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Consejo de
Colegios
de Farmacéuticos
de Castilla y León
MÓDULO 4
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
¿Qué es una interacción?
Se considera que existe una interacción cuando los efectos de
un fármaco son modificados por la presencia o administración
simultánea de otro fármaco, de un preparado vegetal,
alimento, bebida, o de alguna sustancia química ambiental.
Esta modificación puede ser:
1. De anulación o disminución de la actividad terapéutica
2. De aumento en intensidad o duración de la respuesta
3. De incremento notable de la toxicidad
Las interacciones son frecuentes en la práctica clínica y las consecuencias pueden ser:
• Beneficiosas: Aumenta el efecto terapéutico y/o disminuye la toxicidad. La
interacción resulta útil y se aprovecha en la clínica.
• Perjudiciales: Disminuyen el efecto terapéutico y/o aumentan los efectos
adversos (toxicidad).
IMPORTANCIA Y SIGNIFICACION
CLINICA
El campo de las interacciones medicamentosas ha experimentado en los
últimos años un gran auge debido a 4 factores fundamentales:
• Incremento en el consumo de medicamentos.
• Frecuente utilización en terapéutica de politerapias
• Continua incorporación de fármacos nuevos y potentes.
• Descripción de nuevas interacciones.
Relevancia clínica de una interacción farmacológica:
Se relaciona con el tipo o magnitud del efecto observado y como consecuencia con la
necesidad o no de controlar o monitorizar al paciente o bien de alterar el tratamiento
para evitar posibles consecuencias adversas.
Factores:
- Frecuencia con que da lugar a efectos adversos o pérdida de la eficacia
- Gravedad potencial de la interacción (anticoagulantes, hipoglucemiantes,
antiarrítmicos).
- Documentación. Determina el grado de confianza existente y supone una
evaluación rigurosa de la calidad y fiabilidad de la bibliografía.
- Aparición de efectos (rápida, retrasada..)
Factores que aumentan la
probabilidad de interacciones
1.- Dependientes del fármaco:
- Alta unión a proteínas plasmáticas
- Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos
- Fármacos que afectan a la función renal
- Fármacos con metabolismo inducible
- Fármacos con estrecho margen terapéutico (sintron, digoxina, litio…)
- Pauta de administración (dosis/intervalo) y vía de administración (iv)
- Polifarmacia (nº, automedicacion)
2.- Dependientes del paciente:
- Edad
- Sexo
- Factores genéticos e idiosincrasia (metabolizadores lentos y rápidos)
- Situaciones fisiológicas o patologías (función renal, hepática….)
- Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, sustancias de abuso
- Entorno clínico (ambulatorio, hospitalario)
PACIENTES ALTO RIESGO DE
INTERACCIONES
• Geriátricos
• Enfermedades agudas: asma,
arritmias, anemia aplásica
• Enfermedades inestables
• Tratamientos crónicos:
diabetes, epilepsia,
hipertensión
• Insuficiencia renal o hepática
• Prescripciones múltiples: uci,
cirugía, cáncer, trasplantados,
infecciones
Tipo de interacciones
Fisicoquímicas
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
FISICOQUÍMICA
Administración de un fármaco
MEDICAMENTO
Concentración
ORGANISMO
ORGANISMO
Dosis
MEDICAMENTO
LADME
FARMACODINAMIA
FARMACOCINÉTICA
INTERACCIONES FISICOQUÍMICAS
•
Se producen fuera del organismo, antes de la
administración de los fármacos, en el proceso de
preparación de soluciones parenterales.
•
•
Son reacciones de incompatibilidad entre fármacos
Los fenómenos que se pueden producir son
múltiples:
• Reacciones de precipitación
• Incompatibilidad iónica
• Inactivación y degradación de los fármacos.
•
Normas para evitar las interacciones fisicoquímicas:
- Evitar asociaciones múltiples
- Vigilar la aparición de precipitados, neblina,
cambio de color
- Minimizar el tiempo entre la mezcla y la
administración
- Sólo mezclar productos sobre los que existe certeza
de su compatibilidad
Se producen por modificación en los procesos de absorción, distribución,
metabolismo o eliminación de un fármaco por la presencia de otro en el
organismo.
L
A
Liberación
D
Distribución
M
Metabolización
E
Eliminación
Absorción
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la
ABSORCIÓN
Se altera la cantidad y/o velocidad de absorción de uno de los fármacos.
1.- Modificación del pH
Antiácidos, antihistamínicos H2, Inhibidores de la bomba de protones
2.- Formación de complejos insolubles
-Sales de calcio, magnesio, aluminio y hierro :con tetraciclinas y ciprofloxacino
-Sustancias adsorbentes: carbon activado, colestiramina y fibra con hormonas
tiroideas, digoxina, etc
3.- Competición por el mecanismo de absorción
L-dopa para el parkinson
4.- Modificaciones de la motilidad gastrointestinal
- Aumentan la velocidad de tránsito gastrointestinal: Metoclopramida, cisapride y
laxantes
- Reducen la velocidad de tránsito gastrointestinal: Opioides y anticolinérgicos
(atropina, antihistamínicos, etc.)
P-Glicoproteina
Caso 1
• Niño epiléptico : Valproico + Fenitoina
• Sufrió un proceso vírico. Administración de Aciclovir
• Aumentaron las convulsiones -> disminución de la
concentración de VAL y FE
El Aciclovir estimula la motilidad gastrointestinal y acelera el
tránsito, afecta negativamente a las características de absorción
de:
•Fenitoina (poco soluble)
•Valproico (q es soluble pero esta formulado con cubierta
entérica lo que hace que necesite mas tiempo para
disolverse )
Caso 2: Digoxina + talinolol
Caso 3
• La p-glycoproteina también se encuentra a
nivel de BHE, limeta muchas veces el paso a
SNC de muchos farmacos.
• Loperamida + Quinidina
• En condiciones normales loperamida es un
opiáceo que no accede a SNC pero al
administrarlo con quinidina esta inh la p-glico
y Loperamida accede al SNC-> aumentando
los efectos tóxicos->depresión respiratoria
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la
DISTRIBUCIÓN
• Son debidas al desplazamiento, de un fármaco
por otro, en su unión a proteínas plasmáticas.
• Las repercusiones del desplazamiento
dependen del grado de unión del fármaco a
las proteínas plasmáticas y de su margen
terapéutico.
Caso 4
• Bilirrubina + Sulfisoxazol
• El S desplaza a la BILI de los sitios de unión dentro de
la albumina.
• Aumenta la concentración de bilirrubina
• El organismo compensa aumentando la liberación
por conjugación de la bilirrubina
• Pero si esta interacción se produce en un RN, en el
cual los mec de conjugación de bilirrubina aun están
inmaduros.
• Se produce un aumento de bilirrubina en el cerebro
-> KERNICTERUS (encefalopatia grave)
METABOLISMO
Es el conjunto de reacciones químicas que realiza el organismo sobre
• sustancias endógenas
• contaminantes ambientales
• fármacos
Fármacos
metabolitos
Más polares
Eliminarse mejor (renal)
↑ actividad biológica
(pro-fármaco)
Las reacciones metabólicas se producen en todos los tejidos, el sistema de
biotransformación más importantes se encuentra en el hígado
Procesos de Metabolización
Fase I: Funcionalización de la molécula: alteran o crean nuevos grupos funcionales
Oxidación: Reticulo endoplasmático liso de los hepatocitos. Citocromo P450
Reducción: Reductasas
Hidrólisis: espontáneas o mediadas por hidrolasas. Plasma y tejidos
→ aumento de la polaridad
1)
2)
3)
4)
Inactivación
Fármaco inactivo >> activo (pro fármaco)
Fármaco activo >> activo (actividad terapéutica)
Fármaco activo >> activo (actividad tóxica)
Fase II: Conjugación: tienen lugar en diferentes tejidos. Unión del fármaco o sus
metabolitos con sustancias endógenas como el ácido glucurónico, sulfato, glutatión y
acetato.
→ aumento de la hidrosolubilidad >> facilita su eliminación
CITOCROMO P-450
• En la especie humana se han identificado 13 familias,
dentro de cada familia hay subfamilias que se
designa con una letra, luego a cada enzima especifica
se le designa con otro numero.
• 6 enzimas implicadas en el metabolismo de los
fármacos:
–
–
–
–
–
–
CYP1A2
CYP2C9
CYP2C19
CYP2D6
CYP2E1 (paracetamol)
CYP3A4 (+ importante)
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en el
METABOLISMO
Se puede producir por inducción enzimática o por inhibición enzimática.
Inductor: Fármaco que aumenta el metabolismo de otro.
• Si el metabolito es inactivo se reduce el efecto y si es activo
aumenta la actividad farmacológica.
• Tabaco, fenobarbital, etanol, rifampicina, carbamazepina, etc.
Inhibidor: Fármaco que reduce el metabolismo de otro.
• El resultado es un aumento de su concentración, pudiendo llegar a
niveles tóxicos.
• Ácido valproico, metronidazol, alopurinol, eritromicina,
amiodarona, fluconazol, omeprazol, anticonceptivos orales,
fluoxetina, cloranfenicol, clorpromacina, imipramina, propranolol,
cimetidina, itraconazol, ciprofloxacino, ketoconazol, ranitidina,
diltiazem, trimetoprime+ sulfamexazol, verapamil, etc.
EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A
INDUCCIÓN ENZIMÁTICA
EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A
INHIBICIÓN ENZIMÁTICA
TORSADES DE
POINTES
• Interacción mediada por inhibición del citocromo P-450
• Este efecto adverso se ha observado tras el aumento de
los niveles plasmáticos de ciertos sustratos del
citocromo P-450. Terfenadina, astemizol, cisaprida,
moxifloxacino, etc.
• Y es debido a la administración de fármacos u otras
sustancias inhibidores de su metabolismo hepático.
– Macrólidos: eritromicina, claritromicina
– Antifúngicos imidazólicos: ketoconazol, itraconazol
– Amiodarona, quinidina, antidepresivos, antirretrovirales y
zumo de pomelo
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la
ELIMINACIÓN
• Modificación del pH urinario
- La alcalinización de la orina favorece la eliminación de
fármacos ácidos débiles.
- La acidificación de la orina favorece la eliminación de
sustancias básicas.
Útil para el tratamiento de intoxicaciones medicamentosas.
• Alteración de las secreción renal de fármacos
Fármacos que compiten por el mismo tipo de transportador para
ser secretados.
• Deterioro de la función renal
– Los fármacos que originan un deterioro de la función renal, reducen el
aclaramiento de los medicamentos que se eliminan en ese nivel.
– Anfoteridina, contrastes radiológicos, aminoglucósidos, ciclosporina,
vancomicina, citostáticos (cisplatino), AINE, IECA, etc.
FARMACODINAMIA:
Estudia las acciones y efectos de los fármacos.
Objetivo: Conocer la interacción del Fármaco a nivel molecular y su
consecuencia
fármaco
Receptor
Activación o Inhibición de procesos
propios del organismo
FARMACO puede actuar a nivel
Tisular
Molecular
Celular
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Se producen como consecuencia de la acción de dos o más fármacos sobre el
mismo receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico.
Los fenómenos que se derivan de estas interacciones se denominan sinergismo y
antagonismo.
SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus
efectos por separado. Puede ser:
– Sinergismo de suma o aditivo: El efecto de los dos fármacos administrados
conjuntamente es igual a la suma de los efectos individuales.
3+3=6
– Sinergismo de potenciación: El efecto de los dos fármacos administrados 3x3=9
conjuntamente es superior a la suma de los efectos individuales.
ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de
otro. La estructura química es semejante y se une a los mimos receptores
bloqueándolos.
ANTAGONISMO: un fármaco es capaz de anular total o
parcialmente la acción del otro
•Antagonismo químico los 2 fármacos reaccionan químicamente,
por neutralización de cargas eléctricas.
Ej. la heparina cargada electronegativamente es inactivada por el
sulfato de protamina, que tiene carga positiva.
•Antagonismo fisiológico los fármacos producen acciones
farmacológicas opuestas, actuando sobre diferentes tipos de
receptores.
Adrenalina actúa a nivel de receptores a >> Aumenta PA
Acetilcolina receptores nicotinicos << disminuye la PA
•Antagonismo Farmacológico ambos fármacos compiten a nivel
de receptores
ANTAGONISMO FARMACOLÓGICO
Antagonismo farmacológico competitivo: la interacción entre el
agonista y el antagonista se produce a nivel del mismo sitio receptor.
• En el antagonismo competitivo reversible, al elevar suficientemente las
concentraciones del agonista, se logra desplazar al antagonista de su
unión con el receptor y por lo tanto, vencer el efecto producido por él.
• En el antagonismo competitivo irreversible, el antagonista forma
enlaces covalentes con el receptor. Esto provoca que no pueda
desplazarse de su unión con el receptor, aunque se aumente la
concentración del agonista.
Antagonismo farmacológico no competitivo se caracteriza porque el
antagonista no ocupa el sitio receptor sino un sitio integrante del
mecanismo transductor de señales. Ej sucralfato+ ranitidina
EJEMPLOS DE ANTAGONISMO
SINERGISMO:
Cuando el efecto de las 2 sustancias
administradas conjuntamente es igual o superior a la suma de
sus efectos por separado
•Sinergia Aditiva cuando el efecto que produce es igual a la suma
de los 2 efectos. Actúan en receptores diferentes pero ejercen el
mismo efecto.
Ej. Morfina >> receptores opiáceos
Haloperidol >> otros receptores
DEPRESION DEL SNC
•Sinergia Potenciativa Cuando el efecto farmacológico es mayor
que el efecto de ambos conjuntos por separado.
Ej. salbutamo y bromuro de ipratropio-> BD
EJEMPLOS DE SINERGISMO
INTERACCIONES
MEDICAMENTO-ALIMENTO
Se ha demostrado que los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden
influir o condicionar los efectos de los medicamentos y modificar la eficacia y
seguridad del tratamiento.
Este tipo de interacción es importante, dado la tendencia generalizada de
administrar los medicamentos a las horas de las comidas.
Ventajas:
-Favorecen el cumplimiento o la adherencia al tratamiento
-Se minimizan los efectos adversos a nivel del tracto gastrointestinal, lo
que favorece la tolerancia. Ej. AAS
Inconvenientes:
-Favorece que se sigan intervalos posológicos irregulares.
-Favorece la aparición de interacciones entre los medicamentos y los
nutrientes.
El riego de las interacciones aumenta con:
1.- Medicamentos de estrecho margen terapéutico
2.- Polifarmacia
3.- Insuficiencia renal o hepática
4.- Ancianos
INTERACCIONES
MEDICAMENTO-ALIMENTO
• Las variaciones en la absorción, metabolismo y excreción de
medicamentos son los efectos más frecuentes.
• La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos
tipos de alimentos, produciendo retraso en la absorción, y por
consiguiente un efecto más retardado del fármaco.
• Captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina,
doxiciclina, fenitoína, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y
sulfonamida entre otros.
• Hay fármacos cuya absorción y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta
cuando se administran junto con alimentos, debido a que:
- Favorecen una mayor solubilidad en el estómago
- Incrementan la disolución
- Reducen la fijación a proteínas plasmáticas
- Aumentan el flujo esplácnico que contribuye a una mayor absorción
Ciclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol,
nitrendipino, nitrofurantoína, propranolol, tramadol
INTERACCIONES
FÁRMACO-POMELO
• El zumo de pomelo es el alimento
que causa las interacciones más
relevantes entre fármacos y
alimentos.
• El zumo de pomelo inhibe el
citocromo P-450, aumentado la
biodisponibildad del fármaco y
potenciando los efectos adversos.
• Actualmente hay descritas 300
interacciones y llegan a ser graves
hasta un 10% de los casos
documentados.
NORMAS PARA LA CORRECTA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
• Adminstrar con liquidos, preferiblemnte agua.
Evitar leche, sumos, café, chocolate
• Adminstrar los medicamentos a la hora de las
comidas solamente si esta recomendado
• Espaciar es una medida eficaz. Se previene la
interaccionsi el medicamento se adminsitra 1
hora antes o 2 horas despues de las comidas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOPLANTAS
• El uso de preparados a base de plantas medicnales o de remedios
naturales ha aumentado notablemente en los últimos años.
• La FDA considero los productos a base de plantas no como
medicamentos sino complementos dietéticos -> los usuarios no
informan de su empleo.
• Favorecen las interacciones con este tipo de productos: falta de
estandarización del contenido, variación en la potencia de
ingredientes activos. Contaminación y adulteración con otro tipo de
productos naturales.
• Pueden tener un mecanismo farmacocinética y farmacodinamico.
• Hiperico o hierba de San Juan, ginseng, gingo biloba o regaliz.
CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL
FISIOTERAPEUTA
• El fisioterapéuta está en estrecho contacto con pacientes que pueden
estar tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la
respuesta terapéutica coincidente con la administración de un nuevo
fármaco.
• Es importante tener presente los factores que aumentan el riesgo de
interacciones como la edad, polimedicación, insuficiencia renal o
hepática, alimentación, automedicación, etc.
• Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones
farmacocinéticas o farmacodinámicas y los fármacos mas relacionados
con la actividad de los fisioterapéutas no son una excepción:
analgésicos, antiinflamatorios, etc.
• Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz
minimiza las posibles consecuencias.
REFERENCIAS PARA CONSULTAR
• Stockley Interacciones Farmacológicas. 3ª
edición. Pharma editores 2009
• Portal de salud de Castilla y León.- Uso
Racional del Medicamento
http://www.saludcastillayleon.es/urm/es
• Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos:
https://botplusweb.portalfarma.com/
Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es
Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es
Buscar el Portal de URM
PORTAL URM
http://intranet.sacyl.es/web/urm
PORTAL URM
http://intranet.sacyl.es/web/urm
Ficha de interacciones:
Ficha de interacciones:
Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es
Biblioteca Virtual
UpToDate
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RD 1344/2007 FARMACOVIGILANCIA
Artículo 7. Obligaciones de los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos,
dentistas, enfermeros y demás profesionales sanitarios).
a)
Notificar las RA. Prioridad: RA graves, inesperadas, nuevos medicamentos (con
triángulo amarillo).
b)
Conservar la documentación clínica de sospechas de RA
c)
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d)
Mantenerse informados sobre los datos de seguridad relativos a los
medicamentos que habitualmente prescriban, o administren.
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