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OA Aspectos funcionales Aspectos propioceptivos Aspectos neuropsíquicos Aspectos tisulares Aspectos posturales Aspectos metabólicos Aspectos constitucionales y genéticos OA Aspectos tisulares OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” OA Cartilaginoso OA Conceptos histológicos degradación / estadios Cartilaginoso OA Conceptos histológicos degradación / estadios rol del condrocito Cartilaginoso La contribución específica de la apoptosis del condrocito en el desarrollo y progresión de la OA no ha sido definitivamente aclarada. Osteoarthritis & Cartilage 2012; 20: 1447-1450 OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. hialurónico rol metaloproteasas Cartilaginoso OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores) Cartilaginoso La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores) rol de citoquinas Cartilaginoso La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular La degradación de la matriz está gobernada por dos citoquinas mayores: IL-1β y TNFα Patogenia del cartílago aspectos implicados en la degradación: 1. de proteoglicanos 2. ac. hialurónico en la matriz 3. de la apoptosis de los condrocitos 4. síntesis de enzimas catabólicas (metaloproteasas neutras ) 5. síntesis de mediadores inflamatorios PG Y NO ( oxido nítrico ) mediada s/t por IL1 beta OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico sobrecarga mecánica stress mecánico reperc. biomecánica Cartilaginoso OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico • sobrecarga mecánica • stress mecánico • reperc. biomecánica Sobrecarga Causas : debilidad muscular desalineación laxitud articular excesivo impacto excesiva carga Cartilaginoso Patogenia del cartílago rol de la sobrecarga mecánica ( SM ) Concepto antiguo : la SM rompe las fibras de colágeno Concepto actual : la SM provoca reacciones físico químicas en cascada de reparación proinflamatorias en el cartílago OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA Cartilaginoso Hay un nexo demostrado entre los factores biomecánicos y el metabolismo del cartílago Osteoarthritis & Cartilage 2008; 19 : 1152 -59 OA Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA enfoque higiénico Cartilaginoso OA Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa Cambio de denominación Cartilaginoso Sinovial compromiso sinovial la inflamación sinovial : rol protagónico en los cambios progresivos estructurales en la OA Oehler.- Clin Exp Rheumatol 2002 ; 20 : 633 presente clínicamente casi en el 50 % de los casos el derrame puede ser subclínico Puede explicar dolores de reposo o nocturnos en OA OA Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL Cartilaginoso Sinovial OA Desafíos Predominio : inflamatorio ? degenerativo ? Mixto ? AAAL asociados ? Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL Cartilaginoso Sinovial OA Compromiso subcondral Cartilaginoso Sinovial Oseo OA Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación Cartilaginoso Sinovial Oseo • Remodelación hueso subcondral permite reducir stress mecánico compromiso hueso subcondral Concepto antiguo : la degeneración del cartílago provoca una respuesta reparadora del hueso subcondral la remodelación ósea implica un incremento de masa ósea y de esclerosis la remodelación ósea es un fenómeno contiguo pero independiente del cartílago OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación Concepto actual inicio del proceso parte del proceso compromiso hueso subcondral Concepto actual : Puede ser un mecanismo de inicio del proceso Las microfracturas del hueso subcondral producirían factores biogénicos capaces de alterar el cartílago. Puede ser causa del dolor, la aparición de edema subcondral a la IRM se ha visto fuertemente asociado a dolores en OA de rodilla Felson , Ann Int Med 2003; 139 :330 En la remodelación ósea persisten canales de comunicación metabólica con el cartílago Hueso subcondral •Stress mecánico- microfracturas alteración biomecánica ósea •Aumento edema óseo –aum presión intraosea •Isquemia microinfartos •ALTERACION CALIDAD HUESO SUBCONDRAL •ESCLEROSIS distribución anormal fuerzas lesiones focales del cartílago OA Implicancias terapéuticas calcio / vit D ? estroncio ? Otros ? En quiénes ? Cuándo ? Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación Concepto actual inicio del proceso parte del proceso El hueso subcondral se puede valorar bien por IRM semicuantitativa OARSI , Barcelona 2011 OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Repercusión Extensiva Insuficiencia func. Falla articular Discapacidad enfoque rehabilitador no hay factores predictivos validados para determinar resolución quirúrgica de artrosis las gonartrosis con peor pronóstico son las que tienen mayor inflamación o mayor inestabilidad OA Aspectos metabólicos Aspectos tisulares Hay factores sistémicos que influyen en la OA Osteoarthritis & Cartilage 2011; 19: 1433-9 OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm OA Lipídico Adipocitos secretan Leptina y IL 6 activan Adipokinas de MS La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Niveles altos de Leptina contribuyen a la progresión de la OA Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 :1451- 64 OA Obesidad f. Dismetabólico f. proinflamatorio rol del adipocito rol de adipoquinas Lipídico La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 :1451- 64 OA implicancias c. Araquidónico cristales sinov. AINES ? Estatinas ? Lipídico Obesidad f. Dismetabólico f. proinflamatorio rol del adipocito Rol de adipoquinas Es un factor de riesgo demostrado en OA pero hay obesos que no sufren OA Lipídico proInflamatorio OA Lipídico proInflamatorio La edad tb segrega mediadores pronflamatorios , hay una secreción de la senectud. La edad aumenta respuesta a IL- 1beta Ann Rheum Dis 2011; 70 : 326 -30 En OA la inflamación local tiene una contrapartida sistémica. La “proinflamación “ sistémica se asocia a desarrollo de OA J Neuroinflamation 20111;8:112 Cambios séricos en artrosis dolorosa : IGE 2 aumentada OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Planteos En formas poliOA Interacciones T3 selenio OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? estrogénico La relación con factores hormonales es controvertida. Una revisión sistemática de estudios observacionales plantea que el uso de terapia de reemplazo hormonal podría tener un papel protector sobre la aparición de OA Ann Rheum Dis 2005 ; 58:151-155 OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm OA Aspectos neuropsíquicos Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm OA Depresión nocicepción OA depresión implicancias baja adherencia terap inoperancia terap. origen del dolor interrogantes d. reactiva ? fenóm. metabólico ? Duloxetina ? Se ha podido establecer un vínculo entre depresión y OA a través de citoquinas circulantes observadas en ambas entidades. J Neuroinflamation 2011; 8: 112 OA Dolor en OA OA indolora OA dolorosa : origen extrarticular • en depresión • referido origen articular qué estructura ? porqué duele ? Depresión nocicepción origen del dolor ? Para enfocar prevención en OA no alcanza con controlar dolor y es mejor anticiparse a él y tratar su causa OA depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Aspectos constitucionales y genéticos OA Herencia Displasia Calidad cartílago HLL OA Condropenia cualitativa Cuantitativa Variedades Genéticas etarias Herencia Displasia Calidad cartílago OA Condropenia cualitativa Cuantitativa condroprotección evitar : alta competencia impactos microtraumatismo R Variedades Genéticas etarias Herencia Displasia Calidad cartílago OA ROM Herencia Displasia Calidad cartilago HLL OA ROM Actuando como : gasto funcional inestabilidad asociada a OP Economía articular Estabilidad articular El ínidce de Beigthon presenta limitaciones s/t en adultos mayores Herencia Displasia Calidad cartílago HLL Aspectos propioceptivos OA depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL OA Sensibilidad art Alt propiocepción OA Sensibilidad art Alt propiocepción disturbio propioceptivo Presente en OA : inestabilidad desaxación distensión p.blandas posturas antálgicas posturas viciosas Arch Geront Geriatr 2011, 53: e253-7 OA refuerzo propioceptivo mediante : K taping otros Sensibilidad art Alt propiocepción disturbio propioceptivo Presente en OA : inestabilidad desaxación distensión p.blandas posturas antálgicas posturas viciosas En pacientes añosos es más importante el refuerzo propioceptivo que la tonificación muscular en OA de rodilla Sensibilidad art Alt propiocepción OA depresión Aspectos posturales Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL OA Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas OA Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas • Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. sustitutivos Inestabilidad segmentar. OA Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. Sustitutivos inestabilidad segment. Desalineaciones Valorar repercusión Estática : RX apoyo monopodálico RX Goneometría OA Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. Sustitutivos Inestabilidad segment. Desalineaciones Valorar repercusión Estática : RX apoyo monopodálico RX Goneometría Dinámica : Fluoroscopía Análisis dinámico cuanti. ej : KAM Valoración de la sobrecarga OA de rodilla • En la marcha normal se transfiere + carga al compartimento medial de rodilla que al lateral • La excesiva carga en compartimento medial contribuye a la progresión de la OA de rodilla • La sobrecarga dinámica articular parece ser factor predictor de progresión rx de la OA de rodilla J Orthop Res 1991; 9:113–9. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: 53 -59 Arth & Rheum 2004; 50: 1172 – 1178 Arth & Rheum 2003; 48 supl 9 : 5452 Sobrecarga dinámica valoración Los momentos de fuerza (MF) : Se pueden cuantificar se utilizan para valorar la sobrecarga dinámica articular se valoran en un análisis cuantitativo de la marcha Se expresan como un trazado gráfico Se comparan respecto a percentiles de normalidad computacionales han sido ampliamente correlacionados standarizados y validados Arth & Rheum 2005 ; 11 :3515 - 3515 KAM = Knee aduction moment • Es un momento de fuerza que se correlaciona bien con la sobrecarga medial de la rodilla • Tiene normalmente 2 picos en la fase de apoyo de la marcha , el 1° es típicamente + largo • El 1er pico de KAM aumentado es fuerte predictor de OA de rodilla • El 1er pico de KAM está aumentado en OA de rodilla medial . Osteoarthritis & Cartilage 2008; 10: 53 -59 OA Aspectos funcionales Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Tratamiento NO Farmacológico higiénico educación prevención ergonomía dietético Formas clínicas en OA • • • • • • • • Inestables Erosivas Asintomáticas Dismetabólicas Inflamatorias Hereditarias Osteopénicas politopográficas La OA no es una única entidad, incluye muy diferentes fenotipos Lancet 2011; 15 : 845 -63 OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL Biomecánica OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL Biomecánica OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas Sensibilidad art Alt propiocepción depresión Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Herencia Displasia Calidad cartílago HLL OA : en suma • Es una patología multifactorial • Se trata de un proceso activo y dinámico • En ella pueden interactuar factores locoregionales con factores sistémicos • Enfatizar en sus distintos aspectos etiopatogénicos permite identificar blancos TERAPEUTICOS diferenciales • No existe una única vía fisiopatológica causal OA OA : en suma • MULTIFACTORIAL • Interacción factores SISTEMICOS LOCALES • Local – articulación órgano articular - ARTROSIS falla o insuficiencia articular Influyen en la OA • Cambios : biomecánicos morfológicos bioquímicos moleculares Mb sinovial HIPERPLASIA SINOVIAL •Fibrosis •Engrosamiento capsula sinovial Importancia tej grasos blancos (grasa infrarotuliana) INFLAMACION SINOVIAL con liberación PG, citoquinas IL b-IL6 •RMN-engrosamiento mb sinovial – sinovitis crónica leve • Adiponectina: aumenta cartilago OA aumento ON aumento MMP 13 Músculos periarticulares al servcio articular Funciones •motora primaria •sensorial - trasmisión impulsos propioceptivos •estabilizadora •reguladora del ROM •absorbe energía y desacelerarla
