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DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN LA
ADOLESCENCIA y ADULTEZ
Expositor:
Dra. Raquel Zamora
API Termas de Arapey, Salto, 2010
EPIDEMIOLOGÍA

Del 5% al 10% de los niños tienen el DAH
. En el Uruguay: 150.000 niños con DAH.
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El 70% de los niños continúan con el DAH en la
adolescencia.

Del 10% al 60% de los adolescentes continúan con
el DAH cuando llegan a adultos.

Se estima que hay entre un 2% a un 3% de
adultos con el DAH. En el Uruguay: 90.000
personas con DAH.

El DAH es un trastorno con múltiples
etiologías:
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genética
neuroanatómica
neuroquímica
ambiental
Joseph Biederman. Post graduate education.
Newsletter, May 2003.
GENETICA MOLECULAR

El DAH se ha asociado a genes específicos.

El alelo 480 del gen transportador de la
dopamina.
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Gen receptor de la dopamina D4.

Mutaciones en algunos genes del
cromosoma 3.
La herencia para el DAH es aproximadamente el 80%
NEUROANATOMIA

Las redes neurales de la atención involucran:
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corteza prefrontal y parietal
gyrus cingulado
sistema límbico.
ganglio basal
tálamo
tallo cerebral
Joseph Biederman. Post graduate education.
Newsletter, May 2003.
 La imagenología cerebral ha mostrado que en el
DAH están involucrados:
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ganglio basal derecho
cuerpo calloso
area frontal.
Joseph Biederman. Post graduate education.
Newsletter, May 2003.
INJURIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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Madre fumadora durante el embarazo.
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Exposición fetal al alcohol.
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Encefalopatía post-traumática o infecciosa.
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Dificultades perinatales.
FACTORES AMBIENTALES
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Negligencia o abuso
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Adversidades familiares
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Situaciones de estrés.
En el Déficit Atencional con Hiperactividad los
síntomas más evidentes son :
• Distractibilidad
• Impulsividad
• Hiperactividad
Aproximadamente el 80% de los niños con DAH
tienen sintomatología que persiste en la
adolescencia.
¿Cómo se presentan estos síntomas cuando un
niño con diagnóstico de Déficit Atencional con
Hiperactividad llega a la adolescencia?
Los adolescentes pueden manifestar dificultades en
una o más áreas en relación a la atención:
• Seleccionar y focalizar un estímulo relevante en el
ambiente, al tener que comenzar o ejecutar tareas.
• Mantener la atención resistiéndose a la distracción.
• Realizar un esfuerzo en una tarea con una dirección
orientada.
• Organizar y recordar una información aprendida.
• Realizar la transición de una tarea a otra.
Las fallas atencionales se expresan por ej.:
* En ir a su dormitorio con la intención de realizar sus
tareas escolares pero en lugar de esto distraerse
con los objetos de su escritorio, mirar por la
ventana, o cualquier otra cosa.
* Estudian para los exámenes en el último momento,
comienzan las tareas escolares la noche antes de la
prueba.
HIPERACTIVIDAD:
En la adolescencia las expresiones de hiperactividad
normalmente disminuyen o se transforman.
• Aparecen sentimientos de estar confinados cuando
deben permanecer un período largo en un salón de clases
o si tienen que estar sentados en un escritorio y
estudiar por un tiempo largo. Movimientos de manos, de
pies frecuente.
• Son verborrágicos, especialmente las mujeres.
• Necesitan solamente unas 4 o 5 horas para dormir en la
noche y siempre están prontos para salidas con amigos y
familiares, ya sea en el día como en la noche.
IMPULSIVIDAD
A) Comportamental
• “Son víctimas del momento”.
• No miden las consecuencias
de algo antes de realizarlo.
• No pueden regular sus actos
en relación a reglas externas
o internas.
B) Cognitiva
• Gran ímpetu en realizar las tareas, pasando por
encima detalles cruciales, cometiendo errores y
escribiendo desprolijamente.
C) Emocional
• Se traduce en la facilidad para frustrase, agitarse,
tener descargas de rabia o bronca que se pueden
acompañar de respuestas verbal y físicamente
agresivas.
PROBLEMAS ASOCIADOS
Cuando llega a la adolescencia el niño con DAH
empieza a tener mayores problemas asociados que
a veces se convierten en trastornos psiquiátricos
comórbidos.
A nivel académico: a medida que aumentan las
exigencias y demandas en el ambiente académico
los pacientes aumentan sus problemas en esta
área, algunos que lograron sortear la primaria sin
mayores dificultades comienzan a tener
fracasos en secundaria. Además es frecuente la
asociación con dificultades en el aprendizaje de
la lectura, matemáticas, escritura.
A nivel comportamental, es frecuente que por la
impulsividad, aparezcan trastornos de conducta que se
manifiestan como problemas en la relación con los
padres, rebeldía, actitudes provocativas.
Es frecuente la comorbilidad con trastorno por
oposicionismo desafiante, más raramente se ven
conductas antisociales. La comorbilidad de DAH con
oposicionismo desafiante es un factor de riesgo por el
abuso de sustancias.
EL DAH Y ADICCION

El DAH es un factor de riesgo para el abuso y la
dependencia de sustancias de adicción.

Trastornos en la atención y en la función ejecutiva en la
1o. entrevista, predicen problemas de adicción.

La comorbilidad con trastornos de la conducta y/o
enfermedad Bipolar, aumentan el riesgo de la adicción
(12-16 años).
A nivel familiar, los problemas académicos y de
conducta traen inevitablemente conflictos.
Aparecen problemas en la comunicación (acusaciones
mutuas, interrupciones, no escucharse, escaso
contacto ocular) e inadecuada resolución de los
problemas (pobre aserción, fallas en la negociación),
a veces las situaciones pueden llegar al
debilitamiento familiar con separaciones y divorcio
de los padres.
A nivel emocional, son comunes disturbios como
la depresión, ansiedad, baja autoestima. Estos
son más frecuentes en los casos en que el
diagnóstico es tardío.
A nivel físico, pueden aparecer trastornos como
consecuencia de los riesgos que suelen asumir estos
jóvenes (manejar a gran velocidad, consumir alcohol en
exceso, relaciones sexuales sin protección, deportes
peligrosos).
Entre los trastornos comórbidos debemos tener
presente la asociación del DAH con la enfermedad
bipolar.

Hay síntomas comunes a ambas patologías,
especialmente en la fase de manía:
* distracción
* hiperactividad física
* hablar demasiado
 La coexistencia de estas dos patologías aumenta el
riesgo para el abuso de sustancias.
 El profesional debe estar muy atento de forma de no
confundir una patología con otra y a su vez reconocer
ADOLESCENTES CON DAH DERIVADOS PARA
PSICODIAGNÓSTICO AL CENTRO DE ATENCIÓN
PSIQUIÁTRICO – PSICOLÓGICA CON
TRATAMIENTOS ACTUALIZADOS (C.A.P.T.A.)
Perfil de la población
N = 46
Edad: entre 11 y 24 años.
Sexo: 40 hombres
6 mujeres
COMORBILIDAD EN ADOLESCENTES CON D.A.H.
N = 46
Con comportamiento perturbador no especificado 89%
Con trastorno de ansiedad
80%
Con trastorno del humor
76%
REPERCUSIÓN ACADÉMICA EN ADOLESCENTES
CON D.A.H.
N = 46
Repetición de por lo menos 1 año en los estudios
61%
Sin repetición de años en los estudios
39%
PREDICTORES DE PERSISTENCIA DEL DAH EN LA
ADOLESCENCIA
* Historia familiar de DAH
* Adversidades psicosociales
* Trastornos comórbidos:
- Trastorno de conducta / T. Oposicionista-desafiante.
- Trastorno del humor
- Trastornos múltiples de ansiedad
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DESORDEN DEL
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Historia clínica: síntomas, condiciones asociadas,
uso de alcohol y/o drogas, medicamentos, otras
afecciones, historia familiar, escolar y laboral,
problemas con la policía.

Observación.

Entrevista con un familiar, amigo, maestra o
compañero de trabajo o supervisor (evaluaciones).
INSTRUMENTOS PARA UN DIAGNÓSTICO ADECUADO DE
DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD
EN LA ADOLESCENCIA:
 Entrevista con adolescente.
 Entrevista con padres.
 Escalas de evaluación:
•
•
•
para adolescentes
para padres
para docentes
 Tests psicométricos
•
•
Nivel intelectual: RAVEN, WESCHLER.
Maduración psicomotriz: BENDER
 Inventarios para trastornos asociados.
 Evaluación:
- psicomotriz
- psicopedagógica

Escalas clínicas:
Brown ADD,
Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report,
Connors’ scales,
Kiddie-SADS,
the Full Adult ADHD Self-Report
Scale Symptom Checklist (ASRS escala, se puede
obtener de la Organización Mundial de la Salud).
Como el trastorno es hereditario y físico, no se
puede curar o eliminar totalmente. Sin embargo,
se puede ayudar a aprender cómo sobrellevarlo
de manera que la vida sea más fácil y placentera.
Hay tres métodos generales de aprender a
sobrellevarlo:
•
•
•
1) Medicación.
2)Terapia cognitivo – comportamental
3) Psicoeducación
TRATAMIENTO DEL DAH

Medicación

Modificación del medio ambiente

Educación del paciente y la familia

Orientación a nivel escolar y/o laboral

Terapia individual, con inclusión de entrevistas
familiares

Salud física
OTRAS TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DEL D.A.H.:
 Libros y material audiovisual: escrito por adolescentes y
para adolescentes.
 Grupos psicoeducacionales y Talleres para adolescentes:
son una forma poderosa de movilizar presiones positivas
para incrementar el entendimiento y la aceptación del
trastorno.
 El rol de las metáforas:
Metáforas de capacidad visual: Algunas personas no ven
claramente. Nacieron con genes de visión pobre. Los
problemas de vista aparecen por primera vez durante la
infancia y cambian con el tiempo, pero generalmente
continuan toda la vida. La persona debe usar lentes. A
medida que crece y madura, puede necesitar nuevos
lentes, porque sus ojos van cambiando.
• Como la capacidad visual, las personas nacen con genes
para desarrollo de D.A.H. La persona que padece este
trastorno presenta problemas para prestar atención y
controlar los impulsos y la inquietud. Estas dificultades
pueden cambiar a medida que la persona crece, pero
usualmente duran toda la vida, como las dificultades de la
visión. La persona con este trastorno puede ser ayudada.
La medicación, la re-acomodación en el colegio y la
intervención psicoterapéutica son como los lentes para
quienes no pueden ver bien. Cuando una persona se pone
los lentes puede ver claramente. Cuando la medicación
está actuando en el organismo la persona puede poner
atención y controlar sus impulsos eficientemente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En muchos casos la medicación es necesaria pero
insuficiente. La medicación actúa en forma sinérgica
con la intervención psicosocial y educacional.
CUÁNDO ESTA INDICADA LA MEDICACIÓN:
1) Un diagnóstico positivo claro de déficit atencional
con hiperactividad.
2) Moderada a severa dificultad en los estudios o
funcionamiento en el hogar.
4) Aceptación del adolescente de tomar medicación y
concurrencia en la decisión de los padres con el
adolescente para tomar medicación
5) No uso de alcohol, marihuana o cualquier otra
sustancia psicoactiva.
6) No presentar contraindicaciones para la medicación
como hipertención, afecciones cardiovasculares,
enfermedades crónicas, que puedan ser agravadas
por la medicación psicoactiva.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) METILFENIDATO
 Las investigaciones sugieren que un 70% de 5.608 niños
y adolescentes con D.A.H. Y 160 adultos que participaron
en 155 estudios de metilfenidato, anfetaminas y pemolina,
respondieron positivamente. Los efectos beneficiosos se
obtuvieron en hiperactividad, impulsividad y déficit
atencional así como en mejora de rendimiento académico,
funcionamiento social,familiar y relacionamiento con pares.
 Es el único de que disponemos en Uruguay (Ritalina
comprimidos ranurados de 10mg; Concerta – metilfenidato
de liberación lenta – comp. de 18 y 36 mgs.).
 Mecanismo de acción: bloqueo específico de la proteína
transportadora de la dopamina.
 1) Si usamos ritalina:
Debe comenzarse con dosis bajas y luego ir
incrementándolas hasta alcanzar la dosis terapéutica
 Comenzar con 5 mg. dos o tres veces por día e ir
incrementando 5 mg. Por dosis a intervalos de 1 semana
hasta alcanzar dosis de 20 mg. Algunos pacientes
requieren llegar a dosis de 60 mgs./d.
 Los efectos duran aproximadamente como máximo 5 a 6
hs. para algunos adolescentes. Algunos pacientes
necesitan continuar con medicación los fines de semana.
 2) Si usamos concerta o ritalina LP:
 Debe comenzarse con dosis de 18 mgs./d. que
generalmente deben aumentarse a 36 mgs./d. o
20mg
 Con esta presentación habitualmente alcanza con
una sola dosis al día.
– EFECTOS SECUNDARIOS -
•
Hipertensión arterial.
•
Arritmias (más comunes con el uso concomitante de
alcohol, cafeína, nicotina o simpaticomiméticos). Los
pacientes usualmente necesitan regular la cafeína
cuando reciben metilfenidato.
•
Desarrollo de reacciones psicóticas agudas (son raras
y remiten con el abandono de la medicación).
– ATOMOXETINA 






Es el primer fármaco no psicoestimulante aprobado
para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y
adultos.
Es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de
la noradrenalina, con escasa afinidad por transportadores o
receptores de otros neurotransmisores, como la dopamina o
la serotonina.
La posología se basa en una dosis única con o sin alimentos,
En adolescentes se comienza con 25 mg/ día y se aumenta
progresivamente si es necesario hasta llegar a 80 mg/día
2) MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA
Habitualmente son de 2a. elección. Se convierten de 1a.
elección cuando los estimulantes aumentan la ansiedad
o cuando hay comorbilidad con trastorno del humor.
Tricíclicos:
Imipramina
Nortriptilina
Amitriptilina
Mecanismo de acción: bloqueo de la recaptación de
ciertos neurotransmisores en S.N.C., especialmente la
noradrenalina.
• I.S.R.S.
Los más usados son:
Fluoxetina (20 mg.)
Paroxetina (20 mg.)
Fluvoxamina (100 mg.)
Se usan generalmente en una toma diaria en la
mañana.
Beneficiosos al ser usados junto con
metilfenidato por su buena tolerancia y para casos
de comorbilidad con Trastornos del humor y/o
ansiedad.
• BUPROPION
Dosis inicial: 75 mg. en 1 o 2 tomas diarias.
Dosis terapéutica: entre 75 y 300 mg./día.
Thomas Brown et al. manejan dosis de 300 mg./día en
niños y 450 mg./día en adolescentes en 3 tomas diarias.
Efectos adversos:
Agitación,
trastornos
gastrointestinales,
temblor,
cefaleas, exacerbación de tics, puede disminuir el umbral
con abuso de sustancias o trastorno bipolar.
• VENLAFAXINA
75 a 100 mg./día en dos o tres tomas diarias.
Efectos secundarios:
náuseas, trastornos gastro-intestinales, sedación.
Indicado para D.A.H. asociado con trastorno de conducta
o síntomas del humor.
• ANTIPSICÓTICOS
 Los antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona,
quetiapina se están usando en el D.A.H. asociado a
trastornos de conducta.
• AGENTES PSICOACTIVOS ALTERNATIVOS
 Aminoácidos:
L – dopa
L – tirosina
fenilalanina
Los estudios realizados sólo mostraron cierta mejoría que
luego se perdió.
TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR
Uso de estabilizadores del humor
• Carbonato de litio
• Valproato o divalproato
• Lamotrigina
Monoterapia o combinados
TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR
2. Uso de antipsicóticos atípicos
•
Cuando: persiste irritabilidad
hay síntomas psicóticos
• Quetiapina (aprobada por FDA para depresión
bipolar).
• Olanzapina
• Risperidona
TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR
3. Medicación específica para DAH:
Si persisten síntomas, ej.: distractibilidad.
a) Estimulantes de preferencia de liberación
prolongada.
b) Atomoxetina (ISR Noradrenalina)
Demostrada eficacia en adolescentes con ambas
patologías de síntomas de DAH.
(Bangs, M. et. al. J. of Child and Adolescent
Psychopharmacology. 2007)
TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR
4. En descompensación depresiva que no cede,
evaluar agregado de antidepresivo:
•
•
•
ISRS
BUPROPION
TRICÍCLICO
Uso por períodos cortos (1 a 2 meses)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
E-mail: [email protected]