Download guía de actuación ante una hematuria monosintomática en urgencias

GUÍA DE ACTUACIÓN ANTE UNA
HEMATURIA MONOSINTOMÁTICA EN
URGENCIAS
Coordinadora de la guía:
- Dra. Mª D. Ferrer (Adjunto Servicio de Urgencias)
Equipo de elaboración:
- Dra. C. Campos (Adjunto Servicio de Urgencias)
- Dr. E. Gené (Adjunto Servicio de Urgencias)
- Dr. D. García Rojo (Adjunto Servicio de Urología)
- Dr. E. Vicente (Adjunto Servicio de Urología)
- Dr. Bernat Font (Adjunto Servicio E, Infecciosas)
- Sra, M. Fayos (Enfermera Servicio de Urgencias)
- Sra. E. González (Enfermera Servicio de Urgencias)
- Sra. Inmaculada García (Enfermera Servicio de Urgencias)
Revisores internos
- Dra. Mª L. Iglesias (Directora Servicio de Urgencias)
- Dr. Joan Prats (Director Servicio de Urología)
- Dra. ML. Muñoz (Adjunto Servicio de Hematología. TAO)
Revisores externos
- Dr. Bové (Coordinador CUAP Sabadell)
- Dr. Ropero (Adjunto Servicio Urología Hospital Vall d’Hebró)
GUÍA DE ACTUACIÓN ANTE UNA HEMATURIA MONOSINTOMÁTICA EN URGENCIAS. 1ª VERSIÓN
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Índice
- Introducción
- Generalidades
- Clínica
- Diagnóstico diferencial
- Plan de actuación
- Situaciones especiales
- Algoritmo de actuación
- Tablas
- Bibliografía
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Introducción
- Objetivo: la finalidad de esta guía clínica es consensuar una
pauta de actuación entre los profesionales que intervienen en esta
patología, tanto a nivel hospitalario como en colaboración con la
asistencia primaria.
- La guía cubre aspectos de manejo y toma de decisiones ante un
paciente con hematuria monosintomática.
- Dirigida a todos los profesionales sanitarios del Servicio de
Urgencias y de los diferentes ámbitos de hospitalización, médicos
adjuntos, médicos en formación y personal de enfermería.
- Será de aplicación a aquellos pacientes que presenten una
hematuria monosintomática.
- La justificación del documento es la de ser una herramienta útil
que facilite y ayude a los profesionales sanitarios que desarrollan
su actividad en urgencias, sobre todo a especialistas en formación,
para poder conseguir la obtención de beneficios en salud y de
diagnóstico rápido de los pacientes que consultan por esta
patología.
- En cuanto a la difusión, se prevé dar conocimiento de la misma
a los MEF durante su periodo de rotación por el Servicio de
Urgencias.
- Se realizará una revisión continuada del tema por parte del
equipo colaborador y se realizará una nueva versión a los dos
años.
- Como indicador de utilización de la guía se cuantificará el
número de derivaciones a CCEE de Urología y el número de
solicitudes de ecografía vía circuito rápido de diagnóstico.
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Generalidades
- La hematuria es una de las causas más frecuentes de consulta
urológica en el Servicio de Urgencias, su inicial manejo y enfoque
diagnóstico puede ser fundamental para la posterior evolución y
curación del proceso originario.
- Los pacientes con un episodio de hematuria macroscópica
habitualmente se “asustan” por la presencia de sangre en la orina
lo que les lleva a la consulta urgente. El médico debe tranquilizar
al paciente pero en ningún caso e independientemente de la
magnitud de la hematuria debe ser ignorada.
- En la población mayor de 50 años el 35% de las hematurias es
de causa tumoral.
- La hematuria representa más del 30 % de las urgencias
urológicas en nuestro medio.
Definición: presencia de sangre en orina y específicamente, la
presencia de 3 ó más hematíes en un sedimento urinario.
El lugar de procedencia de la sangre puede ser cualquier
estructura del aparato urinario (riñón, uréter, vejiga y próstata) y
hay que distinguirla del sangrado que aparece a través del meato
uretral sin estar relacionado con la micción, denominado
uretrorragia y cuyo origen estaría localizado en algún punto por
debajo del esfínter externo de la uretra. También se debe
diferenciar del sangrado vaginal en la mujer, metrorragia.
Tipos de hematuria:
 Microscópica, sólo detectable mediante microscopio y/o
tira colorimétrica.
 Macroscópica, la orina adquiere tono rosado o rojizo
dependiendo de la intensidad. > 100 hematíes/campo
producen hematuria macroscópica. Basta con 1 mL de
sangre para teñir un litro de orina. Puede ir acompañada de
coágulos o no.
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- La hematuria total o hematuria franca monosintomática es el
síntoma más frecuente de presentación del tumor vesical.
- En la comarca del Vallés Occidental la incidencia en varones es
de las más elevadas de Europa afectando a 42 casos por 100.000
habitantes y año.
Una correcta utilización de la guía clínica de actuación ante
una hematuria monosintomática junto con la existencia de unos
circuitos de diagnóstico rápido de cánceres urológicos agiliza la
realización de pruebas complementarias, facilita un tratamiento
rápido con el fin de mejorar el pronóstico.
Clínica y diagnóstico diferencial
- El paciente que acude a urgencias con una hematuria
macroscópica
además,
puede presentar otros síntomas
acompañantes que nos ayudarán a la toma de decisiones
posteriores.
- La hematuria puede acompañarse de dolor, disuria, tenesmo,
fiebre, síndrome tóxico, etc, lo que obligará a descartar otras
patologías tales como infección del tracto urinario, litiasis,
coagulopatías, etc. (Ver tabla 1)
- En la anamnesis se hará hincapié en toma de fármacos e
ingesta de alimentos con pigmentos orgánicos que puedan
ocasionar la emisión de orina colérica llamada también pseudo
hematuria o falsa hematuria. (Ver tabla 2)
- Se descartará origen vaginal en mujeres y se diferenciará de la
uretrorragia (emisión de sangre sin micción).
- El objetivo de esta guía es la actuación ante un paciente con
“hematuria macroscópica monosintomática”.
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PLAN DE ACTUACIÓN
1.-A la llegada del paciente a urgencias se realizará:
 Anammesis en la que se haga constar: tiempo de evolución,
antecedente traumático, síntomas acompañantes, toma de
fármacos y presencia de coágulos en la orina y/o tenesmo vesical
y/o imposibilidad para orinar.
 Exploración:, repercusión de la hematuria en el estado general,
palidez, taquicardia, palpación abdominal con determinación si
existe o no globo vesical.
 Registro de constantes vitales (TA, FC, Tª) y recogida de una
muestra de orina para realización de tira reactiva y/o sedimento
si es posible.
 Analítica: confirmada la hematuria macroscópica, se realizará
con determinación de hemograma, pruebas de coagulación y
función renal básica (utilizar perfil preoperatorio) y sedimento
con urocultivo. Examen de parásitos si hay datos
epidemiológicos de esquistosomiasis.
 Radiografía de abdomen: la realización permitirá valorar
presencia de globo vesical, siluetas renales, litiasis, etc.
Pueden existir 2 situaciones:
 Paciente que no requiera sondaje urinario por no presentar
dificultad en la micción.
 Paciente que precise sondaje vesical por hematuria franca con
presencia de coágulos y riesgo de retención urinaria:
-Lavado manual inicial (enfermería):
 Se realiza sólo si el paciente no orina, hay globo o
hematuria franca
 Sonda Tiemman de calibre 18 Ch
 Primero se aspirará sin suero y después se bombean
pequeñas cantidades (30-40 mL) enérgicamente aspirando
con suavidad.
 Conforme se evacuan los coágulos se bombearán cantidades
mayores movilizando y girando la sonda.
 Cuando se recoge el suero con tonalidad de “lavar carne” y
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sin coágulos, se debe finalizar el lavado continuo.
-Lavado continuo posterior si precisa (enfermería):
 Requiere de una sonda Dufour, sonda de 3 vías de calibre
18-20 Ch muy lubricada (utilizar lubricante urológico con
tetracaina).
 Introducirla hasta el fondo y llenar con 15 mL de agua
destilada el globo.
 Instaurar el lavado muy rápidamente las primera horas.
 Si obstrucción del circuito con aparición de espasmos, se
deben realizar lavados manuales.
Las sondas de lavados sirven para evitar coágulos pero son un
mal sistema para su evacuación.
2.-Criterios de ingreso hospitalario
- Necesidad de sondaje vesical.
- Hematuria muy anemizante con alteración hemodinámica.
- Alto riesgo de retención aguda de orina (RAO)
- Alteraciones analíticas destacables
- Etiología grave detectada en Urgencias, grandes masas
abdominales, alteraciones de la coagulación por acenocumarol,
etc.
2.1.- En las órdenes médicas de un paciente al que se la ha
solicitado ingreso en Urología debe constar:
- Control del sistema de lavado con cuantificación de entradas
y salidas de líquidos.
- Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico ( 875/125
/8 horas/vo). Si existe alergia, ciprofloxacino (500 mg/12
horas/vo). Valorar administración endovenosa en cada caso.
- Analgesia si precisa.
- Su medicación habitual.
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3.- Criterios de alta desde urgencias
Si al paciente se le da el alta desde el Servicio de Urgencias por
que las características de la hematuria y el estado general lo
permiten, se derivará a CCEE de Urología detallando las
características del episodio y:
3.1.- Solicitar visita preferente en:
- Pacientes ya estudiados
- Pacientes con clínica adicional
- Pacientes ya en control por Urólogo de CSPT
- Pacientes con hematuria recidivada
3.2- Incluir el paciente en el circuito de diagnóstico rápido de
tumor vesical en:
- Pacientes con primer episodio de hematuria monosintomática.
-Solicitar ecografía reno-vesico-prostática, circuito rápido,
realización en 7 días.
-Informar al coordinador del circuito
[email protected]
- Solicitar visita preferente CCEE Urología (agenda UROTM).
Al circuito de diagnóstico rápido se pueden derivar pacientes
desde Urgencias de Asistencia Primaria sin necesidad de ser
valorados en el Servicio de Urgencias Hospitalario si la magnitud
de la hematuria no precisa sondaje, si se encuentran
hemodinámicamente estables y si no presentan antecedentes que
obliguen a la realización de pruebas complementarias.
3.3- Derivar de manera preferente a Unidad Atenció al Viatger en
caso de sospecha de esquistosomiasis
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4.- Situaciones especiales
 Pacientes a los que sea imposible realizar el sondaje, y lo
precisan, por diferentes causas (estenosis uretral, presencia de
falsa vía, etc), se contactará con el Servicio de Radiología
Intervencionista para que se realice mediante fluoroscopia.
Previamente se iniciará antibioticoterapia endovenosa,
ceftriaxona 1 g IV /8h. En caso de alergia, ciprofloxacino 400
mg IV /12 h .
 Pacientes en tratamiento con dicumarínicos, se les suspenderá
el anticoagulante y se iniciará tratamiento con heparina SC a
dosis anticoagulantes .
 Pacientes con tratamiento antiagregante, se les mantendrá.
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ALGORITMO DE ACTUACIÓN
HEMATURIA
Clínica
Exploración
Tira / Sedimento
Examen parásitos
(+)
Microhematuria
Leucocituria
Bacteriuria
Estudio ambulatorio
ITU
Macrohematuria
Pruebas Complementarias
(Analítica/Rx/Sedimento)
Leve / Moderada
Grave
No Obstructiva
Obstructiva
Ingesta hídrica +++
Estudio ambulatorio
Circuito diagnóstico rápido
(1º episodio)
Sondaje
Lavado continúo
Ingreso hospitalario
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TABLA 1.-
Causas de hematuria
- Enfermedades hematológicas
(defectos plaquetarios,
hemofilia, hemoglobinopatías,
anticoagulantes orales,
telangiectasia hereditaria, etc.).
- Nefropatías
(glomerulonefritis, vasculitis,
LES, etc.).
Urológicas:
-Tumores: renales, uroteliales,
vesicales y prostáticos.
-Litiasis urinaria
- Infecciones urinarias
Clínica acompañante
- Síntomas y signos propios de
la enfermedad: equimosis,
hematomas, etc.
- Entre 60% -80% de pacientes
anticoagulados con hematuria
macroscópica pueden tener una
lesión urológica importante.
- Poco frecuentes,
- HTA, edemas, artritis,
hemoptisis, enf. multisistémica.
- Son las más frecuentes.
- Los tumores suelen ocasionar
hematurias indoloras y
caprichosas.
- Las neoplasia renales pueden
asociar dolor lumbar
- Las litiasis se acompañan
además de dolor cólico.
- Las cistitis hemorrágicas
suelen ser infecciosas y se
acompañan de síndrome
miccional.
- En las infecciones del tracto
urinario (ITU): fiebre, dolor,
síndrome miccional y piuria
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- Cistopatías: cistitis
eosinofílica, rádica y postquimioterapia (ciclofosfamida),
- Patología quística.
- Cuerpos extraños.
- Hematuria ex-vacuo.
- Traumatismos post-esfuerzo.
- Hematuria post-cirugía.
- Es frecuente la hematuria
urológica o post-litotricia.
tardía tras reacción transuretral
.
(RTU) vesical o de próstata.
- Metabólicas
- Origen vascular: angiomas,
fístulas arterio venosas y
trombosis/embolia arterial.
- Origen renal: trombosis vena
renal y necrosis papilar focal.
- Fármacos anticoagulantes.
TABLA 2.Causas de falsa hematuria
 Hemorragia vaginal.
 Ficticia: síndrome Munchausen y ADVP.
 Alimentos: setas, remolacha, moras.
 Fármacos: fenoftaleína, anticoagulantes orales, fenotiazina,
ibuprofeno, levo-dopa, fenitoína, sulfamidas,
nitrofurantoína, metronidazol y rifampicina.
 Pigmentos endógenos: mioglobina, hemoglobina,
bilirrubina, porfirinas y uratos.
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BIBLIOGRAFÍA
1.- Urgencias Urológicas I. Hematurias y Cólico nefrítico. EN:
Gil J, Díaz-Alersi R, Coma MJ, Gil Bello D. Eds. Principios de
urgencias, emergencias y cuidados críticos. Edición Electrónica.
Disponible en URL: http:/www.uninet.edu/tratado/c074i.HTML
2.- Clemente MJ, González Barranco JM, Burgos NJ, García
Luque R, García Criado E, Torres Murillo J. Hematuria. Actitud
de urgencias en atención primaria. Semergen 2000 26:98 -100
3.- Buendía González F, Álvarez Fernández E. Manual de
protocolos y actuación en urgencias para residentes. Complejo
Hospitalario Toledo 2004;72:493-98.
4.- Sánchez-Carrera F, Leal F, Moncada F, Rodríguez Fernández
E. Hematuria. Urgencias Urológicas. Tema monográfico LXI
Congreso Nacional de Urología. Madrid, Enero 2006;78-83
5.- Lowe FC, Brendler CB, Evaluación del paciente urológico.
En:Walsh PC, Retik AB, Stamey E, Cambell’s Urology. 6ª Ed.
Médica Panamericana 1994;303-23
6.- Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated
Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical
Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of
America CID 2010:50 (1 March) ; 625-664
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