Download Protocolo Trial Alto Flujo Prevencion Bajo Riesgo Reintubacion

TITULO DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
PAPEL DE LA OXIGENOTERAPIA ACONDICIONADA DE ALTO
FLUJO
(CNAF)
EN
LA
PREVENCIÓN
DEL
FRACASO
RESPIRATORIO POST-EXTUBACIÓN.
Estudio Randomizado Controlado.
Investigador Principal y Promotor:
Gonzalo Hernández Martínez.
Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Virgen de la Salud.
Tlfn: 629625428.
E-mail: [email protected]
Co-investigadores:
Dra. Concepción Vaquero. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Dra. Paloma González. Hospital Universitario Infanta Sofia, Madrid.
Dr. Carles Subira. Hospital Sant Joan de Deu-Fundació Althaia, Manresa.
Dr. Fernando Frutos-Vivar. Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Dra. Gemma Rialp. Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca.
Dr. Cesar Laborda. Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona.
Dra. Laura Colinas. Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
Dr. Rafael Cuena. Unidad de Investigación del Colegio de Médicos de Toledo.
Dr. Rafael Fernández. Hospital Sant Joan de Deu-Fundació Althaia, Manresa.
1. INTRODUCCIÓN:
Tras la recuperación del proceso patológico que ha motivado la aplicación de
ventilación mecánica (VM), siempre es un objetivo fundamental su retirada lo más
precozmente posible, así como la retirada de la vía aérea artificial necesaria para la
aplicación de la VM, dadas las frecuentes e importantes complicaciones que asocian
ambas. La decisión del momento en que se realizan estas maniobras está estandarizada
internacionalmente (1), aunque los criterios no son óptimos, puesto que se asume una
tasa de fracaso respiratorio post-extubación y una tasa de reintubación en torno al 15%.
Los pacientes que necesitan ser reintubados tienen una mortalidad en UVI y hospitalaria
mayor. Aunque se han intentado optimizar los criterios de extubación, no se ha
conseguido reducir esta tasa de fracasos. De las medidas terapéuticas que se han
estudiado para prevenir el fracaso respiratorio post-extubación, sólo la ventilación
mecánica no invasiva aplicada en pacientes de riesgo ha demostrado utilidad.
La prevención del fracaso de la extubación en pacientes sometidos a ventilación
mecánica prolongada mediante el empleo de la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) ha sido motivo de estudio en varios ensayos randomizados, encontrando
resultados positivos. En estos estudios el empleo de esta técnica ha sido comparado con
oxigenoterapia convencional.
Recientemente se ha desarrollado una nueva tecnología que es la oxigenoterapia
humidificada de alto flujo que optimiza las condiciones de la oxigenoterapia
convencional y además añade un efecto de CPAP en la vía aérea superior (3-5 mmHg),
por lo que optimiza y combina el efecto de la oxigenoterapia y la VMNI (2, 3, 4).
Además, calienta y humedece el aire administrado al paciente, mejorando la capacidad
de expulsar espontáneamente las secreciones respiratorias de forma espontánea, reducir
la irritación de la mucosa bronquial.
Esta nueva técnica es mucho mejor tolerada por los pacientes, más barata y fácil de
aplicar, lo que teóricamente podría reducir la estancia en Unidades de Cuidados
Intensivos al ser aplicable en unidades de hospitalización convencional.
Existen unos factores de riesgo de fracaso de la extubación que condicionan la
presencia de dos poblaciones diferenciadas de pacientes:
En los pacientes que presentan estos factores de riesgo, la aplicación de la
VMNI está basada en los resultados positivos obtenidos en estudios randomizados,
controlados (reducción de tasa de reintubación de 33% a 16%, sin efecto en la
mortalidad medida a los 3 meses) (4, 5). En estos pacientes la oxigenoterapia de alto
flujo se comparara con la VMNI. La hipótesis para esta comparación surge porque la
aplicación de la VMNI en esta indicación no se ha estudiado con acondicionamiento del
aire (humidificado y calentado), y se aplica de forma protocolizada durante 24 horas tras
la extubación. La única diferencia entre lo aplicado con VMNI y lo que pretendemos
aplicar es el soporte de presión inspiratoria (10-12 cmH2O en los estudios
mencionados), pero a cambio aplicando un aire acondicionado a la vía aérea durante un
período más prolongado con la misma presión espiratoria. La única población con
riesgo teórico de infratratamiento es la de pacientes con riesgo de fracaso de la
extubación por hipoventilación (hipercapnia), motivo por el cual se excluyen del estudio
los pacientes con riesgo específico de hipoventilación. No obstante se permite
conversión a VMNI en el grupo de pacientes de alto riesgo que sean randomizados a
CNAF en caso de presencia de criterios precoces de fracaso respiratorio leve (6).
En pacientes con bajo riesgo de reintubación, la tasa habitual de reintubación
oscila en torno al 20%, no existiendo por el momento factores validados de detección
precoz. En estos pacientes habitualmente se aplica oxigenoterapia. Cuando estos
pacientes desarrollan fracaso respiratorio, la aplicación de la VMNI no está indicada (7).
El papel en estos casos de la oxigenoterapia humidificada de alto flujo es la prevención
del fracaso respiratorio. La hipótesis del posible efecto beneficioso de la oxigenoterapia
de alto flujo en estos pacientes radica en el efecto beneficioso sobre el manejo de las
secreciones respiratorias, mejorando la capacidad de expulsión por varios mecanismos,
como el incremento en la función ciliar, reducción de la viscosidad de las secreciones,
así como la reducción de la irritabilidad de la mucosa traqueobronquial al humedecer y
calentar el aire, pudiendo reducir el fracaso respiratorio tras la extubación por
mecanismos como disminuir la incidencia de edema glótico tras extubación,
broncoespasmo, etc. Puesto que no existe ninguna terapia preventiva en estos casos, la
comparación se realizaría con la oxigenoterapia convencional que es el soporte
empleado habitualmente.
Para la realización de este estudio se ha elegido un diseño randomizado,
controlado unicéntrico. Dado que el cegamiento no es posible, dadas las características
de los tratamiento empleados, se excluirán de las decisiones clínicas a los investigadores
del estudio.
Justificación de la CNAF en pacientes de bajo riesgo:
La oxigenoterapia humidificada de alto flujo optimiza las condiciones de la
oxigenoterapia convencional y además añade un efecto de CPAP en la vía aérea
superior (3-5 mmHg). Además, calienta y humedece el aire administrado al paciente,
mejorando la capacidad de expulsar espontáneamente las secreciones respiratorias de
forma espontánea, reducir la irritación de la mucosa bronquial (2, 3, 4).
Hasta el momento ningún ensayo clínico ha testado el efecto de ninguna terapia
sobre el riesgo de fracaso respiratorio post-extubación en pacientes de bajo riesgo. No
obstante, en estos casos el riesgo sigue siendo considerable. Las causas de fracaso en
estos pacientes son similares a las de pacientes de alto riesgo (principalmente el
desarrollo de deterioro en la función respiratoria o cardíaca) pero además se añade otro
que adquiere mayor importancia, el fracaso secundario al compromiso de la vía aérea
principalmente por desarrollo de edema de glotis. La fisiopatología de este proceso no
esta aclarada, pero contribuyen factores irritantes sobre la vía aérea. La humidificación
y calentamiento del aire por si mismos reducen esta irritación y la elevación del flujo
podría contribuir a este efecto, al mantener una CPAP durante todo el período
respiratorio.
Como esta nueva técnica es mucho mejor tolerada por los pacientes, más barata
y fácil de aplicar, podría aplicarse fuera del entorno de los cuidados críticos, sin
prolongar la estancia en estas unidades, siendo factible por lo tanto su uso en caso de
demostrarse su beneficio.
Necesidad de compra de aparataje para el estudio:
En nuestra Unidad disponemos actualmente de sistemas de humidificación y
calentamiento para oxigenoterapia aplicada mediante VMNI y ventilación invasiva
convencional. La oxigenoterapia de alto flujo es una técnica de reciente desarrollo y dos
de las Unidades no disponen de ella. Estos equipos serán cedidos en régimen de
préstamo temporal por el fabricante, siendo el fungible aportado por cada Unidad.
2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS:
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN:
Objetivo primario: reintubación a las 72 horas.
Criterios predefinidos de reintubación inmediata:
1. Cualquiera de los criterios clínicos mayores expuestos a continuación: parada cardiorespiratoria, pausas respiratorias con pérdida de conciencia o gasping, agitación
psicomotriz con imposibilidad de control farmacológico, aspiración masiva, incapacidad
persistente para el manejo espontaneo de las secreciones respiratorias, frecuencia
cardiac <50 lpm con deterioro del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica
grave sin respuesta a administración de fluidos y drogas vasoactivas.
2. Los pacientes serán reintubados por desarrollo de fracaso respiratorio post-extubación
mantenido y por causas no respiratorias:
- Fracaso respiratorio post-extubación persistente, definido por la aparición de alguno de
los criterios siguientes tras la valoración clínica y administración del tratamiento
correspondiente durante al menos una hora sin llegar a cumplir ningún croterio de
reintubación inmediata: (1) Falta de mejoría del pH o de la PaCO2 y/o deterioro del
GCS >2 puntos; (2) falta de mejoría de los signos de clínicos sugerentes de fatiga
muscular o empeoramiento de los mismos, incluyendo la aparición de signos
inequívocos de fatiga muscular como la contracción mantenida de los músculos
espiratorios, aincronía toraco-abdominal, respiración alternans, o contracción del
esternocleidomastoideo; (3) hypotension con TA sistólica menor de 90 mm Hg durante
más de 30 minutos a pesar de aporte de volume y/o uso de vasopresores; (4) broncorrea
con incapacidad para expulsion sin ayuda, que se encuentre asociada a deterioro clínico
(deterioro neurológico o empeoramiento o persistencia de los signos clínicos de
aumento de trabajo respiratorio) y/o analítico (acidosis, hipoxemia); (5) hipoxia con
SpO2 <85% con uso de concentraciones de oxígeno elevadas en base a la valoración
clínica, considerándose siempre si son superiores al 50%.
La decision de reintubación en base a este criterio sera decidida en última
instancia por el clinico responsible del paciente, o según el protocolo asistencial
presente en cada Unidad. El investigador de cada centro, tras la correspondiente
consulta con el clinico responsible, decidirá el criterio principal de reintubación en base
a dicho análisis, siguiendo el orden habitual del Grupo de Trabajo de Insuficiencia
Respiratoria. En caso de coexistencia de varias posibles causas, se aplicará la
priorización siguiente: manejo de secreciones, acidosis respiratoria, hipoxemia, aumento
de trabajo respiratorio y finalmente deterioro hemodinámico.
- Reintubación de causas no respiratorias: indicación anestésica para procedimiento
quirúrgico o deterioro neurológico definido como deterioro del GCS hasta un punto de
corte de ≤8 puntos, no asociado con hipercapnia.
Objetivos secundarios:
1. Fracaso respiratorio post-extubación:
Definido como: presencia de cualquiera de los siguientes criterios dentro de las
72 horas posteriors a la extubación: acidosis respiratoria (pH <7.35 asociado a
una PaCO2 >45 mmHg), SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg con FiO2 >0.4,
frecuencia respiratoria >35 rpm, deterioro del nivel de conciencia, agitación o
signos clínicos sugerentes de fatiga muscular respiratoria o signos de incremento
del trabajo respiratorio como el uso de músculos respiratorios accesorios,
movimiento abdominal paradójico o retracción de los espacios intercostales.
2. Análisis de causas de reintubación, fracaso respiratorio post-extubación y
análisis separado de reintubación de causa respiratoria.
Dentro de las causas clínicas de reintubación en pacientes de bajo riesgo se
considerará especificamente el edema de glottis. Como protocol de prevención
se considerará paciente de alto riesgo aquellos con dos de tres factores de riesgo:
Género femenino, intubación superior a 3 días y vía aérea difícil. En estos
pacientes se aplicará el protocol de detección y prevención de la SEMICYUC,
mediante auscultación y realización del test de fugas (con punto de corte en fuga
del 24% del volume corriente). Se administrará tratamiento corticoideo (20 mg
de metilprednisolona cada 4 horas durante al menos 12 horas con retraso de la
extubación).
3. Mortalidad en UCI y hospitalaria.
4. Estancia en UCI y hospitalaria.
5. Tasa de neumonía nosocomial, traqueobronquitis ambas según criterios de la
ATS (8).
6. Sepsis y fracaso multiorgánico según criterios de conferencia consenso (9).
Dada la seguridad contrastada de la CNAF, se analizarán, como objetivos secundarios
de seguridad el tiempo hasta reintubación (medido en horas), la aparición de lesiones
cutáneo-mucosas a nivel nasal y discomfort referido por los pacientes.
Hipótesis: La aplicación de oxigenoterapia acondicionada (humidificada y calentada) a
alto flujo previene el fracaso respiratorio post-extubación tras VM prolongada, en
comparación con la oxigenoterapia convencional.
3. RESUMEN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO:
Se realizará un estudio randomizado, estratificando según la presencia de
factores de alto riesgo de fracaso respiratorio tras extubación, puesto que en pacientes
de bajo riesgo el brazo control recibirá oxigenoterapia convencional (única medida
aplicada a nivel asistencia) y en los de alto riesgo el brazo control recibirá VMNI.
4. POBLACIÓN DEL ESTUDIO:
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN:
Criterios inclusión: Soporte ventilatorio superior a 12 horas y extubación tras tolerar
una prueba de desconexión entre 30-120 minutos (SBT) en pacientes no excluidos por
la presencia de algunos de los siguientes factores de riesgo de reintubación: (1) edad
>65 años; (2) intubación motivada por fallo cardíaco; (3) EPOC al menos moderado; (4)
APACHE II el día de la extubación >12 puntos; (5) índice masa corporal >30; (6)
problemas de vía aérea incluyendo pacientes con ventilación mecánica prolongada; (7)
incapacidad para el manejo de secreciones respiratorias (en base a valoración clínica del
reflejo tusígeno o necesidad de aspiraciones frecuentes >2 por turno); (8) destete difícil
o prolongado; (9) presencia de dos o más comorbilidades en base al índice de
comorbilidad de Charlson; (10) ventilación mecánica prolongada (>7 días).
Los criterios de vigilancia y tolerancia de los intentos de desconexión se
realizarán según los criterios estándar internacionales (1). Tras confirmar la tolerancia
de la SBT, los pacientes serán reconectados al soporte ventilatorio con los parámetros
previamente pautados, para descanso y posteriormente serán extubados. Sólo se
considerará el primer episodio de extubación de cada paciente.
Criterios exclusión: Pacientes menores de 18 años, mujeres embarazadas, pacientes
con orden de no resucitación o limitación de esfuerzo terapéutico intra-UCI que incluya
no reintubación, traqueotomizados, pacientes con extubación no programada, bien
accidental o autoextubación y pacientes con los criterios de alto riesgo de reintubación
mencionados previamente. Los pacientes que desarrollen hipercapnia durante la SBT
serán excluidos del estudio por indicación directa de VMNI.
5. ASIGNACIÓN DEL TRATAMIENTO:
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN:
Estimación del tamaño muestral: Tasa de reintubación basal 13%, efecto estimado
8%, estimación por contraste bilateral, el tamaño muestral estimado es de 260 pacientes
por grupo, con un intervalo de confianza (1-α) de 95% y una potencia (1-β) de 80%, con
una estimación por pérdidas del 15%.
La estimación del tamaño muestral se ha obtenido del estudio prelimiar unicéntrico con
un porcentaje de reintubaciones de causa respiratoria del 50% en el grupo de CNAF y
del 83% en el grupo control. Dado que se asume un porcentaje de variabilidad en el
número de ingresos entre todos los hospitales del 10% respecto al número de ingresos
del último año, se estima un período de reclutamiento para completar el estudio de 2
años.
Randomización: Mediante programa informático que genera series en bloques fijos de
10 y estratificada por centro, realizándose a través de llamada telefónica al investigador
principal. Se realizará inmediatamente antes de la extubación. Los familiares serán
abordados para consentimiento informado el día de la primera desconexión. El
cosnentimiento será obtenido sólo por investigadores del estudio.
Reclutamiento
Se realizará un rastreo diario para la detección de pacientes listos para extubación, en
base a los criterios habituales del Grupo de Trabajo.
La prueba de desconexión se realizará con T-T o PS según el protocol específico de
cada Unidad de 30a 120 minutos.
Se utilizarán los criterios dede tolerancia habituales del Grupo de Trabajo, except que
los pacientes seran reconectados para valoración de extubación, descanso y proceso de
randomización.
Recogida de datos
Los datos clínicos se recogerán de la historia clínica médica y de enfermería, con acceso
al sustrato informático en los hospitals con disponibilidad. Se rellenará en registro en
papel para paso posterior al registro electrónico.
La recogida de datos de realizará de forma complete previa al alta hospitalaria (ver
CRF, el apartado gasométrico no está protocolizado, rellenándose exclusivamente en
caso de indicación clínica de recogida de muestra sanguínea para manejo clínico).
6. ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO:
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN:
Definiciones
La terapia con CNAF se define como la aplicación de gas (mezcla aire/oxígeno
medicinal) acondicionado hasta características fisiológicas en término de humedad y
calentamiento (ajustado para aplicación en vía aérea superior) mediante un flujo mínimo
de ≥30 lpm. En este estudio se aplicará mediante mezcladores utilizando el fungible de
Fisher and Paykel (F&P), Optiflow® system.
La oxigenoterapia convencional se define como la aplicación de gas (mezcla de aire
ambiente y oxígeno medicinal), sin acondicionamiento con un flujo <15 lpm, aplicado
mediante cánula nasal o mascara facial sin recirculación.
Protocolo oxigenoterapia: Se aplicará oxigenoterapia convencional bien
mediante cánula nasal, mascarilla con efecto Venturi según SpO2 para mantener >92%.
En los pacientes que cumplan criterios de fracaso respiratorio no se recomienda utilizar
VMNI.
Protocolo CNAF: Inicio tratamiento: se inicia con flujo de O2 a 10 lpm para
inicialmente conseguir FiO2 100%. Progresivamente se incrementa flujo de aire hasta
conseguir el flujo máximo tolerado (mínimo 30 lpm), ajustando mezcla para FiO2 que
permita SatO2 >92%. Se ajustará la cánula para adaptación óptima para favorecer la
CPAP máxima.
La CNAF se aplicará previamente a la extubación, tras acondicionar a 37ºC a 10
lpm. El flujo se ajustará en incrementos de 5 lpm con el objetivo de conseguir en los
primeros minutos un mínimo de 30 lpm y posteriormente se mantendrán los
incrementos hasta que el paciente refiera intolerancia. En caso de intolerancia térmica,
se ajustará la temperatura a 31ºC. Tras 24 horas, la CNAF se retirará y se pasará a
oxígeno convencional según necesidad valorada en base a SpO2, para mantener el
mismo objetivo.
La presenciad e sonda nasogástrica no modificará la aplicación de la CNAF.
En los pacientes que cumplan criterios de fracaso respiratorio se recomienda no
utilizar en ningún caso la aplicación de VMNI.
7. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO:
La CNAF es una terapia muy bien tolerada (incluso mejor que la oxigenoterapia
convencional). El único factor que puede influir es el flujo máximo aplicado a través de
las gafas nasales, ya que en pacientes aislados, flujos superiores a 40 litros por minuto
pueden ocasionar molestias locales a nivel de las fosas nasales. En estos casos,
pequeños ajustes del flujo resulten la situación. Puesto que el flujo es un factor
relacionado con el nivel de CPAP, se tendrá en cuenta el flujo que recibe cada paciente
por si tuviese relación con el grado de eficacia. Una vez estabilizado el flujo en cada
paciente este se mantiene constante. Al aplicarse a través de gafas nasales, el tiempo de
aplicación no es un factor limitante, puesto que no interfiere con la ingesta, ciclo vigilia-
sueño, capacidad de comunicación con familiares, etc. El control del cumplimiento se
realizará anotando el flujo aplicado a cada paciente exclusivamente.
La VMNI presenta mayores molestias a nivel facial y limita ingesta,
deambulación, relación con familiares, etc, por lo que además de los parámetros de
presión aplicados, el tiempo si puede ser un factor limitante. Aunque se aplica durante el
mayor tiempo posible las primeras 24 horas tras la extubación, es posible que no todos
los pacientes la reciban durante este período. Por lo tanto, para el control del
cumplimiento, se añadirá el tiempo real de aplicación.
8. TRATAMIENTO PREVIO Y CONCOMITANTE:
El tratamiento previo es dependiente de la indicación de la VM y será el
aplicado por los médicos responsables de cada enfermo. El único tratamiento
concomitante que podría interferir con el de objeto de estudio es la rehabilitación de los
pacientes en esta fase.
Este tratamiento incluye fisioterapia respiratoria, que se aplica por protocolo de
la Unidad en todos los pacientes con el diagnóstico de destete prolongado (más de 7
días de intentos de extubación y/o más de 3 desconexiones de VM fracasadas) o con el
diagnóstico de polimioneuropatía del paciente crítico. Es de presuponer por el sistema
de randomización que no sea una variable de confusión, aunque el estudio estadístico
incluirá un estudio multivariable en el que se añadirán estos posibles factores de
confusión.
Otros aspectos de la rehabilitación respiratoria en esta fase de evolución de los
pacientes incluye espirometría incentivada y manejo postural, principalmente la
sedestación. El protocolo de la Unidad incluye estas medidas en todos los pacientes, por
lo que no se añadirá como posible factor de confusión.
9. EVALUACIONES DEL ESTUDIO:
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN:
Monitorización: Se aplicará monitorización continua de ECG, SatO2 frecuencia
respiratoria, tensión arterial. Se analizará una muestra de sangre arterial para gasometría
a las 1-2 de iniciada la terapia para confirmar tolerancia, y posteriormente según
indicación clínica. Se considerará reintubación la necesidad de intubación tras las 72
horas siguientes a la extubación.
10. FINALIZACIÓN Y RETIRADA DE LOS SUJETOS:
La reintubación se define como necesidad de intubación orotraqueal en las 72
horas siguientes a la extubación. Si un paciente necesita ser intubado pasado este
período, se considera que la causa en independiente de la que motivó la primera
intubación. Lo mismo sucede con el fracaso respiratorio post-extubación. No obstante,
el seguimiento se prolongará hasta el alta hospitalaria para completar el estudio
epidemiológico, incluyendo estancia en Hospital.
En el caso de intolerancia a la VMNI, el paciente sería retirado del estudio, pero
incluido en el análisis por intención de tratar. Los criterios de fracaso y reintubación se
exponen a continuación:
11. MÉTODOS ESTADÍSTICOS:
Comparación de variables basales se realizará en base a sus características de
forma que las variables cuantitativas se analizarán mediante Chi2 o test de Fisher´s
según lo apropiado. Las variables continuas cuantitativas se analizarán con el test de
Student´s no pareado. Se tabularán las variables para análisis de su distribución y se
evaluará la homogeneidad basal con estos análisis. Se mostrarán las variables discretas
en base a su frecuencia y porcentaje. Las continuas con medias o medianas y DE o
rango intercuartílico, según sea lo apropiado.
La reintubación se comparará con el test de Chi-cuadrado de Cochran-MantelHaenszel, estratificado según el hospital de inclusion. Se realizará un test multivariable
por regresión logística (forward step model), ajustando por posibles factores clínicos de
confusión, según la obtención de significación estadística en el rango de p<0,1 tras el
análisis de variables basales en relación con la reintubación. Los resultados se
expresarán como OR. El IC95% y el número de tratar se calculará con el método de
Newcombe-Wilson. Las causas de reintubación se analizarán con el test de Chicuadrado y el tiempo hasta la reintubación con el test de U de Mann Whitney.
Los estudios de supervivencia en cuanto a fracaso respiratorio, reintubación y
mortalidad, se realizarán con curvas de Kaplan-Meier, con test de rango logarítmico
para la comparación entre los grupos.
Para el análisis de los objetivos secundarios y post hoc analyses, se usarán el test
exacto de Fisher’s, t de Student, U de Mann-Whitney, o el test de chi-cuadrado de
Cochran-Mantel-Haenszel (estratificao por hospitales).
El nivel de significación sera p=0,05 y se usará el programa informático
estadístico SPSS version 13.0 (SPSS Inc.; Chicago, IL).
12. NOTIFICACIÓN DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS:
Con el empleo de la CNAF, sólo se ha descrito como acontecimiento adverso la
presencia de molestias en fosas nasales y leves erosiones. Esto depende en mayor
medida de la talla de la cánula nasal empleada y del flujo de aire aplicado, como se
explicó previamente. En cualquier caso, la tolerancia es mejor que con el empleo de la
oxigenoterapia convencional. Las molestias referidas por los pacientes serán anotadas
en la hoja de recogida de datos.
13. GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONES POR LA CALIDAD DEL
PRODUCTO:
Puesto que la terapia a estudio no tiene complicaciones médicas excepto las
expuestas, la intolerancia no manejable con optimización del ajuste de los parámetros ni
de la mascarilla o cánula nasal, supondría en caso extremo la retirada del paciente del
estudio por intolerancia del tratamiento.
14. INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DEL ESTUDIO:
Se incluyen las fichas técnicas de todos los componentes del sistema CNAF, así
como la hoja de comercialización.
16. ASPECTOS ÉTICOS:
IDONEIDAD DEL EQUIPO Y DEL CENTRO:
Este estudio se llevará a cabo en 7 Servicios de Medicina Intensiva con amplia
experiencia demostrada en las publicaciones previas en manejo tanto de CNAF como de
VMNI. Dado el volumen de pacientes en los años previos, se estima un período de
reclutamiento para completar los dos grupos de estudio (alto y bajo riesgo) de 2 años.
en alguno de los dos subgrupos del estudio. De estos aproximadamente un 60%
presentan alguno de los factores de riesgo de fracaso en la extubación.
PLANTEAMIENTO DE SEGURIDAD:
Puesto que la CNAF no tiene descritas complicaciones excepto la comentada
previamente, el planteamiento de seguridad se planteó para evitar que pacientes de alto
riesgo subsidiarios de VMNI no la recibiesen.
El único componente de la VMNI que la CNAF no aporta es la presión
inspiratoria. Este componente es esencial únicamente en pacientes en los que es alto
riesgo de fracaso respiratorio post-extubación está debido a un problema de
hipoventilación. En el resto de pacientes, el componente principal de la presurización de
la vía aérea es la CPAP, que si aplica la CNAF.
Aunque con la VMNI la CPAP que se puede aplicar es mayor, en la mayoría de
los casos no se aumenta debido a los problemas de tolerancia. Además, CNAF calienta
y humedece el aire administrado, mecanismos que no tiene la VMNI.
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