de exponer un conflicto creciente cuyo examen le
corresponde a la sociedad en su conjunto y no a la medicina en
particular. El paciente como persona no deberá ser nunca un rehén del
poder tecnocientífico ni una víctima de las decisiones ajenas a sus
deseos o a sus valores.
Breve CV de Carlos Gherardi. Doctor en Medicina por la Universidad de
Buenos Aires, donde fue profesor regular de Medicina Interna y jefe
del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas.
Paralelamente a su extensa labor científica y académica en el campo de
su especialidad, ha estudiado con particular interés y profundidad los
conflictos éticos vinculados con el progreso científico y tecnológico
en el paciente grave y en el final de la vida.
Acoso laboral: el 70% de las mujeres maltrata a otras mujeres
Se debe a que esperan una menor respuesta ante la agresión, afirman
los especialistas.
La Nación
Mickey Meece, The New York Times
Gritos, intrigas y sabotajes son los signos que delatan la presencia
de un abusador en el trabajo, tendiendo trampas a los empleados a cada
paso. Quienes estudian los ambientes laborales aseguran que en tiempos
de crisis económica, como la actual, los niveles de estrés aumentan y
es probable que los maltratadores afilen la lengua y salgan al ataque.
Quizá no sea sorpresa para nadie que la mayoría de los abusadores son
varones, como revelan las investigaciones de un grupo de defensa, el
Instituto contra el Acoso Laboral. Sin embargo, el 40% de los
abusadores son mujeres. Pero por lo menos los abusadores varones no
hacen distinción de género, e intimidan prácticamente a hombres y
mujeres por igual. Las mujeres, en cambio, prefieren, al parecer, a
las de su mismo sexo, y más del 70% de las veces eligen como blanco a
otras mujeres.
¿Cómo van a atravesar las mujeres el "techo de vidrio" de la
desigualdad laboral si tienen que esquivar los ataques verbales que
les dedican otras mujeres entre boxes de oficina, pasillos y salas de
reuniones?
No nos gusta hablar de eso porque "va en contra del comportamiento que
se espera de nosotras como mujeres," dijo la señora Klaus. "Se supone
que somos las que alimentan, las que apoyan."
Muchas mujeres que aún trabajaban se mostraron reacias a hacer público
el hecho por temor a empeorar las cosas o poner en peligro su carrera.
Una contadora de California dijo que se incorporó recientemente a una
empresa y que de inmediato fue excluida por dos mujeres que trabajaban
allí. Una de ellas incluso la empujó durante una discusión en la
cafetería, aseguró la contadora. "Es como si estuviéramos de nuevo en
la secundaria", señaló.
Una ejecutiva de alto rango comenta que cuando finalmente logró
"romper el techo de vidrio", otra mujer que andaba atrás del mismo
puesto les dijo a los directivos: "No puedo trabajar con ella, es una
pasiva-agresiva". La estrategia funcionó: pronto la ejecutiva perdió
su empleo y se lo dieron a su acusadora. Una de las razones por las
que las mujeres eligen como blanco a otras mujeres "es probablemente
la idea de que se enfrentarán con una persona menos hostil, alguien
menos propenso a responder a la agresión con agresión", afirma Gary
Namie, director de investigaciones del Instituto contra el Abuso
Laboral. Los especialistas en liderazgo se preguntan: ¿las mujeres
están siendo "demasiado agresivas" porque hay muy pocas oportunidades
de progreso? ¿O es un estereotipo y las mujeres sólo están siendo
percibidas de esa manera?
Estereotipos de género
Los estudios sobre los estereotipos de género de la organización
Catalyst sugieren que sin importar cómo decidan mandar las mujeres, la
percepción de los demás nunca será "del todo buena". Es más, la
organización descubrió que las mujeres tienen que trabajar el doble
que los hombres para lograr el mismo grado de reconocimiento y
demostrar que pueden liderar.
"Si las mujeres de negocios actúan
género, se las considera demasiado
Catalyst, realizado en 2007. "Y si
estereotipos del género, se las ve
según los estereotipos de su
blandas", reveló el estudio de
actúan en contra de los
como demasiado duras."
"Las mujeres sienten que tiene que ser agresivas para que las
asciendan, y entonces lo son cada vez más. Después, de pronto, parecen
sentir la necesidad de ser compañeras y ayudarse, en lugar de ser
competitivas", dijo Laura Steck, presidenta del Centro para el
Crecimiento y el Liderazgo de Sunnydale.
Newman y su colega Loraleigh Keashly, de la Universidad Estatal de
Wayne, han elaborado un cuestionario para identificar el espectro
completo de los comportamientos que constituyen el abuso, lo que
podría ayudar a las compañías a detectar problemas que, en la mayoría
de los casos, no son denunciados. Es abuso toda forma de agresión
(hostilidad) verbal o psicológica que persiste durante más de seis
meses. Las 29 preguntas del cuestionario incluyen: durante los últimos
12 meses, ¿lo han mirado sistemáticamente de manera hostil? ¿Le han
hecho el vacío? ¿Lo han tratado repetidamente de manera brusca o
irrespetuosa? ¿No logró que otros denunciaran falsos rumores contra
usted?
El Instituto contra el Acoso Laboral dice que el 37% de los
trabajadores han sido acosados o intimidados. Sin embargo, muchos
empleadores ignoran un problema que, según el instituto, atenta en
definitiva contra los resultados, la productividad y los gastos de
salud. Los casos rara vez van a juicio, pues no existe una ley que se
les aplique de manera directa, y los costos legales son muy altos.
Recientemente, dos investigadores canadienses se propusieron estudiar
el tipo de abuso al que someten las mujeres a otras mujeres. Y
descubrieron que algunas mujeres se sabotean entre sí porque sienten
que ayudar a sus compañeras de trabajo podría poner en riesgo su
propia carrera.
Trad. de Jaime Arrambide