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INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Escenarios y situaciones más frecuentes en la atención de
pacientes
incluidos en el PAI de Cuidados Paliativos (oncológicos y no
oncológicos) y sus familias
Respuestas en base a la norma de nuestro entorno.
Básicamente……..
Rechazo de recursos exagerados o desproporcionados.
Rechazo de la aceleración irresponsable de la muerte
Fomento de cuidados paliativos de calidad como virtud
intermedia entre los dos anteriores.
El respeto a la dignidad de la persona y su autonomía y la
aceptación de la finitud de la condición humana son las actividades
fundamentales que orientan la práctica en cuidados paliativos, sin
olvidar algo fundamental como es el conocimiento normativo
actualizado.
DESARROLLO-PRINCIPIOS
Atributos del profesional
Buena formación clínica: Manejo de síntomas diversos
Adecuada comunicación con el paciente/familia,
Respeto a la autonomía en las decisiones
Conocimiento de los principios éticos y la normativa legal vigente
Inviolabilidad de la vida humana
Derecho a una vida digna hasta el momento de la muerte.
Proporcionalidad terapéutica
Implementación sólo de medidas que guarden relación proporcional
entre las medidas empleadas y el resultado previsible. El juicio de
proporcionalidad se refiere al beneficio global del paciente: utilidad,
alternativas factibles, pronóstico con y sin la medida y, cargas físicas,
psicológicas, morales, sociales, económicas,……
Principio de doble efecto
Se da un acto con dos efectos, uno beneficioso y otro perjudicial
Será éticamente lícito aplicarlo cuando…….
La acción sea “per se” beneficiosa.
Cuando el efecto negativo previsible no sea directamente querido, sino
tolerado.
El bien buscado sea proporcional al eventual daño.
DESARROLLO-PRINCIPIOS
Principio de veracidad
Reflexión cuidadosa sobre qué, cómo, cuándo, cuánto, quién y
a quién se debe informar
Respetar realmente la autonomía del paciente a saber o no.
El profesional tiene que preguntar
Principio de no abandono
-Éticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza
determinas actuaciones o terapias, al igual que evitar la actuación
por prejuicios, tradición, apatía, tabúes, incomodidades,….de los
profesionales.
DESARROLLO
Situaciones generales en caso de menores de
edad
Los menores emancipados y > de 16 años se consideran en
principio capaces de decidir.
En menores de 12 años, la presunción inicial es la contraria.
Entre 12 y 16 años decide la capacidad el médico responsable.
Si el menor es incapaz, decide quien tenga la patria potestad,
siempre informando al menor.
Si el menor es capaz, la decisión es más compleja pues la
participación de los padres es fundamental.
Una herramienta básica y necesaria es la habilidad
comunicativa en apoyo emocional a ambos (soporte de
ayuda en la toma de decisiones)
DESARROLLO
Consentimiento informado
Comunicación clara
Garantía al cumplimiento de la autonomía del paciente
Básicamente es un consentimiento explícito y verbal
Planificación anticipada de decisiones
Declaración de Voluntades Vitales Anticipadas como herramienta
Obligación de los profesionales a preguntar
Habilidades comunicativas
Derecho al rechazo y retirada de la intervención. Por escrito o con
testigo
SIEMPRE REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA DE CUALQUIER
INTERVENCIÓN O LA NO REALIZACIÓN JUSTIFICADA,
INCLUYENDO LAS EXCEPCIONES.
DESARROLLO
Encarnizamiento terapéutico
Adoptar medidas terapéuticas o diagnósticas, generalmente con
fines curativos, no indicadas en fases avanzadas y terminales,
de manera desproporcionada, o usar medios extraordinarios o
tratamientos no indicados en esta situación clínica.
Limitación del esfuerzo terapéutico
Retirada o no inicio de medidas terapéuticas que se estiman
inútiles o fútiles.
Adecuada valoración, si la medida es fútil, no hay obligación
ética de iniciarla y si se ha iniciado hay que retirarla
Si no se retirase caeríamos en el encarnizamiento terapéutico.
Establecer estrategias de comunicación y negociación sin
sentimiento de abandono.
DESARROLLO
Sedación paliativa
Administrar fármacos a dosis y combinaciones requeridas para reducir
la consciencia de un paciente en situación terminal, tanto como sea
preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios,
con su consentimiento o si no es factible con su familia o representante.
Sedación terminal
Es un tipo de sedación paliativa en la agonía, para aliviar un
sufrimiento físico o psicológico intenso, con su consentimiento, y si
éste no es posible con el de sus familiares o representante legal.
Condiciones
Situación clínica lo requiere
Consentimiento informado del paciente, si el paciente no es capaz y no
hay conocimiento al respecto, consentimiento de familia o
representante legal. Si la situación es urgente en un enfermo incapaz,
no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presenta, decide el
médico responsable del paciente.
Ambas no requieren formulario escrito de CI, sino procesos
comunicativos y de consentimientos verbales con registro en HC
Si se realiza conforme a indicaciones clínicas y, contando con CI del
paciente o representante es una buena práctica clínica, técnica, ética
y jurídicamente
DESARROLLO
Hidratación
Asunto controvertido
Uno de los factores clave es el pronóstico de vida del paciente a
corto plazo
En sedación paliativa sin que el paciente se encuentre en situación
agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral
(venosa o subcutánea)
En la fase agónica es opcional: No hay evidencia de que la sed y la
boca seca (en estos pacientes) esté relacionada con la
deshidratación.
Individualizar el caso en función del paciente y la familia
Se puede aliviar la sequedad de boca con pequeñas cantidades de
líquido por vía oral.
DESARROLLO
Eutanasia
Actuación realizada por un profesional sanitario de forma deliberada
La actuación provoca la muerte de forma necesaria, es causa
inmediata y directa de la misma.
Existe una petición expresa y reiterada, e informada por parte de
un paciente capaz
Existe un contexto de sufrimiento del paciente que no ha podido ser
superado de otra forma.
Relación clínica significativa entre profesional y paciente
Suicidio asistido
Se cumplen requisitos anteriores
El profesional facilita al paciente los medios materiales
imprescindibles para que el propio paciente termine con su vida.
Ninguno de los dos casos son prácticas clínicas correctas, ni
técnica ni éticamente
Son delitos tipificados en el Código Penal (art.143).
DESARROLLO
Sedación y eutanasia
Intencionalidad
Sedación, la intención es aliviar el sufrimiento
Eutanasia la intención es provocar la muerte
La sedación altera la conciencia del paciente, buscando un estado de
disminución de la percepción frente al sufrimiento o amenaza que
supone el síntoma.
Cuando la sedación es profunda, se pierde el nivel de consciencia
En la eutanasia se elimina la vida
Proceso
En la sedación hay indicación clara y contrastada
Se usan fármacos a dosis establecidas para dicha terapia
Implica evaluación continua del proceso y registro en la HC.
En la eutanasia, el uso de fármacos y combinaciones se realiza a dosis
letales y garantizan una muerte rápida
Resultado
En la sedación el parámetro de respuesta es el alivio del dolor. En la
eutanasia es la muerte.
No hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia de
pacientes sedados frente a los que no
DESARROLLO
Duelo
Atención desde que se incluye en PAICP.
Durante agonía
Después de fallecimiento
Niveles de atención
Acompañamiento, asesoramiento, intervención
especializada en duelos complicados/patológicos y
trastornos relacionados con el duelo
Valorar la capacidad de todos los miembros de
la familia para implicarse en el proceso.
CONCLUSIONES
Es ineludiblemente necesaria la formación de lo
profesionales (PAI CP)
Las orientaciones sobre las decisiones clínicas a
tomar se explicitan en el desarrollo del texto