Download Manejo actualizado del carcinoma de próstata

MANEJO ACTUALIZADO
DEL CA. PROSTATA
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY
MIR R2.GIOVANA CORZO
F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL
INTRODUCCION
• 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca.
Piel, no melanoma)
• 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y
colorrectal)
• 1/6 varones
Ca próstata, aumentando la
probabilidad con edad (9/10 casos en >65 a.)
• AP: 95% Adenocarcinoma
FACTORES DE RIESGO
• Herencia: 10% de los Ca. próstata.
~1 familiar de 1º grado: x 2
~2 ó + familiares: x 5
Steinberg GD, Prostate1990;17:337
~No diferencias en riesgo de recidiva
Kupelian PA, J. Urol. 1997,158: 2197
~No diferencias anatomopatológicas
Bastacky SI, J. Urol. 1995: 153: 987
Carter BS, J. Urol. 1993;150:797
FACTORES RIESGO
• Andrógenos
~Receptores esteroideos ( en cél. tumor)
~Respuesta a tratamiento hormonal
~Inducción experimental con hormonas
~Testosterona/Dihidrotestosterona > HBP
Controversia: Limitaciones técnico-teóricas
FACTORES DE RIESGO
• Dieta
Alto contenido graso: Faltan estudios
• Selenio
Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel)
“ Reducción incidencia Ca Próstata”
• Vitamina E
Ensayo prospectivo incidencia de Ca
Pulmón
“Reducción 32% incidencia Ca Próstata”
CLINICA
• No existe sintomatología específica
• Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd.
Paraneoplásico, Hemospermia …
ESTADIOS AVANZADOS
DIAGNOSTICO
• CLINICO
TACTO RECTAL:
~S 70-80%
~E 93.5%
~Limitaciones:
-Variabilidad en explorador
-Elevado % de infraestadiaje
DIAGNOSTICO
• MARCADORES
PSA
~Alta S y poca E
~Elevado en cáncer, HBP, prostatitis,
infarto prostático
~Falsos positivos en eyaculación, biopsia
y manipulación
DIAGNOSTICO
EDAD
PSA (ng/ml)
40-49
0.0-2.5
50-59
0.0-3.5
60-69
0.0-4.5
70-69
0.0-6.5
Por consenso se ha establecido 4 ng / ml como valor
máximo para todas las edades
PSA
Probabilidad de Ca
0-2.4
desconocido
2.5-4
12-23
4.1-10
25
> 10
> 50
DIAGNOSTICO
Densidad PSA
PSA/Vol. Prostático (>0.15)
PSA libre
Libre/PSA total(< 0.18)
Velocidad PSA
Aumento de 0.75 ng/ml en 1 año
Nuevos marcadores
PCA3: Gen sobreexpresado en Ca
próstata: Elevada S y E. Orina post masaje
DIAGNOSTICO
• RADIOLOGICO
Eco TR
VPP bajo, elevándose si alteración del
PSA y el TR
TAC, RMN y Rastreo óseo
Estudio extensión
DIAGNOSTICO AP
• Biopsia TR próstata
Hospital: 10 cilindros
Grado Gleason: Medida de la agresividad
del cáncer, estimada por el patólogo. Basado en
la apariencia de las células cancerosas,
clasificadas de uno a cinco.
La puntuación es la suma de los dos patrones
más comunes, por ejemplo, 3 + 4 = 7. (El primero
es el patrón más común.)
Gleason para el cáncer de la próstata Niveles
.
- Bajo grado (bien diferenciados): 4 o menos.
- Grado Intermedio (moderadamente diferenciado): 4 a 7.
- Alto Grado (pobremente diferenciado): 8 a 10
Escala de Gleason asociando la
morfología de la glándula
prostática con el riesgo de cáncer
de próstata. 1. Células pequeñas
y uniformes. 2 Más espacio entre
las células. 3 Infiltración de
células no glandulares en la
periferia. 4 Masas irregulares de
células con pocas glandulares. 5
No se presencian células
glandulares. A medida que la
escala aumenta, la diferenciación
de las células glandulares se
vuelve más pobre.
SISTEMA TNM
ESTADIOS
TRATAMIENTO
• Opciones diversas en función del estadio
• Tener en cuenta edad, calidad de vida,
esperanza de vida …
• Decisión terapéutica consensuada con el
paciente.
• Siempre información sobre todas las opciones,
pros y contras
TRATAMIENTO
• Quimioprevención
Finasteride / Dutasteride
niveles de DHT
• Estudios con Finasteride vs. Placebo no
reducción significativa de la incidencia del
Cáncer de Próstata
• En marcha estudios de los 2 fármacos con
>nº pacientes y a largo plazo
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
1. OBSERVACION
•
•
•
•
Pacientes asintomáticos
No tratar hasta que aparezcan síntomas
Control periódico con TR y PSA
Riesgo de metástasis
Bien diferenciados
19%
Moderadamente diferenciados
42%
Indiferenciados
74%
OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN
DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA < 10 a.
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
2. PROSTATECTOMIA RADICAL
• Expectativa de vida >10 a. No patología grave
• Complicaciones
Incontinencia 5-20%
Impotencia 30-100%
Estenosis anastomosis 1-19%
Mortalidad Q <0.5%
• Sobrevida libre de enfermedad 75-90% 5 a.
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
3. RADIOTERAPIA
• Externa. Dosis > 70Gy
• Braquiterapia
Gleason bajo, PSA>10 ng / ml, Volumen prostático bajo
•
Complicaciones
Cistitis, rectitis, impotencia, estenosis uretral
•
•
Sobrevida a los 10 años similar a PR?
Mayor tasa de recidiva bioquímica.
TRATAMIENTO
E. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO
1. TERAPIAS COMBINADAS
•
•
•
•
CIRUGIA + HORMONOTERAPIA O
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA
OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO
……….
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
1. HORMONOTERAPIA
• PRIMERA LINEA
ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol)
ORQUITECTOMIA BILATERAL
ANTAGONISTAS LHRH
ANTIANDROGENOS
•
•
No parece aumentar la supervivencia, se
asocia con reducción de los niveles de PSA.
Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida
de la libido, depresión, trastornos de la
memoria, pérdida de masa ósea y muscular.
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
•
SEGUNDA LINEA
KETOCONAZOL
CORTICOIDES
2. RADIOTERAPIA PALIATIVA
3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES
¿ SCREENING ?
• Requiere pruebas de Dg. en ausencia de
síntomas: PSA, TR y biopsia
• Pretende identificar los canceres en un estadio
temprano y tratable, con aumento las
posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad
y preservando calidad de vida
FRAME Y CARLSON
• Ser una causa frecuente de morbimortalidad
(además de prevalente, impacto clínico)
• Ser detectable y tratable en etapa presintomática
• Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y
aceptables)
SI
• El TTo. temprano debe ser mejor que el
tratamiento en la etapa sintomática o de
diagnóstico habitual
NO hay evidencia
• El daño potencial de la intervención << TTo. no
precoz
NO se cumple
RECOMENDACIONES
A FAVOR:
American Cáncer Society, Urology Association,
American College of Radiology
Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40
años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)
EN CONTRA:
American Task Force
(recomendación tipo ¨ C ¨ para TR y PSA)
Canadian Task Force
POR LO TANTO
• No existen en la actualidad trabajos de suficiente
poder de evidencia, que demuestren que la detección
precoz tiene un efecto claramente beneficioso o
nocivo
• Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les
debería informar de los pro y los contras de su
detección.
• Actualmente se están llevando a cabo grandes
estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate,
Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en
el 2009, y en Europa (the European Randomized
Study of screening for Prostate Cáncer) que finalizará
entre el 2004 y el 2009.