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POLOMEDICACION EN EL
ADULTO MAYOR
DR. MARCOS MOULIA TUANA
URUGUAY
2009
FARMACOTERAPIA
La terapéutica farmacológica es la más común e importante en geriatría.
La medicación actual tiene una gran potencialidad
de beneficio, como así de yatrogenia si no es la adecuada.
Las R.A.M. son la forma más común de yatrogenia
en el anciano.
El uso adecuado de los fármacos influye en la calidad de vida de los mismos.
En E.E.U.U. la mala prescripción es la segunda causa de demandas legales.
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
EN GERIATRIA

65 A 90 % DE LOS ANCIANOS CONSUMEN FARMACOS.(OMS).

EN INGLATERRA CONSUMEN EL DOBLE DE LA POBLACION
GENERAL.

E.E.U.U. 13 % DE SU POBLACION ES ANCIANA LA CUAL
CONSUME EL 40 % DE LOS HIPNOTICOS.

LOS PSICOFÁRMACOS OCUPAN EL SEGUNDO LUGAR EN LA
PRESCRIPCION EN A.P.S. (CUBA).
PATOLOGIAS PREVALENTES EN
ANCIANOS DONDE SE
PRESCRIBEN 2 Ó MAS DROGAS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (52,40 %)
DIABETES MIELLITUS (36,10 %)
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA (32,20 % )
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (28,10 %)
NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983
EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN
ANCIANOS
ENSAYOS TERAPEUTICOS

EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU:
POLIPATOLOGIA
POLIFARMACIA
MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS

LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN
BUENA SALUD.

LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS
RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA.

LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES
EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION
POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS.

SE DEBEN DISEÑAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS.

ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE
LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.


CARACTERISTICAS DEL
ANCIANO
POBLACION HETEROGENEA
YATROGENIA


Por edad

Patología previa

Por estado funcional
POLIPATOLOGIA




Consulta ambulatoria: 3.5 patologías
(promedio)
Internación: 5 a 6 patologías (promedio)
FACTORES SUBYACENTES

Nutricionales

Médicos

Psicológicos

Farmacológiocs

Sociales
POLIFARMACIA


PROBLEMAS DE
COMUNICACION
DISMINUCION DE LA
CAPACIDAD DE
ADAPTACION
DISMINUCION DE LAS
RESERVAS FUNCIONALES
CARACTERISTICAS DEL ANCIANO QUE
COMPLICAN EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
CARACTERISTICAS
FUNCIONES
FISIOLOGICAS
ALTERACION
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA
POTENCIAL Y REAL
DE LA INCIDENCIA DE
EFECTOS ADVERSOS
POLIPATOLOGIA
POLIFARMACIA
NRO. FARMACOS
DEL POTENCIAL
DE INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS
INTELECTUAL
Y SENSORIAL
BAJA ADAPTACION
DE REGIMEN
TERAPEUTICO
DEL EFECTO
TERAPEUTICO
LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS
DEL ENVEJECIMIENTO
LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
PUEDEN ALTERAR LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA, MÁS
AÚN SI SE TRATA DE UN ANCIANO FRÁGIL.
DICHOS CAMBIOS DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA EN EL MOMENTO DE INDICAR Y/O
RETIRAR UN FÁRMACO Y REEVALUADO CUANDO SE ALTERA EL ESTADO DEL PACIENTE
CON SITUACIONES QUE PUEDEN ACENTUAR LAS CONSECUENCIAS DE DICHOS CAMBIOS.
(NIVEL DE HIDRATACIÓN, NUTRICIÓN, PATOLOGÍAS ASOCIADAS).
POLIPATOLOGIA


LOS ANCIANOS PRESENTAN UN PROMEDIO DE 3 A 5
PATOLOGÍAS.
EL 80 % DE LOS ANCIANOS PRESENTAN PATOLOGÍAS
CRÓNICAS.
JERARQUIA EN LA TOMA DE DECISIONES




PATOLOGIA CON RIESGO VITAL Y/O FUNCIONAL
CALIDAD DE VIDA
RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
RELACIÓN COSTO/BENEFICIO
POLIFARMACIA
USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS
Los ancianos consumen promedialmente 3 veces más medicamentos
que los jóvenes.
PREDISPONE:
AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES
Con 2 drogas es 6%
Con 5 drogas es 50%
Con 8 drogas es 100%
Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales,
tabaco y jugo de pomelo.
AUMENTO DE R.A.M.
INCUMPLIMIENTO
ERRORES DE CUMPLIMIENTO
POLIFARMACIA
CAUSAS


Falta de evaluación geriatrico-gerontológica adecuada.
Tres o más enfermedades crónicas que afectan más de un órgano o
sistema.

Prescripción ilógica o ineficaz.

Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación.

Falla en establecer la duración de la terapéutica.

Falla en discontinuar drogas innecesarias o inefectivas.

Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores.

Automedicación (drogas de venta libre, hierbas, etc).

Mala salud autopercibida.
POLIFARMACIA
Justificada en muchos casos es a menudo desproporcionada para los problemas que presentan los pacientes.
UNA POLIFARMACIA EXITOSA EXIGE:
Conocimiento racional de cada fármaco.
Evaluación riesgo/beneficio de cada droga.
Evaluación geriátrica-gerontológica.
Un plan terapéutico integrado.
Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.
Considerar siempre la posibilidad de yatrogenia: tanto
al agregar como al suspender un fármaco.
Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y
ajustadas.

LA POLIFARMACIA SE TIENE QUE
LIMITAR A AQUELLOS PACIENTES
DONDE LOS BENEFICIOS
JUSTIFICAN LOS RIESGOS


LA ECUACION RIESGO/BENEFICIO DEBE
SER CONSIDERADA EN LA ASISTENCIA
MULTIDISCIPLINARIA.
LA TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA DEBE
SER EVALUADA, DECANTADA Y SINTETIZADA CON CRITERIO HOLISTICO Y RACIONAL. EN ESTA INSTANCIA ES FUNDAMENTAL LA ACTUACIÓN DE: GERIATRA
INTERNISTA
MEDICO DE
FAMILIA
VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL

COMPRENDE:
VALORACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN FUNCIONAL
VALORACIÓN MENTAL
VALORACIÓN SOCIAL
POLIFARMACIA
CONSECUENCIAS







↑ DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
↑ DE LAS R.A.M.
FAVORECE EL ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN.
FAVORECE EL IMCUMPLIMIENTO.
↑ EL CONUMO Y EL GASTO SANITARIO:
directo
indirecto
↑ DE LA MORBILIDAD/MORTALIAD:
↑ de consultas.
↑ de internaciones.
↓ DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE (A.V.D., A.I.V.D.)
CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN
DROGAS DE ALTERNATIVA
Pueden adecuarse en forma racional si se sustituye
la droga de elección por una de alternativa a la
medida de las necesidades del paciente.
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS





LAS R.A.M. AUMENTAN CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE
FÁRMACOS ADMINISTRADOS.
EL RIESGO DE R.A.M. EN LOS ANCIANOS ES DEL 10 AL 25 %.
(dos a tres veces más que a los 30 años).
SON FUENTES DE INTERNACIÓN (3 – 17 %) Y DE MAYOR
MORBI/MORTALIDAD.
EL 22 % DE LAS R.A.M. SE DEBERÍAN A INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS.
FACTORES PREDISPONENTES






CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS DEL
ENVEJECIMIENTO.
POLIPATOLOGIA.
POLIFARMACIA.
POBRE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO (40 %).
POBRE SUPERVISIÓN.
FALLA EN EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS PRESCRIPCIONES.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
DEFINICION:
SE DENOMINA INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA A LA MODIFICACIÓN DE
LOS EFECTOS DE UN FÁRMACO CAUSADO POR LA ADMINISTRACIÓN
CONJUNTAS DE OTRAS SUSTANCIAS:



FÁRMACOS
ALIMENTOS
HIERBAS (productos naturales).
LA INTERACCION PUEDE TENER SIGNIFICACION CLINICA TANTO AL
ADICIONAR COMO AL RETIRAR UNA DE ESTAS SUSTANCIAS.
CONSECUENCIAS SOBRE:
EL PACIENTE:


FAVORABLES
DESFAVORABLES
EL FARMACO:


AUMENTA LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …… ↑ TOXICIDAD
DISMINUYE LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …. ↓ EFECTOS
MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES
SON VARIOS Y PUEDEN ASOCIARSE ENTRE SI
I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES
QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTGRACION.
II – FARMACOCINÉTICAS:
SE PUEDEN DAR:
III – FARMACODINÁMICAS:
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO: inductores o
inhibidores enzimáticos
ELIMINACION
SUMA O POTENCIACIÓN
ANTAGONISMO
FARMACOS CON MAYOR RIESGO DE
INTERACCIONES EN EL ANCIANO
INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO
AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, WARFARINA
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
los ancianos tienen un menor volumen de distribución para fármacos hidrosolubles:
AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, D.P.H., ETANOL,TEOFILINA
ALTO PORCENTAJE DE UNIÓN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (principalmente
a la albúmina)
ACIDO VALPROICO, A.I.N.E.S., FENITOINA, HORMONAS TIROIDEAS, WARFARINA
VIDA MEDIA LARGA Y FORMAS GALENICAS DE ACCION PROLONGADA
CLORTALIDONA, DIAZEPAM, AMLODIPINA
METABOLITOS DE VIDA MEDIA LARGA: MEPERIDINA, PROPOXIFENO
INDUCCION O INHIBICION ENZIMATICA:
METABOLIZACION DE FASE I DISMINUIDA
LOS QUE ALTERAN LA FUNCION RENAL: DISMINUIDA EN EL ANCIANO
SINDROMES MAYORES POR FARMACOS
(R.A.M.)

DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL
(benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, corticoides, anticonvulsivantes, antiparparkisonianos, B bloqueantes, anticolinérgicos,digoxina)





DEPRESIÓN
(neurolépticos, anti-hipertensivos de acción central, ansiolíticos, B bloqueantes liposolubles).
MOVIMIENTOS ANORMALES
(antipsicóticos)
CAIDAS
(antipsicóticos, antidepresivos, benzodiazepinas, antihipertensivos,
diuréticos, anticolinérgicos)
SINDROME ANTICOLINERGICO
(ya descripto)
HIPOTENSION ORTOSTATICA
(antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, diuréticos).
PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T
RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMORFA TORSADES DE POINTES
FARMACOS
ANTIARRITMICOS

Clase Ia - quinidina,
procainamida, disopiramida.

Clase Ic – encainida

Clase III – sotalol, amiodarona
ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS
(de uso frecuente)

macrólidos

trimetropin-sulfametoxazol

ketoconazol

algunas fluorquinolonas

pentamidina

cloroquina

amantadina
ANTIHISTAMINICOS (anti H1)

astemizol

terfenadina
PROCINETICOS

cisaprida
PSICOFARMACOS

triciclícos

tetraciclícos

halloperidol

fenotiazinas
EFECTOS ANTICOLINERGICOS

ANTIPARKINSONIANOS
ANTICOLINERGICOS



ANTIHISTAMINICOS H1
CLASICOS




PROCICLIDINA
BIPERIDENO
CLORFENIRAMINA
PROMETAZINA
DIFENHIDRAMINA







CLORPROMAZINA
THIORIDAZINA
HALOPERIDOL




QUINIDINA
PROCAINAMIDA
DISOPIRAMIDA
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS

ANTIPSICOTICOS

CARDIOVASCULARES
IMIPRAMINA
CLORIMIPRAMINA
NORTRIPTILINA
MAPROTILINA
ANTIESPASMODICOS

MONOFARMACOS O
ASOCIACIONES
MULTIPLES, DE VENTA
LIBRE
PATRONES DE USO DE
MEDICAMENTOS


CUMPLIMIENTO : USO CORRECTO.
NO CUMPLIMIENTO:
MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
- ABUSO
- OMISIÓN
- USO ERRATICO
DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEL BENEFICIO TERAPEUTICO:
- OMISIÓN
- USO ERRÁTICO
AUMENTA EL RIESGO DE R.A.M.
- ABUSO
- USO ERRATICO
EL 85 % DE LOS ANCIANOS SE AUTOADMINISTRAN LA MEDICACIÓN.
EL NO CUMPLIMIENTO ES SUPERIOR AL 50 % EN ANCIANOS.
INCUMPLIMIENTO

MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA:
es no iniciar la indicación, cumplirla
parcial y/o irregularmente o abandono prematuro de la
misma.

En la población geriátrica se estima alrededor del 50 %.

Los médicos, en general, subestiman este problema.
CONSECUENCIAS DEL
INCUMPLIMIENTO






Fracasos terapéuticos.
Progresión y/o descompensación de la enfermedad.
Reacciones adversas medicamentosas.
Diagnósticos incorrectos.
Tratamientos innecesarios.
Incremento en los costos asistenciales.
MAL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
FACTORES DEL TRATAMIENTO
POLIFARMACIA
DOSIS DIARIAS MULTIPLES
TRATAMIENTO LARGA DURACION
EFICACIA NO EVIDENTE A CORTO
PLAZO
VARIOS PRESCRIPTORES
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
FALTA DE INFORMACION
RELACION MEDICO-PACIENTE
EVITAR LA PRESCRIPCION
EN DIAS ALTERNOS
FACTORES DELPACIENTE
DETERIORO COGNITIVO
ALTERACIONES SENSORIALES
PROBLEMAS SOCIO-ECONOMICOS
NIVEL CULTURAL
AUTOMEDICACION
ACTITUD NEGATIVA HACIA LA
MEDICACION
VIVIR SOLO
ENVASES
EVALUAR PERIODICAMENTE EL ESTADO COGNITIVO, LA
AUDICION Y LA AGUDEZA VISUAL
YATROGENIA




Su riesgo está aumentado en el anciano por su
mayor contacto por el sistema sanitario y las
características propias de este grupo etario.
La yatrogenia medicamentosa es la más frecuente.
Es necesario pensar en ella a fin de prevenirla y
detectarla precozmente.
El reconocimento de las posibilidades yatrogénicas
es uno de los principios éticos de la profesión médica.
TERAPEUTICA RACIONAL
Preguntas a plantearse frente a cada paciente:
-
-
-
Cuales son los problemas terapéuticos detectados.
Cuales son los objetivos terapéuticos a alcanzar.
Cuales son los métodos terapéuticos disponibles.
Cual es la estrategia terapéutica adecuada.
Cuales son los controles necesarios.
Cómo se evalúa un plan terapéutico.
TERAPEUTICA GERIATRICA ADECUADA

EVALUACION GERIATRICA-GERONTOLOGICA COMPLETA
PERMITE TENER OBJETIVOS CLAROS.
CONSIDERAR LAS PRIORIDADES DEL PACIENTE.








CONOCIMIENTO RACIONAL DE CADA FARMACO
EVALUACION RIESGO/BENEFICIO DE LA PRESCRIPCION
PLAN TERAPEUTICO CONCEBIDO EN SU CONJUNTO
MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES
PRESCRIPTORES
EVALUACION PERIODICA
POSOLOGIA LO MAS SIMPLE POSIBLE
LIMITAR EL NUMERO DE MEDICAMENTOS.
LIMITAR EL NUMERO DE DOSIS.
HORARIOS MEMORIZABLES.
ELIMINAR FARMACOS INNECESARIOS
INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIARES O CUIDADORES
TERAPEUTICA GERIATRICA


LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS EN
EL ANCIANO DEBEN SER:
INDIVIDUALIZADAS EN BASE A UNA
EVALUACIÓN GERIATRICAGERONTOLÓGICA EXHAUSTIVA.
NO SE EXCLUYE NINGUNA MEDIDA
TERAPÉUTICA POR LA EDAD.