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EPOC
Pautas en Atencion Primaria de
Salud
AMECOM 2010
Dra. Gabriela Gonzalez Casas
definición de EPOC
EPOC es una enfermedad prevenible caracterizada por una obstrucción al
flujo aéreo poco reversible asociada a una reacción inflamatoria crónica con
remodelado de las vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de
efectos sistémicos, provocada principalmente frente al humo del tabaco.
Obstrucción al flujo aéreo FEV1/FVC post Broncodilatadores es < 0.7 (<70%).
Diagnóstico Espirometrico.
SEPAR-ALAT 2009
GOLD 2006
Realidad de la EPOC

La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía,
cancer y enfermedad cerebrovascular).

Prevalencia en latinoamerica 8-20%.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las
enfermedades de mayor coste para la sociedad.

4.8% de las muertes del mundo.
Realidad de la EPOC
*Estrechamente relacionada con la prevalencia
de tabaquismo.
*Subdiagnósticada- subpercibida-subtratada
*Epoc tratada 24.7%.
Importancia del diagnostico precoz.
*En Latinoamérica desde 7,8% en DF México al 19,7% en
Montevideo.(PLATINO)
factores de riesgo de EPOC
Edad
Tabaquismo ( 15% fumadores desarrollan la enfermedad).
Humo de leña
humo de leña en el hogar factor de riesgo de BC
(mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas a humo de
leña ) exposición profesional a humos y polvos, productos de
combustión de biomasa.
Infecciones en la infancia / Bajo nivel socioeconómico
Historia de tuberculosis /
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Proyecto Platino
CLINICA





Fumador aparecen los síntomas después de los
40 años. Paquete/año.
Disnea
Tos
expectoración
Síntomas sistémicos asociados (distrofia muscular,
osteoporosis, diabetes, CV, anemia, caquexia,
ansiedad/depresión).
ESCALA DE DISNEA
Grado Dificultad respiratoria
Grado 0: Disnea en esfuerzo extremo.
Grado I: Disnea al subir una cuesta.
Grado II: Incapacidad de mantener el paso
en lo llano al caminar con otras personas de
igual edad.
Grado III: Disnea al camina 100mts. En lo
llano.
Grado IV: Disnea de reposo o actividad de
vida diaria.
British MedicalResearchCouncil MRC
EXPLORACION FISICA
Espiración alargada
Insuflación del tórax
Auscultación pulmonar: Sibiláncias
Róncus en la espiración forzada
Disminución del murmullo vesicular
En pacientes graves: Pérdida de peso y de
masa muscular
Cianosis central
Edemas periféricos
Signos de sobrecarga ventricular derecha
Diagnostico de la EPOC
EXPOSICIÓN A
FACTORES DE RIESGO
Tabaco
Ocupacionales
Contaminación
interior/exterior
SÍNTOMAS
Tos
Expectoración
Disnea

ESPIROMETRÍA
Diagnostico de EPOC


El concepto de EPOC es FUNCIONAL
Prueba imprescindible diagnóstica y
evolutiva es la ESPIROMETRIA.
Diagnóstico de EPOC
La severidad de la EPOC según el GOLD 2006
Estadio I
Leve
VEF1/CVF < 70%
VEF1  80%
Estadio II Moderado
VEF1 50-80%
Estadio III Grave
VEF1 50-30%
Estadio IV Muy grave
VEF1 < 30%
ó
VEF1 < 50% + falla respiratoria
pO2<60
ICD
La Espirometría en la EPOC permite:
1. Establecer el diagnóstico de la enfermedad.
2. Cuantificar su gravedad.
3. Estimar el pronóstico.
4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar
5. Evaluar respuesta al tratamiento.
6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación
Estudios complementarios

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





RxTx.
Analitica sanguinea: Hemograma
alfa1 antitripsina.
Estudio expectoración.
Gasometria arterial.
ECG.
Ecocardiograma.
Test marcha 6 min.
Volumenes pulmonares.
Difusion de CO.
Interaccion neumologica- APS.
SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA
CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA

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
· Diagnóstico inicial
· Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave
· Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
· Presencia de cor pulmonale
· Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria
· Prescripción de rehabilitación respiratoria
· Pacientes con enfisema
· Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1antitripsina
· Presencia de bullas
· Valoración de incapacidad laboral
· Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos
· Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
· Infecciones bronquiales recurrentes
· Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)
Objetivos del Tratamiento de la
EPOC




Aliviar los sintomas.
Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad
de vida.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
TRATAMIENTO de la EPOC
Tratamiento de la EPOC:
Todos los estadios

Evitar factores de riesgo
Abandono del tabaquismo: ABC- Programas cesación.
Reducción de la contaminación en espacios cerrados.
Reducción de exposición ocupacional
 Vacunación de la gripe

Vacuna antineumococcica
Broncodilatadores en la EPOC
estable

Los fármacos broncodilatadores son cruciales
en el tratamiento sintomático de la EPOC.

La vía inhalada es de elección.

La elección entre anticolinérgicos, agonistas
beta2, teofilinas y la combinación de entre ellos
depende de la disponibilidad de la medicación y
de la respuesta individual.
BRONCODILATORES
Principales



Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol; Fenoterol

Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol
Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio;

Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
Teofilina
Broncodilatadores en la EPOC
estable

Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a
demanda o como tratamiento de base para prevenir o
reducir los síntomas.

El tratamiento regular con broncodilatadores de
acción prolongada mayor control de sintomas, mejora
la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce
exacerbaciones. (A)

El uso combinado de broncodilatadores puede
aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.
Broncodilatadores en la EPOC
estable


Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio,
mejora los resultados conseguidos con la
rehabilitación, mejoría sostenida de la función
pulmonar, redujo el numero exacerbaciones y
mejoro la calidad de vida (A).
Metilxantinas: si persisten síntomas (D).
Broncodilatadores de corta vida
media
Clase
farmac
inicio
pico
Durac.
dosis
Beta2
accion
corta
Salbutamol
Fenoterol
3-5 min
60-90min
3-6 hs
2puff/ 6-8hs
Anticoliner
gicos
Ipratropio
60-120min
6-8 hs
2-4 puff/ 68hs
3-15
min
Broncodilatadores de larga vida
media
Clase
farmac
inicio
pico
Durac.
dosis
Beta2
accion
larga
Salmeterol
Formoterol
45 min
5 min
120-240
60-90min
>12 hs
>12 hs
25-50
micg/12h
9 micg/12
Anticoliner
gicos
Tiopropio
60-240min
>24 hs
18 micg/24
Variable
hasta 24 hs
200-300micg
Metilxantin
Teofilina vo
as
15
min
EPOC estable:

Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y
mejora FEV1 y calidad de vida. (A) Siendo aun
mayor si se asocian con beta-2 prolongados. (A)
Corticoides inhalados



Fluticasona 500 mcgs/12hs
Budesonida 800 mcgs/12hs
Beclometasona 1000 mcgs/12hs
Prescripción de O2 domiciliaria




PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60
mmHg con HTP, ICD o poliglobulia.
Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 >90%.
Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias
luego anual.
Los beneficios se obtienen con el uso de por lo
menos 15 horas/dia.
Programa rehabilitación respiratoria



Mejora los síntomas, la calidad de vida y la
capacidad de esfuerzo (A)
Disminuye la utilización de los servicios
sanitarios e ingresos hospitalarios, es costo
efectiva y mejora el indice BODE.
Se recomienda en conjunto a tto farmacológico
optimo.
Ejercicios de respiración
Entrenamiento de
miembros
superiores
Cinta
Cicloergómetro
Caminata
Terapia de relajación
Tratatamiento quirurgico





CRVP mejoria funcional en enfisema
heterogeneo Lobulos superires (A).
CRVP contraindicada en enfisema homogeneo,
FEV1<20%, DLCo<20% (A)
CRVP aumenta la supervivencia (B)
Bullectomia en paciente seleccionado mejora
funcion y disnea (C).
Trasplante pulmonar mejoria funcional y
sintomatica. <65 años (C).
Ventilacion mecanica no invasiva
domiciliaria



No existe evidencia en uso crónico VNI en
paciente estable.
Se debería acordar plan de actuación entre el
paciente y los cuidadores.
Contemplar las dimensiones clínicas y sociales
que le rodeen.
Definición de exacerbación
*Aumento de la disnea
*Aumento del volumen del
esputo.
*Purulencia del esputo.

Signos secundarios:* Inf.
Resp. Alta, fiebre, auemnto de la tos o
sibilancias, > FC o FR >20%
la presencia de al menos dos
de los síntomas anteriores
indica una mayor
probabilidad de etiología
infecciosa (1)
de entre todos los síntomas,
el incremento en
la purulencia del esputo es
el que mejor correlaciona
con la posible etiología
infecciosa (2)
(1) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.
Exacerbación de la EPOC




Acelera el descenso del FEV1
Disminuye la calidad de vida
Mayor mortalidad por internación
Mayor uso de recursos y costos
Tratamiento de las exacerbaciones

EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario)

· Mantener el tratamiento habitual.


· Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta:
Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2
de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas).

· ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta.

· Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10dias
max. en dosis desc.

· Valorar la evolución a las 72 h.

Tratamiento de las Exacerbaciones

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario)

· Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis
anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta
hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no determina una
mejoría clínica.



ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerando la infección por
Pseudomonas Aeruginosa ..

· Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días en dosis
desc.

· Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.

· Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

· Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas.

· Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro gasométrico
mantenido.alt de consciencia.
Eleccion del Antibiotico
Grupo
Definicion
A
Caracteristicas
Etiologia
Tratamiento
EPOC leve <65 < 4 exacerb al
años s/
año.
comorbilidad
H. Influenza
S. Pneumoniae
M. Catarralis
Amoxicilinaclavulanico
Levofloxacina
Moxifloxacina
B
EPOC modgrave s/
pseudomona
<=4 ciclos atb
en el ultimo
año.
Idem
Entrobacter, K.
pneumoniae,
E.coli
Moxifloxacina
Levofloxacina
Amox.clavulani
co, cefalosp 3ra.
Gen.
C
EPOC modgrave c/
pseudomona
>=4 ciclos atb
en el ultimo
año.
Idem
Pseudomona
Ciprofloxacina(s
egún
ATBgrama)
Ceftacidime
Páginas web recomendadas
www.separ.es
http://www.goldcopd.com
European Respiratory Society
American Thoracic Society
COPD Guidelines
http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd