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GUÍA y VÍAS CLÍNICAS para el
tratamiento de la Litiasis Biliar
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital
Universitario Central de Asturias
Septiembre de 2.010
La patología biliar es uno de los eventos más prevalentes en la actividad del Servicio de Cirugía
en cualquiera de sus ámbitos de trabajo, ya sea en la consulta ambulatoria, consultas
intrahospitalarias, urgencias, cirugía programada, urgente, etc.. Esta guía y las vías para su
aplicación, tiene el objetivo de facilitar la información relevante existente sobre el tema que
justifique las conductas de actuación propuestas y adaptar estas a nuestro Servicio y a los
recursos de nuestro Hospital, buscando el mejor beneficio del paciente y la eficiencia de nuestro
trabajo. Al estar referida al entorno del Servicio de Cirugía del HUCA elude temas que deberían
ser tratados en una guía con propósito general que contemplara todos los niveles de la
asistencia sanitaria.
Las pautas de actuación están seleccionadas por su nivel de evidencia científica buscándose las
de mayor relevancia y se han evitado en lo posible opiniones particulares y tradiciones no
respaldadas por la evidencia publicada.
Cuando hubiera opciones de valor equivalente se han elegido las mejor adaptadas a nuestro
Hospital.
ASPECTOS GENERALES:
La litiasis biliar es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo y la
colecistectomía, una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más habituales llevadas a
cabo. Existen poblaciones con mayor prevalencia, como la caucásica, la hispánica o los nativos
americanos. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. Es más frecuente en
las mujeres (11 a 15%) que en los varones (3 a 11%). Los principales factores de riesgo para el
desarrollo de litiasis biliar son :
- Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta
edad y del 30% en los mayores de 70 años.
- Sexo femenino.
- Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas
asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm
habitualmente pueden desaparecer tras el parto.
- Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con
mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y en las que reciben una dosis mayor de 50
microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
- Antecedentes familiares de litiasis biliar.
- Obesidad.
- Pérdida rápida de peso.
- Nutrición parenteral.
- Diabetes Mellitus.
- Cirrosis hepática.
- Enfermedad de Crohn.
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Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato
cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en :
- Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en países industrializados.
- Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir
de la hemólisis.
- Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas
en el sistema biliar, son los más frecuentes en poblaciones orientales.
- Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y sales de
bilirrubinato.
El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal, la
enfermedad pélvica, la alteración de las enzimas hepáticas, etc. provoca la identificación
accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de síntomas derivados de esta
enfermedad.
DEFINICIONES:
Colelitiasis asintomática: Colelitiasis demostrada de modo incidental por cualquier
procedimiento de imagen en un paciente sin manifestaciones clínicas imputables a la misma.
Colelitiasis sintomática no complicada, Cólico Biliar: Episodio de dolor, habitualmente
persistente y no cólico, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, que se puede irradiar
hacia la espalda o escápula derecha; de inicio rápido, relacionado o no con la toma de
alimentos, con una meseta que suele durar de cuatro a seis horas y acaba cediendo. Puede
acompañarse de sudoración, náuseas y con menor frecuencia de vómitos pero no de otros signos
y síntomas como ictericia, fiebre o peritonismo. Puede ser el primer episodio o relatar el paciente
otros similares ocurridos con anterioridad.
Colelitiasis sintomática complicada, Cólico Biliar Complicado: Cuadro de inicio y características
similares al anterior pero el dolor se hace persistente o recurrente pese al tratamiento médico
adecuado. Continúan ausentes los signos y datos complementarios objetivos de inflamación
vesicular.
Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Pacientes con litiasis vesicular ecográficamente
comprobada que presentan síntomas digestivos o cuadros dolorosos no asimilables al cólico
biliar típico: flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis, cambio del hábito intestinal.
Pacientes con litiasis biliar ecográficamente demostrada y cólicos biliares típicos pero que
asocian otra sintomatología clínicamente relevante y que requiere una valoración en busca de
otro diagnóstico concomitante: Síntomas de ERGE, sospecha de neoplasia de colon, etc.
Colecistitis Aguda Litiasica : Sintomatología de cólico biliar complicado que se acompaña de
signos inflamatorios locales (signo de Murphy), repercusión sobre el estado general y en los
casos más graves o si hay sobreinfección, fiebre y leucocitosis. Ocasionalmente ictericia o
subictericia aún en ausencia de coledocolitiasis. La ecografía informa de colelitiasis, vesícula
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distendida, líquido perivesicular, engrosamiento de la pared de la vesícula, doble pared ó signos
de perforación ó absceso. Necesariamente, una prueba de imagen (ECO/TAC/RMN) debe
informar de hallazgos compatibles con colecistitis aguda.
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis y exploración física: Dado que fuera de los episodios de cólico biliar, el paciente está
asintomático, la exploración física suele ser normal. De la anamnesis puede obtenerse la
sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el diagnóstico. Cuando la exploración
física coincide en el momento del cólico biliar no se objetivan signos de inflamación peritoneal ni
el signo de “Murphy”, que estará presente en la colecistitis aguda. Es importante hacer el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo
gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes
en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar sin que la clínica esté
relacionada con los cálculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el
tratamiento, deben orientarse hacia los síntomas predominantes.
Pruebas de laboratorio: No existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la
litiasis biliar. Un perfil hepático, amilasa, hemograma, coagulación y análisis de orina, pueden
ayudar a perfilar el cuadro y a descartar otros procesos.
Pruebas de Imagen: La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis
biliar. Deberá solicitarse a todos los pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar por su
elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%).
La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo estaría indicada en casos de
pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis, en los que la ecografía convencional no
ha detectado la presencia de cálculos.
La sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) es baja para la detección de cálculos
biliares. Puede ser muy útil en pacientes con discordancia llamativa entre los datos clínicos y los
hallazgos ecográficos. En pacientes candidatos al tratamiento médico de disolución de cálculos,
con el objeto de identificar la presencia de calcio en los mismos, que lo desestimaría. En el
estudio de la ictericia por obstrucción biliar.
La colangiografía por RMN ofrece una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
coledocolitiasis, superior al 90% en la mayoría de las series, aunque la técnica es costosa. Se
han descrito falsos positivos por burbujas de aire en casos de aerobilia, como sucede ante
enfermos con esfinterotomía o esfinteroplastia previas, y falsos negativos en cálculos menores
de 6 mm.
La CPRE no tiene indicación primaria en el diagnóstico de la litiasis biliar. Estaría indicada en:
Paciente con clínica, analítica o pruebas de imagen compatibles con presencia de litiasis
en la vía biliar principal.
Paciente con síntomas y signos que sugieren cáncer del área ampular.
Pancreatitis de etiología desconocida.
En el estudio preoperatorio de pacientes con pancreatitis crónica y/o lesiones quísticas
del páncreas.
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Para la realización de esfinterotomía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis. La
extracción de cálculos del conducto biliar común suele ser una de las principales indicaciones.
En alteraciones en el esfínter de Oddi, estenosis de la papila o cáncer de la región ampular.
Colocación de Stent para resolver obstrucciones biliares secundarias a procesos
malignos o benignos.
En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar, la
colangiopancreatografía por resonancia magnética, la Eco-Endoscopia y la CPRE tienen una
sensibilidad y especificidad similar, sin embargo la CPRE tiene la ventaja de ser una prueba
diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo ya que permite extraer los cálculos del conducto biliar
si existen o la colocación de un drenaje biliar si es preciso. Por el contrario, su carácter invasivo
con una tasa de complicaciones relacionadas del 3 al 5% requiere un uso racional de la
indicación.
PROCEDIMIENTOS:
Colelitiasis asintomática : La evidencia disponible hoy indica que, con las excepciones que más
adelante se hacen, la colelitiasis asintomática no requiere tratamiento ni seguimiento. Hasta el
80% de los pacientes con hallazgo incidental de cálculos en la vesícula biliar, permanecerán
asintomáticos durante toda su vida. De un 1% a un 4% anual, progresarán a algún tipo de clínica
relacionada con sus cálculos. La colecistectomía profiláctica, aún en la era laparoscópica, no ha
demostrado ser mejor, ni en términos de salud ni de coste-efectividad, que la colecistectomía
indicada cuando el paciente presente síntomas.
Durante mucho tiempo se asumió que en los pacientes diabéticos estaba indicada la
colecistectomía profiláctica por tener incrementado el riesgo de evolución grave de las
complicaciones relacionadas con los cálculos. Las evidencias recientes demuestran que la
historia natural de los cálculos asintomáticos en pacientes diabéticos tiene un riesgo de
complicaciones inferior a lo que se pensaba y el riesgo de muerte postoperatoria, especialmente
en grupos de edad avanzada, está incrementado en la población diabética respecto de la no
diabética. Por tanto, la colecistectomía profiláctica en diabéticos no parece estar justificada.
Atendiendo a estudios epidemiológicos, identificación de indicadores predictivos de evolución
hacia estados sintomáticos o complicaciones y prevención de aparición de neoplasias, se han
consensuado las siguientes indicaciones para colecistectomía profiláctica en pacientes con
colelitiasis asintomática :
-
Esperanza de vida mayor de 20 años.
Presencia de cálculos mayores de 2 cm de diámetro.
Múltiples cálculos menores de 3 mm.
Cálculos radiopacos.
Pólipos vesiculares verdaderos.
Vesícula “en porcelana”.
Pacientes de áreas de alta prevalencia de cáncer de vesícula.
Colelitiasis sintomática no complicada. Cólico biliar: El diagnóstico se hace por el cuadro clínico
característico y la demostración por ecografía de colelitiasis. Debe recordarse la alta prevalencia
de la colelitiasis en la población por lo que es fundamental reconocer la clínica típica y excluir
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con el diagnóstico diferencial otros procesos dolorosos abdominales o torácicos. La exploración
debe ser concordante y no demostrar focos inflamatorios o de reacción peritoneal.
El tratamiento en la urgencia está dirigido al control del dolor y de las nauseas y vómitos si los
hubiera.
Tradicionalmente se viene utilizando una combinación de analgesia no opiácea y espasmolíticos.
Sin embargo, la utilidad del tratamiento espasmolítico no está contrastada. Por el contrario, la
administración de diclofenaco sódico (Voltarén) parece reducir la progresión de algunos
cólicos simples a complicados o a colecistitis agudas.
El cólico biliar no complicado es, por definición, un proceso autolimitado por lo que no precisará
ingreso hospitalario. El paciente debe remitirse a su Centro de Salud con el consejo de que sea
valorado para cirugía.
El tratamiento aceptado como definitivo y resolutivo del paciente con historia de cólicos biliares
es la colecistectomía electiva. La aplicabilidad es casi universal, estando restringida únicamente
por las contraindicaciones generales para una intervención mayor con anestesia general. Debe
recordarse y compartirse con el paciente que en ausencia de cólicos biliares típicos, otras
indicaciones que con frecuencia se hacen de la colecistectomía (dispepsia grasa, flatulencia,
etc.) puede no cumplir las expectativas de resultados hasta en un 60% de los casos.
La colecistectomía laparoscópica es actualmente la técnica de elección. Su uso está restringido
únicamente por las contraindicaciones generales para procedimientos laparoscópicos.
Colelitiasis sintomática complicada. Cólico biliar complicado: El diagnóstico es clínico, ante la
persistencia en el tiempo (más de seis horas) o la recurrencia precoz (en veinticuatro horas) de la
sintomatología y hallazgos del cólico simple. Es preciso revalidar el diagnóstico y descartar el
inicio de una colecistitis aguda.
El paciente precisará estancia en observación, dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y
medicación analgésica y antiinflamatoria parenteral. Si fuera preciso utilizar opiáceos para el
control del dolor, se autoriza el uso de la meperidina (Dolantina, Demerol). En 48 horas el
paciente debe estar asintomático, tener una exploración abdominal sin hallazgos, no mostrar
datos de inflamación o infección y admitir una dieta oral ligera. Se remitirá a su Centro de Salud
(CS) con la recomendación de que sea valorado para cirugía electiva.
Si el paciente ingresó en el Servicio debe proponérsele la cirugía electiva como mejor opción
terapéutica para su problema y de aceptarla y no presentar comorbilidades que requieran otras
exploraciones, darle el alta con inclusión en la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) obviando así,
cuando sea posible, el paso por la consulta externa.
Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Un grupo de pacientes con litiasis de la vesícula biliar
y manifestaciones clínicas claramente relacionadas, relatarán en la historia, además, otros
síntomas no relacionables (pirosis, regurgitación, alteración del ritmo intestinal, etc.). Debe
recordarse que excepcionalmente hay urgencia para indicar una colecistectomía por colelitiasis,
por ello es obligado estudiar el síntoma atípico solicitando la exploración diagnóstica si la
hubiera (colonoscopia, esófago-gastroscopia, phmetría esofágica, etc.) o remitiendo al paciente
a la unidad o servicio relacionado con la sospecha diagnóstica. No debe iniciarse la indicación
de colecistectomía hasta no haber agotado por completo el diagnóstico.
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Otro grupo de pacientes acudirán con diagnóstico de imagen de colelitiasis y no se recogerá en la
historia antecedentes de cólico biliar y si un cortejo sintomático de distensión postprandial,
ardor con determinadas comidas, flatulencia, intolerancia selectiva a determinados alimentos,
etc. Esta sintomatología se ha asociado tradicionalmente a la litiasis biliar sin embargo es difícil
demostrar esta relación y la colecistectomía como tratamiento tiene un elevado índice de
fracasos. De no recogerse antecedentes de cólico biliar, episodios de ictericia transitoria o
pancreatitis, el paciente debe remitirse al Servicio de Digestivo para su estudio. Si finalmente, en
el mismo escenario clínico, se va a proponer colecistectomía, debe advertirse al paciente sobre
los resultados esperables (las encuestas pos cirugía en esta indicación muestran hasta un 60%
de insatisfacción del paciente).
Colecistitis aguda : El diagnóstico se establece con la clínica, la exploración física y los hallazgos
de imagen que corroboran la inflamación vesicular.
Se acepta de modo unánime que el tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico en régimen
de urgencia o urgencia diferida 24 a 48 horas. Aunque una combinación de medidas adecuadas
pueda, en la mayoría de los casos, permitir superar el cuadro agudo y trasladar la intervención a
una cirugía electiva semanas más tarde, esta práctica no debería generalizarse. De un 20 a un
30% de los pacientes así tratados reingresan una o más veces tras el alta con nuevos brotes de
agudización. La cirugía “a destiempo” es con frecuencia más compleja aumentando el número
de conversiones de la técnica laparoscópica y la morbilidad postoperatoria.
El paciente requiere ingreso hospitalario. Debe ser historiado de modo riguroso valorando
comorbilidades que puedan interferir con la cirugía o su manejo postoperatorio. Debe prestarse
especial atención a medicaciones crónicas que requieran corrección preoperatoria.
A los estudios rutinarios debe añadirse un perfil hepático completo, urgente o para la rutina del
día siguiente según el estado del paciente. En caso de discordancia entre los hallazgos clínicos y
ecográficos debe solicitarse un TC urgente. La presencia de subictericia en ausencia de
dilatación de la VBP puede no tener ningún significado en los primeros momentos y no ser
necesaria su investigación en la urgencia. También es relativamente frecuente un aumento de las
transaminasas x2 ó x3 ó una discreta colestasis disociada sin que precise en ese momento
mayor investigación.
El paciente debe ponerse en régimen de dieta absoluta con líquidos intravenosos ajustados a su
situación clínica y comorbilidades (debe recordarse que con frecuencia los pacientes que han
tenido vómitos cuantiosos pueden tener algún grado de depleción extracelular y alteraciones
hidroelectrolíticas).
Debe recibir tratamiento analgésico y antibiótico adecuados según protocolo y profilaxis
antitrombótica. Algunos pacientes en situación grave por sepsis presentarán alteración del
estudio de coagulación, será preciso consultar al Servicio de Hematología sobre la necesidad de
su corrección pre o intraoperatoria.
Los datos de la exploración física, analíticos y de los estudios de imagen pueden ser diagnósticos
o de alta sospecha de colecistitis complicada: Empiema vesicular, perforación-absceso
perivesicular, colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar. Ante alguno
de estos diagnósticos y una vez estabilizado el paciente, el tratamiento indicado es la
colecistectomía urgente. Al resto de los pacientes se les informará sobre la muy probable
necesidad de cirugía en las próximas 48 a 72 horas según su evolución y se dispondrá lo
necesario para que sea posible.
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La colecistectomía laparoscópica ha demostrado su validez en la cirugía urgente de la vesícula
biliar sin embargo, también es cierto, que presenta tasas de conversión que en algunas series
llegan al 35%. Es un procedimiento técnicamente muy exigente y requiere habilidades expertas
para su realización de modo que es absolutamente lícito plantear en la urgencia la
colecistectomía abierta de entrada especialmente en aquellas situaciones en las que se conoce
que la tasa de fracasos es más elevada: Grandes plastrones inflamatorios, hallazgo ecográfico
de pared vesicular >5mm. , vesículas escleroatróficas, hombres, obesos, presencia de cirrosis y
clínica de más de tres días de evolución. De otra parte, algunos pacientes en mal estado pueden
beneficiarse de un procedimiento rápido a través de una pequeña laparotomía subcostal.
Fig. 1.- Algoritmo de conducta ante un diagnóstico de colelitiasis.
Situaciones particulares :
- Alta sospecha o evidencia de coledocolitiasis: En estudios de búsqueda sistemática, hasta un
15% de los pacientes sometidos a colecistectomía presentan cálculos en la vía biliar principal.
Aquí nos referiremos a pacientes con colecistitis aguda que presenten indicadores de alta
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sospecha o evidencia de litiasis de la vía biliar principal: Colangitis aguda (se trata más
adelante); dilatación significativa de la VBP en la ecografía, con ictericia; episodios previos de
pancreatitis aguda; bilirrubina total >3mg/dl; indicación expresa del diagnóstico de
coledocolitiasis en el estudio radiológico. En estos casos, si la cirugía urgente es evitable, debe
hacerse tratamiento médico con intención primaria e iniciar el estudio de la coledocolitiasis.
La Colagiografía por resonancia magnética (CRMN) debe solicitarse a los pacientes con
sospecha pero sin certeza o fuerte evidencia de coledocolitiasis, como método de cribaje y
confirmación diagnóstica antes de abordar una prueba cruenta.
Los pacientes con diagnóstico positivo por cualquier procedimiento de imagen, colestásis
mantenida con dilatación significativa de la VBP, ictericia no atribuible a otras causas o historia
de pancreatitis recurrente, deben ser sometidos a CPRE.
De no confirmarse el diagnóstico, el paciente será propuesto para colecistectomía electiva según
su estado clínico y los días trascurridos desde el inicio del episodio de colecistitis.
Si se realizó CPRE y fue resolutiva, debe programarse colecistectomía en el mismo ingreso salvo
que por alguna razón esté contraindicada.
Si la CPRE fue diagnóstica pero no resolutiva o hay diagnóstico cierto pero la CPRE es
inaplicable, debe programarse para colecistectomía y exploración quirúrgica de la VBP.
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Fig. 2.- Algoritmo para el manejo de la sospecha de coledocolitiasis.
- Colangítis aguda: La colangítis aguda tiene un espectro de gravedad que puede llegar hasta el
shock séptico, disfunción multiorgánica y muerte del paciente. Es importante recordar que esta
secuencia se puede precipitar en pocas horas cualquiera que sea el punto de partida.
La triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en HD) se reconocerá solo en un 50 a 75% de los
casos, aunque la fiebre esta presente en el 90%. La asociación de confusión mental e
hipotensión (pentada de Reynolds) significa siempre gravedad extrema.
La colangitis aguda debe identificarse con certeza ya que requiere un tratamiento específico y
debe diferenciarse de una colecistitis aguda grave o complicada que puede coexistir. La alta
sospecha clínica es fundamental ya que la dilatación biliar puede no reconocerse en los estudios
de imagen, especialmente en los primeros momentos del cuadro. Las pruebas disponibles en la
urgencia para demostrar obstrucción del árbol biliar son ecografía y TC pero debe recordarse que
pueden ser falsamente negativas.
El objetivo terapéutico primario es controlar la sepsis y descomprimir el árbol biliar. El paciente
debe monitorizarse en una unidad de cuidados y recibir las medidas generales de resucitación,
soporte y antibioterapia. Si la expresión clínica es leve o la respuesta inmediata fuera muy
satisfactoria, el paciente puede remitirse a un tratamiento electivo. En caso contrario, debe
procurarse de inmediato la descompresión biliar. La secuencia de procedimientos más aceptada
hoy es: CPRE; si imposible o fracaso: Drenaje transparietohepático; si imposible o fracaso:
descompresión quirúrgica. El tratamiento definitivo de la causa subyacente (coledocolitiasis,
estenosis biliar, etc.) no es prioritario en esta situación.
- Colecistopancreatitis: Este término ha sido superado en la actualidad y no debería utilizarse.
Agrupa a dos tipos de pacientes que no tienen ni la misma fisiopatología, ni expresión clínica, ni
requerimientos terapéuticos.
Un grupo de pacientes tendrá una colecistitis aguda con una reacción pancreática,
habitualmente sólo con expresión enzimática y autolimitada. Requieren ser tratados bajo el
epígrafe de las colecistitis agudas y valorar la necesidad de descartar la presencia de
coledocolitiasis como se ha descrito.
Otro grupo de pacientes tendrá una pancreatitis aguda biliar eventualmente con una colecistitis
en fase inflamatoria. Estos pacientes deben ser tratados según las pautas de manejo diagnóstico
y terapéutico de la pancreatitis aguda. Con frecuencia esto incluye la realización de una CPRE
diagnóstico-terapéutica. Cuando esto ocurre se genera un tipo de paciente que debe ser tratado
como “preferente” para realizar colecistectomía una vez superado el episodio pancreático.
Por último, las pancreatitis agudas biliares, en general, precisarán colecistectomía electiva con
prioridad tras el alta.
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Fig.3.- Manejo del paciente con colangítis aguda.
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PROTOCOLO OPERATORIO
CONVENCIONAL
DE
LA
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
Preparación del paciente conforme al protocolo de cuidados.
Anestesia y profilaxis conforme a los protocolos específicos.
Posición:
Decúbito supino, piernas abiertas (preferido) o en su defecto perneras. Brazo derecho abatido a
lo largo del cuerpo. Mesa en anti-tren de 35º y giro a la izquierda a demanda.
Neumoperitoneo:
Prefijar una presión máxima de 12 a 14 mmHg, nunca superior.
Iniciar la insuflación con bajo flujo prestando especial atención a los indicadores de punción
inadecuada.
Colocación de trocares:
Infiltración anestésica de la pared abdominal en las zonas de punción según el protocolo
anestésico.
Utilización de los trocares de menor diámetro posible (5 y 10mm).
Inserción en “oblicuo” minimizando la necesidad de suturas de cierre. Utilizar la transiluminación
para evitar vasos parietales.
Intervención:
Operar conforme a las reglas de “colecistectomía segura”.
Extracción de la vesícula siempre en bolsa.
En caso de apertura accidental de la vesícula, asegurar la recogida completa de los cálculos que
hubieran podido derramarse y duplicar el volumen de lavado final.
Revisión de hemostasia y bilistasia de modo exhaustivo y que minimice la necesidad de dejar un
drenaje de seguridad.
Lavado del espacio perihepático con 1.000cc de suero como acto final.
Retirada de trocares bajo visión.
Eliminar con esmero el gas conservando el último trocar a medio retirar y abierto, una vez quitada
la insuflación de CO2.
Evitar la lesión térmica de la piel si se precisara hacer hemostasia de las incisiones al retirar los
trocares.
Cierre cutáneo con agrafes. Cubrir con apósito preformado.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS COLECISTITIS AGUDAS
COLECISTITIS AGUDAS LEVES (GRADO I):
-
Paciente sano, sin comorbilidades.
Sin leucocitosis.
Leves cambios inflamatorios en ecografía (“colecistitis de inicio”).
Cefalosporina de 1ªG (CEFAZOLINA 1 g/8h iv 7 días)
Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h iv
COLECISTITIS AGUDA MODERADA (GRADO II):
-
Paciente mayor de 65 años, DM, EPOC…
Leucocitosis
Dolor de más de 72 h
Ecografía: inflamación local (“colecistitis aguda no complicada”)
Cefalosporinas de 2ªG (CEFOXITINA 1g/8h iv)
Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h
COLECISTITIS AGUDA GRAVE (GRADO III)
Uno o más de los siguientes síntomas:
-
Cardiovasculares: hipotensión
Neurológicos: disminución del nivel de conciencia
Respiratorios: disnea
Renales: Cr > 2mg/dL
Hepáticos: cirrosis
Hematológicas: plaquetas <100.000
CEFOTAXIMA 1g/8h iv) + METRONIDAZOL 500mg/8h iv a pasar al menos en 1h.
Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg /12h iv + METRONIDAZOL
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INDICACIONES DE CPRE ELECTIVA
La indicación de CPRE ha de basarse en su teórico beneficio terapéutico, más que en un fin
diagnóstico, por tanto, dado el potencial riesgo de complicaciones (1-5%), ha de indicarse sólo
en casos necesarios. Estos se pueden resumir en la combinación de una colestásis significativa
con la observación de una vía biliar dilatada en las pruebas de imagen. Cuando estas dos
situaciones coinciden (probabilidad alta de obstrucción biliar) el rendimiento de la CPRE es
adecuado. Cuando no ocurre así (probabilidad intermedia o baja), hay que agotar los métodos
menos invasivos (pruebas de imagen o ecoendoscopia) antes de recurrir a la CPRE. Las
indicaciones de un procedimiento no urgente serían:
I. COLEDOCOLITIASIS sin colangitis aguda ni colecistitis operable: Se ha de realizar CPRE
siempre que la probabilidad sea alta o intermedia alta basados en la combinación de
pruebas de imagen (ECO/COLANGIORM/ECOENDOSCOPIA) y analítica.
II. NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA CANDIDATA A CIRUGÍA: En especial en valores de
bilirrubina total muy elevados. En cifras menores de 14 mg/dl no ha demostrado un
claro beneficio, dado que la espera para realizar la CPRE puede demorar la cirugía y el
riesgo de complicaciones puede no superar al beneficio.
III. NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA NO CANDIDATA A CIRUGÍA
IV. PANCREATITIS AGUDA BILIAR: La CPRE resulta beneficiosa en este contexto clínico si
existe coledocolitiasis en las pruebas de imagen no resuelta espontáneamente y/o hay
una colestásis significativa. El benéfico es mayor a mayor gravedad de la pancreatitis
biliar y/o de la colestásis. En caso de colecistitis o colangitis asociadas, ver el apartado
previo.
V. OBSTRUCCIÓN BILIAR DE ORIGEN INFAMATORIO que suele ocurrir en situaciones de
pancreatitis crónica avanzada. En este caso la colocación progresiva de prótesis
plásticas mediante CPRE ha demostrado ventaja frente a la actitud quirúrgica primaria
VI. INTERVENCIÓN SOBRE CONDUCTO PANCREÁTICO:
o Litiasis intrapancreática, páncreas
esfinterotomía de papila minor.
divisum
sintomático
que
precise
o Disrupción o compresión del conducto pancreático a consecuencia de
colecciones postinflamatorias en el contexto de pancreatitis aguda, en especial
como adyuvante al drenaje endoscópico de las mismas.
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VII. FINALIDAD DIAGNÓSTICA: En situaciones donde las pruebas de imagen
(ECO/COLANGIORM/TC)
y ecoendoscopia no resulten concluyentes, estén
contraindicadas o sea necesario obtener muestra intraductal no obtenible por estos
procedimientos (principalmente cepillado biliar o pancreático) para un diagnóstico de
seguridad de una lesión ductal con alta sospecha en estas pruebas de imagen.
VIII. TRATAMIENTO DE FUGAS BILIARES: En el manejo de las fístulas biliares tras
procedimientos quirúrgicos, en las que la colocación de una endoprótesis por CPRE se
considere útil.
INDICACIÓN DE CPRE URGENTE
 COLANGITIS AGUDA es la única indicación que obliga a una CPRE de manera inmediata
al diagnóstico, una vez estabilizado el paciente
 COLEDOCOLITIASIS ASOCIADA A COLECISTITIS AGUDA: Cuando es demostrada por
pruebas de imagen hay que valorar el beneficio de CPRE previa a la cirugía frente a
realizar la extracción del cálculo durante el acto quirúrgico. Para ello debe tomarse en
consideración el estado del paciente, edad comorbilidades, etc. y el diámetro de la VBP.
Otra situación que puede precisar un procedimiento urgente es un paciente mal
candidato a colecistectomía en el que se decide una actitud expectante con
antibioterapia y presenta coledocolitiasis en las pruebas de imagen.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CPRE
1. Consentimiento informado específico.
2. Estudio de hemostasia (plaquetas) y coagulación (TP y TTPA)
En general se precisan > 50.000 plaquetas y una Tasa de protrombina >60%. En caso contrario
consultar procedimiento de actuación ante alteraciones en la hemostasia para corregir la
disfunción previamente a la exploración.
3.Vía venosa con sueroterapia (preferiblemente en extremidad derecha)
4. Ayuno en las 8 horas previas.
EL DIA DE LA ENDOSCOPIA:
• No poner heparinas de bajo peso molecular (Clexane, etc.) ese día, ni antiagregantes en los 10
días previos.
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• Acceso venoso periférico con sueroterapia para 24 horas, preferentemente en extremidad
superior derecha.
De no estar bajo tratamiento antibiótico administrar Profilaxis antibiótica:
• CIPROFLOXACINO 400 mg i.v. 30min antes y 6 horas después del procedimiento (salvo
alergia).
En los pacientes trasplantados o inmunodeprimidos se substituirá el Ciprofloxacino por
Piperacilina/Tazobactam 4.5gm/8h iv durante 24h.
NO PRECISA DE NINGÚN TIPO DE PROFILAXIS DE PANCREATITIS SECUNDARIA A CPRE (todos los
metanálisis sobe el empleo de fármacos como Sandostatin o similares no han demostrado
beneficio).
Si el tipo de paciente o las características del procedimiento son de riesgo para sufrir esta
complicación el endoscopista valorará el empleo de stent pancreático fino, que habitualmente
se expulsa solo los días siguientes a la CPRE (comprobar por Rx simple a los 7-10 días)
• No llevará pintadas ni las uñas ni los labios. No portará prótesis dentales extraíbles, ni gafas.
• Será trasladado en cama. Se acompañará la historia clínica y los estudios disponibles.
DESPUES DE LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA:
• Controles de tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) cada hora en las primeras 4 horas.
Continuar cada 2 horas durante las seis siguientes y cada 4 horas en las ocho siguientes.
• Posteriormente, controles de TA y FC por turno.
• REPOSO en cama durante 12 horas.
• DIETA ABSOLUTA durante 8 horas. Si no hay dolor abdominal, iniciará tolerancia a líquidos y
posteriormente de transición a la cena. Al día siguiente continuará con la dieta habitual. Si se
presenta dolor abdominal, mantener dieta absoluta hasta valoración médica.
• SUEROTERAPIA: 500 cc de glucosalino I.V. cada 6 horas hasta comprobar tolerancia a la dieta.
• Repetir la dosis antibiótica a las 6 horas de la exploración.
• En caso de dolor, y salvo contraindicación, solicitar hemograma y analítica urgente con
amilasemia y administrar 1 ampolla de NOLOTIL® I.V. en 100 cc de glucosado 5% ó salino 0’9%
a infundir en 15-20 minutos. Si no cede, administrar lentamente 1 ampolla de DOLANTINA® I.V.
Si el dolor persistente, hipotensión (TAS <100), taquicardia (FC>100) y/o hematemesis,
melenas, rectorragias, AVISAR (ante dolor muy importante valorar TC urgente para descartar
perforación).
EL DIA POSTERIOR A LA ENDOSCOPIA:
• Control analítico (hemograma y bioquímica con AST, ALT, GGT y Amilasa).
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• Si se realizó esfinterotomía evitar heparinas de bajo peso molecular en los tres días siguientes,
salvo situaciones de alto riesgo de trombosis (riesgo de sangrado durante 10 días).
• Retrasar la introducción de dicumarínicos y antiagregantes plaquetarios a los 5 días de la
esfinterotomía.
COMPLICACIONES GRAVES Y PRECOCES DE LA CPRE.
Pancreatitis aguda: dolor abdominal de más de 24 horas de evolución con elevación de
amilasemia 3-5 veces el valor alto de la normalidad.
• Tratamiento analgesia y dieta absoluta. Si criterios de gravedad administrar Imipenem.
Hemorragia digestiva: todo sangrado en los 10 días siguientes a una esfinterotomía suele ser por
esta causa. Es poco frecuente la resolución espontánea por lo que requiere actitud activa
(endoscopia o cirugía).
• Tratamiento: Retirar Clexane y antiagregantes plaquetarios.
Medidas de soporte habituales ante HDA. Solicitar endoscopia urgente que debe ser realizada
con duodenoscopio. En caso de precisar cirugía debe realizarse sutura hemostática con material
no reabsorbible.
Colangitis debe ser sospechada ante paciente con sepsis e ictericia obstructiva o extracción
parcial de coledocolitiasis.
• Tratamiento: Antibioterapia IV preferiblemente Piperacilina/Tazobactam o Imipenem. Valorar
CPRE urgente, drenaje percutáneo o derivación quirúrgica.
Perforación:
• Si es por el endoscopio suele afectar a la pared duodenal y precisa cirugía correctora urgente.
• Si es tras esfinterotomía (escaso aire retroperitoneal en el TC) el tratamiento es conservador en
el 60- 80% de los casos con sonda nasogástrica, IBP, antibióticos de amplio espectro durante
48-72 horas.
Ante evolución desfavorable valorar cirugía.
Anotar las complicaciones en el informe de alta y advertirlas en el volante si el paciente precisa
CPRE con posterioridad.
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VIAS PARA LA GESTIÓN DE PACIENTES CON LITIASIS BILIAR
Litiasis asintomática incidental:
Informar al paciente sobre la historia natural de la enfermedad y no indicar cirugía salvo en las
excepciones referidas. Hacer informe en este sentido para su MAP.
Colelitiasis sintomática no complicada:
-
En Urgencias: Una vez tratado el proceso, alta con informe a su MAP de que sea valorado
para cirugía. En casos de episodios recurrentes remitir directamente a nuestra Consulta
Externa. Allí, completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia.
En Consulta Externa: Completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia.
Colelitiasis sintomática complicada:
-
Si cede el cuadro y es alta, remitir directamente a nuestra Consulta Externa. Completar
estudios e inclusión en LEQ con indicación de cirugía en menos de 30 días.
Si precisa ingreso para completar tratamiento, incluir en LEQ al alta con indicación de
cirugía en menos de 30 días.
Colecistitis aguda: La indicación primaria es cirugía salvo que las comorbilidades del paciente u
otras circunstancias así lo aconsejaran. La constatación de: Empiema vesicular, perforaciónabsceso perivesicular, colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar son
indicadores de cirugía inmediata. En el resto de los casos, prever urgencia diferida en 48 a 72
horas teniendo en cuenta para el cálculo los días de evolución pre-ingreso.
Los pacientes que son alta sin ser intervenidos y han recibido tratamiento médico con intención
de cirugía diferida deben incluirse en LEQ con indicación de cirugía entre seis y diez semanas
después.
Pancreatitis aguda biliar: En pancreatitis agudas de leve expresión clínica y/o afectación menor
del área pancreática en TC, cirugía programada durante el ingreso.
En pancreatitis de grave expresión clínica o gran afectación del área pancreática, remitir a
Consulta Externa y hacer desde allí la inclusión en LEQ en cuanto sea posible con indicación de
intervención en menos de treinta días.
CPRE (pacientes ingresados) con esfinterotomía: deben ser intervenidos en el mismo ingreso de
modo programado. Aquellos que fueran alta sin cirugía pero que deban ser intervenidos, deben
incluirse en LEQ con indicación de cirugía en menos de treinta días.
CPRE ambulatoria por coledocolitiasis o colestásis: Si hay indicación de colecistectomía, hacer
preingreso con indicación de cirugía en menos de treinta días.
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Para la gestión de los pacientes se utilizará el formulario de preingreso del Hospital. Debe
cumplimentarse siempre el apartado de prioridad siendo especialmente cuidadosos en señalar
el plazo de la indicación conforme a lo dispuesto en esta guía.
De todos los formularios con indicación de “menos de treinta días” se guardará la hoja para el
Servicio en una carpeta abierta en Secretaría para “Colecistectomía con prioridad”.
En el apartado de observaciones debe figurar si procede:
-
Medicaciones que requieran suspensión o modificación para la intervención.
Si está pendiente o se realizó esfinterotomía.
Si ha tenido uno o más ingresos por colecistitis.
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FUENTES CONSULTADAS:
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Gurusamy KS, Sammaraj K.
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Cochrane Database Syst Rev, 18 octubre 2006; CD006231
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