Download Diapositiva 1 - Sociedad de Patología del Tracto Genital Inferior y

El cáncer cervical en América Latina:
Nuevas opciones de prevención
ECUADOR
Octubre 2012
F. Xavier Bosch
Instituto Catalán de Oncología
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer
www.who.int/hpvcentre
Institut Català d’Oncologia
Una deuda con sus mujeres…
Institut Català d’Oncologia
Incidencia estandarizada del cáncer cervical en mujeres.
Tasa anual por 100,000
REGION OPS
80.000 CASOS
ASR
<=6.8
<=12.9
<=20.2
<=29.8
<=52.8
No data
530,232
Fuente: IARC, Globocan 2008
Cancer Epidemiology Research Program
casos nuevos de cancer cervical
estimados por año en 2008
Available at: HPV Information Centre. Human Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary Report 2010.
[Accessed: July 2010]. Available at www. who. int/ hpvcentre
Institut Català d’Oncologia
Incidencia y Mortalidad por Cancer Cervical in America Latina, 20081
(tasa estandardizada por 100,000)
age standardized rate (per 100,000 women)
1Ferlay
J et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 29/04/2012. Luciani S. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
Cancer Epidemiology Reasearch Program
Institut Català d’Oncologia
Incidencia de Cáncer Cervical
Centroamérica
Ranking del
CC respecto al
resto de
cánceres
Número de casos
nuevos anuales
México
10.186
Guatemala
TASAS DE INCIDENCIA
ESTANDARIZADAS
(POR 100.000 MUJERES)
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49)
No data
2º
1º
1.530
El Salvador
1.145
1º
Honduras
1.014
1º
Nicaragua
869
1º
Panamá
426
2º
Costa Rica
403
2º
Belize
1º
33
0
5mil
10mil
15mil
Fuente: IARC, GLOBOCAN 2008
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Incidencia de Cáncer Cervical
Suramérica
Ranking del
CC respecto al
resto de
cánceres
Número de casos
nuevos anuales
Brazil
Colombia
2º
4.736
4.446
4.116
3.996
1.666
1.478
1.422
864
348
161
66
27
Peru
Venezuela
Argentina
TASAS DE INCIDENCIA
ESTANDARIZADAS
(POR 100.000 MUJERES)
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49)
No data
2º
24.562
Ecuador
Chile
Bolivia
Paraguay
Uruguay
Guyana
Suriname
French Guiana
0
5mil
10mil
1º
2º
3º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
2º
15mil
20mil
25mil
Fuente: IARC, GLOBOCAN 2008
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:
El Carcinógeno Humano número 2
 5% DEL CÁNCER EN HUMANOS
 10% DEL CÁNCER EN MUJERES
 15% DEL CÁNCER EN MUJERES en
PAISES EN VÍAS DE DESARROLLO
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Incidencia de las infecciones por VPH y perfil
patologico en mujeres: Francia
HPV Prevalence %
Rate x 100 000
35
35
HPV Prevalence
30
30
25
25
cervical cancer Incidence
20
20
15
15
cervical cancer mortality
10
10
5
5
0
0
0
20
Vaccination time
40
Screening time
Cancer Epidemiology Research Program
60
80
Age
Institut Català d’Oncologia
Carga de lesiones VPH en ambos sexos
NOMBRE ESTIMADO DE NUEVOS CASOS EN EUROPA RELACIONADOS CON 6 11 16 & 18
1,090
CANCER DE PENE
3,850
Cáncer de vulva y vagina
2,930
Cáncer de Ano
1,700
Cáncer de cabeza y cuello
12,700
2,530
23,250
Cáncer de cérvix
Verrugas genitales
HOMBRES
MUJERES
325,700
289,000
Courtesy M Stanley
Cancer Epidemiology of Research Program
Institut Català d’Oncologia
Numero de casos de cancer cervical atribuibles a VPH
+10.2%
HPV 18
Cum. N cases
60.6%
321,321
70.8%
375,404
76.7%
406,688
80.5%
426,837
84.2%
446,986
87.0%
461,832
89.3%
473,497
91.2%
484,102
100.0%
530,232
+ 5.9%
HPV 45
+ 3.8%
HPV 33
+ 3.7%
HPV 31
+ 2.8%
HPV 52
+ 2.3%
HPV 58
+ 1.9%
HPV 35
+ 8.7%
Other*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
* Other include: 39 (1.6%), 51 (1.3%), 59 (1.1%), 56 (0.8%), 68 (0.7%), 73 (0.5%), 26 (0.3%), 30 (0.3%), 68 (0.3%), 67 (0.3%), 53 (0.3%), 6 (0.1%), 70 (0.1%), 66
(0.1%), 69 (0.1%), 34 (0.1%), 82 (0.1%), 42 (<0.1%), 39 (<0.1%), 11 (<0.1%), 74 (<0.1%), 44 (<0.1%), 91 (<0.1%), 61 (<0.1%), X (0.6%)
Program Research Epidemiology of Cancer
Institut Català d’Oncologia
Data sources: De Sanjosé 2010 Lancet Oncology and IARC 2008 Globocan
HPV 16
Cum. %
Contribucion relativa del HPV16 y 18 al cancer cervical en los paises de
America Latina. Estudio ICO internacional
Data Source : de Sanjosé S et al. The Lancet Oncology 2010; 11: 1048-56.
Alemany L, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
Cancer Epidemiology Reasearch Program
Institut Català d’Oncologia
Implicaciones en prevencion
1) tamizaje
2) vacunacion
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer
Program Research Epidemiology of Cancer
www.who.int/hpvcentre
Institut Català d’Oncologia
El triunfo del test de papanicolau
 Podemos diagnosticar el
cáncer cervical en sus
estadios iniciales
 Podemos diagnosticar
el riesgo del cancer
cervical antes de sus
estadios iniciales
 Requiere frecuentes
visitas y una
organización muy
compleja de los
servicios de salud
 podemos incrementar la
eficacia en 30-40%
 Reducir el numero de
visitas y de canceres
avanzados
 Podemos reducir el costo
del programa
Program Research Epidemiology of Cancer
Institut Català d’Oncologia
VPH vs. Citología:
Síntesis de 16 estudios controlados
Test Cribado
SENSIBILIDAD
CIN2+
ESPECIFICIDAD
CIN2+
VPH-ADN
96%
92%
CITOLOGÍA
53%
97%
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Tres estudios importantes en America Latina
• Evaluacion de la citología / test de VPH en Chile
• Estudios de auto-toma vaginal
• Estudios con la tecnología HPV Care
Institut Català d’Oncologia
GSK/VAC/373/Nov'09. Slide prepared through the EXCCEL programme, a GSK initiative
Deteccion de CIN 2/3 o Cancer Cervical con tamizaje con HC2 o Pap en
8265 women estudiadas con ambos. Estudio en Chile 2010-20121
DIAGNOSTICO FINAL
Screen Test
HC2
All
CIN2
CIN3
CANCER
CIN2+
Result
(N: 8265)
(42)
(45)
(9)
(96)
Negative
7383
3
1
1
5
Positive
882
39
44
8
91
% detected HPV pos
10.7
92.9
97.8
88.9
94.8
Negative
7819
28
25
3
56
308
2
4
1
7
ASCUS
85
5
10
1
16
CIN I
35
0
2
0
2
CIN2+
18
7
4
4
15
% detected ASCUS +
1.7
28.6
35.6
55.6
34.4
Inadequate
Papanicolaou
Convencional
CIN:Cervical intraepithelial neoplasia; HC2: Hybrid Capture® 2
1Ferreccio
C et al. Int J Cancer. 2012 Jun 9. doi: 10.1002/ijc.27662. [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 22684726;
Ferreccio C. HPV Today Nº 27 December 2012
GSK/VAC/373/Nov'09. Slide prepared through the EXCCEL programme, a GSK initiative
GSK/VAC/373/Nov'09. Slide prepared through the EXCCEL programme, a GSK initiative
Auto toma de muestras vaginales para test de VPH. Estudio controlado
aleatorizado por comunidades en Mexico (March Study)
HPV SCREENING
PAP SMEAR
12.330
12.731
Positive Test
9.8%
0.38%
CIN 2+ x104
117.4 (RS: 3.4)
34.4 (ref.)
Invasive cancer x104
30.4 (RS: 4.2)
7.2 (ref.)
12.2%
90.5%
Number
PPV CIN 2+
HPV: human papillomavirus. CIN: cervical intraepithelial neoplasia. PPV: positive predictive value.
RS: Relative sensitivity as compared to Pap Smear (sensitivity:1.0).
1Lazcano-Ponce
E et al. Lancet. 2011;378 (9806):1868-73. 4. Szarewski A et al. Br J Cancer. 2011;104(6):915-20.
Hernández-Ávila M, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
GSK/VAC/373/Nov'09. Slide prepared through the EXCCEL programme, a GSK initiative
careHPVTM
Sensibilidad y especificidad para CIN2+ en muestra cervical
tomada por personal sanitario
China
START
Nicaragua
START-UP
Hyderabad
START-UP
China
START-UP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
10
20
30
Sensitivity
Jeronimo J. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
40
50
60
70
Specificty (%)
80
90 100
Implicaciones en prevencion
1) tamizaje
2) vacunacion
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer
Program Research Epidemiology of Cancer
www.who.int/hpvcentre
Institut Català d’Oncologia
Ciclo reproductivo del VPH en el cervix
Virus particles are
assembled and virus
released
Cervical canal
Mature
squamous
layer
Virus uses host cell to
replicate viral DNA and
express virally encoded
proteins
Squamous
layer
Parabasal
cells
HPV infects basal layer
of cervical epithelium
Basal (stem)
cells
Basement membrane
Normal
epithelium
Infected
epithelium
Adapted from Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Los Anticuerpos inducidos por la vacunación
trasudan al moco cérvico-vaginal
Blood vessel
Connective tissue
Basal membrane
Cérvix
Squamous epithelium
CVS
Antibodies
Vagina
HPV
VLP-specific IgG in CVS ~10-fold lower than in the serum after intramuscular vaccination
Schwarz TF, et al. Vaccine 2009; 27:581-887; Nardelli-Haefliger D, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1128–1137
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Estudios en fase III de las vacunas VPH
GARDASIL
CERVARIX
COMENTARIOS
TIPOS VIRALES
INCLUÍDOS
6, 11, 16, 18
16, 18
Introducidas desde 2006
OBJETIVO
PREVENTIVO
Protección frente a
cáncer (CIN 2+) y
verrugas genitales
Protección frente a
cáncer (CIN 2+)
CIN2+ es la opción subrogada del
cáncer cervical en los estudios de
fase III
Sales de Aluminio
Sales de Aluminio +
AS04*
AS04 es un adyuvante destinado
a incrementar la respuesta
inmunitaria
Seguras
En estudios controlados y en
seguimiento post introducción
masiva
Buena
El número de segundas o
terceras dosis interrumpidas por
efectos secundarios es mínimo
ADYUVANTE
SEGURIDAD
TOLERABILIDAD
Seguras
Buena
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Características y resultados de estudios en fase III de las
vacunas VPH: Inmunología
RESPUESTA
INMUNITARIA
(Anticuerpos)
GARDASIL
CERVARIX
COMENTARIOS
Niveles altos de
anticuerpos HPV 16
por 7-8 años.
Niveles altos de
anticuerpos específicos
16 & 18 observados por
7-8 años
Generación de anticuerpos en la
totalidad de las personas
vacunadas con ambas vacunas
Caída del título de
algunos tipos de
anticuerpos a VPH 18 a
cinco años
Correlación de
anticuerpos en suero
y en secreciones
vaginales
Títulos de anticuerpos a Cervarix
superiores a Gardasil a 24 meses en un
estudio controlado
DURACIÓN DE LA
PROTECCIÓN CLÍNICA
7-8 años
7-8 años
Tiempo de duración de los estudios en
2010. Las proyecciones de duración
(CX) sugieren protección a 20+ años
RESPUESTA PUENTE
9-15; 26-45, varones
9-15; 26-45
Justificación de indicaciones
MEMORIA
INMUNOLÓGICA
Efecto de recuerdo en titulo de anticuerpos tras
una cuarta dosis
Cancer Epidemiology Research Program
Inducción de células B a Cervarix
superiores a Gardasil a 24 meses en un
estudio controlado
Institut Català d’Oncologia
Características y resultados de estudios en fase III de las
vacunas VPH: Eficacia
EFICACIA CIN 2+
(VPH 16/18)
GARDASIL
CERVARIX
COMENTARIOS
Probada
Probada
Protección 95- 100%
EFICACIA CIN 3+
(VPH 16/18)
Probada
Probada
Protección cercana al 100%.
Estimación de la prevención del
cáncer cervical del 70%
EFICACIA VIN/VAIN
(VPH 16/18)
Probada *
Comunicada
(plausible)
* Protección 95- 100 %
Probada
Tipos virales no
incluidos en la
vacuna
Sugerencia de protección de
grupo en varones de la misma
población tras vacunación
femenina masiva (>70% hasta
26 años) en Australia
Probada
Tipos virales no
incluídos en la
vacuna
EFICACIA VERRUGAS
GENITALES FEMENINAS
(VPH 6/11)
EFICACIA VERRUGAS
GENITALES MASCULINAS
(VPH 6/11)
Adaptado de Bosch FX, et al. Br J Cancer. 2008;98(1):15-21 and Therapy 2009.
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Características y resultados de estudios en fase III de las vacunas
VPH: Otros resultados en Eficacia
GARDASIL
CERVARIX
COMENTARIOS
Probado VPH 31
Probado VPH 31,
sugestivo 33 y 45
Protección frente a infección
persistente tipo especifica
Impacto global sobre cáncer
invasor 6-12% adicional
REDUCCIÓN DE
CIN 2+
INDEPENDIENTE
DEL TIPO
43%
70%
CIN 3: 93%
Estimados en cohortes no
expuestas a HPV de alto
riesgo (naive)
Reduccion de
intervenciones
23%
26%
Independiente del tipo viral
No
No cambios de pronostico
en infecciones prevalentes
PROTECCIÓN
CRUZADA
CIN 2+
EFECTO
TERAPÉUTICO
No
Adaptado de Bosch FX, et al. Br J Cancer. 2008;98(1):15-21 and Therapy 2009.
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Efectos preventivos potenciales no demostrados en fase III
GARDASIL
CERVARIX
COMENTARIOS
CÁNCER DE
PENE
Probable
Probable
Analogía con verrugas genitales
masculinas
CÁNCER ANAL
Probado
Probable
Analogía con cáncer cervical
CÁNCER ORAL Y
FARÍNGEO
Probable
Probable
Analogía con cáncer cervical
No
Plausible si se alcanza una reducción
importante de la prevalencia de VPH
6 y 11 en mujeres en edad
reproductiva
PAPILOMATOSIS
LARÍNGEA
JUVENIL
Probable
Adaptado de Bosch FX, et al. Br J Cancer. 2008;98(1):15-21 and Therapy 2009.
Cancer Epidemiology Research Program
Institut Català d’Oncologia
Resultados adicionales recientes
• La vacunación es efectiva en mujeres 45/50 mientras
sean HPV DNA negativas al tiempo de vacunacion
• La vacunación es efectiva en mujeres seropositivas a
VPH al tiempo de vacunacion
• Mujeres vacunadas que desarrollan CIN2+ tienen
menor tasa de recurrencia tras la conización
• La seguridad de la vacunación sigue confirmada por
todos los equipos de vigilancia internacionales y
nacionales
Institut Català d’Oncologia
Las vacunas actuales frente a HPV 16 & 18 pueden reducir
 50%
de lesiones cervicales pre-neoplásicas
 70% + del cáncer cervical invasor
 40 to 80 % de otros canceres asociados a VPH
 80%+ verrugas genitales (Gardasil)
 Necesidades de tamizaje
Los tumores asociados a VPH 16 & 18 son potencialmente erradicables
Program Research Epidemiology of Cancer
Institut Català d’Oncologia
Evidencia Empirica Fase III
Potencial de prevención del cáncer en mujeres en países
con cribado y opciones de vacunación
Estudios puente
Coste efectividad
Estudios Fase III
Estudios en mujeres adultas
11-14
-18
25-26
- 45
edad
VACUNACIÓN
Cáncer cervical
(70%; 76-82%)
Vulva (40%); Vagina & Anal (80%);
Pene(40%); Oro-faríngeo (25%)
Cancer Epidemiology Research Program
CRIBADO
Cáncer cervical
Pap: (>50-70 + %)
VPH: (80% +)
COMBINACIONES
ESTRATÉGICAS
Cáncer cervical
(90 + %)
Vulva; Vagina; Anal ;
Pene, Oro-faríngeo
Institut Català d’Oncologia
Global HPV vaccine licensure status January 2011
EU (27)
Albania
Belarus
Bosnia
Croatia
Georgia
Iceland
Israel
Kazakhstan
Macedonia
Norway
Russian Federation
Serbia
Switzerland
Turkey
Ukraine
Uzbekistan
Argentina
Aruba
Brazil
Canada
Chile
Colombia
Costa Rica
Curacao
Dominican Republic
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Honduras
Jamaica
Mexico
Nicaragua
Panama
Paraguay
Peru
Trinidad/Tobago
Uruguay
USA
Armenia
Azerbaijan
Moldova
Oman
Qatar
Syria
Turkmenistan
Yemen
Bhutan
Kyrgyzstan
Australia
Hong Kong
India
Indonesia
Macau**
Malaysia
New Zealand
Philippines
Singapore
South Korea
Taiwan
Thailand
Vietnam
Liechtenstein
Montenegro
Guyana
Suriname
Venezuela
Bahamas
Barbados
Bermuda
Bolivia
Cayman Islands
Puerto Rico
Quadrivalent
Benin
Lebanon
Senegal
Burkina Faso
Congo Brazzaville
DR Congo
Cote D’Ivoire
Ethiopia
Gabon
Kenya
Mali
Mauritius
Namibia
Nigeria
South Africa
Tanzania
Uganda
Bivalent
Bahrain
Egypt
Kuwait
Morocco
Pakistan
Saudi Arabia
Tunisia
UAE
Botswana
CAR
Cameroon
Chad
Equatorial Guinea
Guinea-Conakry
Jordan
Malawi
Mauritania
Togo
Bangladesh
Brunei
Cambodia*
Japan
Myanmar
Sri Lanka
Fiji
Both
*Cambodia: Bivalent import permit
**Macau: Bivalent import permit based on Australian license
Institut Català d’Oncologia
El triunfo de la investigación en salud
pública puede resumirse en una frase
de comprensión universal
 Deje de fumar
 Use el cinturón de seguridad
 Vacune a sus hijos…
ICO- L’Hospitalet. Programa de Investigación en Epidemiología del Cáncer
Institut Català d’Oncologia
LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICAL
EN TIEMPOS DEL VPH
Es la segunda oportunidad
sobre la tierra
Institut Català d’Oncologia