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TRAUMA DE TÓRAX
ANDRÉS AFANADOR CALA
Interno Universidad Del Magdalena
Hospital Occidente de Kennedy
http://www.trauma.org/index.php/main/image/112/C11
Generalidades
 Problema Salud Publica
 Gran Mortalidad
 40.000 muertes violentas por año.
 25% de muertes por trauma es por lesiones
en el Tórax.
 Mayor incidencia en jóvenes entre los 20 y 25
años
Tipos de trauma
Cerrado o
contundente
penetrante
Lesión que viola integridad de los
tejidos y atraviesa la pleura parietal
HACP
HPAF
Trauma abierto o penetrante
Arma blanca
Arma de fuego
Lesión por el paso
del elemento
Lesión por el paso
del proyectil
Poca o baja energía Lesión por
cinética
transmisión por la
energía Cinética
Raro otra extensión Otra extension
Fisiopatología
Trauma torácico
Acidosis
Hipercapnia
Hipoxia tisular
Hipoxemia
Hipovolemia por sangrado
Alteración de la relación V/Q
contusión pulmonar
hematomas
colapso alveolar
Hipercapnia
•Por mala ventilación dada por
cambios en la presión intratorácica
Acidosis
• Mala perfusión de los tejidos +
acumulación intracelular de a. láctico
¿CÓMO SE MANEJA?
Manejo del trauma de tórax
 ATLS
 Revisión primaria rápida
 Resucitación de funciones vitales
 Revisión secundaria mas detallada
 Manejo definitivo
 Consideraciones de transferencia
Revisión primaria rápida
 A: Vía Aérea con control de columna cervical.
 B: Ventilación y Oxigenación
 C: Tratamiento del Shock y la Hemorragia.
 D: Rápida Valoración Neurológica
 E: Exposición ambiental e Hipotermia
Restitución funciones
vitales
 Buscar lesiones letales esenciales
 Obstrucción de la vía aérea
 Neumotórax a tensión
 Hemotorax masivo
 Tórax inestable
 Taponamiento cardiaco
A: vía aérea
 Vía aérea permeable
Obstrucción de la vía aérea
Manifestaciones
•Inquietud
•Ansiedad
•Cianosis
•Estridor
•Tirajes supra esternales,
Obstrucción vía aérea
• Fractura de Laringe o tráquea
• Ronquera, enfisema subcutáneo , fractura
palpable
• Aumento de las secreciones
• Hemorragia proveniente de oro faringe o
del árbol traqueo bronquial
• Fractura esternoclavicular
Mantenimiento de la vía aérea
Como se maneja?
 Temporal
 Elevación mentón / subluxación mandíbula
 Cánula oro faríngea o naso faríngea
 Permanente
 Intubación oro traqueal
 Intubación nasotraqueal
 Cricotiroidotomia o traqueostomía
Indicaciones para vía aérea
definitiva
 PaO2<50 mmHg
 PaCO2>55 mmHG
 pH< 7.25
 Coma
 Hemorragia no controlada de la vía aérea
 Apnea
 Estridor progresivo
 Glasgow < 8
 Tórax inestable
B: respiración
 Cuello y tórax del paciente expuestos
totalmente.
 Movimiento respiratorio y calidad de
respiraciones
 Signos:
 Aumento frecuencia respiratoria
 Cambio ritmo respiratorio
 Cianosis signo tardío de hipoxia
Neumotórax a tensión
 Funciona como una válvula con flujo en sola
dirección.
 Desplazamiento del mediastino, y
compresión pulmón contra lateral y grandes
vasos.
 ventilación mecánica con presión (+) – pleura
visceral
 Diagnostico CLINICO
Neumotórax a tensión
Dolor Torácico
Dificultad Respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Desviación de la tráquea
Ausencia unilateral de murmullo respiratorio
Distensión de las venas del cuello
Cianosis
MANEJO
Descompresión inmediata: Inserción de una ajuga en 2
espacio intercostal
Tratamiento definitivo : tubo tórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
 Defecto
de
la
pared
torácica
de
aproximadamente 2/3 del diámetro de la
tráquea.
 Colección de aire en el espacio pleural
 Alteraciones en la ventilación
 Hipoxia e hipercapnia
 Rx tórax
 Un vendaje en lesión que cubre tres lados
 Tratamiento: tubo de tórax- cierre Qx
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TÓRAX INESTABLE
 Una región del tórax pierde continuidad con
el resto de la caja torácica.
 Fracturas costales múltiples
 Fx 2 o + costillas en 2 o + segmentos
 Es mas común en la zona baja del tórax en la
región anterior y antero lateral.
 Gravedad
pulmonar
grado de lesión parénquima
DIAGNÓSTICO
Clínica: movimientos asimétricos tórax
Palpación MR anormales
Crepitación Fx costillas
Rx tórax
TRATAMIENTO
Ventilación adecuada
Oxígeno Húmedo
Reanimación con LEV *
Analgesia
Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory
Medicine
Dolor + restricción del movimiento de la pared torácica + lesión pulmonar
HIPOXIA
Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine
Indicaciones de ventilación mecánica en pacientes con tórax inestable
Falla respiratoria manifestada por uno o mas de los siguientes criterios:
1 .Signos clínicos de fatiga respiratoria
2. Frecuencia respiratoria >35/min o <8/min
3. Pao2 <60 mm Hg con Fio2 ≥0.5
4. Paco2 >55 mm Hg con Fio2 ≥0.5
5. Gradiente alveolo-arterial de oxigeno >450
6. Evidencia clínica de shock severo
7. Lesión severa craneocefalica con pobre control de permeabilidad de la vía aérea o
necesidad de ventilación
8. Lesión severa asociada que requiera cirugía
Pao2, partial arterial oxygen tensión; Fio2; fraction of inspired oxygen; Paco2, partial
arterial carbon dioxide tensión.
C: circulación
 Control de la Hemorragia
 Adecuada perfusión tisular
 Colocación de dos vías periféricas permeables
 Monitoreo de signos vitales
 Medición de presión venosa central
 Medición de excreción urinaria
 Determinación de grupo sanguíneo
HEMOTORAX MASIVO




Presencia de sangre en espacio pleural.
Mas de 1500 cc o 1/3 volemia en cavidad torácica.
Asociado a shock hipovolemico
Diagnostica con Rx tórax
TRATAMIENTO
RESTITUCION VOL SANGUÍNEO
DESCOMPRESIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA
 Hemotórax coagulado o drenaje mayor de 1500 cc=
toracotomía
Hemotorax masivo
 Puede ser causado por.
 Lesión corazón
 Lesión grandes vasos
 Lesión arterias intercostales
 Lesión mamaria interna
 Contusión pulmonar
Taponamiento cardiaco
 Presencia de sangre en pericardio
 Lesiones Penetrantes – Tx cerrado
 Triada de Beck
 Pulso Paradójico
 Signo de kussmaul
 AEP en ausencia de hipovolemia y de nuemotórax a
tensión
 Diagnostico: FAST , Ecografia de saco
pericardico,ECG, ventana pericardica,
Taponamiento cardiaco
DIAGNÓSTICO:
 Estable
Se hace el diagnostico con:
•
•
•
Eco cardiograma 5-10% falsos negativos
FAST S=90%
Ecografía
 Inestable
•
•
•
Pericardiocentesis
Ventana Pericardica
Toracotomía + pericardiotomía
Revisión secundaria
 Examen físico completo y detallado.
 Rx de tórax, gases arteriales, y monitorización
continua, oximetría, EKG
 Se deben tener en cuenta las lesiones que ponen en
peligro la vida:








Neumotórax simple
Hemotorax
Contusión pulmonar
Lesión árbol traqueo bronquial
Lesión cardiaca cerrada
Ruptura de aorta
Lesión del diafragma
Lesión que atraviesa el mediastino
Neumotórax simple
 Acumulo de aire en la cavidad pleural.
 15 al 50 % en pacientes con trauma torácico




severo.
Tx penetrante - No penetrante
Pequeño: ≤ 15 %
Moderado: 15 – 60%
Grande: ≥ 60%
Neumotórax simple
 Causas:
 Fracturas costales con lesión pleural
 Laceraciones pulmonares
 HACP
 HPAF
Hemotorax simple
Cumulo de sangre en cavidad pleural
 Mínimo ≤ 350 cc
 Moderado 350 a 1.500 cc
 Masivo > 1.500 cc
Puede ocasionar shock hipovolemico.
Causas:
• Laceración pulmonar
• Ruptura de un vaso intercostal o art mamaria
interna
Tratamiento: tubo de tórax, o toracotomía
EXPLORACIÓN Qx????
 Drenaje de 1500 cc o mas de manera
inmediata
 Drenaje > 200 cc /hora por 2 a 4 horas
 Necesidad de continuar con transfusiones
de sangre
CONTUSIÓN PULMONAR
 Lesion torácica letal mas frecuente
 30 al 75 % pacientes con trauma cerrado de tórax.
 Sospechar en trauma de alta energía.
 Daño micro vascular con aparición de hemorragias
en parénquima pulmonar.
 Altera la relación ventilación /perfusión = Hipoxemia,
con inflamación , reacción inmunológica lo que
favorece la inflamación, alterando la membrana
alveolo-capilar.
 Tratamiento: oxigenoterapia, monitorización.
Pulsioximetría, GAS
Lesión árbol traqueo bronquial
 Raras
 Pueden ser letales por la falta de diagnostico
 Tx cerrado: 2-3 cm de la carina
 Clínicamente: hemoptisis, enfisema subcutáneo,
estridor, disfonía, neumotórax a tensión con desviación
del mediastino, fuga de aire por el tubo.
DIAGNOSTICO
 Rx son útiles
 Fibribroncoscopia
TRATAMIENTO: Pacientes inestables-Qx.