Download diagnóstico plan de intervención - Universidad Tecnológica de Pereira

PROGRAMA DE MEDICINA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD Y LA RECREACION
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA
YILDER ANDRES MENCO
ERICK MUÑOZ ACEVEDO
ESTUDIANTES DE INTERNADO
XII SEMESTRE
19 DE AGOSTO DE 2014, PERIRA - RISARALDA
Haga clic aquí para agregar el titulo de tema
• Haga clic aquí para agregar el índice o temas de la
exposición
Department of Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania Health
System, Philadelphia, PA
INTRODUCCIÓN
EL TROMBOEMBOLISMO
VENOSO (TEV)
PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE
Presentación inicial
MUERTE SUBITA EN EL 25 % DE
PACIENTES CON EP
Propósito
profilaxis del TEV, su
tratamiento y controversias en
trauma ortopédico.
la profilaxis farmacológica para TEV ha
mostrado reducir en un 75% su
incidencia en pacientes Quirúrgicos.
sin reducción de TEV clínicamente
significativo o el número de muertes
por Embolia pulmonar (EP) en
pacientes hospitalizados.
Profilaxis para evitar TEV es
subutilizada en estados unidos
ha habido pocos consensos, para el
desarrollo de estrategias seguras y
efectivas que terminen en protocolos
de profilaxis.
MATERIALES Y METÓDOS: Articulo de revisión de la literatura actual
sobre profilaxis del TEV, su tratamiento y controversias en trauma
ortopédico.
FISIOPATPLOGÍA
• Los traumas mayores precipitan los tres
factores de la triada de Virchow que
predisponen la formación de trombos.
• la TVP en la pelvis y las extremidades
inferiores
TEV sintomático (EP)
LA MAYORÍA DESPUÉS DE
7 DÍAS!!
DIAGNÓSTICO
Variabilidad de su presentación.
• Puede ser sutil, atípica o incluso silente
Revisión de 695 pacientes, Kim et al.
• Tasa de 27,8% angiografías pulmonares tomográficas
positivas (Angio-Tac) para EP en pacientes en
postoperatorios de cirugías ortopédicas
ACADEMIA AMERICANA
DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
No recomienda el uso rutinario del
tamizaje con ultrasonido doppler en
pacientes ortopédicos
ESCALA DE WELLS
• Estratificación del riesgo clínico del paciente, para el
manejo eficiente
• Young et al. examinó la utilidad de la escala de wells en la
predicción de EP en 6854 pacientes con trauma ortopédico.
De 169 pacientes
(2,74%) que se
sometieron al angio tac
sólo 27 pacientes
(16%) tuvieron dx
positivo de EP
ninguna relación
predictiva fué
encontrada entre la
escala de wells y el
diagnóstico de EP en
pacientes con traumas
ortopédicos.
COMPLICACIONES
• Wiener et al.
Incremento del 81% en la
incidencia de EP después
de el Auge del AngioTac
Incremento del 71% en
complicaciones por la
anticoagulación
• D'apuzzo et al.
el tratamiento y el
diagnóstico
•
EP duplicaron el tiempo
de estancia hospitalaria
e incrementaron los
gastos hospitalarios en
70% en pacientes
muchos estudios han
mostrado poca o
ninguna mejoría en los
índices de mortalidad.
En un análisis más grande de 888652 pacientes a la fecha,
hecho por Knudson, 9398 tenían TVP, 3738 EP y sólo el 20%
(n=801) de aquellos con EP tenían TVP identificable
• Estúdio multicéntrico prospectivo
de 1822 pacientes con trauma
cerrado severo, brakenridge et al.
• Vermahos et al.
Solo 9 (12,3%) de 73
pacientes con EP
también tuvieron TVP.
De 247 pacientes de trauma quienes se
sometieron a AngioTac por sospecha de EP,
sólo el 15% de aquellos a quienes se les
encontró EP tambn presentaron TVP en
Pelvis y venas proximales en venografía
Profilaxis para TEV en pacientes con
trauma
Phelan et al.
• Hay contraindicaciones derivadas de lesiones
asociadas que a menudo limitan las opciones
potenciales para la profilaxis.
Estudio de
casos-controles
aleatorio
tromboprofilaxis
temprana vs la
tardía en pacientes
con LCT. (lesión
cerebral tardia)
mostrando que
el uso temprano
no ponía a los
pacientes en
riesgo alto de
sangrado
intracraneal en
comparación
con el placebo.
Profilaxis no farmacológica
Filtros en Vena cava
inferior y dispositivos
mecánicos como medias
antiembólicas y
dispositivos de
compresión neumática
intermitente. (DCMI)
Haut et al. Fueron
incapaces de mostrar
que la colocación del
filtro profiláctico en VCI
afectaba
significativamente la
incidencia de EP o Ep
fatal
Aunque la evidencia para
la profilaxis no
farmacológica es poca,
un estudio reciente
mostró que la profilaxis
farmacológica reduce
significativamente el
riesgo de TVP en
pacientes hospitalizados.
• La profilaxis farmacológica incluye bajas dosis de heparina no fraccionada
(HNF); heparinas de bajo peso molecular ( HBPM) como enoxaparina y
dalteparina; Aspirina y Warfarina junto con las clases mas recientes de
agentes antitrombóticos.
• ACCP recomienda el uso de HBPM para aquellos
pacientes con trauma mayor, tan pronto como sean
considerado seguro hacerlo. Iniciar la HBPM 12 horas
antes de la cirugía o más, ó 12 horas postoperatorio
o más.
• La OTA recomienda el uso de HBPM (enoxap 30 mg
BID) y DCMI en las 1as 24 horas.
• Duración: la ACCP recomienda de 10-14 dias en el
caso de fx de cadera y 35 dias para otras cx
ortopédicas mayores.
• LMWH: heparina de bajo
peso molecular
• AIS: puntaje lesión
abreviado
• CHF: falla cardiaca
congestiva
• DVT: trombosis venosa
profunda
• GSC: escala Glasgow
• IVC: vena cava inferior
• ISS: puntaje de severidad
de la lesión
• LE: extremidad inferior
• PE: embolismo pulmonar
• SCD: dispositivos de
presión secuencial
CONCLUSIÓN
• TEV, que incluye TVP y EP es una de las primeras y potencialmente causa
prevenible de morbilidad y mortalidad en todos los pacientes
hospitalizados, especialmente en aquellos con trauma.
• En este momento hay un pequeño consenso para el óptimo manejo del
régimen profiláctico.
• Afortunadamente grupos de medicina basada en la evidencia han sido
desarrollados recientemente para ayudar a resolver este problema.
DISCUSIÓN/OPINIÓN
• Se debe realizar una adecuada evaluación clínica del paciente
y determinación de factores de riesgo.
• La elección del tratamiento dependerá de la clasificación y se
recomienda el uso de DCS y HBPM, además del uso de filtros
en VCI para pacientes de alto riesgo.
• Se cuestiona en el articulo el uso como tamizaje de
ultrasonido doppler secuencial en pacientes con trauma
ortopédico.
• La profilaxis farmacológica para TEV reduce la incidencia en
pacientes quirúrgicos, pero no reduce la presentación de
eventos de TEV o EP mortal en pacientes hospitalizaos.