Download Tratamiento con Cánulas Nasales de alto flujo (CNAF)

Tratamiento con Cánulas Nasales de
alto flujo (CNAF) de la Insuficiencia
Respiratoria Aguda en Adultos.
Dr Antonio Martínez
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital General Universitario
Albacete
Insuficiencia Respiratoria
 La función principal del aparato respiratorio es el
intercambio gaseoso:
 Aporte de Oxigeno al organismo.
 Eliminación del anhídrido carbónico, producto del
metabolismo celular.
 La realización de esta función requiere:
 Concentración de gases en la atmósfera (FiO2)
 Ventilación (Caja torácica y pulmones)
 Control de la ventilación (Centros respiratorios)
 Difusión
 Perfusión (Sistema cardiovascular)
 Ventilación/Perfusión lo mas proporcional posible
AP.
Respiratorio
FiO2
Vc
PERFUSIÓN
DIFUSIÓN
Relaciones Ventilación-Perfusión ( VA/Qc)
Condiciones con una razón Ventilación- Perfusión baja.
SHUNT
V/Q=0
V/Q<1
V/Q=1
Disminución pO2
V/Q=1
Condiciones con una razón Ventilación/ Perfusión alta.
ESPACIO
MUERTO
V/Q=∞
V/Q=1
V/Q>1
Aumento pCO2
V/Q=1
Insuficiencia Respiratoria.
Clasificación.
 Insuficiencia Respiratoria Crónica.
 Insuficiencia Respiratoria Aguda.
 Insuficiencia Respiratoria Aguda sobre
Crónica; Ejemplo, Exacerbación Aguda de
EPOC avanzado.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Definición
 Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso
eficaz y adecuado a las necesidades metabólicas del organismo y que,
además, se instaura en un corto periodo de tiempo. El hecho
fundamental es la presencia de hipoxemia con o sin hipercapnia en
ausencia de cortocircuitos intracardiacos.
 Desde el punto de vista gasométrico se caracteriza por:
1. PaO2 < 60 mm.Hg.
2. PaCO2 > 45- 50 mm.Hg.
3. Respirando aire ambiente, en reposo, en ausencia de alcalosis
metabólica y a nivel del mar.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Clasificación
Dependiendo del mecanismo fisiopatológico y de las alteraciones
predominantes en la gasometría arterial, se puede dividir en:
I: IRA hipoxémica (Parcial o de oxigenación).
Incapacidad del sistema respiratorio para mantener una
oxigenación adecuada con PaCO2 normal o disminuida.
II: IRA hipoxémica- hipercápnica (Global o
ventilatoria)
Se caracteriza por una disminución de la PaO2,con
hipercapnia y acidosis respiratoria aguda.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Clasificación
III: Insuficiencia respiratoria Perioperatoria:
 Aumento de atelectasias debido a disminución de la
CFR en el marco de una mecánica abdominal
anormal.

Puede dar lugar a una IRA Tipo I o Tipo II.

Mejora con técnicas quirúrgicas y anestésicas correctas,
postura, espirometria incentivada, analgesia
postoperatoria o disminución de la presión
intraabdominal.
IV: Insuficiencia respiratoria en el shock:
 Hace referencia a los pacientes que son intubados y
ventilados en el proceso de resucitación por shock.
•
El objetivo es estabilizar el intercambio gaseoso y
descargar el trabajo de los músculos respiratorios,
reduciendo su consumo de oxigeno.
IRA Hipoxémica.
Mecanismos Fisiopatológicos
• Disminución de la fracción inspirada
de oxígeno ( FiO2).
• Disminución de la presión parcial
venosa mixta de oxígeno (PvO2).
• Alteraciones de la difusión.
• Alteraciones de la ventilaciónperfusión (V/Q<1).
• Shunt intrapulmonar (V/Q=0)
• Shunt anatómico derecha-izquierda.
IRA Hipoxémica- hipercápnica.
Mecanismos Fisiopatológicos
o Hipoventilación alveolar:
– Disminución de los impulsos ventilatorios
centrales.
– Trastornos neuromusculares.
– Alteraciones musculares y de la pared
torácica.
– Alteraciones de las vías aéreas.
o Aumento del espacio muerto alveolar
(VD/VT ) por alteración severa de la
relación (V/Q = ∞).
o Aumento de la producción de CO2.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS. Síntomas.
• El síntoma fundamental es la disnea.
• Otros síntomas y/o signos ( hipoxemia/ hipercapnia):
Por Hipoxemia
Por hipercapnia
 Taquicardia.
 Somnolencia.
Taquipnea.
 Letargia.
Ansiedad.
 Temblor.
Sudoración profusa.
 Cefalea.
Confusión.
 Asterexis (flapping).
Cianosis.
 Papiledema.
Hiper o hipotensión.
 Coma.
Bradicardia.
Crisis convulsivas.
Coma.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS.
SIGNOS.
 Utilización de musculatura accesoria de la ventilación:
tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal.
Aleteo nasal e hipertonía de músculo
esternocleidomastoideo (aumento del trabajo
respiratorio).
 Movimientos ventilatorios anormales: respiración
paradójica abdominal, asincronía de movimientos
toracoabdominales (fatiga del diafragma).
Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnostico. Criterios gasométricos
Los limites aceptados para definir la IRA son:
 PaO2 < 60 mm.Hg. Respirando aire ambiente o < 65 mm.Hg.
con oxigenoterapia.
 PaCO2 > 45 – 50 mm.Hg.
 En los EPOC; PaO2 < 50 mm.Hg. y PaCO2 5 mm. Hg. por
encima de los valores básales del enfermo.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnostico etiológico (I)
1.
Patología alveolar aguda
bilateral:

EAP Hemodinámico:
• Valvulopatías
• Disfunción ventricular
izquierda
• Sobrecarga de volumen

EAP por aumento de
permeabilidad capilar:
• SDRA
• Neumonía
• Embolismo Graso
• Inhalación de humo

Mecanismos no
aclarados:
– Edema pulmonar
neurogenico
– Embolismo
pulmonar

Miscelánea:
– Síndrome de
hemorragia
pulmonar.
– Fibrosis pulmonar.
– Neumonitis.
– Neumonía
eosinofilica aguda.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnostico etiológico (II)
2
.- Patología alveolar aguda
unilateral:
•
•
•
•
Neumonía
Contusión pulmonar
Atelectasia
Infarto pulmonar
3.- Enfermedades de las vías
•
•
aéreas:
Superiores:
•
•
•
•
•
Parálisis cuerdas vocales
Edema de glotis
Epiglotitis
Tumores
SAOS
Inferiores:
• Bronquitis
• EPOC. Asma
• Fibrosis quística
4.- Patología SNC:
•
•
•
ACVA
Infecciones
Sobredosis de drogas
5.- Enfermedades
neuromusculares
•
•
•
•
•
•
G.Barré, Miastenia Gravis.
Esclerosis Múltiple. ELA.
Traumas medulares.
Tétanos. Botulismo.
Relajantes musculares
Alteraciones electrolíticas.
6.- Alteraciones de
estructuras torácicas:
•
•
•
Traumatismos torácicos.
Neumotórax. Derrame
pleural
Cifoescoliosis. Obesidad
mórbida.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Tratamiento
 Medidas generales:




Mantener permeable la vía aérea.
Rehidratación
Tratamiento sintomático de la fiebre
Evitar medicación depresora del SNC, etc.
 Medidas especificas:




Oxigenación (Oxigenoterapia de bajo o alto flujo)
Tratamiento postural
VMNI ( PS, CPAP, BIPAP)
Ventilación mecánica invasiva
 Tratamiento etiológico;
 Drenaje pleural
 Broncodilatadores
 Corticoides
- Antibioterapia
- Diuréticos, inotrópicos,
- Anticoagulación, TBL
OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia I.
• La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a
concentraciones superiores a las del aire ambiente (20,9%)
con la intención de tratar o prevenir los síntomas y
manifestaciones de la hipoxemia/hipoxia tisular.
• Sistemas de administración:
– Sistemas de bajo flujo:
• Cánulas nasales convencionales.
• Mascaras faciales simples.
• Mascaras con reservorio con o sin reinhalación.
– Sistemas de alto flujo:
• Mascaras faciales Venturi.
• Cánulas nasales de alto flujo.
FiO2
Flujo O2
25%
3 l/min
26%
4 l/min
28%
5 l/min
30%
7 l/min
35%
10 l/min
40%
12 l/min
60%
15 l/min
24%
1 l/min
28%
2 l/min
32%
3 l/min
36%
4 l/min
40%
5 l/min
44%
6 l/min
40%
5-6 l/min
50%
6-7 l/min
60%
7-8 l/min
Con reinhalación
60-80%
10-15 l/min
Sin reinhalación
> 80%
10-15 l/min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Máscara
Venturi
RELACIÓN FIO2 Y
FLUJO DE O2 EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Cánula nasal
Máscara de O2
Máscara-Reservorio
Oxigenoterapia I
(Cánulas nasales).
CN de bajo flujo
No proporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del
paciente y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio
ambiente ( se produce una dilución del O2 en el AA. FiO2 no conocida e
inestable y dependiente del patrón respiratorio)
CNAF
Proporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del
paciente por lo que se produce una menor dilución de O2 con AA. La
FiO2 permanece estable e independiente del patrón respiratorio.
Oxigenoterapia I.
Oxigenoterapia en pacientes
adultos con Cánulas nasales de
alto flujo (CNAF)
Cánulas nasales de alto flujo
(CNAF)
• Las CNAF se han estudiado más extensamente en los pacientes
pediátricos y neonatales.
• Sin embargo las CNAF que es una tecnología terapéutica relativamente
nueva se puede utilizar en adultos con enfermedad respiratoria grave.
• Estos sistemas proporcionan oxígeno humidificado y calentado a través
de cánulas nasales cortas y que proporcionan tasas mucho mayores y
predecibles de flujo de gas y FiO2s que las cánulas nasales y mascarillas
tradicionales.
• Estos dispositivos pueden proporcionar velocidades de flujo de gas de al
menos 60 L por minuto con FiO2s de 21% a 100% a una humedad relativa
cercana al 100% .
Configuración básica de CNAF.
Cuestiones técnicas
Las CNHF requieren 3 componentes:
• Una interfaz de paciente.
•Un dispositivo de suministro de gas
para controlar el flujo y FiO2.
•Un humidificador.
CNAF. Cuestiones técnicas.
Interfaz del paciente
Banda de sujeción
Tubo corrugado de
gran diámetro
Púas tamaño
estándar
CNAF de Fisher- Paykel
CNAF. Cuestiones técnicas.
Medidores/mezcladores calibrados de alto flujo de oxigeno
Max Venturi Flow generator
iMAx FLO2hf
CNAF. Cuestiones técnicas.
Humidificadores
Fisher & Paykel Optiflow
Vapotherm humidifier
CNAF. Cuestiones técnicas.
Dispositivos
Optiflow System
Vapotherm 2000i System
CNAF. Cuestiones técnicas.
Dispositivos
AIRVO device
Flowrest device
Como funcionan las CNAF.
Efectos fisiológicos
• Lavado del espacio muerto faríngeo.
• Reducción de la resistencia nasofaríngea.
• Presión positiva al final de la espiración
(efecto CPAP).
• Humidificación, mayor confort y mejor
tolerancia.
• Mejor control de la FiO2 y mejor aclaramiento
mucociliar.
Efectos fisiológicos de CNAF.
Lavado del espacio muerto faríngeo
En condiciones normales el espacio nasofaríngeo (que supone el 30% del volumen
corriente inspirado) esta compuesto por gas de la espiración anterior. Al llenar el
espacio nasofaríngeo con gas limpio, la OAF contribuye a reducir este espacio
muerto y por tanto a disminuir el Vc o la FR para alcanzar un determinado volumen
minuto disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando la oxigenación, pero no
influye en el lavado de CO2.
VA= ( Vc – VD) x FR
Dewan NA, Bell CW. Effect of low flow and high flow oxygen delivery on exercise tolerance and sensation of
dyspnea. A study comparing the transtracheal catheter and nasal prongs. Chest. 1994; 105:1061-5.
Chatila W, Nugent T, Vance G, Gaughan J, Criner GJ. The effects of high-flow vs. low-flow oxygen on exercise
in advanced obstructive airways disease. Chest. 2004; 126:1108-15.
Lomholt N et al. J Danish Med Ass, 1996; 158 (28).
Efectos fisiológicos de CNAF.
Reducción de la resistencia nasofaríngea
• El volumen nasofaríngeo tiene una distensibilidad que contribuye a la
resistencia de la vía aérea.
• La CPAP reduce la resistencia supraglótica hasta un 60% al estabilizar
mecánicamente las vías respiratorias.
• Debido a que la CNAF proporciona suficiente flujo como para igualar o
exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo más probable es que
disminuya la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por
la nasofaringe.
• Este cambio en la resistencia se traduce en una disminución en el trabajo
resistivo de la respiración.
Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure. Minerva Anestesiol. 2012; 78:836-41.
Efectos fisiológicos de CNAF.
Presión positiva al final de la espiración
(efecto CPAP)
Algunos estudios han demostrado que la administración continua de altos
flujos de gas a través de cánula nasal podría asociarse a un incremento
de la presión en vía aérea, debido a la resistencia espiratoria que
generan. Este efecto proporciona un cierto nivel de distensión pulmonar
y reclutamiento alveolar.
Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure.
Br J Anaesth. 2009; 103:886-90.
Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust
Crit Care. 2007; 20:126-31. .
Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow
oxygen therapy. Respir Care. 2011; 56:1151---5.
Efectos fisiológicos de CNAF.
Calentamiento y Humidificación adecuados
•
Mejora la Compliance y Elasticidad pulmonar en comparación con el gas
seco y frío.
• Los receptores de la mucosa nasal responden al gas frío y seco
provocando una respuesta broncoconstrictora de protección en sujetos
normales y asmáticos.
• El aire calentado y humidificado genera un efecto beneficioso,
independiente de la concentración de oxígeno, sobre el movimiento ciliar
y el aclaramiento de secreciones.
• Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire
externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
Evidencia clínica de CNAF
Principales evidencias clínicas
disponibles de CNAF.
•
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxémica.
Apoyo respiratorio en el período post-extubación.
Retirada y/o empleo alterno con VMNI.
Procedimientos invasivos Broncoscopia y otros.
Cuidados paliativos.
Insuficiencia cardiaca aguda.
Enfermedad de las vías respiratorias crónicas.
CNAF en el manejo
de la Insuficiencia Respiratoria Aguda
Tipo I
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (1)
Estudio
Roca et al.
2010
Diseño
Resultados
Comentarios
20 pacientes en insuficiencia
respiratoria aguda tratados con
máscara facial (FIO2 .0.5) durante
30 min seguido de CNAF a 20-30
lpm durante 30 min.
CNAF se asoció
significativamente con mayor
PaO2 (127 mm Hg vs. 77 mm
Hg, P = 0,002) y con frecuencia
respiratoria inferior (21 rpm vs.
28 rpm, P<0,001), sin
diferencia significativa en la
PaCO2, pH, PAM, o frecuencia
cardiaca. La CNAF fue mejor
tolerada y más confortable que
la mascarilla facial
(puntuación de 9 vs 5,
respectivamente; p = 0,002)
La neumonía fue la causa
de la insuficiencia
respiratoria en el 65% de
los casos. El noventa y
cinco por ciento de los
pacientes estaban en
una UCI. Los resultados
se obtuvieron 30
minutos después de cada
método de suministro de
oxígeno
Roca O, Riera J, Torres F, et al. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care 2010;55:408–13.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (2)
Estudio
Parke et
al.
2011
Diseño
Resultados
60 pacientes en la UCI cardíaca con
insuficiencia respiratoria leve /
moderada aleatorizados a CNAF a
35 lpm (ajustada para alcanzar SpO2
≥ 95%) o MFAF (ajustada para
lograr SpO2 ≥ 95%)
El tratamiento se considero exitoso si
el sujeto se mantuvo en o fue
destetado de su tratamiento de
oxígeno asignado dentro de las 24
horas. Más pacientes en CNAF (26/29)
tuvieron éxito en comparación con los
pacientes con MFAF(15/27) (P =0,006).
La tasa de VNI en el grupo CNAH (10%)
fue menor que el grupo con MFAF
(30%) (P= 0,10). El grupo CNAF tuvo un
menor número de desaturaciones (p =
0,009). PaO2 / FiO2 no fue
significativamente diferente entre los 2
grupos (p = 0,08); Sin embargo, un
análisis de regresión utilizando otras
covariables reveló una
diferencia fue significativa a favor de
CNAF (P = 0,03)
Comentarios
En 12 pacientes del
grupo MFAF fracaso el
tratamiento; 3 fueron
cambiados a VNI y 5
iniciaron CNAF
(1 posteriormente
requirió NVI)
Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. A preliminary randomized controlled trial to assess effectiveness of nasal highflow oxygen in intensive care patients. Resp Care 2011;56:265–70.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (3)
Estudio
Sztrymf
Et al.
2011
Diseño
Resultados
Comentarios
38 pacientes en insuficiencia
respiratoria aguda o Distrés
respiratorio persistente en UCI
tratados con CNAF con FIO2 de 88%
después de un período de
mascarilla facial con FIO2 de 100%
La PaO2 y la relación PaO2 / FiO2 se
mejoraron significativamente 1 hr
después de comenzar CNAF (141 ±
106 vs 95 ±40 mm Hg, P= 0.009 y
169 ±108 vs. 102 ±23, P = 0,036,
respectivamente); estos persistieron
durante todo el estudio. Se objetivo
una reducción significativa de la
frecuencia respiratoria, frecuencia
cardíaca, puntuación de disnea,
retracción supraclavicular y asincronía
toracoabdominal tan precozmente
como 15 minutos después de
comenzar CNAF.
La neumonía fue la causa
de la insuficiencia
respiratoria en el 39% de
los pacientes . Nueve
pacientes requirieron
ventilación mecánica. Una
frecuencia respiratoria
elevada, la persistencia de
la asincronía
toracoabdominal y una
PaO2 y la relación PaO2 /
FiO2 bajas fueron
identificados como
indicadores precoces de
fracaso de la CNAF.
Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a
prospective pilot study. Intensive Care Med 2011;37:1780–6.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (4)
Estudio
Sztrymf
et al.
2012
Diseño
Resultados
Comentarios
20 pacientes de UCI con
insuficiencia respiratoria aguda
persistente a pesar de oxígeno a
través de mascarilla facial y sin
indicación de intubación inmediata
tratados con CNAF con 49 ± 9
lpm.
La CNAF disminuyó la FR
(p = 0,006) y aumentó la
saturación de oxígeno
(p = 0,0003), la PaO2 aumentó
de 8.73 (7.13 -11.13) a 15,27
(9,66 - 25,6) kPa (P = 0,001) y
PaCO2 aumentó de 5,26 (4,335,66) a 5.73 (4.8 - 6.2) kPa ( P =
0,005) sin que afectase el pH
La neumonía fue la causa de
la insuficiencia respiratoria en
50% de los sujetos. Todos los
parámetros respiratorios
mejoraron después de 1 hora
de CNAF. Seis pacientes
necesitaron ventilación
mecánica dando una tasa
"fracaso" de CNAF del 30%;
cifra similar a la tasa con
ventilación no invasiva. La
mediana de retraso para el
inicio de ventilación mecánica
fue de 17,5 horas tras el inicio
de CNAF.
Sztrymf B,Messika J, Mayot T, et al. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients
with acute respiratory failure: a prospective observational study. J Crit Care 2012;27:324. e9–13.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (5)
Estudio
Diseño
Resultados
Cuquemelle
et al.
2012
30 pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda fueron
asignados al azar a tratamiento
estándar de oxígeno a 9 lpm sin
humidificación o CNAF a 12 lpm
durante 24 horas y luego se
cruzaron al otro dispositivo
durante 4 horas.
La resistencia de la vía aérea no difirió
significativamente entre los 2 grupos
en cualquier momento durante el
estudio (P = 0,10 al inicio del estudio, P
= 0,60 a las 24 horas, P = 0.20 a las 28
h). Las puntuaciones de sequedad
fueron significativamente menores
sólo para la CNAF (P = 0.007 a 4 hr, P
=0.004 a las 24 horas). La exploración
física mostró una mayor sequedad
nasal en el grupo normalizado de
oxígeno (p =0,05). Más pacientes
prefirieron CNAF que la
oxigenoterapia estándar (16 vs 5, P
=0,01)
Comentarios
La sequedad aumentó
rápidamente después de
cambiar a oxigenoterapia
estándar y disminuyó
después de cambiar a
CNAF.
Cuquemelle E, Pham T, Papon JF, et al. Heated and humidified High-flow oxygen therapy reduces discomfort during
hypoxemic respiratory failure. Respir Care 2012;57:1571–7.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (6)
Estudio
Lenglet
et al.
2012
Diseño
Resultados
Comentarios
17 pacientes en Urgencias con
insuficiencia respiratoria aguda que
requerían > 9 litros de oxígeno
suplementario a través de mascarilla
sin reinhalación. Comparación entre
CNAF a 30-40 lpm con las mascarillas
sin reinhalación a 9-15 lpm
Las CNAF se asociaron con una
disminución significativa en la
escala de disnea, FR y el
aumento de SPO2 (P < 0,001)
tras 60 minutos de CNAF.
La neumonía fue la causa de la
insuficiencia respiratoria en el
53% de los sujetos. La CNAF se
continuó en los 9 sujetos
ingresados en la UCI, 7 fueron
destetados con éxito después
de una duración media de 13,5
horas, 2 requirieron
ventilación mecánica invasiva
(1 murió)
Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, et al. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency
department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012;57:1873–8.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (7)
Estudio
Schwabbauer
N, et al.
2014
Diseño
Resultados
Comentarios
14 pacientes con IRA hípóxica fueron
tratados con CNAF(FiO2 0.6, flujo de gas
de 55 l / min), VNI (FiO2 0.6, PEEP 5 cm
H2O Hg, volumen corriente 6-8 ml / kg
de peso corporal ideal,) y máscara de
Venturi (FiO2 0.6, flujo de oxígeno 15 l /
min,) en un orden aleatorio durante 30
min cada uno. La recolección de datos
incluyó parámetros respiratorios y
circulatorios objetivos, así como una
valoración subjetiva de la disnea y
disconfort por los pacientes en una
escala de 10 puntos. En una entrevista
final, los tres métodos eran
evaluados comparativamente por cada
paciente utilizando una escala de 1 (=
muy bueno) a 6 (= fracaso) y se les pidió
a los pacientes a elegir un método para
el tratamiento adicional.
La PaO2 fue más alta con la VNI (129 ± 38
mmHg) en comparación con CNAF (101 ± 34
mmHg, p <0,01 vs NVI) y MV (85 ± 21 mmHg, p
<0.001 vs. NIV, p <0,01 vs CNAF, ANOVA). Todos
los demás parámetros funcionales no
mostraron diferencias relevantes. Por el
contrario, la disnea fue significativamente mejor
usando un CNAF (2,9 ± 2,1, 10 puntos escala
de Borg) en comparación con VNI (5,0 ± 3,3, p
<0,05), mientras calificación disnea bajo CNAF y
MV (3,3 ± 2,3) no fue significativamente
diferente. Se encontró un patrón similar cuando
pacientes calificaron su disconfort en la escala
de 10 puntos: CNAF 2,7 ± 1,8, MV 3,1 ± 2,8
(ns vs CNAF), NVI 5,4 ± 3,1 (p <0,05 vs. CNAF).
En la evaluación final los pacientes dieron las
mejores calificaciones a CNAF 2,3 ± 1,4,
seguido de MV 3.2 ± 1.7 (ns vs. CNAF) y NIV
4,5 ± 1,7 (p <0,01 vs CNAF y p <0,05 vs. MV).
Por otro tratamiento 10 pacientes optaron por
CNAF, tres MV y uno NIV.
En la IRA hípóxica la
CNAF ofrece un buen
equilibrio entre la
oxigenación y la
comodidad en
comparación con VNI y
máscara Venturi y
parece ser bien
tolerado por los
pacientes.
Effect on Functional and Subjective Respiratory Parameters Compared to Conventional Oxygen Therapy and Noninvasive Ventilation (NIV). Norbert Schwabbauer, et al. BMC Anesthesiol. 2014;14(66).
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (8)
Estudio
Jean-Pierre
Frat et al.
2015
Diseño
Resultados
Comentarios
Estudio observacional prospectivo en
una UCI de 12 camas de un hospital
universitario. Todos los sujetos con una
PaO2 / FiO2 de ≤ 300 con máscara de
oxigeno estándar y frecuencia
respiratoria > 30 rpm o signos de
dificultad respiratoria fueron incluidos y
tratados primero con CNAF y después
con VNI. Los parámetros ventilatorios,
gases en sangre, y la tolerancia se
registraron durante 2 sesiones
consecutivas de VNI y CNAF. El
resultado se evaluó después de la
continuación de esta estrategia no
invasiva.
Se estudiaron 28 sujetos con IRA, incluyendo
23 (82%) con SDRA. En comparación con la
terapia estándar de oxígeno, la PaO2 aumentó
significativamente de 83 (68-97) mm Hg a 108
(83-140) mmHg utilizando CNAF y 125 (97-200)
mmHg utilizando VNI (P <0,01), mientras que la
frecuencia respiratoria disminuyó
significativamente. Las CNAF fue
significativamente mejor tolerada que la VNI,
con una puntuación más baja en la escala
analógica visual. Los sujetos no intubados
recibieron CNAF durante 75 (27 a 127) h y VNI
durante 23 (8-31) h. La intubación se requirió en
10 de 28 pacientes (36%), incluyendo 8 de 23
sujetos con SDRA (35%). Después de la
iniciación CNAF, una frecuencia respiratoria ≥ 30
rpm fue un factor asociado con la intubación
precoz.
La CNAF fue mejor
tolerada que la VNI y
permitió una mejoría
significativa en la
oxigenación y la
taquipnea en
comparación con la
terapia estándar de
oxígeno en los sujetos
con IRA, una gran
mayoría de los cuales
tenían SDRA. Por lo
tanto, la CNAF puede
utilizarse entre las
sesiones NVI para evitar
un marcado deterioro
de la oxigenación.
Sequential Application of Oxygen Therapy Via High-Flow Nasal Cannula and Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure:
An Observational Pilot Study. Jean-Pierre Frat et al. Respiratory Care, 2015 vol. 60 no. 2 170-178
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (9)
Estudio
Jonathan Messika et al.
High-Flow Nasal Cannula
Oxygen Therapy in
Subjects With ARDS: A
1-Year Observational
Study. Respiratory
Care , 2015 vol. 60 no.
2, 162-169
Diseño
Resultados
Comentarios
Estudio observacional en un solo
centro de. Se analizaron
retrospectivamente los datos
obtenidos de forma prospectiva. Todos
los pacientes ingresados durante 1
año en la UCI medicoquirúrgica de
un hospital universitario fueron
incluidos. La clasificación fue de
acuerdo con el mayor soporte
ventilatorio requerido. Las
indicaciones de HFNC fueron revisadas,
y los datos demográficos,
características clínicas y la evolución de
los pacientes con SDRA según
necesidad de intubación fueron
comparados.
De los 607 pacientes ingresados, 560
requirieron apoyo ventilatorio o de oxígeno,
entre los cuales 180 recibieron apoyo
ventilatorio no invasivo. La CNAF se utilizó en
87 sujetos y como tratamiento de primera
línea en 51 sujetos (29% de la primera línea
de los pacientes tratados de forma no
invasiva), 45 de los cuales tenían SDRA (PaO2 /
FiO2 de 137 mm Hg; 22 hombres, 57,9 años de
edad). La neumonía representó el 82% de las
causas de SDRA. La tasa de intubación en
estos sujetos fue de 40 %. Simplified Acute
Physiology Score II elevados. (SAPS II; 46 vs 29,
p = 0,001), la aparición de insuficiencia
orgánica adicional (76% vs 26%, P = 0,002),
principalmente hemodinámica (50% frente al
7%, P =. 001) o neurológicas (22% vs 0, p =
0,01), y tendencias hacia la menor PaO2 / FIO2
y mayor frecuencia de respiración después de
la iniciación de CNAF se evidenciaron en
sujetos en los que la CNAF fracaso.. Las
puntuaciones elevadas en el SAPS II se
asociaron al fracaso de la CNAF en el análisis
multivariado.
En el cuidado diario,
más de una cuarta
parte de los sujetos que
requieren soporte
ventilatorio no invasivo
fueron tratados
mediante HFNC, con
una alta tasa de éxito
en pacientes con SDRA
grave. Concluimos que
HFNC puede ser
considerada como
terapia de primera
línea en ARF,
incluyendo pacientes
con SDRA.
CNAF en la Insuficiencia Respiratoria
Aguda Tipo I. Conclusiones
• En la mayoría de los estudios la oxigenoterapia con
CNAF mejoro los parámetros clínicos de la IRA.
• El uso de CNAF conlleva una mejoría de la
oxigenación.
• El uso de CNAF es bien tolerado incluso durante
periodos de tiempo prolongados.
• La tasa de éxito de esta técnica es elevada (70%).
CNAF. Contraindicaciones.
• Pacientes con obstrucción nasal.
• Pacientes con traumatismos o cirugía nasofaríngea.
• No esta indicada en pacientes con Insuficiencia
Respiratoria Tipo II ( hipercápnica).
CNAF. Efectos secundarios.
• Los efectos secundarios son escasos y generalmente están
relacionados con el uso prolongado como rinorrea y erosiones
nasales.
• Distensión abdominal. Algunos pacientes presentan
distensión abdominal por meteorismo. El uso de SNG debe
individualizarse en función del paciente y del flujo utilizado.
• Condensación de agua/obstrucción de la cánula nasal cuando
se emplean flujos bajos.
• Barotrauma y neumotórax ( en niños y lactantes) con flujos
elevados y cánulas que ocluyen completamente los orificios
nasales.
• Infecciones (Sinusitis, Rinitis) muy poco frecuentes.
Manejo de la oxigenoterapia en pacientes
hospitalizados con IRA Tipo I.
IRA con hipoxemia y
pCO2 normal o baja
Oxigenoterapia con
cánula nasal o mascara
facial
Buena respuesta clínica con
SatO2 ≥ 90%vo FR ≤ 30 rpm
Continuar mismo tratamiento
Buena respuesta clínica.
Respuesta clínica
inadecuada
Iniciar oxigenoterapia con
CNAF
Respuesta clínica inadecuada con
taquipnea persistente, Distrès respiratorio,
SatO2 baja o elevación pCO2
Continuar mismo tratamiento
Considerar VNI o intubación
y VMI
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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