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Rol del geriatra en la atención del
paciente con demencia avanzada:
Cuidados paliativos en demencia
Dr. Moises Schapira
Director Médico Hirsch
Profesor titular de Gerontología Usal
Profesor Adjunto de Medicina UBA CEMIC
CONCLUSIÓN: Mensaje para el hogar
Nuestro compromiso es con el
paciente y su grupo familiar y no solo
con el Diagnóstico y Tratamiento
Debe ser :
PRECOZ
INTEGRAL:
CONTINUO: A lo largo de la vida
COMPREHENSIVO: Apoyo familiar
y social
Dime como está tu paciente y te diré como
intervenir
Evolución Enfermedad de Alzheimer
Trast. de memoria
Trastornos
Trastornos conductuales
Cognitivos múltiples dominios
Dx Rx
Inicio
Muerte
Dx Diagnóstico
Rx inicio de los tratamientos
El Rol del Médico
•
•
•
•
•
Evaluación y diagnóstico de demencia
Búsqueda de causas reversibles (raro)
Manejo de problemas médicos actuales
Aproximación Sensible al diagnóstico y pronóstico
Ayuda en la definición de Objetivos de cuidado
Universo de atención
• En nuestras consultas no debemos centrar nuestra
atención sólo en el paciente enfermo y discapacitado,
sino también en el "cuidador" y su entorno familiar,
quienes sufren la enfermedad, según el grado de
adaptación que tengan al problema.
• La búsqueda de esta visión integradora en el proceso de
"cuidar",permitirá mejorar la calidad de vida tanto del
paciente como del familiar "cuidador" y posibilitará
buscar una adecuada conexión entre la familia y la
institución .
síndromes
Demenciales
Estadios clinicos en Alzheimer
• Temprano
– 2-4 años
• Moderado
– 2-10 año
• Tardío
– 2-3 años
Ultimos estadios de la demencia
• Severa
– Rigidez , incontinencia, dificultades en la ingesta,
deterioro motor
• Terminal
– Postrado,mudo, disfagia, infecciones intercurrentes
Volicer L, Hurley AC eds. Hospice Care for Patients with Advanced Prog. Dementia. 1998
Puntajes GDS/FAST
Ausencia de déficit
cognitivo
FAST
GDS 2
Déficit cognitivo muy leve
Dificultad subjetiva
GDS 3
Déficit cognitivo leve
Dificultades en tareas complejas. Puede
haber negación de síntomas y perderse
en nuevos recorridos.
GDS 4
Déficit cognitivo moderado
Desempeño pobre en tareas
complejas. Negación del déficit.
GDS 1
Adulto normal
GDS 5
Déficit cognitivo mod.
Severo
Requiere cierta asistencia en el
vestido
GDS 6
Déficit cognitivo severo
6a asist. para vestirse
6b a para bañarse
6c higiene personal
6d incont. urinaria
6e incontinencia fecal
GDS 7
Déficit cognitivo muy
severo
7a 5 o 6 palabras
7b 1 palabra
7c pérdida locomoción
7d incap. Permanecer sentado
7e incap. Sonreír
7f pérdida de conciencia
Definiendo la demencia tardía
•
•
•
•
MMSE <10
FAST nivel >7
Inicio de los déficits motores
Ultimos 2-3 años de demencia
Concepto de
Competencia Funcional
“FUNCIÓN”
Valoración Geriatrica Integral del
paciente con demencia
CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO
UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO POR SI MISMO
Actividades básicas de la vida diaria
Función física
Actividades instrumentales
Funcionamiento mental y emocional
Relaciones con el entorno, con los demás
y otras actividades (funcionamiento psicosocial)
Función mental
Función social
Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración
del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
EVALUACIÓN Geriátrica
COMPREHENSIVA INCLUYE
A- EVALUACIÓN MÉDICA
B- EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
(DEPRESIÓN, DEMENCIA, ECOLOGÍA)
C- EVALUACIÓN FUNCIONAL
CONOCIMIENTO DE ACTITUDES
FRENTE A SITUACIONES LÍMITE
RELACIÓN ENTRE ESTADO FUNCIONAL
Y OTROS FACTORES
Medico
Estado
Funcional
•Físico
•Social
Cuerpos de atencion para el geriatra
Individual
Cuerpo
Cuerpo Social
Cuerpo Politico
Plan de acción
Puntos principales
•
Capacidad para continuar siendo autónomo
•
Planificación detallada del alta domiciliaria
•
Evitar la iatrogenia
•
Enfasis en la rehabilitación
Diagnóstico de Enfermedad Terminal
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva
incurable, falta de posibilidades razonables de
respuesta al tratamiento específico
Determinando
Pronóstico
• Puede
ser complejo en casosel
individuales
“Me sorprendería si este paciente falleciera en los próximos
seis meses?”
Permite una respuesta mas apropiada que
“¿Estará este paciente muerto en los próximos 6 meses?”
• Si usted no se sorprenderá evalue la necesidad de cuidados
paliativos
Conclusiones
• Basados en los estudios clínicos existentes , la omisión
de la alimentación enteral no debe ser considerada poco
ética ya que no parecen prolongar la sobrevida en
pacientes con Demencia
Principios de Prescripción en el
paciente con demencia avanzada
• 1. El diagnostico pre tratamiento es imperativo
• 2. La mejoría en la calidad de vida debe ser el objetivo
• 3. La medicación juega un rol importante junto al counseling a
los familiares y cuidadores y al soporte social.
• 4. La historia de drogas utilizadas debe ser meticulosa
• 5. El anciano frágil requiere dosis menores y toda droga
innecesaria debe ser discontinuada
Caso Uno
• Hombre de 84 años de edad , Jubilado de las fuerzas
armadas , que vive en un sector cerrado de la institución ,
FAST level 7a , vinculado a demencia mixta. Episodios
de agitación, agresión física ocasional, afasia fluente.
Problemas con la ingesta. Medica y psiquiatricamente
estable , excepto por ocasional infección urinaria. Sus
hijos solicitan la no colocación de una sonda y
suspender medicación innecesaria.
Caso Uno
• Las enfermedades crónicas incluyen enfermedad vascular
generalizada, HTA, oseoartrosis. Se plantea la indicación
de no hospitalizar.
• Utiliza múltiples medicamentos psicotrópicos para los
trastornos conductuales y depresion.
• Se discontinuan los hipolipemiantes, el donepecilo, y la
memantina.
Continuación del Caso
• Las disconductas se incrementan severamente
durante las próximas semanas. Se busca bolo
fecal y se obtiene un urocultivo positivo.
Recuperó su función y desempeño habitual y
vivió otros 3 meses . Falleciendo por una
neumonía aspirativa.
Aspectos Médicos a considerar en
demencias avanzadas que pueden
presentarse como trastornos conductuales
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedades; angina, reflujo; artrosis etc
Efecto secundario de medicamentos
Dolor
Constipación
Deprivacion sensorial
Problemas dentarios
Trastornos del sueño
D Demencia
E Electrolitos
L Lóbulos pulmonares, cerebrales,
renales
I Infección
R Rx
I Injuria, dolor , stress
U Unidades no familiares
M Metabólico
Inouye SK Conn Med 1993
Síntomas conductuales y psicológicos en
demencia
‘Agitación’
resistencia Agresiva
agresion física
agresión Verbal
Indiferencia
fFalta de interés
No motivación
Tristeza
Lloriqueo
desesperanza
Poca autoestima
Ansiedad
Culpa
‘Depresion’
Caminatas sin sentido
Pacing
Trailing
Conductas repetitivas
sin descanso
vestirse /desvestirse
Trast del sueño
alucinaciones
ilusiones
Malas identificaciones
‘Psicosis’
Aspectos Médicos a considerar ante un
nuevo trastorno conductual
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedades; angina, reflujo; artrosis etc
Efecto secundario de medicamentos
Dolor
Constipación
Deprivación sensorial
Problemas dentarios
Trastornos del sueño, tristeza,
Aislamiento, Aburrimiento
Resultados del Tratamiento en
Enfermedad de Alzheimer
Capacidad Funcional
Cura
Mantenimiento
de función
Enlentecimiento
progresion de la enfermedad
Tratamiento
Beneficio
Síntomático
Progresión Natural
Tiempo
(Ferris, 8/03)
¿Con quien intervenir?
•
El paciente
•
Los familiares y cuidadores
•
El personal
•
Otros residentes
Interpersonal
Aproximación
•
•
•
•
calidez
No apresurada
No-confrontacional
Cara a cara
• Ante dificultades , utilizar distractores :
Comidas,
Cambios de ambiente ,
No usar estímulos capaces de desencadenar respuestas
desafiantes
Drogas Contraindicadas en Demencia:
Mensaje para el hogar
1. Actitud: Alto índice de sospecha->
Casi CUALQUIER droga puede
causar cambios en SM
2. Capacidad: Curva de vida y estar
atento a cambios incipientes del status
mental
3. Conocimiento:
CAMBIOS AGUDOS DEL SM
Interpersonal
Comunicación
• Simple
• Clara
• Descomponer indicaciones en uno o dos pasos
Demencia Severa
• Postración como un marcador a considerar
• No reconocimiento de los miembros de la familia,
ausencia de comunicación, dificultad para tomar
medicación oral
• Considere FAST 7 antes de suspender la
medicacion
• Maneje las expectativas “Tiene sentido esta
intervención?”
Preguntas
• Existen en la demencia tardía indicaciones
para continuar los tratamientos previos?
• Cual es el momento en el cual se considera
que las intervenciones son futiles?
Respuestas
• Muy poca información publicada
• Algunos reportes anecdóticos
• No hay guías de práctica disponibles.
Demencia Avanzada
•
•
•
•
La mayoría es Alzheimer o mixta
Enfermedad crónica terminal
Todo tratamiento es paliativo, no tiene cura
El objetivo final es la preservación de la dignidad,
tratando de mantener la mejor calidad de vida en
toda etapa
• Los síntomas deben ser reconocidos y tratados
agresivamente
Desórdenes frecuentes observados en ancianos
•
Inmovilidad
•
Inestabilidad
•
Incontinencia
•
Inferioridad Intelectual (Demencia-Depresión)
•
Impedimentos visuales y auditivos
•
Inanición (desnutrición)
•
Iatrogénesis (polifarmacia)
•
Insomnio
•
Impotencia
DESARROLLO DE UN PLAN DE ACCIÓN,
ESTRATEGIAS PARA NO SENTIRSE
ABRUMADO
• ¿ HAY LIMITACIONES FUNCIONALES CAPACES DE SER
MEJORADAS POR NUEVOS DIAGNÓSTICOS O
TRATAMIENTOS ?
• ¿SE HA PRESTADO ATENCIÓN A LOS DEFECTOS
SENSORIALES?
• ¿ES CADA MEDICACIÓN NECESARIA?
• ¿ SE HAN ESTABLECIDO PAUTAS PREVENTIVAS?
VACUNAS, CINTURÓN, CAÍDAS, NUTRICIÓN?
• EXISTEN DÉFICITS DE SOPORTE SOCIAL?
COMORBILIDAD
• Presencia simultánea de mas de una enfermedad
– 35% de los habitantes de 65-79 a. y 70% de los >80 a.
– Beneficiarios de Medicare >65 a.
•
•
2/3 tienen dos o mas enfermedades y
1/3 cuatro o mas
• En estudios longitudinales en USA
– Los > 70 a. con 2 o mas enfs (artritis, cardiopatía, ACV, cancer,
fractura de cadera, diabetes y cataratas)
• necesidad de silla de ruedas (24% frente a 17%) a los 2 años
de seguimiento
• Si tenían incapacidad en movilidad 36%
• 42% si eran mayores de 80 años.
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Diagnóstico de Enfermedad Terminal
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva
incurable, falta de posibilidades razonables de
respuesta al tratamiento específico
Funcion
alta
Curso declinante y decadente
Fragilidad y demecia
muerte
Baja
Tiempo
La Demencia como enfermedad Terminal
PROMESAS a Pacientes que padecen una enfermedad demencial
(crónicamente terminal)
Diag Correcto
Símtomas
lagunas
Sorpresas
Ayudar
a vivir
con
plenitud
Individual
“a medida”
Rol Familiar
Cuidados Planificados avanzados
 Es un proceso, no un evento
 Ayuda a identificar y clarificar los valores personales y los
objetivos del tratamiento médico
 Ayuda a elegir el familiar que decidirá por el paciente
 Construye confianza
 Reduce la incertidumbre, evita conflictos y confusion
 El Paciente ejercita su autonomía
5 Pasos útiles en la planificación de cuidados
anticipada
Introduzca
Discuta
Documente
Aplique
Revea
PRIMER PASO Introduzca
• El médico inicia el diálogo estando el paciente en
salud estable
• Pregunte si el paciente está familiarizado con las
directivas avanzadas
• Explique el proceso
• Identifique un familiar cercano
Rol del Familiar
• Representa al paciente
• Involucrado en las decisiones
• Cercano al paciente pero puede separar su opinión
de la de él.
• Capaz de manejar los conflictos entre amigos,
familia y médicos
Etapa 2 Discuta
•
•
•
•
Plantee una discusión estructurada
Familiar debe estar presente
Eduque , plantee reflexión, discuta
Exponga las preferencias y deseos del paciente
Educación del Paciente y del familiar
• Defina términos medicos
• Plantee al paciente los diferentes escenarios
clínicos
• Explique beneficios y riesgos de las distintas
opciones de tratamiento
• Ayude a comprender situaciones de incertidumbre
recuperación incompleta y muerte.
Marque lo que corresponda
quiero
RCP
Ventilación
Dialisis
SNG
Antibioticos
trans. Sangre
Drogas EV
Probar, si no hay
mejoría parar
No se
No
Quiero
Hipótesis: Excesos vs déficits conductuales;
Relación con necesidades
• Conductas destinadas a alcanzar una necesidad Ej.
Marcha para estimularse
• Conductas destinadas a expresar una necesidad. Ej
preguntar reiteradamente
• Conductas que resultan de una necesidad insatisfecha: Ej
agresión desencadenada por dolor o urgencia miccional.
Cohen Marsfield 2000,International
Psychogeriatrics, supp 1 373-380
Problemas que pueden responder a
medicación
•
•
•
•
•
•
•
Ansiedad
Síntomas Depresivos
Trastornos del sueño
Síntomas maníacos
Alucinaciones persistentes y angustiantes
Agresión física y verbal
Conducta sexual inapropiada
¿En que momento intervenir?
• Angustia del paciente
• Aflicción para otros
• Riesgo para sí o para otros
Funcion
alta
Curso declinante y decadente
Fragilidad y demecia
muerte
Baja
Tiempo
Decisiones Eticas a considerar
• La toma de Decisiones debe basarse en 2
factores:
– Deseo y voluntad del paciente , previamente
explicitadas.
– El mejor interes del paciente …..tomando en cuenta
los riesgos y beneficios de cada intervencion
Una pregunta interesante
• “Hay alguna cosa importante que el paciente se
perdería si esta medicación o intervención fuera
suspendida?”
Dr. Gene Lammers
Palabras Finales
• Existe poca información clínica para guiarnos en la toma
de decisiones clinicas
• Cada caso debe ser analizado en forma individual
• Primero no dañar
• Toma de decisiones debe basarse en principios eticos
• La utilidad de las medicaciones antidemenciales y de
todo tipo de medicamentos debe ser repensada
• Mas información científica debe ser producida
Aspectos éticos del cuidado de
pacientes con demencias avanzadas
Dr. Moises Schapira
Director Medico Hirsch
Profesor titular Gerontologia Universidad del Salvador
Profesor Adjunto de Medicina, UBA, CEMIC