Download Presentación de PowerPoint - Secretaría Seccional de Salud y

Plan municipal de Salud Mental 2012-2015
Tasas estimadas de incidencia.
Casos nuevos de tuberculosis, 2011
• 8.7000.000 casos
• 990.000 muertes
• 260.000 casos
• 21.000 muertes
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_annex4.pdf
• 11.809 casos
• 467 muertes
Fuente: Sivigila Colombia
• 2863 casos
• 140 fallecidos
Fuente: Boletín Información para la Acción - BIA – Medellín, Marzo de 2012
• 1.736 casos
• 89 muertes
Tasas de incidencia de tuberculosis. Medellín, 1989 - 2011
80
70.4
70
66.2
65.4
60
59.3
55.7 55.3
50
57
56.4
56.8
53
49.8
44.6
41.1
40
50.3
48.1
46.7
41.3
41.5 42.5
46.7
44.1
37.4
38.9
30
20
10
0
55,7 55,3
53
59,3 49,8 56,4 65,4
57
46,7 41,1 44,6 41,3 48,1 41,5 42,5 44,1 37,4 38,9 46,7 50,3 56,8 66,2 70,4
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fuente: Informes trimestrales, Sivigila y libro diario de pacientes
Seguimiento de cohortes pulmonar Bk + Medellín 2000-2011
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
0
0
0
0
0
0
0.4
5.5
0
1.1
0
0
Transferidos
7.3
6
6.5
6.1
7.8
4.9
8.2
13.5
11
2
1.3
0.7
Fallecidos
7.8
10.8
9.2
9.8
5.8
11.4
4.1
4
6
3.6
4.9
5.2
Abandono
12.4
11.3
15.6
12.3
12.7
8.9
10.1
7.2
11.9
15.6
20.9
17.1
Fracaso
1.3
2.3
1.7
3.3
2.8
1.4
1.7
1.5
1.6
1.1
1
1
Tratamiento terminado
18.9
25
23.1
19.3
17
12.5
10.5
11
15.8
20
10.8
13.4
Curación
52.3
44.6
43.9
49.2
53.9
60.9
65
57.3
53.7
56.5
61.1
62.6
Sin dato
Fuente: Libro Diario, Programa Regular de Control. Medellín, 2000 - 2011
Without treatment, mortality rates are high. In
studies of the natural history of the disease
among sputum smear-positive and HIVnegative cases of pulmonary TB, around 70%
died within 10 years; among culture-positive
(but smear-negative) cases, 20% died within
10 years.
Tiemersma EW et al. Natural history of tuberculosis: duration and fatality of untreated
pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients: A systematic review. PLoS ONE
2011 6(4): e17601.
CIRCULAR 244, 13 JUN 2012
Debe realizarse unidad de análisis e Investigacion
en los siguientes casos:
• Paciente con diagnóstico de tuberculosis en que
el estado final sea muerte.
• Todo caso con tuberculosis meníngea en menores de
5 años.
• Todo caso con diagnostico de tuberculosis
farmacorresistente.
El acta de la unidad de análisis, de estos casos, la tarjeta individual
de tratamiento, la investigación epidemiológica de campo, el
resumen de la historia clínica, los resultados de las pruebas de los
exámenes bacteriológicos y el plan de mejoramiento deben ser
enviados y radicados en el ente territorial correspondiente y luego
ser direccionados a la Secretaria Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia.
Causas de muerte:
“Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o
lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron
a ella, y las circunstancias del accidente o de la
situación de violencia que produjo dichas lesiones”.
No incluye síntomas ni modos de morir, tales
como: paro cardiaco o insuficiencia respiratoria, cuando
son el resultado final de un proceso de enfermedad.
Causa Directa
Causa Intermedia
Causa Intermedia
Causa Antecedente Originaria
SECUENCIA
• Se refiere a dos o más afecciones o
acontecimientos, anotados en líneas sucesivas de
la parte I del certificado, en la que cada afección,
es una causa aceptable de la registrada en la línea
superior a ella.
Esta secuencia lógica es dada tanto desde el punto
de vista fisiopatológico como en la cronología de
los eventos.
DILIGENCIAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS DE
MUERTE
• Diligenciar todos y cada uno de los diagnósticos de la manera
más completa:
Forma Correcta
Bronquitis
Meningitis
Neumonía
Bronquitis Aguda, crónica
Meningitis Bacteriana, viral, miliar
Neumonía Lobar, Bacteriana
USO DE SIGLAS
Las abreviaturas no deben ser usadas en los
diagnósticos de causa de muerte :
IRA
IAM
TPPDB
TCE
DM
EDA
EPOC
SFA
TX
CID
DHT
TBC
STP
TEC
HVDA
ICC
FUV
FX
MALL
Mejorar los procesos de atención de los
pacientes con tuberculosis en la ciudad de
Medellín.
Modelo de
análisis y
retrasos
• Adaptación del modelo: “camino para
la supervivencia a la muerte materna”
Retrasos
• Retraso 1: paciente y comunidad
• Retraso 2: accesibilidad (geográficas u
orden publico, vías y comunicaciones,
económicos)
• Retraso 3: calidad en la atención
Fuente: Modelos para el análisis de la mortalidad materna y perinatal. Alcaldía de Medellín, 2005.
Identificación de los casos reportados como muerte por TB
entre enero 01 y diciembre 31 del año 2012
Fuentes: SIVIGILA y certificados de defunciones(Dx: A15 hasta A19 y B200)
Solicitud de HC a las instituciones relacionadas
Análisis de cada caso en comité
Conformación comité: médico salubrista, coordinador
programa de TB SSM, internistas-infectólogos, enfermera
epidemióloga
Diligenciamiento de las variables en la base de datos de
“Mortalidad por TB”
Consolidación y análisis de la información
164 Casos Identificados
93 HC recibidas
93 HC analizadas
32 Casos confirmada TB como causa básica
23 Casos confirmada TB como causa asociada
30 Casos descartados
8 casos con causa desconocida
Estadísticos
Edad en años cumplidos
N
Válidos
Media
Moda
Mínimo
Máximo
Percentiles
25
75
100
90
80
Porcentaje
70
60
n=93 casos
93
46,94
32
6
96
31,50
60,50
50
40
22.6
20
10
24.7
18.3
17.2
30
12.9
1.1
3.2
1-10
años
11-20
0
21-30
31-40
Edad
41-50
51-60
> 60 años
n = 93
Hombre
n =55
Confirmados por
causa básica + asociada
Mujer
31%(29)
35%(19)
65%(36)
69%(64)
n= 93
Contributivo
Subsidiado
No afiliado
8%
17%
34%
41%
Sin información
n =55
Confirmados por
causa básica + asociada
16%(9)
33%(18)
No
Si
Sin dato
51%(28)
n =55
Confirmados por
causa básica + asociada
No
Si
Sin dato
4%(2)
29%(16)
67%(37)
n =55
Confirmados por
causa básica + asociada
n= 93
No evitable
No evaluable
Evitable
10%(9)
4%(2)
7%(4)
12%(4)
78%(73)
89%(49)
n =55
Confirmados por
causa básica + asociada
n= 93
No
Si
12%(11)
31%(29)
7%(4)
Sin dato
33%(18)
57%(53)
60%(33)
Oportunidad en el
diagnóstico
No
Si
Sin dato
Total
Confirmada
causa
asociada
8
4
11
23
%
Confirmada
causa básica
%
Total
%
34,8
17,4
47,8
100
19
4
9
32
59,4
12,5
28,1
100
27
8
20
55
49,1
14,5
36,4
100
Nota: Se considero oportunidad en el dx cuando la diferencia entre la fecha de inicio de síntomas y
fecha del dx, era menor o igual a 20 días
Oportunidad en el
tratamiento
No
Si
Sin dato
Total
Confirmada
causa
asociada TB
2
15
6
23
%
8,7
65,2
26,1
100
Confirmada
causa básica
TB
3
22
7
32
%
Total
%
9,4
68,8
21,9
100
5
37
13
55
9,1
67,3
23,6
100
Nota: Se considero oportunidad en el tratamiento cuando la diferencia entre la fecha del dx y la
fecha de inicio de tratamiento, era menor o igual a 2 días
100
Porcentaje
80
60
40
20
53.8
45.2
0
Retraso 1
Casos
50:93
No se detectan retraso tipo 2
Retraso 2
Casos
0:93
Retraso 3
Casos
42:93
100
Porcentaje
80
60
40
20
16.1
25.8
28.0
18.3
18.3
19.4
0
n= 93
6.5
16.1
20.4
2.2
20.4
2.2
• Mujer de 45 años, sin AP mencionados
• Consulto por 3 meses de disnea progresiva, diarrea acuosa
de alto gasto con choque hipovolémico y falla renal aguda, se
hizo dx de HIV de novo y neumonitis subaguda, además de
anemia aguda grave que requirió transfusión de GRE.
• Por sospecha de P. jirovecii y M. tuberculosis se inicio
tratamiento con ceftriaxona (1 gr /12h IV por 12 dias) y tmpsmx (1 tab/12h) y se le realizaron 3 BK de esputo que fueron
negativas no se realizo cultivo.
• Se trato en primer nivel por 20 días sin mejoría de cuadro
respiratorio por lo que se inicio tramite de remisión a nivel
superior (16 días después).
• Durante la estancia presenta cambios del comportamiento
desorientada e incoherente, no se realizo punción lumbar ni
neuroimagen. Ademas deterioro de función renal sin clara
explicación.
• Se documento herpes genital se inicio tratamiento oral con
Aciclovir 200 mg/6h, además candidiasis vaginal tratada con
clotrimazol tópico y lesiones cavidad oral sugestivas de S. De
Kaposi según el medico tratante
• En segundo nivel es valorada por medicina interna consideran
dx de neumonía piógena (había completado 12 dias de
ceftriaxona en primer nivel) por lo que inician tratamiento con
ampicilina sulbactam y claritromicina e hidrocortisona. 4 días
después inician tratamiento anti TB empírico (3 tabletas de
HRZE)
• Sin embargo continuo febril, estuporosa y con dificultad
respiratoria progresiva hasta la falla ventilatoria, no se
hicieron mas estudios diagnósticos ni tramite de remision a
tercer nivel y la paciente falleció tras 7 días de hospitalización
• Remisión a tercer nivel de atención con disponibilidad de
servicio de neumología, infectologia, gastroeneterologia,
neurología y medicina interna para poder hacer estudio
adecuado de sus múltiples infecciones oportunistas (LBA,
punción lumbar , TACAR de torax, colonoscopia, Bx gangionar)
en una paciente con SIDA de novo y con grave estado de
inmunosupresión. Tras 20 días de espera en el primer nivel
fue remitida a un centro asistencial sin ninguno de los
recursos mencionados.
• Al no conocer con exactitud el tipo de infecciones
oportunistas que la afectaba no se instauró tratamiento
adecuado.
• Se inicio tratamiento inmunosupresor con esteroides en una
paciente con SIDA y sin una indicación clara.
• Los tratamiento prescritos para las patologías anotadas por
sus médicos tratantes fueron todos inadecuados ya sea por
subdosificacion o porque se administraron vía oral en una
paciente críticamente enferma con diarrea crónica y
malabsorción.
• Mujer de 51 años
• AP: Artritis reumatoide desde los 11 años de edad, TTO con
esteroides.
• 4 meses de perdida de 20 kilos de peso, tos, fiebre y
expectoración verdosa, con cavitación en ápice pulmonar
izquierdo por Rx, además con hipotrofia renal izquierda por
litiasis ureteral izquierda.
• Se realiza BK de esputo el 06/05/12 que demuestra + de BAAR
por lo que se inicia HRZE 3 tabletas + piridoxina.
• Mala tolerancia gastrica al inicio del tratamiento y
rectorragia durante la hospitalizacion se considera como
causa tb intestinal, se da alta 5 dias despues para continuar
tto anti TB.
• Reingresó 1 mes después por intolerancia al tratamiento por
fiebre, vomito incoercible, además anemia grave de 5.6g/dL,
se decide transfusión de GRE, se realiza colonoscopia de
control que muestra estenosis en íleon distal con biopsia ZN +
• Además se documenta por TAC de tórax y abdomen
esteatosis hepática y fibrosis apical pulmonar.
• Se continuó tratamiento anti tb con poca tolerancia
necesidad de sonda NG permanente y vomito persistente, se
considera remisión para infectologia y gastroenterologia tras
21 días de hospitalización por la posibilidad de tb resistente.
• Por intolerancia a la vía oral se ordena gastrostomía
percutánea el 03/07/12, se documenta TVP de MMII
izquierdo y se diagnostico además por TAC de abdomen anillo
de Schatzki duodenal.
• El 05/07/12 es remitida para evaluación por infectología tras 8
días de espera.
• Ingresa a tercer nivel, al ingreso documentan estupor y
rigidez nuca, se sospecha meningitis por TBC. Se solicitó PL
pero nunca se realizó, sin aclararse el motivo , el mismo día
presenta hipotensión y desaturación.
• De nuevo con intolerancia a la nutrición enteral, vomito y con
TAC de tórax que demuestra progresión de la enfermedad
tuberculosa, deterioro neurológico y respiratorio
progresivos y la paciente falleció 10 días después.
• Requería esquema anti TB parenteral por intolerancia gástrica
y disminución de la absorción intestinal por alteración
funcional y anatómica
• Dificultades para el traslado a centro con disponibilidad de
infectología (8 días).
• Subvaloración de los signos neurológicos de la paciente que
en el contexto de tb diseminada obligaban a descartar
meningitis desde su estancia en el primer centro de atención
• Paciente de 68 años de edad.
• Antecedente de trasplante cardiaco en 2005 y ERC estadio
4.
• No revisiones desde entonces, pero adherente a terapia
inmunosupresora.
• MC-EA: dos semanas de evolución de disnea progresiva
hasta la postración. (02.02.12)
• RX de tórax ingreso : derrame pleural izquierdo.
• IDX: neumonía vs rechazo del injerto.
• Cardiología considera traslado a centro de referencia con
experiencia en manejo de pacientes trasplantados.
• Se inician antibióticos de amplio espectro.
• Es referido a institución de tercer nivel de atención.
• Ecocardiografía : no sugestiva de rechazo.
• TAC de tórax sin contraste: derrame pleural izquierdo
organizado sugestivo de empiema y lesión nodular
sugestiva de neoplasia?
• Estudio de líquido pleural (06.02.12): exudado monocítico.
Se envía muestra cultivo para micobacterias
• Se sospecha TB pleural, vs neoplasia pulmonar, se solicita
ADA ,cultivo para micobacterias y valoración por
infectología.
• Valoración por infectología (11.02.13):
• Sugerencias:
– Suspender antibióticos
– Biopsia de masa pulmonar.
– FBC y LBA con estudios para TB
– P/ADA ene l líquido pleural.
– Nueva valoración con resultados.
•
•
•
•
No evidencia de realización de FBC.
Manejo como falla cardiaca.
Llevado a biopsia pleural el 27.02.12
Dado de alta el 03.03.12 para revisión de resultado de biopsia
en forma ambulatoria.
• Reingresa el 06.03.12 por cuadro de tos, fiebre, malestar
general y disnea.
• Se hospitaliza con diagnóstico de ICC y neumonía, se inician
antibióticos de amplio espectro. Del ingreso con laboratorios
PCR 23.1,Leucocitos 20.500/mm3.Neutros 91.1%.
• Líquido pleural : exudado neutrofílico, gram sin bacterias.
• TAC de tórax: derrame pleural izquierdo con signos de
loculación.
• Se solicita valoración por cirugía de tórax , pero esta no se
realiza.
• El 12.03.12 llega reporte de biopsia pleural: reacción
granulomatosa necrotizante tipo TB, se inicia tratamiento anti
TB.
• Se encuentra reporte de cultivo para M. tuberculosis del
líquido pleural del 06.02.12 POSITIVO.
• El paciente fallece tres días después.
• Paciente de 28 años, habitante de la calle,
farmacodependiente con antecedente de TB pulmonar con
múltiples abandonos de tratamiento, desnutrición grave.
Consulta a hospital de tercer nivel de atención por cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disnea en
reposo asociado dificultad respiratoria, episodios de tos seca y
aumento del perímetro abdominal.
• La paciente es conocida en la institución ya valorada por
médicos especialistas previamente, quienes consideran que
la paciente tiene un compromiso pulmonar extenso grave
secundario a la TBC y el consumo de bazuco, asociado a los 2
intentos fallidos de tratamiento por mala adherencia y
abandono y la posibilidad de curación con tratamiento
farmacológico es mínima. Es necesario tratamiento quirúrgico
pero la paciente tampoco es candidata por las malas
condiciones generales actuales y la desnutrición que
presenta, por lo que consideran que la paciente no es
candidata a ningún tratamiento para la TBC.
• Alta hospitalaria. Continúa manejo de soporte en el hogar.
• Ingresa pocos días después a otro hospital de tercer nivel con
igual sintomatología. BK de esputo +++. Se solicitan pruebas
rápidas de sensibilidad
• Se inicia terapia anti TB esquema convencional.
• Dos días de pues del ingreso se reporta resistencia a
Isoniazida. Se modifica esquema anti TB.
• Pocos días después la paciente en forma intrahospitalaria
presenta episodio de hemoptisis masiva y fallece.
Articulación
Fortalecer
• De los diferentes actores del sistema del sector salud, para la
captación oportuna de los sintomáticos respiratorios.
• Involucrar otros sectores como bienestar familiar y personería para
implementar medidas persuasivas en los casos de pacientes que no
tengan adherencia al tratamiento.
• Estrategias para la atención de población habitante de calle y
farmacodependencia
• Los programas de TB y VIH para garantizar el manejo integral de los
pacientes con ambas patologías.
• El trabajo en equipo para el manejo de los casos complicados con
un enfoque multidisciplinario (manejo por personal entrenado
para los casos complicados).
Fortalecer
Seguimiento
• Formación continua y humanizada del recurso humano.
• El diligenciamiento y registro de las historias clínicas, anotando
hallazgos de la anamnesis, examen físico, diagnóstico y conducta
de forma legible y coherente.
• Asegurar el seguimiento a los resultados de las pruebas
microbiológicas solicitadas durante la atención.
59