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Guía de Atención Integral de la Tuberculosis
Pulmonar y Extrapulmonar
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4
2. OBJETIVO .......................................................................................................... 6
2.1. Objetivos específicos................................................................................................................ 6
3. POBLACIÓN BENEFICIARIA ............................................................................ 6
4. ENFOQUE DE RIESGO...................................................................................... 7
5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA ........................................................... 7
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION........................................................... 8
6.1 DETECCIÓN.............................................................................................................................. 9
6.2. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................................... 9
6.2.1 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR ................................................................. 9
6.2.2 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR .................................................... 9
6.2.3 CRITERIO BACTERIOLÒGICO......................................................................................................... 11
6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO....................................................................................................... 13
6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................................................................. 13
6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)................................................................................................... 13
6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO ................................................................................................................ 14
6.2.8 CRITERIO TUBERCULÌNICO............................................................................................................ 14
6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) ....................................................................... 15
6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL ................................... 15
6.3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 15
6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS ............................................................................................ 16
6.3.1.1. Tratamiento de niños ......................................................................................................................... 17
6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA .............................................. 19
6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES ..................................................................................... 22
6.3.2.1. Embarazo........................................................................................................................................... 22
6.3.2.2. Enfermedad renal............................................................................................................................... 23
6.3.2.3. Enfermedad hepática ......................................................................................................................... 23
6.3.2.4. Diabetes ............................................................................................................................................. 23
6.3.2.5. Silicosis ............................................................................................................................................. 24
6.3.3. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS ........................................................................ 24
6.3.4. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II...................................................................... 25
6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES.................... 27
6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a
medicamentos o MDR .................................................................................................................................... 29
6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR......................................................................... 29
6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR .................................................................. 31
6.3.5.4. Hospitalización en tuberculosis ......................................................................................................... 31
6.3.6. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA
IV.................................................................................................................................................................... 32
6.3.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS).... 33
7. SEGUIMIENTO DE CASOS.............................................................................. 34
7.1. CONTROLES MEDICOS........................................................................................................ 34
7.2. CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL................................................................ 34
7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA ........................................................................ 35
7.4. CONTROL BACTERIOLÓGICO............................................................................................. 35
7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL ..................................................................................... 36
7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE
COINFECCIÓN TB/VIH ................................................................................................................. 36
7.7. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS).................... 36
7.8. VISITA DOMICILIARIA ........................................................................................................... 37
8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS ........................... 37
8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD ..................................................................... 38
8.2. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO)............................... 38
8.3. METAS PROGRAMÁTICAS................................................................................................... 39
8.3.1. Programación........................................................................................................................................ 39
8.3.2. Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas ............................................................ 40
9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 42
10. FLUJOGRAMAS............................................................................................. 45
11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIÓN DE
LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR .. 51
11.1. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS ........................................... 51
11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS –
CATEGORIAS 1 Y 2...................................................................................................................... 56
11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS –
CATEGORIA IV. ............................................................................................................................ 61
11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS ....................................... 64
11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS .. 68
11.6. INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS.................. 72
11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Y REPORTE
TRIMESTRAL DE COINFECCIÓN TB/VIH ................................................................................... 75
11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II ................................................ 77
12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO (APORTE DEL
GRUPO TB COLORADO – VALLE)..................................................................... 79
13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE ASPIRADO GÁSTRICO
EN COLOMBIA....................................................................................................... 2
14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBA
INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA .................................................................... 3
15. BIBLIOGRAFÍA GUÍA....................................................................................... 4
1. JUSTIFICACIÓN[cc1]
La Tuberculosis al infectar un tercio de la población mundial, cerca de 1.900.000.000
personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro país, con altas tasas de infectados y de
enfermos no escapa a esa situación, La OMS para el año 2003 en su ultimo informe reporta
para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un
numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese año con una tasa de
incicencia de 26 por 100.000 que afecta a la población en la edad más productiva, con su
tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusión sobre la economía, a
pesar que existen las herramientas de diagnóstico como de tratamiento para detener su
incremento en la comunidad.
En algunos países en desarrollo la situación epidemiológica tuberculosa empeora año a año.
En ellos, como en Colombia, hay alta prevalencia, tanto de la infección como de la
enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada año se presentan 4 a 5
millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual número de casos negativos
a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la
enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de
desarrollar la enfermedad en algunas áreas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es
decir, unas 50 veces mayor que en los países desarrollados.
En la actual década se calcula que 300 millones de persona se infectarán de TB, y que
aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecerán en Asia y África, el
17 % en Latinoamérica, y sólo el 2% en los países industrializados. Las muertes por TB
corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y el 75%
de los casos de TB en esos países, ocurre en la población económicamente productiva (42).
En el reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (43), se estima que si la
tendencia continúa, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y África tendrá
más casos que cualquier otra región en el mundo. También el objetivo de detectar 70% de
los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOTS), no
será alcanzado hasta el 2013.
La tuberculosis ha sido una de las patologías que mayor carga de enfermedad evitable han
generado al país. En el Sistema Nacional de Salud existía un programa vertical de control de
la tuberculosis, que incluía el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los
indicadores de curación, deserción y captación de sintomáticos respiratorios, a través de la
red de hospitales públicos. Como resultado, el país ha logrado una sostenida reducción en la
incidencia de tuberculosis pulmonar y una contención en la aparición de
multidrogoresistencia.
A partir de la implementación del SGSSS, la tuberculosis es una patología cubierta por el
Plan Obligatorio de Salud y corresponde a las EPS y entes territoriales garantizar la atención
integral de los casos, conforme al protocolo de tratamiento definido por el Ministerio de la
Protección Social. La Nación continuó adquiriendo y distribuyendo los medicamentos
establecidos en el protocolo, para su suministro gratuito a toda la población,
independientemente de su estado de afiliación.1
En Colombia es difícil medir el riesgo de infección, entre otros factores por la amplia
cobertura de vacunación con BCG. El informe del Ministerio de Protección Social (45) del
año 2004, evidenció un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000
habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total
de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años, 793 (7%)
menores de esa edad, pero se está de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada
la baja cobertura, búsqueda y detección de casos.
En Colombia cada año se reportan alrededor de 11.000 casos nuevos de TB en todas sus
formas. En el año 2005 se notificaron 11.860 casos para una incidencia 24.21 por 100.000
habitantes según las proyecciones DANE de 1993. Las estimaciones de la OMS señalan que
la incidencia de casos esperados estaría alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que
probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el país
es negativa (β -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB
pulmonar BK positivo.2 A partir del 2000, se ha incrementado la captación de tal forma que
el
Sistema que no captaba mas de 200.000 sintomáticos/ año, captó 309.630 sintomáticos en
el 2004 y 425.277 sintomáticos en el 2005.3
En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al año 2002 ha presentado
una variación negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variación de las formas
extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfección por el VIH. La
velocidad en la reducción de este evento es similar a lo observado en otros países.4
El análisis de la situación en el ámbito territorial muestra diferencias regionales
importantes que se relacionan con el desarrollo territorial, IDH y pobreza. La incidencia de
tuberculosis (tasa por cien mil habitantes) por departamentos para el 2005, según nivel de
riesgo fue de:
Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por 100.000 habitantes): BOYACA 6,1,
SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8,
MAGDALENA 15,3, NARIÑO 18,1, CALDAS 22,9.
Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por100.000 habitantes): ATLANTICO 23,1,
SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN
ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7
Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por 100.000 habitantes): NORTE SANTANDER
31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4,
VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4
En cuanto al seguimiento de cohortes según estrategia TAS/DOTS, en el 2004 se
notificaron 7.640 casos nuevos BK pulmonares positivos, de los cuales ingresaron al análisis
de cohorte 5.806 casos, con curación de 63,1%. 820 casos (14,1%) fueron tratamientos
terminados, que sumados determinan en 77,9% el porcentaje de tratamiento exitoso para el
1
Ministerio de la Protección Social. Análisis de la situación de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de
2006.http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15417DocumentNo2660.PDF. P 1
2
Ibidem, P3
3
Ibidem, P4.
4
Ibidem, 5
país. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416
(7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los
entes territoriales que han implementado la Estrategia “Tratamiento Acortado Supervisado,
TAS-DOTS” tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que
ingresaron a la cohorte 2004.5
La tuberculosis multidrogoresistente (MDR) es un problema de salud pública creciente a nivel
mundial, y de especial interés por su asociación con VIH/SIDA. Afortunadamente en
Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. El Estudio de Vigilancia de la resistencia
del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos, Colombia 2004-2005 realizado por el
MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS, mostró que entre los años 1992 y 2005, no han
habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14,1% y 11,78%) y
multidrogoresistencia (1,81% y 2,38%). La monorresistencia en el país es baja y para el caso
de la Rifampicina y el Etambutol fue del 0%.6
Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en Colombia,
relacionado con tres retos fundamentales en el manejo de la enfermedad:
1. Identificación de los enfermos (búsqueda y diagnóstico)
2. Incluisión bajo tratamiento una vez identificados (registro, información y notificación)
3. Mantenimiento bajo tratamiento una vez incluidos (adherencia)
2. OBJETIVO
Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar tratamiento adecuado al enfermo y sus
convivientes y reducir la transmisión, morbilidad, secuelas y mortalidad por ésta enfermedad.
2.1. Objetivos específicos
•
•
•
•
•
•
Brindar atención integral a las personas con tuberculosis y a su familia
Brindar los tratamientos adecuados y control a las personas con tuberculosis y sus
contactos.
Incentivar la adhesión de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono
Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos
Incentivar la búsqueda activa y pasiva del sintomático respiratorio
Promover las acciones interdisciplinarias en la atención del paciente tuberculoso y la
coordinación interinstitucional para cumplir con el Plan estratégico Colombia libre de
TB 2006-2015
3. POBLACIÓN BENEFICIARIA
Toda la población habitante del territorio colombiano que sea sintomática respiratoria, con
tuberculosis o con riesgo de presentarla.
5
6
Ibid. 7.
Ibid. 7.
4. ENFOQUE DE RIESGO
El periodo de incubación de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia
natural. Se identifica un proceso de 2 etapas: la primera es la adquisición de la INFECCIÓN
y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD.
La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar
la infección son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los
factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al huésped, como: el
grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el
contrario, una vez que la infección ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad
varía ampliamente. (29,30). A pesar de que aún son desconocidas las verdaderas causas
para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen múltiples factores
de riesgo propios del huésped y como tal son de carácter INTRINSECO (edad, sexo, unidos
a desnutrición, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias
sanguíneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresión de cualquier causa,
especialmente el SIDA (37), ingestión de esteroides y otros medicamentos
inmunosupresores (38).
Entre los factores de protección para evitar la INFECCIÖN tuberculosa, la principal medida
es cortar la cadena de transmisión de enfermos a sanos, mediante la búsqueda y
tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relación a la
ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunación con BCG protege a los niños de las formas
diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mínimo. El
tratamiento de la Infección tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad
tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH).
También es evidente, que aún antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la
TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis había disminuido notoriamente en los países
industrializados únicamente por la mejora en las condiciones de vida de su población.
Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su
cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutrición, la tuberculosis encontrará caldo de
cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infección como la enfermedad
tuberculosa.
5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial (1), causado
por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma más común (80%-85%); y a
efectos epidemiológicos la única capaz de contagiar a otras personas. La transmisión es
directa de persona a persona.
El M. tuberculosis es de crecimiento lento, no produce toxinas, permanece por largo tiempo
dentro de las células y posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas
inmunológicas diferentes en el huésped.
La TB es una enfermedad altamente infecciosa. La principal ruta de entrada al organismo es
a través del tracto respiratorio. En nuestro medio no es frecuente la transmisión por ingestión
de leche no pasteurizada en el caso de M. bovis o por inoculación.
Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar,
cantar, reír y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de
evaporación y algunas quedan constituidas solamente por un núcleo pequeñísimo con
bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de
tiempo. (5).
La transmisión de la infección tuberculosa requiere una combinación de factores que si se
conjugan hacen que sea altamente contagiosa (7,8); dichos factores son:
9
9
9
9
9
Bacilos viables en el esputo del enfermo
Aerosolización del esputo cuando el paciente tose
Concentración suficiente de bacilos suspendidos en el aire
Huésped susceptible, y
Tiempo suficiente del huésped respirando aire contaminado.
Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades:
a) la respuesta inicial del huésped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal
manera que la persona no desarrollaría la TB; b) los organismos pueden comenzar a
multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente después
de la infección, causando la enfermedad clínica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar
en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que
la persona queda con una infección latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba
cutánea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan
eventualmente, pasado algún tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una
enfermedad clínica conocida como TB de Reactivación (22,23).
Se ha calculado que el 90 % de las personas tendrán controlados los bacilos en estado
latente por toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentará TB primaria
progresiva y el otro 5 % presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida. Por lo
tanto, la importancia de la respuesta inmunológica del huésped es de suma trascendencia.
La TB extrapulmonar al estar localizada en órganos no comunicados con la vía aérea, y por
lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras
personas, a pesar de producir graves cuadros clínicos al huésped.
Las complicaciones de la tuberculosis dependen del órgano afectado. En el caso de la
tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el
fibrotórax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre
otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergilosis
colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
La Guía de Atención Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de
actividades, intervenciones y procedimientos técnico-científicos y administrativos, con
aspectos normativos de obligatorio cumplimiento por parte de todos los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (EPS, IPS públicas y privadas, entes territoriales,
regímenes especiales, etc.). Con ésta se busca garantizar la atención integral del paciente
con tuberculosis y su familia o convivientes, determinando los pasos mínimos a seguir y el
orden secuencial y lógico de éstos, asegurando la oportunidad de la atención, la eficiencia y
calidad de los servicios, así como el impacto de las acciones y la satisfacción del usuario.
La vacunación con BCG juega un papel importante en la prevención de tuberculosis en los
niños. Se debe aplicar a todo recién nacido y todo menor de 5 años no vacunado según los
lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
6.1 DETECCIÓN
Se basa en la búsqueda de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar (fuentes de
contagio); es decir, los Sintomáticos Respiratorios (SR).
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoración por
más de 15 días. A quien se le debe practicar la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras)
independiente de la causa de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK) diagnósticas a
un sintomático respiratorio no debe ser una actividad exclusiva del médico. Las instituciones
de salud no deben condicionar la realización de la baciloscopia seriada de esputo a pagos y
esta exenta de cuotas moderadoras o COPAGO.
Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis
pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisión de M. tuberculosis
hacia los convivientes.
6.2. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
El diagnóstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente
bacteriológico. La demostración del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el
diagnóstico e iniciar tratamiento acortado supervisado (63).
No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado comprobación bacteriológica de la
enfermedad mediante baciloscopia o cultivo. Se exceptúan aquellos casos con bacteriología
negativa, que cumplen los criterios clínicos, epidemiológicos, tuberculinico y radiológico.
6.2.1 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR
La tos es el síntoma más precoz y se presenta en más del 90% de los casos; la tos se
acompaña de expectoración mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de
sangre o hemoptisis.
La TB frecuentemente presenta manifestaciones sistémicas independiente del órgano
comprometido, con fiebre baja al comienzo pero más alta a medida que la enfermedad
progresa, acompañada de sudores nocturnos (diaforesis) (55). Además, malestar general,
astenia, anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia,
leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia (56).
6.2.2 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse
en: pleura, meninges, ganglios, diáfisis de huesos largos, peritoneo y en general en cualquier
órgano. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB y en las personas viviendo
con VIH/SIDA (PVVS) su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66).
La TB extrapulmonar al ser menos común y afectar órganos de difícil acceso, es menos
conocida y por contener menos bacilos su diagnóstico es mucho más difícil. A continuación
se describe brevemente los tipos de TB extrapulmonar más frecuentes en nuestro medio:
9 TB pleural: es la localización extrapulmonar más frecuente; la contaminación pleural se
da por un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura (67). Los
síntomas son variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro crónico de astenia, pérdida de
peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamaño del derrame. El diagnóstico
clínico - radiológico de un derrame pleural es relativamente fácil, con una sensibilidad
mayor del 90%, pero asegurar la etiología es difícil. La forma tuberculosa se caracteriza
por un líquido pleural serofibrinoso, exudado con proteínas en líquido mayor de 3
gramos por litro, una relación de proteína en liquido / proteína en sangre superior a 0.5;
una deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada superior a 250 unidades; y una relación
LDH en líquido pleural / LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un
ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rápidamente se establece un neto
predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una
especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresía por otras causas
(artritis reumatoidea, malignas, etc.).
9 TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso
del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma meníngea puede resultar de la siembra
postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio
subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea,
confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma. Hasta
un 69 % de los casos se acompaña de alteraciones radiologicas pulmonares (80)
El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula, y por lo
tanto desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso
inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque
algunos sólo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana (81)
La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un
tratamiento antituberculoso.
9 Ganglionar: es una manifestación de primoinfección TB; que presenta evolución crónica,
con adenopatías frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello,
con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas que cierran y
abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la
región paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios,
especialmente el del lóbulo medio. La lesión ganglionar puede ser manifestación de
infección por una micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70)
por lo cual un BAAR no es concluyente; siendo entonces el procedimiento diagnóstico de
elección la biopsia, que mostrará la lesión granulomatosa ganglionar, a la que se le debe
realizar cultivo lo cual aumentará la especificidad a 95%.
9 TB osteoarticular: se presenta en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas
en las vértebras (Enfermedad de Pott); las manifestaciones clínicas son locales, con
dolor y limitación motriz. Cuando afecta a los jóvenes se localiza más frecuentemente en
las primeras vértebras dorsales y en los adultos en las últimas torácicas y primeras
lumbares. La TB articular es más frecuente en los niños dado que la epífisis de los
huesos es más vascularizada (74). Cuando se sospecha TB articular con presencia de
líquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30% y el cultivo hasta el 60-80% (75).
La tomografía computarizada (TAC) y la Resonancia magnética son más sensibles que la
RX simple para detectar alteraciones vertebrales (76); con la correlación clínicaradiológica o imagenológica (TAC o resonancia) se puede iniciar tratamiento
antituberculoso. Sin embargo, la biopsia ósea orienta el diagnóstico etiológico.
9 Miliar o hematógena: generalmente afecta a infantes, ancianos y adultos
inmunodeprimidos; y es consecuencia de la diseminación hematógena en la fase
posprimaria, por reactivación de un foco latente en cualquier órgano, que al romperse a
un vaso sanguíneo sembrará muchos otros especialmente en el pulmón; produciendo la
forma llamada “miliar” por el aspecto de múltiples micronódulos (millo) que aparecen en
la RX del tórax. Además, puede observarse formas de gránulos más grandes,
caracterizadas por imágenes alveolo-intersticiales bilaterales en la radiografía del tórax,
que es el método más sensible para detectar la siembra hematógena (90). Los síntomas
pueden ser fiebre prolongada sola o acompañada de disnea, sepsis, meningitis y
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompañar del cultivo, que
es sensible en 66% de los casos; ésta puede obtenerse del pulmón por fibrobroncoscopia
(91,92), o también del hígado o médula ósea ayudado por TAC de alta resolución (93).
9 TB renal: se debe sospechar en pacientes con disuria, hematuria e infecciones urinarias
abacterianas frecuentes. La BK en orina no tiene utilidad, por lo cual lo indicado es
realizar cultivo para micobacterias de la totalidad de la primera micción de la mañana, por
3 días consecutivos. Por su presentación indolente es de diagnóstico tardío, y por ello
puede convertirse en una forma grave de tuberculosis.
9 Peritoneal: la localización abdominal de la tuberculosis afecta más frecuentemente el
peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro órgano abdominal. El compromiso
peritoneal se manifiesta con dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede
ser libre o tabicada y con líquido de tipo exudado linfocitario. En etapas más avanzadas
se puede presentar diarreas que alternan con constipación y obstrucción intestinal. La
positividad del cultivo en líquido ascítico es menor de 30%; por lo que la biopsia
peritoneal especifica en el 100% de los casos, es la indicada para evidenciar la lesión
granulomatosa. (85)
6.2.3 CRITERIO BACTERIOLÒGICO
La baciloscopia permite detectar bacilos ácido alcohol resistente (BAAR); dado que es un
método de baja complejidad, rápido, de bajo costo y por su interpretación epidemiológica,
esta indicado en los casos de sospecha de TB. La sensibilidad de la baciloscopia es del
50%-60%, y puede aumentar a 80% cuando existen cavernas; con nódulos y masas es
menor del 50% (48).
A todo Sintomático Respiratorio debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo así:
9 Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio.
9 Segunda muestra: el día siguiente, el primer esputo de la mañana.
9 Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra.
A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras el
mismo día. En el laboratorio no debe haber horario de recepción para estas muestras. No se
debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues
este examen sólo está indicado en las personas que son sintomáticos respiratorios.
El procedimiento usado en Colombia para la tinción de un extendido, es la coloración de
Ziehl-Neelsen (ZN) que permite observar los BAAR.
Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado;
sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que
factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la
zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmonar interfieren en el
resultado.
Cuando la baciloscopia de la segunda muestra de esputo es negativa, se deberá cultivar
dicha muestra con el fin de aumentar la captación por cultivo. El cultivo de la segunda
muestra no excluye realizar la baciloscopia de la tercera muestra.
En niños y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con
inhalaciones de solución salina hipertónica (i) (Según protocolo para obtención de muestras
por inducción, anexo 2) (57) o aspiración gástrica matutina a través del aspirado gástrico
seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta
el criterio clínico se podrá practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que
además puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59).
En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo.
Los procedimientos bacteriológicos de baciloscopia y cultivo deben seguir los lineamientos
que ha establecido el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS)
para la red nacional de laboratorios en su manual de técnicas (ii).
El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un
resultado positivo para BAAR hace el diagnóstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las
siguientes situaciones:
9 En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea
negativa.
9 Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva
para realizar pruebas de susceptibilidad.
9 En las muestras de esputo inducido o aspirado gástrico.
9 Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA
9 Muestras de origen extrapulmonar
9 Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente
9 En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de
fracasos en retratamiento.
9 Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos
antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento.
En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de
secreciones, líquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar
baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recolección de muestras se debe realizar
con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estéril.
6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificación y
Ziehl-Neelsen positiva es diagnóstico de TB, excepto en adenitis post-vacunal.
Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero
fisiológico o solución salina estéril para asegurar un diagnostico correcto.
6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO
El ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo)
6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)
Es una enzima proveniente del catabolismo de las purinas que por su actividad linfocitaria
está aumentada en líquidos de cavidades (68); la determinación del ADA, es útil como ayuda
diagnóstica en especial para la tuberculosis pleural, meníngea y de otras serosas como
líquido sinovial, pericárdico y peritoneal. Por sí sola no tiene ningún valor, debe hacerse
concomitantemente con cultivo y baciloscopia.
Los valores de referencia del INS son:
• Líquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 °C es compatible con TBC Pleural.
• Líquido Cefalorraquídeo: Mayor de 5 u/l a 37 °C es compatible con TBC Meníngea
El líquido cefalorraquídeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro,
alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La baciloscopia en
LCR es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo.
6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO
La radiografía del tórax es muy sensible pero poco específica en mostrar anormalidades
variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta
nódulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensación, fibrosis, generalmente localizadas
hacia la parte superior y posterior de los pulmones; además, la TB puede dar cualquier
imagen.
En niños, puede mostrar cambios como adenopatías mediastinales solitarias o en unión de
infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones
miliares, con formación de cavernas ocasionalmente y de observación más común en
mayores de 7 años. La interpretación debe hacerse en forma conjunta con el cuadro clínico y
los hallazgos de laboratorio.
Es necesario resaltar, que ninguna de las imágenes mencionadas anteriormente son
específicas de TB (≤ 50%), y enfermedades como micosis, carcinoma broncogénico,
sarcoidosis, neumonías bacterianas, etc., pueden presentar signos radiológicos semejantes.
El estudio radiológico anormal del tórax no hace diagnóstico de tuberculosis. En los casos
sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar está indicada, simultánea o
previamente al estudio bacteriológico. El hallazgo radiológico de una masa periespinal con
destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de
Pott.
6.2.8 CRITERIO TUBERCULÌNICO
La tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido del Mycobacterium bovis variedad
BCG. Es el método mas utilizado para el diagnostico de la infección tuberculosa. Este criterio
diferencia a la persona que ha presentado infección tuberculosa de aquella que no la ha
tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa.
Se practica por la inyección intradérmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del
antebrazo; ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel. La aplicación de la
tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada
por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar según protocolo
definido en el anexo 4)
En personas inmunodeprimidas (ej. VIH/SIDA, desnutrición severa, personas medicadas con
corticoides o con enfermedades de tejido linfático) o en niños contacto con casos de TB
pulmonar se considera positiva la induración por encima de 5 mm. Sin embargo, la reacción
puede ser negativa (anergia) en personas inmunodeprimidas, con infecciones virales como
varicela o vacunados en las últimas 6 semanas con vacunas vivas virales (falso negativo).
Igualmente, una prueba positiva podría indicar infección con micobacterias no tuberculosas o
previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). (46) MÁS AAP. REDBOOK ; 26TH
Edition 2006
Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S135-137
6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP)
El RCP es una ayuda diagnóstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es útil como
ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil.
En muestras bronquiales de pacientes paucibacilares se puede recomendar el RCPiii. La
RCP tiene como desventajas que no permite diferenciar entre infección y enfermedad y es
una prueba que puede ser inhibida por fármacos u otras sustancias presentes en las
muestras.
6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL
La TB infantil tiene diferencias con respecto a la TB del adulto por su comportamiento
epidemiológico, presentación clínica (muchas veces como una neumonía aguda severa que
no responde a los antibióticos) y diagnóstico. Por lo anterior, para el diagnóstico de la TB en
niños es necesario hacer una evaluación conjunta y completa de los criterios epidemiológico,
clínico, radiológico, tuberculínico y bacteriológico; además de una anamnesis completa, que
incluya el tiempo de síntomas, evaluación de factores de alto riesgo para el desarrollo de TB
infantil como: ser contacto de un caso con TB pulmonar BK positivo, tener menos de 5 años,
infección con VIH o desnutrición; y otros factores como antecedente de contacto con casos
de TB resistentes a medicamentos. En lo posible debe ser valorado por pediatría.iv
Es preciso hacer énfasis que la atención de los niños y niñas debe ser integral, articulando lo
propuesto por la estrategia AIEPI.
6.3. TRATAMIENTO
La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia
acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo
positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e
impide la transmisión de los bacilos tuberculosos, es decir la curación es la mejor prevención.
El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los
medicamentos, su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de
todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar
la curación total.
La administración del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de
medicamentos y está a cargo del personal de enfermería, promotoras y agentes comunitarios
capacitados. La respectiva Administradora (EPS), debe facilitar el mecanismo para que el
paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo,
con lo cual se disminuye el riesgo de pérdida o abandono.
En la actualidad se dispone de un variado número de medicamentos, entre ellos, los más
potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).
6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS
Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por
menos de cuatro semanas.
Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, serán
tratados de acuerdo al esquema Categoría I que se define a continuación:
A todo paciente desnutrido, diabético o VIH positivo se le debe suministrar piridoxina
(Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase).
Esquema de tratamiento CATEGORÍA I
Esquema de tratamiento CATEGORÍA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija
combinada en primera fase:
Peso en
Kilogramos
(kg)
Primera Fase
2 meses / 48 dosis
Diaria
Número de tableta combinada
RHZE
150 mg + 75 mg + 400 mg +
275 mg
Segunda Fase
4 meses
(Tres veces por semana)
Isoniazida (H)
Tableta H - 100mg
Asociación Rifampicina
+ Isoniazida
(R300- H-150mg)
30 – 37 kg
2
2
38 – 54 kg
3
2
2
55 – 70 kg
4
3
2
71 o más
5
5
2
En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para
ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORÍA I será el
siguiente:
Peso en
Kilogramos
(kg)
Primera Fase
2 meses / 48 dosis
Diaria
Número de tableta combinada
RHZE
150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg
Segunda Fase
4 meses
(Tres veces por semana)
Número de tableta
combinada
RH
150 mg + 150 mg
30 – 37 kg
2
2
38 – 54 kg
3
3
55 – 70 kg
4
4
71 o más
5
5
6.3.1.1. Tratamiento de niños
Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad;
(b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los
medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso).
La tuberculosis del niño, a diferencia del adulto, tiene una escasa población bacilar que la
hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que
con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar
la enfermedad, evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo
potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. De acuerdo a lo anterior el
esquema a usar en niños es el siguiente:
Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Pediátrico: con uso de medicamentos en tabletas de
dosis fija combinada en primera fase:
Peso en
Kilogramos
(kg)
Primera fase
2 meses / 48 dosis
Diarias
Número de tableta combinada
RHZ
150 mg + 75 mg + 400 mg
Menores
de 10 kg
½ Tableta
11 a 19 kg
1 Tableta
20 a 29 kg
2 Tabletas
Segunda fase
4 meses
(Tres veces por semana)
Rifampicina (R)
Isoniazida (H) tabletas
Jarabe al 2%
100 mg
20 mg / cc
10 mg / kg / dosis
Si se prepara Isoniazida
en formula
extemporánea
administrar:
1 cc / kg de peso
/dosis
0,5 cc por cada
kg de peso /
dosis
No recibe Ethambutol.
Preparaciones Extemporáneas de Medicamentos Antituberculosos
Indicaciones:
Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboración de
preparaciones extemporáneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe),
para la administración de la misma en pacientes pediátricos o adultos que:
•
•
No pueden deglutir tabletas; o
Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cápsula
Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estándares de preparación que
se definen a continuación:
Preparación extemporánea de la Isoniazida (INH)
Inglés (versión original)
Concentration: 10 mg/mL oral suspension
Volume: 100 mL
Stability: 21 days when refrigerated
Formula:
(a) Triturate ten 100 mg-tablets in a mortar and reduce to a fine powder;
(b) Add 10 mL of purified water U.S.P. to make a paste;
(c) Transfer to a graduate and qs to 100 mL with sorbitol (do not use sugar-based solutions);
and,
(d) Shake well before using and keep in refrigerator.
Referencia Bibliográfica:
Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey
Whitney Books Co,
1997.
Español (traducción por Carlos Mario Pérez Vélez, MD)
Concentración: suspensión oral de 10 mg/mL
Volumen: 100 mL
Estabilidad: 21 días cuando es refrigerado inmediatamente después de preparar
Fórmula:
(a) Triturar diez tabletas de 100 mg/tableta en un mortero, y pulverizar a un polvo fino;
(b) Agregar 10 mL de agua purificada [según estándar de la Farmacopea de Estados
Unidos] para hacer una pasta;
(c) Transferir a un frasco de medición y terminar de llenar hasta 100 mL con sorbitol (no usar
soluciones con base de azúcar); y,
(d) Agitar bien antes de utilizar y mantener en un refrigerador.
En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para
ambas fases (primera y segunda), en dosis pediátricas el esquema de tratamiento
categoría I (casos nuevos) será el siguiente:
Peso en
Kilogramos
(kg)
< 7 kg
8 – 9 kg
10 – 14 kg
15 – 19 kg
Primera Fase
2 meses / 48 dosis
Diaria
Número tableta combinada
RHZ*
60 mg + 30 mg + 150 mg
1
1.5
2
3
Segunda Fase
4 meses
(Tres veces por semana)
Número Tableta combinada
RH*
60 mg + 60 mg
1
1.5
2
3
20 – 24 kg
25 – 29 kg
4
5
4
5
* Disponible en tabletas o en paquete de gránulos
Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea en niños,
deben tratarse con 4 fármacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad
bacteriana (151) y se debe remitir al tercer nivel para su valoración y manejo. Además, se
debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg. de peso/ díav en la primera fase de
tratamiento. A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina
(Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase).
Sólo en caso de contraindicación de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg / kg
/día, en los casos de TB meníngea el Etambutol no atraviesa la barrera hematoencefálica y
por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos casos en lugar de Etambutol. La
prolongación de la segunda fase (complementaria) a 7 meses o más depende del criterio
médico especializado.
6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA
La irrupción del VIH cambió la epidemiología, la presentación clínica y en cierta manera el
tratamiento de la tuberculosis, además de darle preponderancia al tratamiento de la infección
tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los
linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo
para la reactivación endógena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar,
facilitando la progresión a tuberculosis activa inmediatamente después de la primoinfección y
ocasionalmente también para reinfecciones exógenas.
La epidemia del VIH aumentó la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existían
elevadas prevalencias entre adultos y jóvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay
en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir,
un tercio de la población mundial, más de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7
millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados,
el 70% vive en el África, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamérica y en los
países industrializados solo el 5%.
El VIH es el factor de riesgo más importante, para que una infección latente tuberculosa se
convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% más de
posibilidades que la población general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en
cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por
toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por año de
vida.
A medida que progresa la infección por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema
inmune no puede impedir la activación de bacilos tuberculosos latentes, su diseminación
hematógena , con siembra en varios órganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la
más frecuente y su diagnostico está ampliamente ligado al grado de inmunodepresión, que
cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no
infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lóbulos superiores,
cavitarias en ocasiones y con síntomas respiratorios, en cambio, en extrema
inmunodepresión, con recuento de CD4 < 200 células/ul, predominan los manifestaciones
sistémicas de fiebre, desgaste físico, anergia tuberculina y formas radiológicas pulmonares
de primoinfección, como son las adenopatías mediastinales, infiltraciones basales, derrames
pleurales y hematógenas, las formas atípicas de difícil diagnóstico para los no habituales a
estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la
frecuencia de positividad bacteriológica con los no coinfectados.
En pacientes tuberculosos infectados con VIH inmunocompetentes se deben administrar las
mismas pautas que en los no infectados, pero precisan un seguimiento mas cercano por
mayor numero de reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas como
las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores de proteasas al igual que
recaídas.
Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes
efectos secundarios graves de tipo dérmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicación
inyectable y riesgo de contaminación con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el
Etambutol como 4º fármaco.
En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200
mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada:
• Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o está haciendo uso
de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la
introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada: inicia
la terapia antirretroviral con dos o tres Inhibidores de las transcriptasas reversas
analogos no nuleosisdos (ITRNN) y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de
acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral: (nuevos casos
de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis
tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Rifampicina +
Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis trisemanales de Rifampicina +
Isoniazida.
En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del
tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después de terminar el tratamiento
específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN
si está indicado.
Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de
Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente
empleadas en pacientes VIH tienen interacción con la Rifampicina, que podrían requerir
ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol,
itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan,
betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina.
6.3.1.2.1 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con
otras enfermedades definitorias de SIDA:
• Paciente no está en uso de terapia antirretroviral:
• El paciente ya está en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en
el que la introducción de un esquema antirretroviral más potente (con IP o ITRNN)
no debe ser postergado debido a su estado clínico
• El paciente ya está en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales
no deben ser suspendidos
Iniciar o continuar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema
alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o
contraindicación a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida +
Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol +
Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este
esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que están usando
IP o ITRNN son:
• Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la
tuberculosis y reintroducirlo en su culminación
• Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la
asociación de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de
tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con
Isoniazida más Rifampicina.
• Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg día a cambio de la Rifampicina,
usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), están
contraindicados).
En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de
retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a esta Guía de
atención, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada según sea la
condición del paciente.
En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de
referencia en tuberculosis para la valoración de especialista y uso de esquemas
especiales.
Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que
reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recaída (en estos
últimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se
observa en una baja proporción de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de
retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M.
Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos.
Por último, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado
exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en
un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad
no se dispone de datos que indiquen claramente cuál debe ser la duración de esta
quimioprofilaxis.
El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la
pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son aún más
eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor
población bacilar. No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis
extrapulmonares, excepto en la meníngea o de Sistema Nervioso Central.
Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB, y posteriormente los fármacos
contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la única infección
transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresión del VIH
y, c) evita, por la circunstancia de interacción, tener que prescindir de una medicación tan
potente como la Rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su
ausencia ha sido ligada con altas recaídas y mortalidad.
6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES
Hoy en día el tratamiento de la TB debe tener un manejo integral del paciente que incluya
mejoramiento del estado nutricional, disponibilidad de medicamentos, compromiso del
personal de salud para el diagnostico, tratamiento y seguimiento. Compromiso del paciente y
de la comunidad, para la adherencia al tratamiento. En la actualidad se dispone de un
número de medicamentos, entre ellos, los más potentes y conocidos internacionalmente por
sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol
(E).
Para el manejo de estas situaciones, si el origen de la enfermedad comòrbida no ha sido
claramente establecido, si ocurren complicaciones o no hay evolución clínica satisfactoria se
debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atención.
6.3.2.1. Embarazo
Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si está embarazada. La mayoría
de los fármacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la
estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto. La ripampicina y la
Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una
duración de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mínimo 9 meses. El diagnóstico
de TB en una embarazada no indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica
amamantar al recién nacido. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. diario
durante todo el tratamiento.
6.3.2.2. Enfermedad renal
La HRZ se elimina por vía biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con
insuficiencia renal.
La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por vía
renal; por tanto, si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar
estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. El esquema más seguro
corresponde a:
Primera fase: Isoniazida, Rifampicina y pirazinamida, diario por dos meses.
Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses, tres veces a la semana.
Si el paciente está sometido a diálisis el tratamiento se debe administrar después de la
diálisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropatía
periférica.
6.3.2.3. Enfermedad hepática
Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente está asintomático,
con pruebas hepáticas normales, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duración
de 6 meses, bajo monitoreo estrecho, así:
1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol, diario por dos meses.
Durante esta fase se debe realizar monitoreo clínico y de función hepática frecuentemente.
Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses, dos veces a la semana.
2. Primera fase: Isoniazida, estreptomicina y Etambutol por 2 meses
Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses.
Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de función hepática están alteradas se
debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado.
No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad
hepática crónica o activa.
6.3.2.4. Diabetes
Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4
meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre
agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe
controlar la función renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario.
Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia, por lo que si se administra a pacientes
con diabetes y con resistencia a fármacos (categoría IV) deben extremarse los controles de
la glicemia.
6.3.2.5. Silicosis
Se administra esquema acortado supervisado categoría I, prolongando la segunda fase
hasta 63 dosis.
6.3.3. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS
Recaída: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o
con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis
bacteriológicamente positivo (baciloscopia o cultivo).
Reingreso por abandono: Paciente que regresa al tratamiento después de haberlo
interrumpido durante un mes o más.
En los pacientes que reingresan posterior al abandono de un tratamiento CATEGORÍA I, se
debe hacer lo siguiente:
En caso de tener BK de esputo negativa y haber recibido 4 o más meses de tratamiento
regular se deja en observación sin medicamento alguno; si ha recibido menos de 4 meses y
no tiene signos clínicos de enfermedad activa o tiene BK negativo; se le debe reiniciar el
esquema de tratamiento categoría I.
Si al reingreso el paciente tiene BK de esputo positiva o signos clínicos de enfermedad
activa, requiere iniciar el esquema Categoría II y realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad
al inicio.
A todo paciente con recaída o recuperado después de un abandono se le debe realizar
de forma OBLIGATORIA cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma). Esto es
esencial para determinar la conducta a seguir en la segunda fase (fase de continuación). Si
el resultado de las pruebas de susceptibilidad reportan que es sensible a todos los
medicamentos suministrados en la primera fase, continuar con el tratamiento como se indica
en el esquema categoría II. Si el paciente es monorresistente a la Isoniazida, en la segunda
fase debe recibir la misma cantidad de tabletas de dosis fija combinada que recibió en la
primera fase por seis meses. Si el paciente es polirresistente o multirresistente, debe pasar a
un esquema categoría IV o individualizado, según corresponda.
Los pacientes que reingresan posterior al abandono de un esquema de tratamiento
CATEGORIA II o IV deben iniciar un tratamiento individualizado según su patrón de
resistencia a los medicamentos.
CATEGORÍA II: CON USO DE TABLETAS COMBINADAS EN PRIMERA FASE
(2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3): Recaídas y Abandono Recuperado:
Primera Fase – A (1-A)
2 meses / 48 dosis
Diarias
Peso en
Kilogramo
s (kg)
RHZE
*
30 - 37 kg
2
38 - 54 kg
3
54 – 70 kg
4
71 o más
5
Primera Fase – B
(1-B)
1 mes / 24 dosis
Diarias
Segunda Fase
6 meses / 78dosis
(Tres veces por
semana)
Asociación
Isoniazida
Rifampicina
(H)
+ Isoniazida
Tableta
(R300- H100mg
150mg)
S
Ampolla
1 gr.
Etionamida
Tableta
250 mg
RHZE*
Etionamida
Tableta 250
mg
½
1½
2
1½
½
2
3
2
2
2
2½
4
2½
3
2
3
5
3
5
2
1
1
2
* Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg +Ethambutol 275
mg.
S= Estreptomicina
6.3.4. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II.
Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento (cumplió con el
número de dosis establecidas) y tiene baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el
esquema de tratamiento.
Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento,
pero que no se le realizó baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente
con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras
extrapulmonares, que recibió tratamiento completo. Concluye al completar las dosis a
condición de mejoría clínica.
Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en
cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aún cuando la unidad de
salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso
analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atención con la intervención de los
profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de
abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 días
consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias
de intervención, para evitar la administración de tratamientos intermitentes.
Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final
del cuarto mes de tratamientovi, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de
susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de
tratamiento. (Ver sección de controles bacteriológicos)
Si el paciente que reingresa por abandono y se encuentra en tratamiento categoría II,
presenta polirresistencia o multirresistencia, se le debe suspender el tratamiento y egresar de
la cohorte como fracaso a esquema categoría II e ingresar a tratamiento con un esquema
categoría IV o individualizado según el patrón de resistencia.
Igualmente, en la cohorte de pacientes que reingresan por recaída, si el paciente
presenta polirresistencia o multirresistencia, se debe egresar de la cohorte como fracaso a
esquema categoría II e ingresar a tratamiento con un esquema categoría IV o individualizado
según patrón de resistencia.
Transferido: Paciente diagnosticado, y que habiéndose inscrito en el programa de control de
tuberculosis fue remitido a otra institución, del mismo o de otro ente territorial para continuar
su tratamiento y de quién se desconoce su condición final. Quien inscribe el paciente al
programa debe investigar la condición de egreso del paciente, para el análisis de la cohorte.
Los pacientes diagnosticados en las IPS nivel II o III que pertenecen a un nivel I, deberán ser
reportados al programa para su seguimiento y ubicación en la IPS de primer nivel que debe
realizar la administración del tratamiento y los controles. Para tal caso la IPS de I nivel será
quién ingrese el paciente en el informe de casos y actividades (ya que ingresó a tratamiento
y control a su institución) y por tanto debe informar la condición de egreso de dichos
pacientes en el informe de cohorte correspondiente.
Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa.
Debe aclararse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su
tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB.
La condición de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de
tratamiento categoría I deben ser informados 9 meses después del ingreso, tiempo máximo
para finalizar el esquema. Se informarán en el “Informe trimestral de cohortes (pacientes
nuevos).
Por su parte la condición de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a
esquema de tratamiento categoría II por RECAÍDA o a un esquema de tratamiento
CATEGORIA I y II después del ABANDONO de un esquema categoría I; deberán ser
informados 12 meses después del ingreso, tiempo máximo para finalizar el esquema y
conocer la condición final. Estos pacientes en tratamiento categoría II se informarán en el
“Informe trimestral de cohortes categoría II”.
6.3.5. TRATAMIENTO
RESISTENTES7
DE
FRACASOS,
CASOS
CRONICOS
Y
DROGO-
FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al
final del cuarto mes de tratamiento categoría I, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de
susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de
tratamiento.
O es el paciente que venía siendo tratado con el esquema categoría II y se le demuestra
durante el tratamiento polirresistencia o multirresistencia, en cuyo caso se egresar de la
cohorte de categoría II como fracasos a esquema categoría II y se cambia a un esquema
categoría IV.
O el caso que habiendo recibido un esquema categoría IV o individualizado presenta 2 o
más cultivos positivos en los 12 últimos meses de tratamiento; o quién al sexto (6) mes de
tratamiento no presenta conversión bacteriológica.
Según los datos del estudio nacional de vigilancia de la resistencia en pacientes previamente
tratados que ingresan como fracaso al tratamiento, cerca del 50% presenta resistencia a
Isoniazida y Rifampicina. Por tanto, ante un caso de fracaso se debe realizar cultivo y
pruebas de susceptibilidad e iniciar un esquema con seis drogas como mínimo, teniendo en
cuenta la historia de tratamiento previo (medicamentos recibidos anteriormente) y según las
recomendaciones descritas más adelante (tabla de indicaciones para el diseño de
tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera línea)
CASO CRÓNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia
positiva tras haber terminado un régimen de retratamiento supervisado.8
• Paciente que venía siendo tratado con el esquema categoría II y presenta BK positiva al
finalizar el cuarto mes de retratamiento (fracaso a esquema categoría II).
• Paciente que fracasan a esquemas de retratamiento categoría IV o individualizados.
Cualquier paciente diagnosticado con tuberculosis crónica o tuberculosis drogorresistente
que necesite medicamentos de segunda línea entra en la categoría IV de tratamiento de la
OMS y necesitará tratamiento y seguimiento por personal calificado para el manejo de dichos
pacientes.
La fármaco resistencia antituberculosa se clasifica según las siguientes tres definiciones:
•
•
7
8
Monoresistencia confirmada: la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se
confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro a un
medicamento antituberculoso de primera línea.
Polirresistencia confirmada: La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se
confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis so resistentes in Vitro a más de
un medicamento antituberculoso de primera línea distinto de la Isoniazida y de la
Rifampicina.
Organización Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento programático de la tuberculosis. 2006
WHO. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los programa nacionales. 2002
•
TB-MDR confirmada. La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma
que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro, como mínimo, a
la Isoniazida y a la Rifampicina.
Aunque las causas de la Multridrogrorresistencia (MDR) son microbiológicas, clínicas y
programáticas, este es un fenómeno producido por el hombre. Un régimen inadecuado o mal
administrado del tratamiento hace que una cepa drogo-resistente llegue a ser dominante en
un paciente infectado con TB. Algunas causas de este mal tratamiento son9:
SERVICIOS DE SALUD:
Inadecuado régimen de
tratamiento
MEDICAMENTOS:
Inadecuado abastecimiento y/o
calidad
PACIENTES:
Ingesta inadecuada del
tratamiento
Inadecuada adherencia al
esquema (Pobre
DOTS/TAS)
Guías inapropiadas
Mala calidad
Incumplimiento de las
guías
No disponibilidad de ciertas
drogas (ausencia de stock o
interrupción en la entrega y
distribución)
Falta de información
Ausencia de guías
Malas condiciones de
almacenamiento
Falta de dinero (cuando el
tratamiento está sujeto a
cobro)
Pobre entrenamiento
Dosificación o combinaciones
erróneas
Falta de transporte
Ausencia de monitoreo
del tratamiento
Programas de control de
TB mal organizados o sin
financiamiento
Efectos adversos
Barreras sociales
Mala absorción
Desordenes relacionados
con el consumo de
sustancias psicoactivas
Antes de administrar a un paciente un tratamiento de categoría IV con medicamentos de
segunda línea, es importante determinar si ya estuvo en tratamiento antituberculoso y, en tal
caso, registrar el resultado del tratamiento. También es importante verificar si alguna vez
recibió medicamentos de segunda línea. Esta información es fundamental para el
seguimiento epidemiológico regional y nacional e identificar pacientes con los que tal vez
fracase un tratamiento categoría IV.
Colombia adoptará como estrategia de tratamiento de pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente el tratamiento individualizado. Esta directriz se mantendrá hasta el
momento en que el país tenga datos de prevalencia de fármaco resistencia en pacientes
nuevos y en diferentes grupos de tratamiento (fracasos, recaída, regreso tras abandono y
otros) y datos sobre los medicamentos de segunda línea que se han usado y la frecuencia
9
WHO. Guidelines For The Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis. 2006
de uso; una vez esta información esté disponible se podrá definir un tratamiento estándar y
modificar las indicaciones establecidas en la presente guía.
6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de
resistencia a medicamentos o MDR
Este esquema se usara cuando no se dispone aún de pruebas de susceptibilidad para definir
un manejo individualizado. Antes de iniciar este esquema se requiere valoración
especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos.
Fase Inicial (primera)
Medicamentos
Duración
Inyectable*
Etionamida
Fluoroquinolona 6 meses
HREZ (dosis
fija)
* Se recomienda: amikacina o kanamicina
Pruebas de
sensibilidad a
los fármacos no
disponible (o
hasta que se
obtenga)
Fase de continuación (segunda)
Medicamentos
Duración
Etionamida
Fluoroquinolona
HREZ (dosis
fija)
12 a 18 meses
6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR
Para Colombia se usará un esquema de retratamiento empírico acorde a los antecedentes
de tratamientos del paciente, posteriormente individualizado según los resultados de las
pruebas de susceptibilidad. Esto significa que cada tratamiento se diseña individualmente
sobre la base de los antecedentes del paciente, y luego se ajusta en cuanto se dispone de
los resultados de las pruebas de susceptibilidad (que suelen hacerse tanto a medicamentos
de primera como de segunda línea).
En enfermos crónicos tratados varias veces con medicamentos de segunda línea, puede ser
prudente esperar los resultados de las pruebas de susceptibilidad aunque tarden varios
meses, siempre que el paciente esté clínicamente estable y se disponga de las medidas
apropiadas de control de infecciones.
No hay que escatimar esfuerzos para completar lo que el paciente recuerda de tratamientos
pasados con registros objetivos de los anteriores proveedores de servicios de salud. Una
historia clínica detallada puede ayudar a indicar qué medicamentos tal vez sean ineficaces.
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad deben complementar, en lugar de invalidar,
otras fuentes de datos acerca de la eficacia probable de un medicamento específico. Si los
antecedentes de uso previo de antituberculosos indican que un medicamento puede ser
ineficaz debido a la resistencia, no hay que incluirlo dentro de los cuatro medicamentos
centrales del tratamiento, aunque la cepa sea sensible en el laboratorio. En cambio, si la
cepa es resistente a un medicamento en el laboratorio, pero el paciente nunca lo ha tomado
y la resistencia a él es muy poco común en la comunidad, puede tratarse de un error de
laboratorio, o deberse a la especificidad limitada de las pruebas de susceptibilidad para
algunos medicamentos de segunda línea.
El tratamiento de la TB-MDR es una intervención sanitaria compleja y ninguna estrategia
será adecuada para todas las situaciones. Dentro de los principios generales para el diseño
de un tratamiento se encuentra: usar al menos 4 medicamentos seguros o con grandes
posibilidades de eficacia, no usar medicamentos con resistencia cruzada, emplear los
medicamentos de los grupos 1-5 en orden jerárquico basado en la potencia y estar
preparado para prevenir, controlar y manejar los efectos adversos de cada uno de los
medicamentos empleados.
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TB-MDR
Grupo de medicamentos
Grupo 1: Antituberculosos orales
primera línea
Grupo 2: Antituberculosos inyectables
Medicamento (abreviatura)
de Isoniazida (H); Rifampicina (R), Etambutol (E),
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina
(S),
Kanamicina
(Km),
amikacina (Am), capreomicina (Cm), viomicina
(Vi)
Grupo 3: Fluoroquinolonas
Ofloxacina
(Ofx),
Levofloxacino
(Lfx),
moxifloxacino (Mfx)*, gatifloxacino (Gfx)*
Grupo
4:
Bacteriostáticos
orales, Etionamida
(Eto),
protionamida
(Pto),
antituberculosos de segunda línea
cicloserina (Cs), terizidona (TRD*), ácido paminosalicílico (PAS), tioacetazona (Th)**
Grupo 5: Antituberculosos con eficacia Clofazimina (Cfz), amoxicilina/clavulanato
poco clara (no recomendados por La OMS (Amx/Clv), claritromicina (Clr), linezolida (Lzd)
para uso corriente con pacientes TB-MDR)
*Su seguridad a largo plazo y La eficácia para El tratamiento de La TB-MDR todavía no se
han confirmado plenamente, por lo que todavía no se recomienda su uso para el tratamiento
de la TB-MDR
**La tioacetazona debe usarse sólo con pacientes documentados seronegativos al VIH y
generalmente no debe elegirse antes que otros medicamentos del grupo 4.
No se recomienda el uso de esquemas con Ciprofloxacina (Cfx), debido a su baja eficacia.
A continuación se presentan indicaciones para el diseño de tratamientos individualizados
basados en pruebas de susceptibilidad de primera línea:
Tipo de
Tratamiento propuesto
Observaciones
farmacorresistencia
(diario a menos que se
indique otra cosa)
H-R
Z-Emedicamento Un medicamento del grupo 4 es suficiente
inyectablesi se ha evaluado la sensibilidad a E y Z.
fluoroquinolona (+/- uno Se usarán dos medicamentos del grupo 4
o dos medicamentos del en enfermedades extensas, o si el
grupo 4)
resultado de las pruebas de sensibilidad
es cuestionable (es decir, sensibilidad
notificada a E o Z a pesar de que
anteriormente se hubieran usado estos
medicamentos en un tratamiento que
fracasó)
H-R (+/-S) y E o Z
Z
o
E-medicamento Se usarán sólo medicamentos de primera
inyectablelínea a los que sea sensible la cepa del
fluoroquinolonas (+/- dos paciente. Empléese un medicamento
o más medicamentos del inyectable alternativo en caso de
grupo 4)
resistencia a S. Se usarán más de dos
medicamentos
del
grupo
4
en
enfermedades extensas, o si hay o se
presume resistencia a E y Z. Pueden
considerarse los medicamentos del grupo
5 si no consigue diseñarse un tratamiento
adecuado de cuatro medicamentos
basado en las pruebas de susceptibilidad.
H: Isoniazida, R: Rifampicina, E: Etambutol, Z: Pirazinamida, S: estreptomicina
La duración de la administración del medicamento inyectable, o fase intensiva (primera fase)
depende de la conversión del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendación es mantener
el inyectable mínimo 6 meses (primera fase) y 4 meses después de la primera conversión del
esputo (baciloscopia o cultivo negativo).
También puede considerarse un periodo inicial de 3 meses con terapia diaria y luego pasar a
tres veces por semana cuando hay riesgo de toxicidad hasta completar el tiempo de la fase
intensiva.
La duración recomendada del tratamiento depende de la reconversión del esputo
(baciloscopia y cultivo). La recomendación mínima es mantener el tratamiento al menos por
18 meses. En los casos considerados “crónicos” y con lesión pulmonar extensa puede
considerarse ampliarlo a 24 meses. Es decir, que la segunda fase o fase de mantenimiento
debe tener una duración de 12 – 18 meses.
OBSERVACIÓN: Todo esquema de tratamiento que se formule con medicamentos de
segunda línea, debe ser informado y sometido a consideración por expertos nacionales y
regionales en el manejo de MDR, avalados por el MPS, para iniciar conducta médica.
6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR
Es necesario brindar apoyo nutricional a pacientes con TB-MDR toda vez que sin esto los
enfermos pueden entrar en un círculo vicioso de malnutrición y enfermedad. Los
medicamentos de segunda línea pueden reducir el apetito haciendo más difícil una nutrición
adecuada. Todos los pacientes que tomas ciclocerina o terizidona también deben recibir
vitamina B6 (piridoxina) para prevenir efectos neurológicos adversos.
El uso de corticosteroides puede ser beneficioso en casos de insuficiencia respiratoria grave
y de compromiso del sistema nervioso central. Suele usarse prednisolona a dosis iniciales de
aproximadamente 1 mg/kg con disminución gradual de la dosis diaria en 10 mg por semana
cuando está indicada durante un periodo más largo. Los corticosteroides también pueden
aliviar los síntomas de una exacerbación de enfermedades pulmonares obstructivas.
Por el contrario el uso de multivitaminicos, especialmente aquellos que contienen magnesio,
hierro y calcio; pueden interferir en la absorción de las quinolonas, por lo cual no se
recomienda su uso.
6.3.5.4. Hospitalización en tuberculosis
La hospitalización de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, sólo está justificado
en las siguientes situaciones:
9
9
9
9
Estado grave del paciente, por TB u otras patologías asociadas.
Hemoptisis severa.
Manejo de severos efectos secundarios de los fármacos antituberculosos.
Retratamiento de TB con medicamentos más tóxicos de 2ª línea, en su etapa inicial.
6.3.6. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS
CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV
Curado: se aplica a los siguientes casosvii:
•
Paciente con TB-MDR que ha completado el esquema de tratamiento programado
(18 o 24 meses), sin evidencia de enfermedad activa y permaneciendo durante los
últimos 12 meses del tratamiento con cultivos reiteradamente negativos (un mínimo
de 5 cultivos, separados entre sí mínimo 1 mes, preferiblemente 2).
•
Paciente con TB mono o polirresistente que en la segunda mitad del tratamiento
permaneció con un mínimo de 3 cultivos negativos espaciados por lo menos 2 meses
entre sí.
Tratamiento terminado: Paciente que completa el esquema de tratamiento programado (18
o 24 meses) sin evidencia clínica de enfermedad activa pero que fue egresado con criterio
clínico, pero sin comprobación bacteriológica de curación (cultivo negativo)
Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en
cualquier fase del tratamiento, aún cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con
el paciente.
Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando
la atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y
otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su
medicamento durante 2 días consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la
inasistencia y generar estrategias de intervención.
Recaída: aparición de cultivo positivo luego de haber terminado el tratamiento. La
baciloscopia positiva es una señal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo
Fracaso terapéutico en TB-MDR: se aplica al paciente que presenta 2 o más cultivos
mensuales positivos en el curso de los últimos 12 meses de tratamiento, siempre y cuando
éste haya sido estrictamente supervisado. Ni bien se detecte el fracaso terapéutico debe
replantearse el tratamiento y no continuar con un esquema inefectivo y potencialmente
multiplicador de resistencias.
En general se espera la conversión bacteriológica de la mayor parte de los pacientes al sexto
(6) mes de tratamientoviii. La baciloscopia positiva es una señal de alerta que debe ser
confirmada mediante cultivo. Por tanto si no hay conversión se puede considerar como
fracaso.
Fracaso terapéutico en TB mono o polirresistente: es la persistencia de 2 o más cultivos
positivos en la segunda mitad del tratamiento, o 1 al final del mismo. O cuando no hay
conversión bacteriológica (cultivo positivo) al finalizar el sexto mes de tratamiento
supervisado.
Transferido: Paciente diagnosticado, y que habiéndose inscrito en el programa de control de
tuberculosis fue remitido a otra institución, del mismo o de otro ente territorial para continuar
su tratamiento y el resultado de su evolución es desconocido.
Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condición de egreso del paciente,
para el análisis de la cohorte.
Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa.
Debe aclararse o informarse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones
secundarias a su tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB.
La condición de egreso de los pacientes que son tratados con esquemas individualizados o
esquema CATEGORIA IV; deberán ser informados 24 meses después del ingreso, tiempo en
que finaliza el esquema y se conoce la condición final.
La OMS recomienda que se reporte en forma preliminar la conversión bacteriológica
(negativización del cultivo) de la cohorte de pacientes en retratamiento Categoría IV que
ingresaron al mismo 9 meses atrás. Es decir si finalizo el 2 trimestre del año 2007 usted debe
informar cuantos casos tuvieron cultivo negativo al 6 mes de tratamiento, del total de
pacientes que ingresaron a tratamiento categoría IV en el 3 trimestre del año 2006 o cuantos
fallecieron, abandonaron o fueron transferidos.
6.3.7. TRATAMIENTO
(QUIMIOPROFILAXIS)
DE
LA
INFECCIÓN
TUBERCULOSIS
LATENTE
Los convivientes menores de 5 años son el grupo poblacional con el mayor riesgo de
infectarse y enfermar por tuberculosis en los primeros dos años posteriores a la exposición al
caso índice. Por lo tanto, a todo menor de 5 años no sintomático, que sea contacto
conviviente de un paciente con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, con reacción
tuberculínica de 5 ó mas milímetros; se le debe administrar Isoniazida durante seis (6) meses
en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/díaix
Igualmente, se debe administrar quimioprofilaxis a dosis de 300 mg/kg/día de isoniazida por
6-9 meses, a aquellos adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y
que tengan tuberculina positiva (cuando es > 5 mm de induración), y a quienes se les haya
descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa (radiografía del tórax, evaluación
clínica y bacteriológica)
En las personas VIH-positivas que sean contactos cercanos de personas con tuberculosis
laríngea o pulmonar activa deben tratarse para tuberculosis latente, sin importar los
resultados de la prueba de tuberculina, edad o tratamientos previos, luego de haber
descartado infección activa (IIA)x xi xii
7. SEGUIMIENTO DE CASOS
La institución que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso,
debe tener la capacidad de brindar una atención integral ya sea en sus instalaciones o con
una red de servicios claramente establecida, conocida y escogida por el paciente y su
familia. En ningún caso se debe presentar retrasos o barreras de acceso a la atención,
durante las fases de tratamiento.
Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de todos los actores (aseguradores,
prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible,
accesible y con la garantía de los más altos estándares de calidad para la detección,
atención integral y control de este evento de interés en salud pública.
A todo caso confirmado de tuberculosis en Colombia se le realizara una serie de controles
para verificar la supervisión y administración del tratamiento, la efectividad del mismo a
través del seguimiento clínico y bacteriológico, y la identificación, manejo adecuado y reporte
de las Reacciones Adversas a los Fármacos Antituberculosos (RAFAS). La periodicidad y
ejecución de los diferentes controles se enuncian a continuación:
7.1. CONTROLES MEDICOS
Se realiza con el fin de: identificar reacciones adversas, personas con mayor riesgo de
presentar efectos adversos o resultados deficientes del tratamiento; evaluar la evolución
clínica y bacteriológica (baciloscopias o cultivos de control) del paciente; hacer ajustes a la
dosis según el peso; valorar y manejar co-morbilidad asociada como infección por VIH,
diabetes, alcoholismo, hepatopatía, entre otras; reforzar la educación impartida por el
profesional de enfermería; insistir en la importancia del tratamiento supervisado y en la
posibilidad de curación.
Los controles médicos se deben realizar al finalizar el 2º, 4º y el 6º mes de tratamiento o
finalización del tratamiento, en el caso de los pacientes en tratamiento con esquema
categoría II tendrá un control adicional al 8 mes y al finalizar el tratamiento. Igualmente, si el
estado del paciente exige un control médico adicional se deberá realizar (por ejemplo,
cuando requiere valoración y manejo de una reacción adversa a los fármacos – RAFA)
Los pacientes en retratamiento por fracaso o resistencia a los medicamentos, requieren un
seguimiento más estrecho para detectar signos del fracaso al tratamiento, por ejemplo la
recurrencia de los síntomas después de la conversión del esputo puede ser el primer signo
de fracaso; en pacientes con tratamiento categoría IV se debe realizar una evaluación
médica al inicio del tratamiento y al menos un control mensual durante los primeros 6 meses
de tratamiento (o hasta la conversión del esputo) y posteriormente cada dos meses.
7.2. CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL
Los controles por profesional de enfermería consisten en la atención individual con calidad y
calidez, a la persona enferma de tuberculosis, con fines de educación, control y seguimiento.
Tiene como objetivo hacer seguimiento a la aparición de efectos adversos a los fármacos;
identificar factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento, al igual que
conductas o problemas sociales a fin de hacer un manejo integral; indagar sobre
antecedentes de tratamiento previo; dar educación con respecto a la enfermedad, forma de
contagio, importancia del tratamiento supervisado y controles periódicos; brindar consejería
en VIH, entre otros. Se realiza cada dos meses al finalizar el 1º, 3º Y 5º mes; en los
pacientes en tratamiento categoría II una consulta adicional al 7 mes de tratamiento.
En caso de identificar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad
intercurrente u otra situación que justifique el control médico, el paciente debe ser remitido a
consulta médica.
7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de
medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al máximo en la importancia de la
toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los
mismos, adicionalmente, se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando
la consulta a aquellos pacientes con riesgo de deserción del tratamiento. El trato amable y
cordial y la comunicación efectiva con el paciente, así como la vinculación de la familia al
tratamiento son aspectos fundamentales para lograr la adherencia del enfermo al
tratamiento.
7.4. CONTROL BACTERIOLÓGICO
El mejor método para valorar la evolución del paciente y la curación del mismo, así como la
efectividad del esquema de tratamiento es la conversión del esputo (que la baciloscopia y el
cultivo se hagan negativos), por lo cual es necesario realizar control bacteriológico del esputo
del paciente al finalizar el 2°, 4° y 6° mes de tratamiento para los casos tratados con
esquema categoría I, en las personas en tratamiento categoría II además de los anteriores
es necesario un control con baciloscopia al finalizar el tratamiento.
Si la baciloscopia del segundo mes es positiva el médico debe ordenar de forma
obligatoria la realización de cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que dicho
cultivo sea positivo.
En los casos que ingresan a tratamiento categoría II o IV se les debe realizar cultivo y
pruebas de susceptibilidad (antibiograma) al iniciar el tratamiento.
Los controles bacteriológicos de los pacientes en tratamiento categoría IV o individualizado
por fracaso o resistencia a los medicamentos deben realizarse, así:
Baciloscopia mensual y cultivo cada dos meses hasta la conversión; se define la conversión
como dos baciloscopias y cultivos negativos consecutivos realizados a intervalos mínimos de
30 días. El cultivo es más sensible y es necesario para vigilar el progreso del tratamiento.
La conversión del cultivo no debe considerarse equivalente a una curación; una proporción
de los pacientes puede presentar conversión inicialmente y luego volver a dar un cultivo
positivo. De allí la importancia de la fase continuación y los controles periódicos.
Después de la conversión, el periodo mínimo recomendado para el monitoreo bacteriológico
es mensual para la baciloscopia y trimestral para el cultivo. Cuando los pacientes siguen
presentando baciloscopia y cultivo positivos durante el tratamiento, o si se sospecha el
fracaso del tratamiento pueden repetirse las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos.
No es necesario realizarlas antes de tres meses de iniciado el tratamiento.
7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL
Al inicio del tratamiento categoría IV o individualizado por resistencia a medicamentos, debe
tomarse radiografía de tórax y luego al menos cada 6 meses, cuando se esta considerando
una intervención quirúrgica y cuando la situación clínica del paciente ha empeorado.
A las personas en tratamiento categoría IV por TB resistente a los medicamentos, se les
debe realizar un examen de creatinina sérica y potasio sérico al inicio del tratamiento y luego
mensualmente durante la administración del medicamento inyectable. Además, las personas
con nefropatía (incluidas comorbilidades como el VIH y la diabetes), de edad avanzada o con
síntomas renales deben vigilarse más estrechamente en particular al comienzo del
tratamiento. Otros exámenes o pruebas podrán ser considerados por el médico tratante si es
necesario.
7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA
DETECCION DE COINFECCIÓN TB/VIHxiii
Debido a la asociación entre la infección por el VIH y la tuberculosis, a toda persona con
tuberculosis se les debe ofrecer sistemáticamente la asesoría en VIH bajo altos estándares de
calidad y canalizar a la prueba cuando haya consentimiento (la asesoría va más allá de
solicitar la prueba e incluye los procedimientos definidos en las guías y protocolos nacionales
para VIH).
Identificar la coinfección TB/VIH ofrece las siguientes ventajas:
¾ El paciente tiene la oportunidad de conocer su serologia VIH
¾ Se mejora el diagnostico y se tiene la posibilidad de controlar otras enfermedades
relacionadas con el VIH
¾ Se pueden evitar los medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos
secundarios
¾ El paciente puede recurrir al preservativo u otras estrategias para disminuir la
transmisión del VIH
7.7. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
(RAFAS)
El manejo inadecuado de los efectos adversos aumenta el riesgo de incumplimiento
terapéutico o de irregularidades en el tratamiento y puede causar la muerte o morbilidad
permanente, por lo cual su monitoreo y manejo oportuno es de gran importancia. El
trabajador de la salud debe conocer los efectos adversos de los medicamentos
antituberculosos y remitir a los pacientes que los presenten para su valoración y manejo
médico.
Los efectos adversos a los medicamentos que se pueden presentar, son: nauseas, vómito,
gastritis, diarrea, artralgias, mareo, vértigo, trastornos auditivos, trastornos visuales, cefalea,
trastornos del sueño, desequilibrio hidroelectrolítico, dolor abdominal, anorexia, neuropatía
periférica, depresión, tinnitus, reacciones alérgicas (rash, prurito), entre otros.
Rara vez es necesario suspender totalmente la administración del tratamiento; las
aseguradoras deben garantizar los medicamentos para el manejo de los efectos adversos.
En presencia de ictericia, vértigo, hipoacusia, tinnitus y alteraciones visuales (cambio en la
percepción del color rojo o verde) se debe suspender el tratamiento y remitir a valoración
médica. Los efectos adversos se deben monitorear frecuentemente y en caso de presentarse
alguno debe ser registrado en la tarjeta individual de tratamiento.
A todo paciente con bajo peso o desnutrición durante la primera fase, se le debe administrar
piridoxina (vitamina B6).
7.8. VISITA DOMICILIARIA
Esta actividad debe realizarse a través del P.O.S. al paciente inasistente al
tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos
irregulares que conduzcan a la aparición de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria
inicial para realizar la investigación epidemiológica de campo corresponde al Plan de
Salud Pública y se explica en detalle en la sección de estudio de contactos o
investigación epidemiológica de campo.
8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS
La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificación obligatoria
inmediata en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a través del componente de
eventos transmisibles y de fuente común del SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en Salud
Pública), con periodicidad diaria, son:
9 Tuberculosis Pulmonar
9 Tuberculosis Extrapulmonar
Se considera caso confirmado de tuberculosis, en cualquiera de sus formas, aquel al cual se
le decide iniciar tratamiento acortado supervisado según los criterios definidos anteriormente.
Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institución Prestadora de Salud que lo
conozca a la dirección local de salud de manera obligatoria y diariamente. Al SIVIGILA sólo se
notificarán los casos NUEVOS confirmados de Tuberculosis.
Una vez que el caso sea notificado a la Dirección Local de Salud, es necesario que a través
del Plan de Salud Pública se realice la investigación epidemiológica de campo (Visita
domiciliaria inicial- Ver sección investigación de contactos), para completar la caracterización
clínica-epidemiológica del caso, educar al paciente y la familia e identificar a todos los
contactos, en especial aquellos que son contacto de los casos BK positiva (considerados de
alto riesgo para la adquisición de infección y el desarrollo de tuberculosis) en quienes se
debe evaluar si son Sintomáticos Respiratorios, para orientarlos a los servicios de atención
que les corresponda.
8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD
La información sobre Tuberculosis fluye por dos vías diferentes:
9 A través del componente de eventos transmisibles y de fuente común del SIVIGILA
mediante la notificación obligatoria de los eventos descritos. Esta es una vía rápida
de Vigilancia Epidemiológica, que permite generar indicadores de impacto.
La notificación de casos de Tuberculosis a través de esta vía debe realizarse por
parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, públicas y privadas, diario a la
Dirección Local de Salud y éstas a su vez envían la información pertinente
semanalmente a la Dirección Departamental o Distrital. Por último, las Direcciones
Departamentales o Distritales realizan los reportes correspondientes al nivel nacional
semanalmente; según la periodicidad, contenido y flujo definidos en el “Protocolo de
vigilancia de tuberculosis” del Instituto Nacional de Salud. .
9 A través del Informe Trimestral de Casos y Actividades y el Análisis de Cohortes: Esta
vía proporciona información que permite realizar el control de la gestión en el
programa de Tuberculosis (construcción de indicadores de captación y seguimiento),
se realiza mediante unos formatos (ver anexos) que incluyen algunas variables
adicionales sobre las actividades para el control de la Tuberculosis y su flujo es igual
al anterior. La periodicidad de estos informes es trimestral y se hace desde las IPS
hasta las Direcciones Seccionales o Distritales y de éstas últimas a las entidades
nacionales Ministerio de la Protección Social e Instituto Nacional de Salud según sus
competencias.
9 Los datos de mortalidad por Tuberculosis del sistema nacional de estadísticas vitales;
los cuales pueden ser consultados cuando se requiera en el Archivo maestro de
defunciones del DANE a nivel nacional, departamental, distrital y municipal.
8.2. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO)
Confirmado el caso, la dirección local de salud debe asumir que puede haber en el entorno
social del paciente otros infectados o enfermos; en especial si el caso de TB corresponde a un
niño. Por tanto, las secretarias municipales o locales de salud deben coordinar la realización de
la investigación epidemiológica de campo en los primeros ocho días después de captado el
caso, la cual se realiza con recursos del Plan de Salud Pública. Esta visita tiene como objetivos:
determinar la fuente probable de infección, evaluar las condiciones socioeconómicas,
ambientales y familiares del paciente, verificar el estado actual de los menores de 5 años y su
estado de vacunación, dar educación al enfermo y su familia; así como estudiar los contactos
de todo caso de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en busca de SR o para definir población
sujeto a quimioprofilaxis.
La aparición de casos incidentes entre los convivientes ocurre varios meses después de
haber iniciado tratamiento el caso índice, por lo tanto estos no pueden ser identificados en la
primera y única investigación de contactos domiciliarios que se realiza actualmente.
Por esta razón, la investigación de contactos domiciliarios de los pacientes con tuberculosis
pulmonar (definida en el “protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS”), debe repetirse en
visitas domiciliarias a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento el caso índice. Como
mínimo, el ente territorial debe hacer una visita domiciliaria al año del diagnóstico del caso
índice y la aseguradora debe realizar la visita de seguimiento a los 6 meses o viceversa.
Dichas visitas de seguimiento, tendrán como objetivo revalorar los contactos de los casos de
TB pulmonar bacilifera; en especial los niños menores de 5 años (cerca de la tercera parte se
infectan)xiv, los niños deberán ser rigurosamente evaluados en cada investigación de
contactos (inicial al diagnostico del caso, y a los 6 y 12 meses) a fin de detectar
oportunamente enfermedad tuberculosa. (Esto implica valoración clínica, bacteriológica
(esputo inducido), radiografía de tórax y tuberculina.
Lo anterior se fundamenta en el hecho que, los menores de 5 años aportan un 25% de los
casos incidentes observados hasta la fecha en la cohorte de contactos investigada en
Medellín; lo cual contrasta con las estadísticas reportadas para el municipio de Medellín en el
año 2005, donde los menores de 5 años solo aportaron un 5% de los casos nuevos. Lo
anterior confirma que existe un marcado subregistro en la detección de tuberculosis en los
niños y niñas menores de 5 años. xv
Cada visita de investigación de contactos o investigación epidemiológica de campo deberá
ser registrada en un formato establecido para tal; el cual debe permitir identificar los
contactos del caso índice, los factores de riesgo de infección (hacinamiento, regular
ventilación, contacto bacilifero, etc.) y factores o signos que indican riesgo de enfermar (VIH,
desnutrición, edad menor a 5 años, síntomas respiratorios, fiebre, sudoración nocturna, etc.)
Igualmente, deberá contener las actividades realizadas de canalización a la respectiva IPS y
aseguradora para el seguimiento y el acceso y resultados de pruebas de: tuberculina,
radiografía de tórax y baciloscopia y cultivo de esputo obtenido bien sea por aspirado
gástrico o esputo inducido.
8.3. METAS PROGRAMÁTICAS
La estrategia para el Control de la Tuberculosis planteada por la OMS apunta hacia la
obtención de las metas propuestas en cada país. Colombia ha fijado como metas operativas
para el control de la tuberculosis la curación de al menos el 85% de los casos nuevos de
tuberculosis pulmonar bacilífera y la detección de al menos el 70% de estos casos. Para
lograr esto se requiere la realización de dos procedimientos fundamentales: la Programación
y la Evaluación.
8.3.1. Programación
Pretende cuantificar el número de actividades de captación y de seguimiento que deben
realizarse para cumplir las metas del control y cuantificar los insumos que se requerirán para
obtener dichas metas. La programación se hace considerando que el 5% de las personas
mayores de 15 años que utilizaron el servicio de consulta médica general por primera vez
durante el año en curso son sintomáticos respiratorios, es decir que presentan tos y
expectoración de mas de 15 días de evolución. Si hay estudios operativos con respecto a la
prevalencia de SR que consultan se puede replantear este porcentaje.
Esta será la meta de sintomáticos respiratorios a captar en el año siguiente; conviene dividir
este número entre los días hábiles del año para tener un cálculo diario de cuántos
Sintomáticos Respiratorios deben encontrarse por día. La programación está a cargo de las
EPS y entidades territoriales según la población a cargo y expresarse en los compromisos de
las IPS.
A cada sintomático se les hará por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo
con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomáticos respiratorios captados serán
positivos a la baciloscopia y se tratarán con el tratamiento acortado supervisado. A cada
enfermo se le practicarán 3 baciloscopias de control.
Debe programarse también la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las
tres baciloscopias iniciales de diagnóstico tomadas a un sintomático respiratorio resultan
negativas y persiste la sospecha clínica de tuberculosis deberá cultivarse la tercera muestra
del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los
sintomáticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo. Adicionalmente se
debe programar el cultivo y las pruebas de sensibilidad a personas que al finalizar el 2 mes
de tratamiento continúe con BK positiva o se positivizan después de este periodo; así como a
todos los fracasos, reingresos por abandono y recaídas.
8.3.2. Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas
Con la aplicación de esta guía se espera impactar la incidencia y prevalencia de tuberculosis
en Colombia. Con el fortalecimiento de la estrategia para el control de la Tuberculosis, el país
se ha fijado como metas mínimas las siguientes:
9 A partir del año 2007, curar anualmente el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis
con baciloscopia de esputo positiva.
9 A partir del año 2007, diagnosticar anualmente el 70% de los casos existentes de
Tuberculosis pulmonar bacilífera.
9 En el 2015, reducir la prevalencia de tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba
en 1990
9 En el 2015, reducir la mortalidad por tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba
en 1990.
Los esfuerzos en la prevención y control de la tuberculosis, estarán enmarcados en los
objetivos y líneas de acción del Plan Estratégico “Colombia libre de tuberculosis 2006-2015”.
Los indicadores definidos para el monitoreo de esta guía de atención se encuentran en
concordancia con los definidos en el “protocolo de vigilancia de tuberculosis” en Colombia
definido por el INS; por lo tanto su reporte periódico sigue las condiciones del SIVIGILA. Los
indicadores mínimos de evaluación se encuentran definidos claramente en el protocolo de
vigilancia de tuberculosis del INS, y permiten monitorizar las actividades para el control de la
Tuberculosis, así como el cumplimiento y resultado de las metas propuestas.
Se debe establecer una línea de base o nivel endémico, tomando la información de los
últimos 5 años de las dos fuentes de información: programa de control y Sivigila; de aquí la
importancia de que el referente del programa de control trabaje de forma coordinada con el
encargado del Sivigila y el laboratorio a nivel local, departamental y nacional. El análisis y
evaluación de la información debe hacerse trimestralmente como mínimo (idealmente
en forma mensual) y en ésta debe participar el personal de epidemiología, IPS,
aseguradoras, laboratorio, personal PAB y debe ser coordinado y liderado por la persona
que maneje el programa de control de tuberculosis o su equivalente.xvi
Los indicadores de la tuberculosis se dividen en 3 grandes grupos
• Indicadores de seguimiento
Se calculan con los datos de la cohorte de pacientes tratados seguida a través del tiempo;
buscan evaluar la efectividad de los programas locales para tratar a sus pacientes, así como la
utilidad de las diferentes categorías de tratamiento (Nuevos, Recaídas, Reingresos de
abandono, Reingresos por Fracaso). El análisis se debe realizar a todos los casos sin
excepción.
• Indicadores de impacto
Basados principalmente en información del Sivigila, tales como:
La incidencia de casos, por tipo de TB, edad, género, etnía o condición social; la coinfección
TB/VIH, lugar y tendencia en el tiempo.
Adicionalmente, se evalúa la mortalidad general y específica por edad, sexo, tipo de
Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo (usando los datos que se obtienen de los
registros de defunción y de los censos del DANE) y la Letalidad: que se tomará de la
información de seguimiento de las cohortes y de estadísticas vitales y permitirá el cálculo de
estimados de incidencia.
• Indicadores de captación
Son construidos con la información reportada en el informe trimestral de casos y actividades;
y busca evaluar las acciones de búsqueda y el cumplimiento de metas de captación, tales
como SR evaluados, positividad de SR, concentración de BK por paciente, uso del cultivo,
etc.
PRINCIPALES INDICADORES DE EVALUACIÓN DEL CONTROL DE TUBERCULOSIS
FORMULA
VALOR MÍNIMO
ó
ACEPTABLE
Porcentaje de Captación de
Sintomáticos Respiratorios
No. SR examinados con BK de esputo
No. SR programados
Debe ser del
80% mínimo
Positividad de
la Baciloscopia
Concentración de BK/Pte.
No. de SR positivos a la BK
No. de SR examinados con BK de esputo
No. de BK realizadas para diagnóstico
No debe ser
mayor del 4-5%
Promedio 2.5
NOMBRE
Indicadores de captación
NOMBRE
FORMULA
No. de SR examinados
VALOR MÍNIMO
ó
ACEPTABLE
mínimo
Indicadores de seguimiento
Porcentaje de
Curación
Porcentaje de
Tratamientos
Terminados
Porcentaje de
Abandono
Porcentaje de
Fracasos
Porcentaje de
Fallecidos
Porcentaje de
Transferidos
Porcentaje de
Negativización al 2º mes de
tratamiento
No. de pacientes curados
Debe ser mínimo
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
del 85%.
cohorte
No. de pacientes que terminaron tratamiento Deber acercarse
a 0% en casos
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
BK +
cohorte
No. pacientes que abandonaron
Hasta el 5%, lo
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
ideal es 0%
cohorte
No. pacientes que fracasaron al TAS
Máximo 1-2%
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
cohorte
Ptes. que murieron durante el tratamiento
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
cohorte
Ptes. remitidos antes de finalizar su TAS
Debe ser
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
mínimo
cohorte
Ptes. nuevos BK(+) que pasaron a ser BK(-) al 2º
mes
Debe ser más
del 80%
Total de nuevos BK + que ingresaron a la
cohorte
Indicadores de Impacto
Incidencia
% Coinfección TB/VIH
Tasa de
Mortalidad
Letalidad
Casos nuevos (general y específica)
Población (total o específica)
Alta si mayor o
igual a 25 x
100.000
Casos con coinfección TB / VIH
Total de casos de TB reportados
No. casos muertos por TBC (general y
específica)
Población (total o específica)
No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis
No. total de enfermos de Tuberculosis
Apuntar a meta
2015
Ideal 0%
9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
Todo los métodos diagnósticos para la tuberculosis y el suministro de medicamentos para el
tratamiento de la tuberculosis multirresistente corresponde a las aseguradoras los cuales se
pueden adquirir a través del FOSYGA y lo establecido en el POS para los regímenes
contributivo y subsidiado y con cargo a los recursos de subsidio de oferta para los pacientes
vinculados. Los medicamentos no incluidos en el POS se pueden adquirir a través del
recobro de medicamentos de alto costo. Cuando excepcionalmente se requieren
medicamentos que no se encuentran disponibles en el país, se utilizan los mecanismos de
importación expedita establecidos en el Decreto 481 de 2004, “Por el cual se dictan normas
tendientes a incentivar la oferta de medicamentos vitales no disponibles en el país”. 10
A través de una válida información, educación a la comunidad y promoción de la salud, los
organismos públicos y privados encargados deben en forma obligatoria regular las
actividades, intervenciones, procedimientos científicos y administrativos para garantizar la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las personas con tuberculosis y su
familia.
Educación: Todo el personal de salud está en la obligación de impartir educación en
tuberculosis y debe programarse dentro de las actividades normales de cada funcionario.
Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el
paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer énfasis en los siguientes aspectos:
• Toda persona con tos de más de 15 días debe realizarse una baciloscopia seriada de
esputo.
• Los exámenes para el diagnóstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al
paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras).
• La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida
completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa.
Promoción: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los
mejores recursos tanto humanos como físicos. Se harán de preferencia charlas de
información en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse
la captación de sintomáticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades.
MARIA HELENA: FAVOR REVISAR LO ESCRITO EN LA GUÍA Y DEFINIR LAS
COMPETENCIAS DE CADA NIVEL (MPS, INS, ASEGURADORAS, IPS Y OTROS)
ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS
ACTIVIDAD
Detección
Diagnóstico
INTERVENCIÓN ó
PROCEDIMIENTO
Búsqueda de
Sintomáticos Respiratorios
Baciloscopia Esputo (3)
CÓDIGO
FRECUENCIA
90.1.1.05
Continuo
3 al detectar al S.R.
Consulta médica general
89.0.2.01
Al inicio
Cultivo
Tratamiento
Seguimiento
10
P8
Administración y
Supervisión del
Tratamiento
Consulta médica general
Consulta de Enfermería
Baciloscopia de Esputo
89.0.3.05
89.0.3.01
89.0.3.05
90.1.1.05
Diaria en la 1ª fase y
tres veces por
semana en
la 2ª fase
Bimensual
Bimensual
Bimensual
ACTIVIDAD
Acciones de
Promoción y
Prevención
INTERVENCIÓN ó
PROCEDIMIENTO
Actividades de E.I.C.
paciente y su familia.
CÓDIGO
al
99.0.1.04
FRECUENCIA
Estudio de contactos
al inicio, terminado el
tratamiento y según
necesidad
10. FLUJOGRAMAS
DETECCION Y DIAGNÓSTICO DE CASOS PULMONARES
1. SISTOMATICO RESPIRATORIO
(Tos y Expectoración por mas de 15 días)
1.1 BACILOSCOPIAS
1.2 Seriado De Esputo (3
)
Cultivar la 3ª Muestra de
Evalúe Criterios
Complementarios:
•
•
•
Radiológico
Epidemiológico
Tuberculínico
1.3.2.1 Descarta TCB
Sospechar otra patología: Neumonía,
cáncer pulmonar, Abscesos Pulmonares,
bronquiectasias, asma, etc
2. DIAGNÓSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES
CASO PROBABLE DE TBC
EXTRAPULMONAR
1.4 Biopsia y cultivo de tejido
1.5 y/o
1.6 Citoquímico, ZN y cultivo
POSITIVO
NEGATIVO
Evalúe Criterios
Complementarios:
• Radiológico
• Epidemiológico
• Tuberculínico
Clí i
1.7.2.1 Descarta TBC
Sospechar otra patologia
1. TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN
INDIVIDUAL
Notificación
Inscripción
Inmediata
COLECTIVA
Investigación
Epidemiología de
Campo para detectar
Sintomáticos
Atención
Tratamiento
Acortado
Actividades de
Informacion
2. SEGUIMIENTO A CASOS EN TRATAMIENTO CATEGORIA I Y II
Asistencia diaria a la
IPS para la
Administración del
Tratamiento en la 1ª fase
bi
l l 2ª
Control Médico
General al 2º,
4º y 6º mes de
tratamiento
Control por
Enfermería
Profesional al 1º,
3º y 5º mes de
Baciloscopia Directa
De Esputo de Control
Al 2º y 4º mes de
Tratamiento y al final
tratamiento
Del mismo
RESULTADOS DE TRATAMIENTO
Abandono
Curació
Terminó
Fracaso
ANALISIS DE
Muerte
Remisión
3. CONTROLES A CASOS CATEGORIA I
Baciloscopia Directa de Esputo de Control de 2º y 4º mes de tratamiento y al final del
2º Mes
Maximo el 20%
Iniciar
6º MES O AL
FINALIZAR
4º Mes
Solicitar
Baciloscopia
Cultivo y Prueba
De alta
por
Remisión a
otro nivel
4. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS BK POSITIVOS QUE REINGRESAN POR
ABANDONO
Recibió 4 o
más meses
de
tratamiento
SI
Tiene BK + o
signos clínicos
de enfermedad
activa
NO
SI
Tiene BK + o
signos
clínicos de
enfermedad
activa
NO
Reinicie esquema
CATEGORIA I
SI
Inicie esquema
CATEGORIA II
NO
Deje en observación /
no inicie tratamiento
11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR
11.1. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS
La ficha de notificación “DATOS BÁSICOS Y COMPLEMENTARIOS DE TUBERCULOSIS”
debe diligenciarse en todos las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud (IPS) que
diagnostican enfermos de tuberculosis (TB). Es de aclarar que a través de esta ficha se
reportarán únicamente los CASOS NUEVOS de tuberculosis al Sistema Nacional de Vigilancia
(SIVIGILA) en cumplimiento de lo establecido en el “Protocolo para la vigilancia de la
Tuberculosis en Colombia” y la Guía Nacional de Atención de la Tuberculosis”, así como la
normatividad existente en materia de vigilancia en salud pública y notificación.
El correcto diligenciamiento de este instrumento es de gran importancia pues es de allí de
donde se obtiene la información necesaria para la construcción de indicadores y evaluación de
la situación epidemiológica de la tuberculosis en el país y por entidades territoriales
(departamentos, distritos, municipios); la cual es utilizada por diferentes entidades y personas
para la toma de decisiones, planeación y evaluación del control de esta enfermedad en el país.
En esta ficha se anotan los DATOS BÁSICOS de tiempo, persona y lugar (Ver instructivo
DATOS BASICOS), así como unos DATOS COMPLEMENTARIOS necesarios para la vigilancia
de la tuberculosis en el país y que de respuesta a las actuales necesidades de información con
relación a este evento.
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO CARA DATOS COMPLEMENTARIOS
Recuerde diligenciar esta ficha de forma completa y clara. En la parte superior de la ficha usted
deberá anotar el nombre y apellidos completos del paciente, tipo y número de documento de
identidad.
Bloque 4. Diagnóstico
VARIABLE / OPCIONES RESPUESTA
4.1. Criterios diagnóstico usados
Opciones de marcación: 1 Baciloscopia, 2 cultivo, 3 histopatología y 4 cuadro clínico
Indicación diligenciamiento: Marque con una X los criterios usados (positivos) que uso para
confirmar el caso de tuberculosis. Recuerde que bajo ninguna circunstancia se debe omitir la
realización de pruebas de bacteriología (BK o cultivo)
4.2. Otras ayudas diagnósticas usadas para configurar el caso
Opciones de marcación: 1 Nexo epidemiológico, 2 Radiológico, 3 ADA y 4 otro (incluye PPD,
RCP)
Indicación diligenciamiento: Marque con una X el o los criterio(s) adicional (es) al anterior que
el paciente presentaba y que usted uso para configurar o definir el caso.
4.3. ¿Cuál fue el resultado de la baciloscopia?
Opciones de marcación: 1 Negativa; 2 una cruz; 3 dos cruces; 4 tres cruces; o 5 baciloscopia
(BK) no realizada
Indicación diligenciamiento: Marque con una X el resultado de la BK (incluso si fue negativa).
En caso de no haber realizado baciloscopia marque la opción número 5
4.4. ¿Realizo cultivo?
Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO
Indicación diligenciamiento: Marque con X en el 1 si le realizaron cultivo al paciente o no en
caso contrario.
4.5. Tipo de tuberculosis
Opciones de marcación:
Indicación diligenciamiento: Marque con una X el tipo de tuberculosis que presenta el
paciente (según el órgano afectado). Si el tipo de tuberculosis que presenta su enfermo no se
encuentra entre las opciones marque X en OTRO y especifique cual en la variable 4.5.1.
TODO PACIENTE DIAGNOSTICADO SIMULTÁNEAMENTE DE TB PULMONAR MÁS TB
EXTRAPULMONAR DEBERÁ SER CLASIFICADO Y NOTIFICADO COMO
TUBERCULOSIS PULMONAR.
Bloque 5. Información adicional
5.1. Vacuna BCG ¿Tiene cicatriz?
Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO
Indicación diligenciamiento: Marque con X en el 1 si el enfermo presenta cicatriz por la
vacuna de BCG o 2 en caso contrario
5.2. Fuente De contagio
Opciones de marcación: 1 Identificada en familia / hogar; 2 Identificada en comunidad; 3
desconocida.
Indicación diligenciamiento: Marque con X el lugar donde se identifico la posible fuente de
contagio del caso que se esta notificando o si es desconocida.
5.3. Método de captación
Opciones de marcación: 1 Búsqueda activa; 2 Búsqueda pasiva; 3 Investigación de contactos
Indicación diligenciamiento:
Marque con X en la opción 1 si el caso fue captado a través de búsqueda directa de
sintomáticos respiratorios SR (bien sea comunitaria o institucional)
Marque la opción 2 si el caso consulto espontáneamente por ser SR o fue captado en el
laboratorio.
O marque la 3 si el caso fue captado a través de la investigación de contactos (si bien esta es
un tipo de búsqueda activa, es de interés en salud pública conocer los casos que fueron
captados específicamente a través de esta intervención)
5.4. Coinfección TB – VIH/sida
Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO; 3 Desconocida
Indicación diligenciamiento:
Marque con X en 2 NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo.
Marque en 1 SI únicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo
Marque Desconocida en caso que el paciente nunca se haya realizado la prueba (ELISA)
5.5. ¿Se sugirió asesoría para VIH?
Opciones de marcación: 1. SI; 2. NO
Indicación diligenciamiento: Marque X en la opción 1. “SI” en caso que le hayan realizado
consejería en VIH o marque X en la opción 2.”NO” en caso que no le hayan realizado
consejería en VIH.
•
Observaciones: En esta columna podrá indicar otra información que crea pertinente y
relevante con relación al caso.
11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS – CATEGORIAS 1 Y 2
Es el registro que permite identificar al enfermo y sus contactos, registrar el estado
bacteriológico, la administración del tratamiento, así como la evolución e intolerancia a los
medicamentos, entre otras.
Permite conocer al organismo responsable de control, los siguientes aspectos: Número de
enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, pérdida de control y otros aspectos
técnico-administrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte.
Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis que ingrese a
tratamiento. Permanecerá en un tarjetero fuera de la historia clínica, hasta que no se realice el
análisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingresó el paciente. Una vez sea Es
responsabilidad del personal de enfermería.
Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en
cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del año. En cada compartimento o cajón
debe irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Al
interior de ese cajón es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartón o cartulina a fin
de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes.
El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermería hace las entrevistas y
administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clínica de los
pacientes que vendrán a control y también para constatar los inasistentes. La tarjeta de
Tratamiento debe ser permanentemente actualizada. Se pasa al médico junto con la historia
clínica. Una vez terminada la consulta médica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su
correspondiente tarjetero y la Historia Clínica al archivo general de historias.
Instrucciones para el diligenciamiento:
Cara anterior: consta de las siguientes partes:
1. Datos Generales: Anote aquí los datos del departamento, municipio, IPS, etnía, resguardo,
así como el régimen de afiliación al SGSSS ((Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro) y el
tipo y número de documento de identidad del paciente (en tipo de documento de identidad
anote: RC= Registro civil; TI= Tarjeta de Identidad; CC= cedula de ciudadanía; CE= Cédula
de extranjería; PA= Pasaporte; MS= menor sin identificación; ó AS= Adulto sin
Identificación)
2. Datos de Identificación: anote aquí los datos de identificación del paciente, así como la
dirección de la vivienda y el trabajo, municipio y vereda. Anote de forma clara que se
entienda y se pueda ubicar fácilmente al paciente en caso de inasistencia. Si es posible
tome 2 teléfonos o señales para identificar el lugar donde se puede ubicar el paciente.
3. Diagnóstico y pruebas de sensibilidad
4. Condición de ingreso: Anote aquí el TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la
categoría correspondiente, según las definiciones dadas en la guía. Los fracasos y los
casos crónicos deben registrarse en la tarjeta de control de retratamiento categoría
IV.
5. Tratamiento: En esta sección debe anotar la dosis en miligramos que recibió el paciente en
cada fase junto con la fecha en que inicio cada fase.
6. Control de contactos: Anote aquí los datos de los contactos que se identificaron a través
de la investigación de contactos, anotando si tienen factores de riesgo o si son SR; en cuyo
caso los SR serán reportados a la aseguradora respectiva y se debe hacer seguimiento y
anotar los reportes de la BK, cultivos, rayos X y demás exámenes realizados. Igualmente se
registrará los resultados del seguimiento a los 6 meses.
Cara posterior
1. Control de administración de dosis de tratamiento: Anote el número consecutivo según
el número de dosis que lleva el paciente y marque con una X cuando el paciente no recibe
dosis (domingo o inasistencia). Al frente de esta sección deberá anotar la persona
responsable de la administración y supervisión del tratamiento. En cada fila se anotara el
mes y en la casilla de cada número según el día se coloca la dosis que recibió el paciente.
2. Controles programados y realizados: en esta sección debe anotar la fecha programada
para el control mensual del paciente, y al frente las fechas en que realmente se realizo cada
control, en el caso de los controles bacteriológicos anotar el resultado de la BK o cultivo de
control; en categoría II es necesario un control al finalizar la primera fase por lo cual debe
registrar el resultado de la BK de control en la fila del tercer mes.
3. Evolución del paciente: aquí se registra la evolución de la sintomatología del paciente y la
aparición de reacciones adversas a los medicamentos, en cuyo caso se debe anotar la
fecha en que se identifico la reacción adversa y marcar con X en el efecto adverso que
corresponda. Ante la presencia de los efectos adversos resaltados en gris se deberá
suspender la medicación y remitir al médico para valoración y manejo de la reacción
adversa.
A continuación se explica los posibles fármacos asociados a las diferentes reacciones
adversas contenidas en el formato:
SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA.
• EPIGASTRALGIA: Puede ser ocasionado por la Isoniazida, la Rifampicina o la Pirazinamida.
Anotar Sí o No.
• ICTERICIA: Se puede presentar en pacientes que reciben Rifampicina; observar siempre la
coloración de la piel; si el enfermo está con "tinte ictérico" suspender inmediatamente el
medicamento e informar al médico.
• DISPEPSIA O VOMITO: Síntomas menos frecuentes que pueden ser ocasionados por la
Estreptomicina. Cuando tiene otra causa, por ejemplo embarazo, anotar Sí pero explicar en
OBSERVACIONES.
• NAUSEAS: Pueden ser ocasionadas por varios medicamentos; en caso de embarazo
informarlo en la columna de OBSERVACIONES.
• MAREO: Problema originado especialmente por la Estreptomicina. Prestar mucha atención
en pacientes mayores de 45 años.
• VÉRTIGO: Originado especialmente por la Estreptomicina. Con frecuencia proviene de daño
a nivel del oído medio, en este caso es necesario suspender la medicación e informar al
médico.
• HIPOACUSIA: Disminución de la audición: Es causada por la estreptomicina; sobre todo en
personas mayores de 45 años.
• TINNITUS: Generalmente son ocasionados por Estreptomicina (S); desaparecen al
suspender el medicamento.
• ARTRALGIA: Es producida por acumulación de Ácido úrico en las articulaciones, muy
esporádicamente podrá presentarse al iniciar la terapia con Pirazinamida (Z).
• ALERGIA: Puede ser ocasionada por cualquiera de los medicamentos, especialmente por
Thioacetazona. Debe suspenderse inmediatamente el tratamiento y avisar al médico, previa
verificación de que no haya otro factor que esté provocando la alergia, como alimentos.
• POLINEURITIS (NEURALGIAS): Síntoma secundario característico de la Isoniazida (H);
cuando se presenta, el médico ordena vitamina B6.
• ALTERACIONES VISUALES: Pueden presentar disminución de la visión o alteraciones de
los colores (daltonismo), por Ethambutol (E) generalmente.
• OBSERVACIONES: Toda situación anormal debe aclararse en esta columna; anotar la
conducta tomada indicando si se remite al médico.
4. Datos del egreso: las categorías son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse
sólo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisión o transferencia
indicar el lugar, en caso de muerte o abandono anotar la causa; si el egreso es por fracaso
se deberá establecer y marcar si la causa del fracaso fue por MDR (resistencia a Isoniazida
y Rifampicina) o marcar la opción 3 si se desconoce.
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS – CATEGORIA IV.
11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
Este libro debe diligenciarse en TODAS las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS)
que diagnostican enfermos de tuberculosis. Es un registro de gran importancia pues es de allí
de donde se obtiene la información necesaria para el seguimiento de casos y para la realización
de los informes del programa de control de tuberculosis. Su objetivo es registrar los datos de
TODAS las personas a quienes se les diagnostica tuberculosis desde el momento del ingreso al
programa hasta su egreso.
En este registro se anotan los datos del enfermo con relación al domicilio, aseguradora e
historia clínica de manera que sea fácil de ubicar en caso de ser requerido (por ejemplo: en
caso de abandono del tratamiento); adicionalmente se registra la condición al ingreso (nuevo,
recaída, transferido, etc.), si tiene coinfección TB-VIH/sida, resultado de baciloscopia de
diagnostico y control y la condición del egreso, los cuales serán la base para realizar el informe
trimestral de casos y el informe de cohortes. (Estos informes deben ser realizados por cada IPS
y remitidos al coordinador de tuberculosis en el nivel municipal y de allí se debe enviar
consolidado al coordinador departamental).
Instrucciones para diligenciamiento
Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la
parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro
de sintomáticos respiratorios:
• Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece la
IPS.
• Municipio: nombre del municipio donde esta ubicada la IPS.
• Institución: se refiere a la IPS o lugar donde se le suministra el tratamiento.
• Persona responsable: Nombre completo de la persona responsable de diligenciar el libro
de registro de pacientes con tuberculosis.
• Mes y año: Registrar el nombre de mes y año al cual corresponde la información.
Posteriormente usted encontrará en un cuadro la información correspondiente a cada uno de
los pacientes con tuberculosis, la cual deberá diligenciar de la siguiente forma:
•
Trimestre del año: Aquí se anota el número correspondiente al trimestre del año en el cual
ingreso el paciente al programa (1, 2, 3 o 4). Esta variable facilitará la tabulación de casos
por trimestre para el informe trimestral de casos
• Fecha de ingreso al programa (Día/Mes/Año): Indique de forma clara el día, mes y año
en el cual ingreso el paciente al programa
• Nombre completo del paciente: Escriba de forma clara el nombre completo (nombre y
apellido) del enfermo de tuberculosis.
• Edad y genero
¿Es mujer?
Diligenciar la edad en número en la casilla “F”
¿Es hombre?
Diligenciar la edad en número en la casilla “M”
La edad debe ser registrada en años cumplidos. Si es menor de 1 año, anotar en forma de
fracción el número de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ejemplo: 7 meses =
7/12).
•
•
•
•
•
•
Historia Cínica: Registrar el número de la historia clínica del paciente con tuberculosis.
Dirección y teléfono: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan
localizar al enfermo. Cuando sea posible, escribir el número telefónico del enfermo. En
zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las señas e
indicaciones donde se ubique la vivienda de la persona.
Régimen de Afiliación: Anotar a qué régimen de afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) pertenece la persona: escriba la letra C si es
contributivo, S si es subsidiado, PNA si es pobre no asegurado, RE si es régimen especial
como: policía, ejército, armada, docentes y ECOPETROL.
Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del régimen subsidiado a la cual está
afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco.
Tipo TBC: marque con X en la columna del tipo de tuberculosis que tiene el paciente
(pulmonar o extrapulmonar)
Condición de ingreso: Marque con una X en la columna a la que corresponde el caso de
tuberculosis: Caso nuevo, reingreso por abandono, fracaso o recaída o si ingresa
transferido de otra institución o municipio para administración y seguimiento del
tratamiento.
Coinfección TB/VIH-sida
•
Consejería VIH: Marque X en la columna “SI” en caso que le hayan realizado consejería
en VIH o marque en la columna “NO” en caso que no le hayan realizado consejería en VIH.
• Coinfección TB/VIH:
Marque con X en NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo.
Marque en SI únicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo
Marque Desconocida en caso que el paciente no se haya realizado la prueba (ELISA)
Baciloscopia y cultivo
• Diagnostico: Escriba aquí la fecha (día/mes/año) y resultado de la baciloscopia con la cual
se realizo el diagnostico; si el caso fue diagnosticado por cultivo anote fecha y resultado del
cultivo.
• Control de tratamiento: Registre según el mes de control (2º, 4, 6º): anote (+) si la
baciloscopia de control fue positiva o (-) si fue negativa
• Control de retratamiento: Escriba aquí los resultados de los controles por baciloscopia (2º,
4, 6º, 8º y última baciloscopia al finalizar el tratamiento) de los casos de tuberculosis que se
encuentran en retratamiento. (Si el caso de tuberculosis pulmonar fue diagnosticado por
cultivo los controles al 2, 4 y 6 mes serán por cultivo)
•
Condición del egreso: Marque con X en la columna que corresponda a la condición en la
cual sale el paciente del programa:
Curado: Baciloscopia o cultivo negativo, realizada al finalizar el tratamiento, según definiciones
de la guía de TB
Tratamiento terminado: tratamiento terminado (no le realizaron BK o cultivo al finalizar el
tratamiento)
Fracaso: Paciente con baciloscopia de esputo inicial positiva, que sigue siendo o volvió a tener
baciloscopia positiva al final del cuarto mes. Para lo retratamiento con esquema categoría IV
tener en cuenta las definiciones de la guía.
Abandono: paciente que en cualquier momento después de haber iniciado tratamiento, dejó de
recibir el tratamiento durante un mes o más.
Trasferido: paciente que fue trasladado a otra IPS o municipio y del cual se ignora el resultado
del tratamiento.
Fallecido por tuberculosis: Paciente que falleció durante el tratamiento, y la causa básica de
muerte fue tuberculosis o una complicación derivada de la misma. Fallecido por otras causas:
Paciente que falleció durante el tratamiento, por causas diferentes a la tuberculosis, el
tratamiento o una complicación de la misma.
•
Observaciones: En esta casilla de observaciones se anotara la causa de muerte o se
podrá indicar otra información que crea pertinente y relevante para este libro de pacientes
con tuberculosis.
11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE
TUBERCULOSIS
Es obligación diligenciar este formulario en todos los laboratorios donde se procesen muestras
para estudio de Mycobacterium tuberculosis y micobacteriosis. Con base en este registro se
consolidan los datos del informe trimestral de casos y actividades de tuberculosis por parte del
responsable en la IPS de las actividades de prevención y control.
Este registro permite también hacer correlación entre la captación de sintomáticos respiratorios
y la ejecución de actividades de laboratorio (baciloscopia y cultivo). Además estimar los
indicadores de positividad de SR examinados, número de baciloscopias realizadas por SR
examinado (concentración) y hacer seguimiento a la calidad de muestras y a la realización de
cultivos y pruebas de susceptibilidad.
Instrucciones para diligenciamiento
Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la
parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro
de sintomáticos respiratorios:
• Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece el
laboratorio.
• Municipio: nombre del municipio donde esta ubicado el laboratorio.
• Institución: se refiere a la IPS a la cual pertenece el laboratorio.
• Persona responsable: Nombre completo de la persona que diligencia el libro de registro
diario de baciloscopia y cultivo.
• Mes y año: Registrar el mes y año al cual corresponde la información.
• Número de orden: numeración consecutiva de enero a diciembre de cada año.
• Fecha recepción de la muestra: registrar el día, mes y año en el cual se recibe la muestra.
• Nombres completos: registrar los nombres y apellidos completos del paciente.
• Edad y género: Si es una mujer deberá diligenciarse en la casilla “F” la edad y si es un
hombre deberá diligenciarse en la casilla “M” la edad. La edad debe ser registrada en años
cumplidos. Si es menor de 1 año, anotar en forma de fracción el número de meses en el
numerador y en el denominador 12 (Ej: 7 meses = 7/12).
• Historia clínica: registrar el número de la historia clínica del paciente.
• Dirección y teléfono: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan
localizar al paciente. Cuando sea posible, escribir el número telefónico de la persona. En
zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las señas e
indicaciones para ubicar la vivienda de la persona..
• IPS o Municipio que envía: Esta casilla solo se diligenciará en aquellos casos en que el
laboratorio recibe muestras de centros de toma de muestra, otras IPS o municipios. Registre
el nombre de la IPS o del municipio que remite.
• Régimen de Afiliación: Anotar a qué régimen de afiliación en el SGSSS pertenece el
paciente: Contributivo, subsidiado, pobre no afiliado, régimen especial (policía, ejército,
armada, docentes, ECOPETROL).
• Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del régimen subsidiado a la cual está
afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco.
• Tipo de muestra: Se refiere a la muestra que se recibe o se le toma al paciente: esputo,
esputo inducido, aspirado gástrico, líquido pleural, LCR, entre otros.
• Diagnóstico por baciloscopia: Registre en las columnas 1, 2 y 3 destinadas a la primera,
segunda y tercera muestra del paciente, la calidad de cada muestra (S: Saliva, M: Moco, MP:
Mucupurulenta) y los resultados obtenidos. Si el resultado es positivo se escribe el número
de cruces resultantes (+, ++, +++) y si es negativo se anotará el signo negativo (-).
• Diagnóstico por Cultivo: registrar las lecturas que se realizan al cultivo en las semanas 1ª,
4ª ,8ª, 12ª y 16ª, de acuerdo al tipo de muestra (recuerde que las muestras extrapulmonares
se leen hasta las 12 semanas y las biopsias de piel hasta la semana 16).
• Especie identificada: Registrar la especie de micobacteria identificada.
• Baciloscopias de Control de tratamiento: registrar las lecturas de las baciloscopias de
cada paciente al 2˚, 4˚ y 6˚ mes de tratamiento. Si la baciloscopia del 4˚ mes es positiva, se
debe cultivar la muestra para definir si hay fracaso del tratamiento.
• Baciloscopia de control de re-tratamiento: Si el paciente recibe re-tratamiento se le deben
realizar las baciloscopias de control al 2˚, 4˚, 6˚, 8º mes y al terminar el tratamiento.
• Cultivos Control de tratamiento: Esta actividad solo se realiza si es un caso de
tuberculosis pulmonar que se diagnostica por cultivo. Se deben registrar las lecturas de los
cultivos de cada paciente al 2˚, 4˚ y 6˚ mes de tratamiento. Si la bacioloscopia de control del
segundo mes de tratamiento es positiva, se debe cultivar la muestra para hacer pruebas de
susceptibilidad a los medicamentos.
• Prueba de Susceptibilidad: Las muestras para susceptibilidad deben ser enviadas la
Laboratorio de salud pública (LSP) respectivo, por lo tanto se debe marcar con “X” en
las casillas “Si” o “No” si se remitió la prueba de susceptibilidad al LSP y escribir la fecha
respectiva. Cuando reciba los resultados de las pruebas de susceptibilidad, registre los
resultados marcando con una “X” en “R” si es Resistente y en “S” si es susceptible en el
medicamento respectivo. El LSP remitirá según los lineamientos de la red al Instituto
Nacional de Salud.
• Observaciones: En esta columna podrá indicar otra información que crea pertinente y
relevante para este libro.
Hoja 2 Registro de baciloscopia y cultivo
11.6. INFORME
TUBERCULOSIS
TRIMESTRAL
DE
CASOS
Y
ACTIVIDADES
DE
Este registro sirve para obtener indicadores epidemiológicos y operativos del Programa; los
cuales permiten evaluar las acciones de búsqueda y diagnóstico de tuberculosis en Colombia.
Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que realizan acciones de
búsqueda y diagnóstico de tuberculosis (baciloscopia y cultivo), se debe realizar en original y
copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la
Dirección Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel
municipal o local, dentro de los diez (10) primeros días del mes siguiente al trimestre a informar.
La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe
consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel
departamental el respectivo informe consolidado por municipio.
El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y
analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivará la copia y
enviará el original al responsable del sistema de información de tuberculosis a nivel nacional
sea Ministerio de la Protección Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborará el
consolidado nacional.
El envío al Ministerio se hará dentro de los primeros veinte (20) días del mes siguiente al
trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de
control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis y el
libro de registro de baciloscopia y cultivo.
Instructivos para el diligenciamiento
El informe consta de 4 secciones, las cuales se relacionan a continuación:
• Encabezamiento: Aquí debe anotar el departamento, municipio que informa; en el caso
de IPS adicionalmente deben anotar el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de
salud que informa. Adicionalmente, se debe anotar el trimestre del año que se informa, el
año que corresponde y la fecha en que se diligencia el mismo.
•
Relación de casos que ingresan a tratamiento durante el trimestre que
informa: Son 9 filas en las cuales se escribe el número de pacientes, discriminados por
edad y sexo, según el tipo de tuberculosis, así:
1 fila: Casos pulmonares BK positiva NUEVOS (sin antecedente de tratamiento)
2 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de una RECAIDA
(ver definición de recaída en la guía)
3 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de un FRACASO
(ver definición de fracaso en la guía)
4 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento después de haber
ABANDONADO un tratamiento antituberculoso (ver definición de recaída en la guía)
5 fila: Casos pulmonares BK negativos que ingresan a tratamiento (ver definición de recaída en
la guía)
6 fila: Casos pulmonares diagnosticados sin haber realizado BK o sin dato sobre la misma (ver
definición de recaída en la guía)
7 fila: Casos de TB meníngea que ingresan a tratamiento
8 fila: Casos de TB extrapulmonar que ingresan a tratamiento
9 fila: Casos que ingresan trasferidos
10 fila: Fila de totalización de casos ingresados a tratamiento durante el trimestre.
Los datos son tomados de las Tarjetas Individuales de los pacientes diagnosticados en el
trimestre o del libro de registro de casos de tuberculosis, donde están ya consolidados los casos
que ingresaron
• Relación de actividades realizadas
Los datos necesarios para esta sección deben ser suministrados por la oficina de información o
estadística, el Laboratorio (con base en la información del Libro de registro diario de
baciloscopia y cultivo), y con base en el registro de casos de tuberculosis. Esta sección está
dividida en:
• TOTAL CONSULTA MEDICA MAYOR DE 15 AÑOS (Todas las causas): Información
suministrada por la oficina de información o estadística de la respectiva IPS y se refiere al
número de consultantes mayores de 15 años de primera vez en el año, durante el trimestre
anterior, por todas las causas.
• SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS CAPTADOS: Anotar el número de personas con
síntomas respiratorios que fueron CANALIZADOS o captados para baciloscopia durante el
trimestre en cuestión, en la respectiva IPS.
• SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS: Anotar el número de personas con
síntomas respiratorios que fueron examinados para diagnóstico durante el trimestre en
cuestión, en la respectiva IPS.
• BACILOSCOPIAS REALIZADAS: Corresponde a baciloscopias de diagnóstico realizadas
durante el trimestre.
• PERSONAS CON BACILOSCOPIA POSITIVA: Anotar el número de personas que
resultaron positivas a alguna de sus baciloscopias de diagnóstico.
CULTIVOS: Tiene dos columnas:
• PERSONAS EXAMINADAS CON CULTIVO: Anotar el número de personas a las cuales se
les realizó este examen. Corresponde a los sintomáticos respiratorios a quienes se les
realizó cultivo con fines diagnósticos por persistir la sospecha de la enfermedad pero que sus
tres baciloscopias iniciales fueron negativas.
• PERSONAS POSITIVAS AL CULTIVO: Se anota el número de personas que resultaron
positivas con alguno de su cultivos positivos.
• CONTACTOS: Los datos se toman de la cara posterior de la tarjeta individual. Consta de las
siguientes columnas:
• INSCRITOS: Se anota el total de contactos que aparecen en las tarjetas de tratamiento,
inscritos durante el trimestre.
• SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SINT. RESP.): Contactos inscritos que presentan tos y
expectoración de más de 15 días.
• CONTACTOS SR EXAMINADOS CON BK: Se considera Investigado todo aquel contacto
que siendo SR, haya examinado con BK
• ENFERMOS: Se anota el total de contactos que tuvieron diagnóstico confirmado de
Tuberculosis.
Adicionalmente en este formato se registrara cuantos casos de tuberculosis tenían
coinfección TB/VIH del total de enfermos registrados en el informe trimestral de casos de 9
meses atrás. Es decir, si la cohorte que informa es la del 2 trimestre del año 2006; los casos
de coinfección que debe informar son aquellos que corresponden a pacientes del 2 trimestre
del 2006 independiente del tipo de tuberculosis. Y el total de personas que recibieron
quimioprofilaxis.
11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK
POSITIVOS)
Este informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite
evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA I usado en Colombia para el
tratamiento de casos nuevos BK positivo.
En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de pacientes
NUEVOS BK Positivo que ingresaron a tratamiento en el trimestre que finalizo 9 meses
atrás, con relación al momento de elaboración del informe.
Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que administran
tratamiento a pacientes con TB, se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se
quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Dirección Local de Salud o donde
se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10)
primeros días del mes siguiente al trimestre a informar.
La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe
consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel
departamental el respectivo informe consolidado por municipio.
El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y
analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivará la copia y
enviará el original al responsable del sistema de información de tuberculosis a nivel nacional
sea Ministerio de la Protección Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborará el
consolidado nacional. El envío al Ministerio se hará dentro de los primeros veinte (20) días del
mes siguiente al trimestre a informar.
Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de control de tratamiento o
con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis.
Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO,
TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO
POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de
“Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con
esquema categoría I”
11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II
Al igual que el anterior informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del
Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA II usado
en Colombia para el tratamiento de las RECAÍDAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE
UN ESQUEMA CATEGORIA I.
En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de los pacientes
RECAÍDAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE UN ESQUEMA CATEGORIA I que
ingresaron a tratamiento con esquema CATEGORIA II o I, en el trimestre que finalizo 12
meses atrás, con relación al momento de elaboración del informe. Por ejemplo, si se llena
este formulario al final del segundo trimestre, los datos se refieren a los pacientes registrados
en el segundo trimestre del año anterior
Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO,
TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO
POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de
“Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con
esquema categoría II”. El envió de éste informe se realizará de igual forma que los anteriores
informes.
12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO
(Aporte del grupo TB Colorado – Valle)
1.0 Procedimiento
La técnica de inducción de secreciones es un procedimiento no invasivo, de bajo costo y de
fácil realización. Esta técnica ha demostrado ser bastante útil para la investigación de
diversas condiciones mórbidas como el asma, EPOC, fibrosis quística y tuberculosis.1 La
profundización en el conocimiento de este método y de su utilidad en la práctica clínica
permitirá guiar el diagnóstico y el tratamiento de un modo más apropiado.
El objetivo de la inducción de esputo es obtener una muestra de secreciones de las vías
aéreas inferiores en individuos que no consiguen expectorar espontáneamente. La
inhalación de solución hipertónica administrada en una nebulización, ha demostrado
producir aumento de las secreciones facilitando la expectoración. Se asume que el aumento
de la osmolaridad de los fluidos de la vía aérea incrementa la permeabilidad vascular de la
mucosa bronquial induciendo una mayor producción de moco por las glándulas de la
submucosa. 2,3
2.0 Descripción
La técnica de inducción de esputo consiste en nebulizar con solución salina hipertónica a
través de un nebulizador ultrasónico, un nebulizador jet y/o una fuente de oxígeno a 6-8 lpm,
después de lo cual se instruye al paciente para que expectore.
Los siguientes, son los aspectos del procedimiento que deben ser considerados 3
2.1 Instalaciones, equipo y personal
2.2 Valoración inicial del paciente
2.3 Pre tratamiento con bronco dilatador
2.4 Monitorización de la función pulmonar
2.5 Concentración de la solución a nebulizar
2.6 Duración de la inhalación
2.7 Frecuencia de la inducción
2.8 Re-evaluación
3.0 Indicación
Pacientes en los que se necesita obtener una muestra de esputo y no se ha logrado a través
de la expectoración espontánea 1, 2, 3, 4
4.0 Contraindicaciones2, 3, 5, 6, 8
4.1 Presencia de bronco espasmo
4.2 Hemoptisis
4.3 Insuficiencia cardiaca grave
4.4 Situaciones en las cuales hay reducción del reflejo de la tos y/o alteraciones del
sensorio
4.5 Insuficiencia respiratoria instalada o inminente.
5.0 Riesgos y complicaciones6, 8,27
Los riesgos y/o complicaciones pueden incluir:
5.1 Bronco constricción
5.2 Tos persistente
5.3 Epistaxis
5.4 Nauseas
5.5 Emesis
5.6 Ansiedad
6.0. Condiciones para realizar el procedimiento
6.1 Los procedimientos deben realizarse en horas de la mañana 7
6.2 El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno.
6.3 Los pacientes deben ser programados con intervalos de una hora como mínimo.
6.4 Verificar que se encuentra disponible equipo de reanimación cuando sea
realizada en niños (ambú, laringoscopio, tubo oro traqueal, guía, terbutalina para
aplicación subcutánea, fuente de oxígeno).
6.5 Verificar que se encuentra disponible un sistema de oxígeno de alto flujo.
6.6 El procedimiento debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes,
bata y mascarilla de alta eficiencia)
6.7 Antes de la inducción rotular las trampas de secreción para enviar al laboratorio:
nombre completo del paciente, historia clínica, número del paciente y número de la
muestra.
6.8 Cada muestra debe estar acompañada de su respectiva orden de laboratorio
(diligenciada por el profesional correspondiente).
6.9 Obtener el consentimiento informado 8
6.9.1 En los niños se debe obtener el consentimiento de los padres y el
asentimiento informado del niño.
7.0 Procedimiento 1, 6, 7, 8
Para la adecuada inducción de secreciones deben seguirse los siguientes pasos:
7.1 Explicar el procedimiento al paciente y verificar que no existen contraindicaciones
7.1.1 Se debe informar a los pacientes acerca de la transmisión de M. tuberculosis y
la importancia de que al toser volteen la cabeza y cubran la boca y la nariz con la
toalla de papel.
7.1.2 En los niños deberá explicarse el procedimiento a los padres o al cuidador
7.1.3 En los niños se debe verificar ausencia de historia de asma severa, y de
tratamiento para el asma u otro síndrome de hiper reactividad de vía aérea, ni
presenta sintomatología (sibilancias, disnea, tos y opresión torácica) en el momento
de su ingreso.24
7.2 El paciente debe ser instruido a enjuagarse la boca y la garganta con agua limpia antes
del procedimiento 9
7.3 Valorar la condición inicial del paciente: Signos vitales, disnea en niños mayores y
adultos (escala de Borg) ,signos de dificultad respiratoria, función pulmonar, auscultación,
pulsoximetría y revisión de sistemas.
7.3.1 Debe medirse el flujo pico antes y después de cada nebulización; si éste
disminuye menos del 10%, se continúa. 2,10, 11, 12, 13, 14, 15,16,24
7.3.2 La exactitud y la reproducibilidad de los resultados de la medición del flujo pico
varían en los diferentes modelos, por tanto, para asegurar la regularidad de los
resultados en la medición del flujo pico debe ser usado el mismo modelo.
7.3.3 La medición del flujo pico solo refleja cambios en vía aérea superior limitando su
uso para evaluar cambios en vía área inferior.
7.3.4 La evaluación del flujo pico espiratorio es subjetiva, la maniobra es esfuerzo y
volumen dependiente, por lo tanto el paciente debe ser animado a que sople lo más
fuerte y rápido posible. No son necesarios los clips nasales y la maniobra debe
realizarse preferiblemente en posición de pie.12, 13,14
7.3.5 Medición de la disnea: instruir al paciente para determinar si tiene disnea y
calificarla utilizando la escala de Borg 11, 12,26
7.4 Realizar bronco dilatación 1, 2, 4, 5, 6, 9
Durante este procedimiento el paciente debe estar posicionado en sedente, si es un niño,
puede permanecer en el regazo del cuidador.
7.4.1 Conectar el pulsoxímetro al dedo pulgar u oreja del paciente.
7.4.2 Aplicar Salbutamol (dos puffs en niños, es decir 200 µg y de dos a cuatro puffs
en adultos, es decir 200-400 µg) con una inhalo cámara adecuada para la edad del
paciente, una frecuencia de 1 puff cada 10 segundos.29, 9, 11, 12, 13, 31,32
7.4.3 Esperar 10 minutos antes de proceder con la nebulización.
7.5 Realizar nebulización con solución hipertónica
7.5.1 Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solución hipertónica al 5%, con
temperatura de medio ambiente.
7.5.2 Conectar al nebulizador ultrasónico, nebulizador jet y/o fuente de oxígeno a 6-8
lpm 8, 9
7.5.3 Colocar la mascarilla al paciente, en niños, la mascarilla debe cubrir nariz y
boca. El niño mayor o el adulto pueden utilizar una pieza bucal si está disponible.
7.5.4 El paciente debe ser instruido para realizar respiraciones profundas durante la
nebulización.
7.5.5 En todo momento, un contenedor para la muestra de esputo debe estar
disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la nebulización.
7.5.6 Observar y documentar la respuesta clínica del paciente durante la
nebulización.
7.5.7 Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulización (máximo
dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento1
7.5.7.1 Duración de la nebulización: Alrededor de 10 a 15 minutos, nebulizando 5
cc de solución hipertónica.6, 9
7.6 Obtención de la muestra de esputo
7.6.1 Si el paciente no tose y expectora después de 5 minutos de nebulización, debe
ser instruido para toser y expectorar en el contenedor.
7.6.2 Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulización, debe
esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento
7.6.3 En los lactantes y niños más pequeños que no puedan expectorar por si solos,
se debe realizar la succión con una sonda conectada a un succionador. 30, 31,32
7.6.4 Antes de succionar al paciente para obtener la muestra de esputo, la vía nasal
debe ser desobstruida utilizando la succión. Una nueva sonda será utilizada para
succionar la nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual
incrementara el volumen de la muestra obtenida).
7.6.5 Durante la succión, el paciente debe estar inmovilizado (si es un niño pequeño
puede hacerse con una sábana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada
del operador (para evitar la bronco aspiración si el niño vomita y prevenir la aspersión
de gotas en la cara del operador).
7.6.6 Después de la succión, la trampa debe ser sellada y los guantes y sondas
deben ser desechados en el contenedor de basura contaminada.
7.6.7 Si durante el procedimiento aparecen sibilancias se realizará el mismo
tratamiento y se esperará 10 minutos y se realizará nueva medición de flujo pico
antes de proceder con la siguiente nebulización. (en niños mayores)
7.6.8 Concluido el procedimiento, evaluar de nuevo la condición del paciente para
detectar signos o síntomas de complicaciones.
7.7 Indicaciones para suspender el procedimiento 1,2
7.7.1 Disnea mayor de 5 (Escala de Borg)
7.7.2 Saturación por pulsoximetria menor de 89-90% por 20 segundos o más.
7.7.3 Presencia de sibilancias que no mejora con el uso de beta dos adrenérgicos.
7.7.4 Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.3
7.7.5 Cuando el Flujo Pico Espiratorio es menor del 20% del valor basal.3
7.7.6 Si el niño se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido
de la frecuencia respiratoria
7.7.7 Si el niño presenta cianosis.
7.7.1.1 Finalización del procedimiento La técnica finaliza al obtenerse una
muestra de esputo adecuada o al inhalarse la última concentración de solución
hipertónica. El máximo periodo de tiempo de nebulización es de 30 minutos.
7.8 Re-evaluación del paciente al terminar el procedimiento 9,12
7.6.1 Realizar toma de signos vitales. (Fc, Fr, Sp02, Disnea)
7.6.2 Auscultar al paciente para identificar ruidos respiratorios que sugieran
complicaciones.
7.6.3 Medición de pico flujo
7.6.4 Registrar los datos de la re-evaluación, así como cualquier problema que haya
ocurrido durante el procedimiento.
8.0 Manejo de complicaciones 2, 3,25
Si el paciente presenta reacciones adversas al procedimiento de inducción de secreciones
se tomarán las medidas apropiadas.
8.1 Administración de oxigeno por sistema de bajo flujo (cánula nasal) o alto flujo (sistema
ventury) para mantener Sp02 > 90%
8.2 Administración de salbutamol IDM con inhalo cámara. Dosis entre 200 y 400 mcg, es
decir 2 - 4 puffs y/o nebulizar con salbutamol (2,5-5,0 mg)
8.3 Todos los eventos adversos deben ser consignados en la historia clínica del paciente.
8.4 Activar el código azul si el paciente presenta paro o tiene signos de presentar un paro de
manera inminente.
9.0 Recursos 12
9.1 Equipos y otras ayudas
9.1.1 Instrumentos para medir flujos espiratorios (peak flow): la elección de estos
dispositivos debe basarse en el análisis de costos y disponibilidad,
9.1.2 Estetoscopio
9.1.3 Pulsoxímetro
9.1.4 Escala de disnea (Borg)
9.1.5 Solución hipertónica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace más de
24 horas).
9.1.6 Solución salina isotónica (0.9%)
9.1.7 Jeringa y aguja
9.1.8 Kit de nebulización para adultos y para niños (nebulizador, mascarilla y
manguera).
9.1.9 Cronómetro
9.1.10 Inhalador de dosis medida (salbutamol)
9.1.11 Inhalo cámara con espaciador y/o válvula unidireccional
9.1.12 Guantes limpios
9.1.13 Mascarilla de alta eficiencia (Para el profesional y acompañantes que estén en
el lugar)
9.1.14 Gafas protectoras
9.1.15 Flujómetro
9.1.16 Nebulizadores provistos de mascarilla y pieza bucal, de fácil limpieza y
manejo.
9.1.1.6.1 Nebulizador ultrasónico; el uso de los nebulizadores ultrasónicos
está recomendado para la inducción de secreciones6 los cuales debe
tener un "output" (rendimiento) de por lo menos 1mL/minuto. Se utiliza el
Nebulizador ultrasónico,
9.1.1.6.2 Nebulizador jet
9.1.1.6.3 Fuente de oxígeno: Para la nebulización con fuente oxígeno el flujo
establecido está entre 6-8 lpm.
9.1.17 Boquillas
9.1.18 Cánula nasal
9.1.19 Máscara Ventury
9.1.20 Niples
9.1.21 Dispensador de jabón
9.1.22 Dispensador de toallas
9.1.23 Vasos desechables
9.1.24 Agua limpia
9.1.25 Equipo de succión (Fuente de succión, látex, liner).
9.1.26 Sondas de succión numero 6, 8 y 10 (dos por paciente).
9.1.27 Contenedores para la muestra de esputo.
9.2 Recurso Humano 2, 3, 5, 6, 12,32
9.2.1 El procedimiento debe ser realizado por un profesional técnicamente habilitado.
9.2.2 El profesional debe realizar valoración inicial, seguimiento y re-evaluación al
paciente.
9.2.3 Manejar adecuadamente las reacciones adversas presentadas durante el
procedimiento.
9.2.4 Usar la técnica correcta para administración de broncodilatadores y el uso
adecuado de las inhalo cámaras.
9.2.5 Documentar e interpretar los resultados de la medición del flujo pico, disnea y
auscultación.
9.2.6 Monitorizar y/o medir la respuesta broncodilatadora.
9.2.7 Conocer el funcionamiento y usar correctamente los equipos de nebulización
ultrasónica.
9.2.8. Enseñar al paciente a realizar inspiraciones profundas durante la nebulización.
10.0 Monitorización 1, 2, 3, 12
Permite identificar el estado inicial del paciente y observar la respuesta y/o identificar
cambios clínicos antes, durante y después de la realización de la inducción de esputo.
10.1 Observación del paciente
10.1.1 Apariencia general
10.1.2 Uso de músculos accesorios
10.1.3 Facilidad para expectorar
10.2 Auscultación
10.3 Signos vitales.
10.4 Medición de función pulmonar: Disnea, flujos espiratorios.
10.5 Pulsoximetria
10.6 La SpO2 debe ser monitorizada permanentemente.
10.7 Los flujos espiratorios debe ser medidos inicialmente y después de la
administración del bronco dilatador
10.8 La disnea debe ser medida antes y al finalizar la inducción.(en niños mayores y
adultos)
10.9 El tiempo estimado de la inducción es de 20-40 minutos.
11.0 Condiciones mínimas para la realización de la inducción de secreciones2, 5, 6, 9, 12, 17,
18, 19, 20, 21
El lugar donde se realizará el proceso de inducción de secreciones debe cumplir con los
siguientes requisitos:
11.1 Tener presión negativa. Las puertas deberán permanecer cerradas y solo se
abrirán cuando el paciente o el personal que realiza la inducción entre o salga de la
habitación.
11.2 Obtener un mínimo de 6 recambios de aire por hora.
11.3 El recambio debe dirigir el aire al exterior para diluir al máximo las partículas
infecciosas.
11.4 Nunca se debe intentar la obtención de la muestra en espacios cerrados o mal
ventilados. Tampoco en los baños de uso público.
11.5 Debe haber limpieza diaria de superficies y cambio de bolsas de basura.
12.0 Materiales de protección para el personal que realice la inducción1, 4, 5, 7, 8,12
El profesional habilitado para la realización de la inducción de secreciones debe:
12.1 Usar respiradores elaborados con una eficiencia del filtro de al menos 95% para
partículas de 0,3 µm de diámetro. Deberá ser usada permanentemente durante la
inducción de secreciones.
12.1.1. Los respiradores
deben ser: de uso individual, adaptarse
perfectamente al entorno de la cara, desecharse si se deforma; humedece con
transpiración o se salpica con sangre u otro fluido biológico.
12.1.2 Utilizar las medidas de protección universal.
12.2 El lavado de manos se realizará antes y después del contacto con un paciente;
antes y después de situaciones en que las manos hayan estado en contacto con
cualquier artículo que se haya utilizado en el paciente y antes y después de utilizar
guantes.
12.3 Utilizar guantes desechables durante todo el procedimiento y desechar después
de la atención al paciente.
12.4 Utilizar lentes protectores cuando se prevea un riesgo de salpicadura o
aerosoles durante el procedimiento.
13.0 Manejo de equipos 9,12, 17
13.1 La solución hipertónica para la nebulización debe ser estéril.
13.2 El llenado del micro nebulizador debe ser realizado con técnica aséptica y solo
inmediatamente antes de su uso, debiéndose además descartar cualquier remanente
previo (no se debe adicionar fluidos para completar recipientes parcialmente llenos)
13.3 Los micro nebulizadores deben mantenerse secos mientras no se utilicen.
13.4 Los micro nebulizadores serán remplazados entre pacientes.
13.5 Para la administración de Salbutamol inhalado debe utilizarse inhalo cámara
13.6 En caso de necesitar suplemento de oxigeno los reservorios de los
humidificadores de pared deber ser cambiados y/o remplazados para cada paciente.
13.7 La superficie externa de los equipos para la realización de la evaluación
respiratoria debe mantenerse limpia.
13.8 Los conectores y piezas bucales utilizadas para la medición de parámetros
respiratorios deben ser cambiadas entre pacientes o ser sometidos a desinfección de
alto nivel.
14.0 Desinfección y esterilización de materiales12
14.1 Las recomendaciones, indicaciones, métodos, de desinfección y esterilización
del medidor de flujo pico espiratorio, los nebulizadores, el fonendoscopio, las
boquillas e inhalo cámaras deben seguir los lineamientos de la Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).18
15.0 Preparación de solución hipertónica al 5%
Algunos estudios reportan el uso de soluciones progresivamente más concentradas que
varían entre el 3 y el 10% 3, 7,22, otros autores nebulizan la misma concentración (3,5 a 5%)
durante todo el procedimiento 3, 23, 31,32. Nuestro grupo utiliza solución hipertónica al 5%.
15.1 Antes de iniciar la preparación comprobar la fecha de caducidad de las
soluciones.
15.2 El profesional que realice la preparación de la solución hipertónica debe usar
guantes y tapabocas.
15.3 Materiales para la preparación:
15.3.1 Agua destilada
15.3.2 Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml)
15.3.3 Guantes, mascarilla
15.3.4 Jeringa de 10 cc
15.4 La solución hipertónica debe ser preparada en el momento de realizar la inducción. Si la
solución de agua destilada no está clara no debe usarse,
14.5 Extracciones frecuentes de agua destilada, sin técnica estéril ocasionan contaminación
del contenido.
15.6 La preparación de la solución hipertónica debe hacerse con técnica estéril en un lugar
limpio; no debe ser realizada en la habitación del paciente.
15.7 La solución hipertónica se prepara con solución de cloruro de sodio (NaCl) al 10%,
diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando técnica estéril con una jeringa
desechable de 10 cc se extraen 5 cc de agua destilada y se completa con 5 cc de cloruro
de sodio. De la solución hipertónica al 5% se nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la
jeringa para la segunda nebulización.
15.8 Desechar la porción restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser utilizada en 24
horas.
16.0 Frecuencia de la inducción: La inducción debe realizarse durante dos días
consecutivos
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Ministerio de la Protección Social
ANEXO A PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE ESPUTO
Instrucciones para el uso del medidor de flujo espiratorio
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. La maniobra debe realizarse preferiblemente en posición de pie.
3. Colocar el indicador en la posición cero.
4. Sujetar el medidor, en posición horizontal, no interferir la ranura con los dedos.
5. Solicitar al paciente que realice una inspiración lo más profunda posible y que apriete
la boquilla entre los labios, recordándole que no deje que la lengua bloquee la pieza
bucal.
6. Solicitarle al paciente que sople lo más fuerte y rápido posible.
7. Consignar en el formato de registro la cifra que indica la escala de medición.
8. Colocar de nuevo el indicador en la posición cero y repetir el procedimiento dos
veces.
9. Una vez terminada la tercera medición, registrar el valor más alto de las tres.
Instrucciones para el uso de los Inhaladores de Dosis medida
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Solicitar al paciente que se coloque preferiblemente de pie para permitir la máxima
expansión torácica.
3. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical sujetándolo entre los dedos índice
arriba y pulgar abajo y agitar.
4. Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical.
5. Solicitar al paciente que espire [vaciar el aire de los pulmones [lenta y profundamente.
6. Ajustar los labios a la cámara o la máscara de la inhalo cámara al rostro del paciente,
efectuar una pulsación y solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente.
7. Retirar la cámara o la máscara de la inhalo cámara, pedirle al paciente que sostenga
durante 10 segundos y que expulse el aire lentamente.
8. Para la segunda dosis, esperar un minuto como mínimo antes de repetir
9. Una vez realizado el procedimiento, retirar el inhalador y taparlo nuevamente
Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
1
Ministerio de la Protección Social
13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE ASPIRADO
GÁSTRICO EN COLOMBIA
Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
2
Ministerio de la Protección Social
14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBA
INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA
Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
3
15. BIBLIOGRAFÍA GUÍA
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