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GRIGOR Cationa et al. Effects Of A Treatment Strategy Of
Tight Control For Rheumatoid Arthritis.
TICORA study: Effects Of A
Treatment Strategy Of Tight
Control For Rheumatoid
Arthritis
The Lancet, Vol 364, july/2004.
INTRODUCCIÓN

Background: Las estrategias terapéuticas
actuales para AR incluyen Medicamentos
modificadores del curso de la artritis. Sin
embargo, solo la minoría de los pacientes
obtienen una buena respuesta.

Objetivo: Demostrar que se obtienen un
estricto control de la AR con una estrategia
de intensivo manejo ambulatorio vs manejo
rutinario.
PACIENTES Y MÉTODOS


Tipo de Estudio: Analítico de cohortes, mono-ciego, aleatorizado, controlado, multicéntrico (con participación
de 2 hospitales universitarios); Glasgow, UK; Agosto/99-Abril/01
Pacientes
C.
Inclusión: - Edad (18-75 años)
-<5 años de enfermedad
-Enf. activa (DAS28>2.4),

Procedimiento: Se dividen los pacientes en dos grupos:
RÉGIMEN ESTRICTO
-Consulta mensual. Mismo
reumatólogo. Medición de la actividad
(VSG, Ritchie, conteo articulaciones
inflamadas, valoración global)
-Triamcinolona intraarticular y/o IM
-Régimen terapéutico escalonado
después del tercer mes.




exclusión: - Tto anterior con combinación de DMARD’s
-Enfermedad hapática (AST>80UI/L, FA>700 UI/L)
-Enfermedad renal (cretinina>0.2 mmol/L)
-Enfermedad hematológica (Leucocitos<4x109/L,
plaquetas<150x109/L)
C.
RÉGIMEN RUTINARO
-Consulta trimestral. No método formal
y objetivo de evaluación de la actividad
-DMARD’s en monoterapia como
primera o segunda opción, adición de
nuevas drogas según criterio Md
-Mismas restricciones para inyección
de Triamcinlona
Trimestralmente se evaluaba en ambos
grupos:
1.
2.
Disminución en la actividad (<2.4).
Buena respuesta (>1.2 menos del
inicial)
Remisiones (<1.6); escalas visuales;
concepto del evaluador; HAQ 0 y 18;
ACR 20, 50 y 70 (conteo de
dolor;sensibilidad;3/5 
VSG,HAQ,escala dolor,concepto
paciente y médico; evaluación de
calidad de vida y evolución
radiológica.
Análisis: Se hizo un análisis de intensión para tratar.
Se evaluó la caída en el DAS28 con el test de Estudiante y la proporción de buena respuesta con el
procedimiento de Mantel-Haenszel, utilizando SAS versión 8.02
Para analizar variación entre observaciones se calculó la correlación entre los dos puntajes radiográficos, la
disminución del espacio articular y erosión
El puntaje total del Sharp se midió con un análisis de Mann-Whitney
RESULTADOS
Resultados: a los 18 meses
-Objetivos primarios: EL grupo con manejo
intensivo tuvo mejores resultados en todas
las variables de actividad (excepto PCR) y
mejor respuesta.

-Objetivos secundarios: el grupo con manejo
intensivo (gMI) presentó más remisiones,
mejores puntajes HAQ y test de Calidad
de vida, ACR 70 y evolución radiográfica
(Sharp con RR 0,84).
CARACTERÍSTICAS DE LOS
PACIENTES AL INICIO
Mujeres
Edad (años)
Duración de la enfermedad
(meses)
Factor Reumatoideo positivo
DAS 28
Inflamación articular (0-44)
Índice de Ritchie
Escala visual de dolor (0-100)
EVA global del paciente (0100)
EVA global del médico
PCR (mg/L)
VSG (mnm/h)
HAQ (0-3)
Puntaje total Sharp
Grupo intensivo (n=55)
39 (71%)
51 (15)
19 (16)
Grupo de rutina (n=55)
38 (69%)
54 (11)
20 (16)
41 (75%)
4.9 (0.9)
12 (4)
23 (10)
62 (20)
69 (21)
40 (73%)
4.6 (1.0)
11 (4)
22 (12)
59 (20)
62 (23)
70 (18)
44 (53)
45 (31)
2.0 (0.8)
28 (23)
65 (18)
38 (50)
34 (27)
1.9 (0.7)
32 (27)
NÚMERO DE PACIENTES
RESPONDIENDO A LOS 18 MESES
Grupo intensivo Grupo de rutina Odds ratio (IC
(n=55)
(n = 55)
95%)
EULAR buena
45 (82%)
24 (44%)
5.8 (2.4-13.9)
respuesta
EULAR
36 (65%)
9 (16%)
9.7 (3.9-23.9)
remisión
Respuesta ACR
50 (91%)
35 (64%)
5.7 (1.9-16.7)
20
Respuesta ACR
46 (84%)
22 (40%)
6.1 (2.5-14.9)
50
Respuesta ACR
39 (71%)
10 (18%)
11 (4.5-27)
70
p
<o.oo1
<o.oo1
<o.oo1
<o.oo1
<o.oo1
COMPORTAMIENTO DEL DAS28
(ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD)
DESDE EL MES 3 DE TRATAMIENTO
5
4,5
4
3,5
3
2,5
INTENSIVO
2
RUTINARIO
1,5
1
0,5
0
0
RUTINARIO
3
6
INTENSIVO
9
12
15
CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD, DAÑO
RADIOGRÁFICO, FUNCIONALIDAD FÍSICA, Y CALIDAD DE VIDA
ENTRE LOS MESES 0-18
Grupo intensivo (n=53) Grupo de rutina (n=50)
DAS28
- 3.5 (1.1)
- 1.9 (1.4)
Conteo de inflamación
-11 (5)
- 8 (5)
articular
Conteo de sensibilidad
- 20 (9)
- 12 (12)
articular
EVA global del
- 51 (30)
-21 (34)
paciente (0-100)
EVA global del médico
- 58 (22)
- 34 (28)
(0-100)
Escala visual de dolor
- 45 (24)
- 20 (31)
(0-100)
VSG (mm/h)
- 30 (28)
- 12 (24)
PCR (mg/L)
- 30 (53)
- 14 (40)
HAQ
- 0.97 (0.8)
- 0.47 (0.9)
Puntaje de erosión
0.5 (0 – 3.375)
3 (0.5 – 8.5)
Puntaje de disminución
3.25 (1.125 – 7.5)
4.5 (1.5 – 9)
del espacio articular
Puntaje Sharp total
4.5 (1 – 9.875)
8.5 ( 2 – 15.5)
Diferencia (IC 95%)
1.6 (1.1 – 2.1)
3 (1 -5)
p
<0.0001
0.0028
8 (4 – 12)
0.0003
30 (17 – 42)
<0.0001
24 (14 – 34)
<0.0001
25 (14 – 36)
<0.0001
18 (8 – 28)
16 (-3 – 34)
0.5 (0.2 – 0.8)
n/d
n/d
0.0007
0.09
0.0025
0.002
0.331
n/d
0.02
COSTOS HOSPITALARIOS Y
COMUNITARIOS TOTALES POR PACIENTE
ENTRE LOS MESES 0-18
Promedio de costos por paciente (€)
Rutinario (n=50)
Intensivo (n=53)
COSTOS HOSPITALARIOS
401
698
Consulta ambulatoria
1611
571
Hospitalizaciones
452
649
Prescripciones
2464
1919
Total
COSTOS DE LOS PACIENTES POR DESPLAZAMIENTO
73
129
Costos Totales
COSTOS COMUNITARIOS
1249
859
Visitas a
profesionales de la
salud
341
568
Pruebas diagnósticas
1590
1427
Costos comunitarios
totales
Diferencia (95% IC)
298 (241 – 354)
- 1040 (- 3198 – 270)
197 (90 – 300)
- 544 (-2737 – 784)
56 (12 – 99)
-390 (-698 - -90)
227 (-42 – 516)
-162 (-602 – 274)
CONCLUSIONES
 Evidencia II, recomendación A
Un control estricto se puede conseguir en
AR temprana con:
- Tratamiento ambulatorio intensivo,
riguroso y disciplinado
- Uso de DMARD’s
Mayores dosis de MTX
-
Evaluación FRECUENTE Y OBJETIVA
Mejor educación, mayor confianza del paciente en su médico, ajustes más
flexibles de las dosis
-
Inyección de esteroides, protocolo
escalonado de tratamiento
* 2/3 del gMI debió escalar hasta la terapia triple para el buen control.
* Mayor cantidad de inyecciones en el gMI