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Sondeo duodenal
Dr. Francisco Barrera
Dr. Juan Francisco Miquel
Mayo 2009
Definiciones

Barro biliar: material sólido que resulta de la
precipitación de partículas dispersas en un medio
acuoso.

Microlitiasis: partículas de mayor tamaño
inmersas en el barro biliar (1-3 mm).

Paso obligado en el desarrollo de cálculos
biliares.
FORMACIÓN DE CALCULOS BILIARES DE COLESTEROL
Proceso de múltiples etapas, progresivo
Cristales de monohidrato de colesterol
Gránulos de bilirrubinato de calcio
Cristales de fosfato de calcio
Bilis sobresaturada
Cristales de carbonato de calcio
de colesterol
Sales cálcicas de ácidos grasos
?
Microlitiasis
“litiasis oculta”
“Barro biliar”
Litiasis Macroscópica
Síntomas
Patogénesis







Colesterol  insoluble en agua
Se solubiliza por sales biliares y fosfolípidos
En bilis no saturada  micelas simples y mixtas.
Con el aumento saturación de colesterol  vesículas más
grandes.
Vesícula unilamelares  vesículas multilamelares 
cristales en la superficie.
Los cristales se atrapan en mucina tipo gel.
Los cristales de bilirrubinato se forman por hipersecreción de
bilirrubina conjugada  betaglucuronidasa endógena la
metaboliza a no conjugada.
Factores de riesgo


Obesidad
Baja de peso (50% de los
pacientes post bypass).

Ayuno (32% con 10 días
de ayuno)

Obstrucción vía biliar 
cálculos de bilirrubinato

NPTC

Ceftriaxona

Embarazo
Historia Natural

Seguimiento a 3 años de 96 pacientes.





60,4% despareció barro biliar y luego recidivó.
17,7% litiasis desapareció y no recidivó
8,3% litiasis asintomática
6,3% litiasis sintomática
6,3 % colicos biliares sin litiasis o pancreatitis
que requirieron colecistectomía.
Lee Sp. Gastroenterology 1988; 94: 170e176
Manifestaciones clínicas barro
biliar

Cólico biliar

Colecistitis aguda

Colangitis

Pancreatitis
Diagnóstico

Eco abdominal

Sondeo duodenal

Endosonografía
Sondeo Duodenal


Definición: sonda oro-duodenal para obtener bilis por sifonaje y
examinarla a microscopía óptica en busca de cristales.
Que cristales:



Cristales de colesterol monohidrato (CCMH)
Gránulos de bilirrubinato de calcio (GrBC)
Técnica diagnóstica antigua, previo a desarrollo de ecografía abdominal!
Bockus HL et al. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone disease with
special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317
Sondeo Duodenal
Paciente con vesícula biliar, ayuno 8-12hrs
Sonda oro-duodenal, vía radiológica o endoscópica
Decúbito lateral derecho
En secreción inicial, certificar pH>4
Estímulo para contracción de vesícula biliar
Aa 20%, Magnesio, CCK (Kinevac) e.v.
Bilis por sifonaje, alícuotas, examinar la más oscura, 3
a 4 alícuotas de 1ml
Bilis fresca; 12.000rpm; examinar sedimento a MO luz polarizada
Cristales de colesterol 2 o más por placa = Microlitiasis colesterol cierta
Gránulos de bilirrubinato de calcio >25/placa = Microlitiasis pigmantaria probable
•Delchier JC, Benfredj P, Preaux AM, Metreau JM, Dhumeaux D. The usefulness of microscopic
bile examination in patients with suspected microlithiasis: a prospective evaluation.
Hepatology 1986;6:118-22.
•Bockus HL, Shay H, Willard JM. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone
disease with special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317
Microscopía Óptica con y sin luz polarizada; 100 a 200x
Estudio microscópico de bilis vesicular
detecta litiasis biliar oculta sintomática


Pancreatitis aguda “idiopática” recurrente: 60-90% de los
casos.
Dolor abdominal tipo cólico biliar: 70-80%
•Delchier JC et al. The usefulness of microscopic bile examination in patients with
suspected microlithiasis: a prospective evaluation. Hepatology 1986;6:118-22.
•Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J
Med 1992;326:589-93.
•Ros E, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of relapses
by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991;101:1701-9.
•Miquel JF, et al. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute
pancreatitis: a frequent clinical event. Rev Med Chil 1997;125:869-78.
Tratamiento

Pacientes sintomáticos  colecistectomía

Alternativas:
Pancreatitis y cólicos coledocianos  papilotomía
endoscópica.


En pacientes transplantados o no candidatos a
papilotomía ni colecistectomía  Ácido
ursodeoxicólico.
Cólico biliar o PA, con vesícula in situ y
ecografía normal

El estudio ESG y sondeo duodenal pudieran ser evaluaciones
complementarias:
Cólico biliar, VB in situ, Ecografía normal
ESG combinada con sondeo duodenal
Microlitiasis: Sensibilidad 92%, VPP 100%
Tratamiento libera de síntomas 90%
•Saraswat VA et al Biliary microlithiasis in patients with idiopathic acute pancreatitis and
unexplained biliary pain: response to therapy. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1206-11.
•Dill JE et al. Endoscopy. 1995 Aug;27(6):424-7. Combined endoscopic ultrasound and stimulated
biliary drainage in cholecystitis and microlithiasis--diagnoses and outcomes.
Cólico biliar o PA en paciente previamente
colecistectomizado


Examen de bilis hepática puede evidenciar “microlitiasis”
no visible a ESG y/o CPER
Si ESG o CPER son negativas obtener muestra de bilis para
examen microscópico.
Buscail L, et al. Microscopic examination of bile directly collected during endoscopic cannulation of the
papilla. Utility in patients with suspected microlithiasis. Dig Dis Sci 1992;37:116-20.
Test en aire espirado
Dr. Francisco Barrera
Dr. Juan Francisco Miquel
Mayo 2009
Test de C13 para detección H
Pylori

Método que permite detección de H Pylori
y documentación de erradicación.

Bajo riesgo para el paciente

Sensibilidad y especificidad > 90%.
Teoría del examen
Requerimientos



No haber consumido ATB por 4 semanas
No tomar PPI o bloqueadores de H2.
No ingerir jugo de piña o alimentos en base
a maíz 3 días previo al examen.
Test de Hidrógeno en aire espirado
PRODUCCION INTRALUMINAL DE GASES
INTESTINALES
H2
•Carbohidratos
Proteínas
(0.2 a 1.6 ml/min)
Bacterias Colónicas
CH4
CO2
(Acetato)
H2
Sulfato
Sulfuro
FACTORES QUE DETERMINAN LA PRODUCCION
ABSOLUTA, EL CONSUMO, LA PRODUCCIÓN NETA
Y LA EXCRECION DE H2
Excreción Pulmonar
Producción absoluta H2 - Consumo de H2 = Producción neta de H2
Excreción Anal
•Bacterias productoras
de H2
•Disponibilidad de
sustrato
•pH fecal
•Bacterias consumidoras de H2
tipo, localización
•Fermentabilidad del sustrato
•Tensión fecal de H2
•pH fecal
UTILIDAD DE LOS TEST ESPIRATORIOS DE
H2 EN AIRE ESPIRADO




Estudio de mala-absorción de carbohidratos (Lactosa,
fructosa, sucrosa y otros).
Estudio de tiempo de tránsito oro-cecal con CH no absorbible
(Lactulosa).
Estudio de sobrepoblación bacteriana en intestino delgado
(Lactulosa, d-xilosa, glucosa).
Limitaciones:



Requiere presencia de bacterias productoras de H2.
Uso de antibióticos previos.
Es un test INDIRECTO.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
QuinTron Instrument






Semiconductor
electroquímico
Detecta H2 por electrólisis
Entrega [H2] en valores fijos
Lee por comparación a
estándares conocidos (0 y
100ppm).
Lee en forma lineal 0 a
200ppm
Muy simple de usar y regular.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
Realizando el test
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
Requisitos en la Práctica Clínica








Sin antibióticos ni laxantes (ej. Lactulosa) previo, >7 días.
Dieta pobre en carbohidratos complejos o susceptibles de
ser mal absorbidos 48 hrs previo.
Ayuno de 12 hrs.
No fumar 24 horas antes.
Aseo bucal con antiséptico tópico (clorhexidina 1%).
Reposo previo y durante el examen.
Lecturas basales bajas (<15ppm)
Se ingiere sustrato (CH) y se realizan lecturas cada 15 a 20
min; puede extenderse hasta 4 horas.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
PARA LACTOSA





Mala absorción a la LACTOSA por déficit de LactasaPhlorizin Hidrolaza, puede ser primaria (genéticamente
determinada) o secundaria.
Gran variabilidad de prevalencia poblacional en el mundo
(menor en Nórdicos, muy elevada en Asiáticos y Nativos
Americanos).
Lactosa: 1g x Kg peso hasta 25 Kg; dosis máxima 25grs
(solución al 10%)
Test positivo: elevación de H2 en 20ppm sobre el valor
basal.
¿Cual es el/los estándar/es de “oro”?
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
LACTOSA
Test de lactosa
Test de lactosa
75
25
Hidrógeno (ppm)
Hidrógeno (ppm)
30
20
15
10
5
0
0
50
100
150
minutos
200
250
50
25
0
0
50
100
minutos
150
200
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
TIEMPO DE TRANSITO ORO-CECAL





Sustrato: CH no absorbible LACTULOSA
Dosis: 10grs en solución al 10%.
Test positivo: elevación de H2 de 10ppm sobre el valor
basal.
¿Cuál es el tiempo fisiológico?
Examen comparable a evaluación de tránsito con técnica
cintigráfica (comida marcada con Tecnecio).
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
SOBREPOBLACION DE FLORA BACTERIANA EN ID



Se usa inicialmente lactulosa (¿porqué?).
Puede usarse en este caso cualquier CH para información
complementaria (disacáridos: glucosa, D-Xilosa).
Test positivo:





Alza precoz de H2 en aire espirado, antes de 30 minutos (>10 ppm
para lactulosa, >20ppm para disacáridos);
Doble peak
¿>20 ppm en mediciòn basal?
Falsos positivos: velocidad de tránsito acelerado  IBS?
Sensibilidad: 68%; Especificidad: 44%
Gold Estándar: >105 UFC/mL bacterias en cultivo
cuantitativo de aspirado intestino delgado.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADO
LACTULOSA
Test de Lactulosa
Test de lactulosa
20
Hidrógeno (ppm)
Hidrógeno (ppm)
75
50
25
0
0
50
100
150
minutos
200
250
10
?
0
0
100
200
minutos
300