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Juan Pablo Pacheco Rojas
Servicio de Ginecología
HOMACE marzo 2014
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Enfermedad crónica
Tejido endometrial extrauterino
Vísceras y peritoneo pélvico
7 (3-10)% edad reproductiva
Dismenorrea, dispareunia
e infertilidad (20-90%)
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Menstruación retrógrada (Sampson, 1920)
Metaplasia celómica
Inducción: señal bioquímica endógena
Diseminación hemática / linfática
Genética: multifactorial ( X7 si AHF)
• Sitios implantación:
ovario > fondos saco > lig ancho > lig uterosacro > útero
> trompas > TGI > TGU
Glándulas y estromas endometrial
con/sin macrófagos cargados
de hemosiderina
Fibrosis e inflamación crónica
• Asintomática
• DPC: no relación con gravedad
• Infertilidad: lesión ovárica, adherencias,
oclusión tubaria, lesión per se
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Dispareunia
Dismenorrea: pre y trans menstrual, bilateral
Sxs gastrointestinales y TGU
Extra pelvis- abdomen
• FR: polimenorreas, hipermenorreas,
proiomenorreas, altura, bajo peso
• Hallazgos normales
• Nodularidades en fondo de saco, tabique
rectovaginal, rigidez cervical
• Útero en RVF
• Masa o rigidez anexial
• Ca125
• US y TAC: endometriomas o
lesiones en tabique
rectovaginal
• Gold standard
• 3 tipos lesiones
Petequias hemorrágicas
Quemadura de pólvora en serosas
Cicatrización / Blancas
• Toma de biopsias
• Si endometrioma >3cm
Bx (vs neo)
Endometriomas
• Cara anterior
• Quistes de chocolate (hemosiderina)
• Retracción, pigmentación y adherencias
• Diámetro <12cm, adherencias a pelvis o lig ancho,
contenido achocolatado
Berek, J. Ginecología de Novak. 14ª ed.
Lppincott Williams & Wilkins, China 2008
Médico
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Hormonal: GO
aminoran flujo menstrual
Analgésicos: AINES > placebo
Otros: Atg R leucotrienos, inh de metaloproteinasas
Hormonal
GO, danazol, gestrinona, depoprovera, Ag GnRH
igualmente efectivos, difieren en precio y EAs
• No se recomienda uso de DEES o testosterona
Médico
• GO:
contínuos X6-12m, 30-35ug E2
cíclicos: no mejoría en Sx o recurrencia
• Progestágenos: decidualización + atrofia endometrial 2a
Depoprovera, no usar en infertilidad
Mirena: mejoría significativa en Sxs
• Atg Progesterona: mifepristona
antiproliferativo en endometrio sin
hipoestrogenismo
Médico
• Gestrinona: Atg E2-P4 y Ag leve androgénico
degenera implantes endometriósicos
amenorrea 50-100%, EAs
• Danazol: suprime secreción GnRH y gonadotropinas
androgénico y antiestrogénico
• Ag GnRH: hipogonadotropismo
hipoestrogenismo secundario
inactivos VO
mejoría en dolor X6m si 3m Tto
contraindicado en pubertad
Manejo Médico del Dolor
Asociado a Endometriosis
Danazol
Acetato de
Medroxiprogesterona
DIU de Levonorgestrel
600-800 mg/d
50-100 mg/d
DPP
150 mg IM c/3m
GnRH agonistas
Leuprolide depot
3.75 mg IM c/mes
11.25 mg IM c/3m
Eficacia Tto médico
• Mejoría en dolor
si Cx parcial
Tto post Cx necesario
• Infertilidad: contraindicado embarazo durante Tto
• Algunas pacientes no mejorarán dolor o fertilidad con
Tto médico o Qx conservador, hasta 30%
• Recurrencia: 5-20%/a, hasta 40% en 5a
Quirúrgico
• Objetivo: resección de lesiones, adherencias y
reconstrucción de la anatomía pélvica
• Laparoscopía vs laparotomía enfermedad severa
no preservar fertilidad
• Lesiones
Peritoneal: tijeras o coagulación o láser
Ovárica: vaporización, aspiración o resección: cistectomía
Adherensiolisis
Tto pre Cx: no mejoría con Ag GnRH, danazol o GO
Quirúrgico
• No conservador
Ooforectomía
Histerectomía
Tto post Cx: E2
• Mejorías
Dolor: placebo 50%
láser
Infertilidad:
cistectomía mejora Px vs drenaje o coagulación
resultados totales no concluyentes
Técnicas de entrada laparoscópica
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A
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Antecedentes: complicaciones asociadas con la entrada. Complicaciones
potencialmente mortales: lesión del intestino, la vejiga, los vasos abdominales
principales y los vasos de la pared abdominal anterior. No consenso claro en cuanto
al método óptimo de entrada
Objetivos: comparar las diferentes técnicas de entrada laparoscópica en cuanto a
influencia sobre complicaciones intraoperatorias
Resultados principales: 17 ECA, 3040 pacientes con laparoscopia. En general, no
hubo pruebas de ventajas al utilizar cualquier técnica única en cuanto a la
prevención de las complicaciones importantes. Sin embargo, hubo dos ventajas
de la entrada con trócar directo comparada con la entrada con aguja de Veress:
evitar la insuflación extraperitoneal (OR 0,06; IC del 95%: 0,02; 0,23) y el fracaso
de la entrada (OR 0,22; IC del 95%: 0,08; 0,56). También fue más ventajosa la
entrada con trócar mediante el sistema de acceso ampliado radialmente (en inglés,
Radially Expanding Access System [STEP]), comparada con la entrada estándar del
trócar en cuanto a la hemorragia del sitio del trócar (OR 0,06; IC del 95%: 0,01;
0,46). Finalmente, fue más ventajoso no elevar la pared abdominal antes de la
inserción de la aguja de Veress comparado con elevarla en cuanto al fracaso
de la entrada, sin un aumento en la tasa de complicaciones (OR 5,17; IC del
95%: 2,24; 11.90). Sin embargo, los estudios estuvieron limitados a números
pequeños y excluyeron muchos pacientes con cirugía abdominal previa y mujeres
con un índice de masa corporal alto, que con frecuencia tienen tasas de
complicación excepcionalmente altas.
Conclusiones: no parece haber pruebas de beneficio en cuanto a la seguridad de
una técnica sobre otra. Sin embargo, los estudios incluidos son pequeños y no se
pueden utilizar para confirmar la seguridad de cualquier técnica particular.
Fármacos antiinflamatorios no esteroides para
el dolor en mujeres con endometriosis
Allen C, Hopewell S, Prentice A
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Antecedentes: endometriosis con síntomas dolorosos e infertilidad. Afecta la calidad
de vida de la mujer considerablemente y repercute en el desempeño profesional; las
actividades diarias; las relaciones, sexuales y no sexuales; y la fertilidad. Los AINES
son el tratamiento de primera línea
Objetivos: evaluar los efectos de AINES para el tratamiento del dolor en mujeres
con endometriosis vs placebo, otros AINES, otros fármacos
Resultados principales: 2 ECAs, pero en el análisis se incluyó sólo uno, con 24
mujeres. Cuando se compararon los AINE (naproxeno) con placebo, no se hallaron
pruebas de la existencia de un efecto positivo en el alivio del dolor (odds-ratio
[OR] 3,27; IC del 95%: 0,61 a 17,69) en mujeres con endometriosis. No hubo
pruebas concluyentes que indicaran si las mujeres que tomaban AINE (naproxeno)
tenían menor probabilidad de requerir analgesia suplementaria (OR 0,12; IC del 95%:
0,01 a 1,29) o de experimentar efectos secundarios (OR 0,46; IC del 95%: 0,09 a
2,47) en comparación con el placebo.
Conclusiones de los autores
No existen pruebas concluyentes que demuestren si los AINE (naproxeno) son
efectivos en el control del dolor causado por la endometriosis. No existen pruebas
que demuestren si un AINE en particular es más efectivo que los demás. Como
quedó demostrado en otras revisiones Cochrane, las mujeres que toman AINE
deben saber que existe la posibilidad de que estos fármacos causen efectos no
buscados (fatiga, mareos, tumefacción de los párpados y dolor torácico ).
Endometriosis in a Patient with Mayer-RokitanskyKüster-Hauser Syndrome and Complete Uterine
Agenesis: Evidence to Support the Theory of
Coelomic Metaplasia
Antecedentes: entre las hipótesis de la patogénesis de endometriosis
se encuentra la teoría de la menstruación retrógrada, que requiere
la existencia de un útero. Se reporta el caso de una paciente con
endometriosis en ausencia de útero.
Caso: una mujer de 20 años con el síndrome de Mayer-RokitanskyKüster-Hauser se presentó con dolor pélvico crónico progesivo y
ameritó una laparoscopía. Se confirmó agenesia de útero, trompas,
vagina y cuello por este estudio. Se visualizó in estadío 1 de
endometriosis en el fondo de saco posterior y se cauterizó. Recibió
Tto médico con GO contínuos por 5 años hasta que se presentó de
nuevo al centro con un cuadro similar y ameritó otra laparoscopía
donde se volvió a confirmar el cuadro con mustra histológica y se
destruyeron los implantes.
Conclusión:este caso de endometriosis con agenesia uterina
completa apoya la teoría de metaplasia celómica
Bibliografía
DeCherney, A. Diagnóstico y tratamientos
ginecoobstétricos. 9 ed. Manual Moderno. 2006. pp: 744754
Berek, J. Ginecología de Novak. 14ª ed. Lppincott
Williams & Wilkins, China 2008. pp: 1181-1222
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson A. Técnicas de
entrada laparoscópica (Cochrane Review). In: La
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006583
Allen C, Hopewell S, Prentice A . Fármacos
antiinflamatorios no esteroides para el dolor en mujeres
con endometriosis (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, CD004753
Endometriosis in a Patient with Mayer-Rokitansky-KüsterHauser Syndrome and Complete Uterine Agenesis:
Evidence to Support the Theory of Coelomic Metaplasia
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology Volume 23, Issue 1 (February 2010)
http://www.youtube.com/watch
?v=GfTjUpjHYs4