Download Casos de exposiciones accidentales graves en radioterapia.

Prevención de las exposiciones
accidentales de pacientes que
reciben radioterapia
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION
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Comisión internacional de
protección radiológica
Información procedente del Documento
ICRP nº 86
Disponible en www.icrp.org
Grupo de Trabajo: P. Ortiz, P. Andreo,
J-M. Cosset, A. Dutreix, T. Landberg, L.V. Pinillos, W. Yin, P.J.Biggs
Versión en español por R. Ramos de la Plaza, revisada por P. Ortiz
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Fue creado con fines didácticos y sin
objetivo comercial
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utilizarse con el texto completo del
Documento ICRP nº 86.
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Contenido

Casos de exposiciones accidentales
graves en radioterapia.

Consecuencias clínicas de las
exposiciones accidentales

Recomendaciones para la prevención.
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Casos de exposiciones
accidentales graves en
radioterapia.
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Caso 1: Utilización de una curva
incorrecta de decaimiento de 60Co
(USA, 1974-76)




La calibración inicial del haz de una fuente de 60Co era
correcta pero ...
Se trazó una curva de decaimiento para 60Co: por error, la
pendiente era mayor de lo que correspondía al decaimiento
real, por lo cual en la curva subestimaba la tasa de dosis.
Los tiempos de tratamiento calculados a partir de dicha
curva eran más largos de lo debido, lo cual se tradujo en
sobredosis, que fueron aumentando con el tiempo, y llegaron
al 50% cuando se detectó el error.
No se realizaron mediciones del haz durante 22 meses,
tiempo en el cual 426 pacientes fueron afectados por el error.
El 34% de los 183 pacientes que sobrevivieron un año,
padecía graves efectos secundarios.
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Caso 2: Conocimiento insuficiente de un
sistema de planificación de tratamiento y
verificaciones incompletas (TPS)
(RU, 1982-90)

En un hospital, la mayoría de los tratamientos se
efectuaban a una Distancia de la Fuente a la
superficie (SSD) del paciente de 100 cm

Para tratamientos con una SSD distinta a la
estándar (100 cm), los técnicos solían efectuar las
correcciones correspondientes a cada distancia.

Cuando se adquirió un Sistema de Planificación de
Tratamiento (TPS), los técnicos continuaron
haciendo las correcciones manuales por distancia,
sin percatarse de que el algoritmo del TPS ya
efectuaba dicha corrección
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Cont.: Conocimiento insuficiente de un
sistema de planificación de tratamiento y
verificaciones incompletas (TPS)
(RU, 1982-90)

En consecuencia, la corrección por distancia [menor de
100 cm en tratamientos isocéntricos] se aplicaba dos
veces, dando como resultado una subdosificación (hasta
del 30%)

El procedimiento no estaba escrito, y por lo tanto no fue
modificado al utilizar el nuevo sistema de planificación

El problema permaneció sin ser descubierto durante
ocho años, afectando a 1.045 pacientes.

492 pacientes presentaron recidivas locales
probablemente debido a la subdosificación.
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Caso 3: Cambio de procedimiento de entrada
de datos en un TPS, sin verificar el nuevo
procedimiento (Panamá, 2000)




Un TPS permitía la entrada de los datos de cuatro
bloques de protección, bloque por bloque, para calcular
las curvas de isodosis.
La necesidad de usar cinco bloques para algunos
pacientes dio lugar a una desviación del procedimiento
estándar previsto para la entrada de datos: se
introdujeron los datos de varios bloques en un único
paso.
Las instrucciones de uso del TPS eran algo ambiguas
respecto a la introducción de los datos de los bloques.
El ordenador del TPS calculó un tiempo de tratamiento,
que resultó ser el doble del correcto (originando una
sobredosis del 100%).
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Caso 3: Cambio de procedimiento de entrada
de datos en un TPS, sin verificar el nuevo
procedimiento (Panamá, 2000)

No existía procedimiento escrito para el uso del
TPS, por lo que el cambio realizado nunca se
escribió ni se verificó para su validación.

Nunca se compararon los resultados de cálculo
del ordenador del TPS de los tiempos de
tratamiento con cálculos manuales .

El error afectó a 28 pacientes.

Un año después del incidente, al menos cinco
pacientes ya habían fallecido a causa de la
sobreexposición.
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Caso 3: Sobredosis en un paciente
tratado
Colonoscopia de un
paciente tratado con
sobredosis del 100%
Múltiples telangiectasias en recto
origen de hemorragia
Ulceración y
necrosis
Tejido necrótico
Telangiectasia
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Caso 4: Problemas en el software de un
acelerador (USA y Canadá, 1985-87)

En el diseño de un nuevo acelerador se utilizó el
software de un acelerador antiguo, cuyo
funcionamiento era significativamente distinto.

Posteriormente se identificaron defectos en la
parte del software utilizada para introducir ciertos
parámetros de tratamiento, tales como el tipo de
radiación y su energía.

Ocurrieron seis exposiciones accidentales en
distintos hospitales, y tres de estos pacientes
fallecieron por sobreexposición.
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Caso 5: Reutilización de un fichero
informático en desuso para
tratamientos con 60Co (USA, 1987-88)

Tras la substitución de la fuente de 60Co, se
actualizaron todos los ficheros informáticos
para el TPS...

… todos los ficheros excepto uno que ya no se
empleaba (correspondía a tratamientos
cerebrales con recortadores de penumbra
(trimmers))

Este fichero no había sido retirado a pesar de
estar en desuso.
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Cont.: Reutilización de un fichero
informático en desuso para tratamientos
con 60Co (USA, 1987-88)

Un nuevo radioterapeuta decidió tratar
pacientes con los recortadores de penumbra
(trimmers) y utilizó el fichero informático con
los datos de la antigua fuente de 60Co.

No existía un sistema redundante de
verificación manual del cálculo de las dosis.

33 pacientes recibieron dosis 75%
superiores a lo debido.
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Caso 6: Reparación incorrecta de un acelerador y
fallos en las notificaciones (España, 1990)

Ocurrió un fallo en el acelerador

Tras un intento de reparación, se logró
restablecer el haz de electrones pero existía
un desajuste en la energía de los electrones.

El acelerador suministraba electrones de 36
MeV, independientemente de la energía
elegida.

Los tratamientos se reanudaron sin notificarlo
a los radiofisicos para que éstos verificasen el
haz.
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Cont.: Reparación incorrecta de un acelerador y
fallos en las notificaciones (España, 1990)

Se observó una discrepancia entre la energía que aparecía
en el indicador del panel de control y la energía
seleccionada. En lugar de investigar el motivo de la
discrepancia, se atribuyó la misma a un fallo de los
indicadores del panel,

Un total de 27 pacientes recibieron sobredosis muy
elevadas y fueron irradiados con distribuciones de dosis
muy distorsionadas, a causa de una energía de los
electrones errónea.

Al menos 15 de estos pacientes fallecieron por la
sobreexposición accidental y en dos pacientes más, la
causa principal de fallecimiento fue la sobreexposición.
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Caso 7: Malfuncionamiento de un equipo
HDR (Alta Tasa de Dosis) de braquiterapia
(USA, 1992)

Una fuente de braquiterapia HDR se separó de su
mecanismo de arrastre estando todavía en el interior de
una paciente.

A pesar de que la consola de control indicaba que la fuente
se había retirado hasta la posición de blindaje, un monitor
de radiación advertía de la existencia de radiación.

No se averiguó esa discrepancia mediante un equipo de
medida portátil.

La fuente permaneció en la paciente durante varios días,
quien falleció a causa de la sobreexposición.
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Case 8: Error en la calibración del haz de
una fuente de 60Co (Costa Rica, 1996)

Se cambió la fuente radiactiva de una unidad de
teleterapia.

Durante la calibración del haz, se confundieron los
tiempos de irradiación, lo que llevó a subestimar la
tasa de dosis (en un 60%).

Los tiempos de tratamiento, basados en dicha tasa
de dosis errónea, fueron un 60% mas largos de lo
necesario.

El error afectó a 115 pacientes; dos años después del
incidente, 17 pacientes habían fallecido por sobre
exposición.
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Caso 8: Calibración errónea respecto
a una fuente de 60Co
(Costa Rica, 1996)
No se realizó una
calibración
independiente.
No se percataron de que
los tiempos de
tratamiento eran
demasiado largos para
la fuente nueva que
tenia una actividad
mayor que la anterior
Niño afectado por la sobredosis a cerebro y a la médula espinal, y que
perdió su capacidad de hablar y de caminar.
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Consecuencias clínicas
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Efectos secundarios y
complicaciones en radioterapia

Los efectos secundarios suelen ser menores y
transitorios. Por ejemplo, la xerostomia y la fibrosis
subcutánea localizada. Estos efectos son
relativamente frecuentes [en tratamientos de
radioterapia radical, cuyas dosis son relativamente
altas para lograr el control tumoral].

Las llamadas complicaciones son más severas y
de larga duración. Por ejemplo: radiomielitis. Estas
complicaciones deberían ser muy poco frecuentes.
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Complicaciones de las subexposiciones accidentales

La subdosificación accidental reduce la
probabilidad de control tumoral.

Las subdosificaciones son muy difíciles de
detectar, lo que puede dar lugar a que se
descubran tras un tiempo relativamente
largo, durante el cual un gran numero de
pacientes pueden haberse visto afectados.
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Importancia de las sobredosis en las
complicaciones precoces (o agudas)

Suelen observarse en tejidos con ciclo
celular rápido (piel,mucosas, médula
ósea …)

La sobreexposición puede hacer
aumentar la frecuencia y gravedad de las
complicaciones (llegando a la necrosis).
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Complicaciones precoces
(agudas)

Los factores determinantes en las
complicaciones agudas son:
1) Dosis total administrada.
2) Duración total del tratamiento y distribución
temporal de la dosis.
3) Tamaño y localización del volumen irradiado.

Hay una baja correlación entre las
complicaciones precoces y el
fraccionamiento y la tasa de dosis (salvo que
esta última sea muy alta).
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Complicaciones tardías.

Se observan fundamentalmente en tejidos de ciclo
celular lento (estenosis arteriolar, que requiere tiempo
para manifestarse)

Las complicaciones tardías pueden ocurrir también
en células de ciclo celular rápido (son adicionales a
los efectos agudos pero aparecen después de éstos).

Pueden aparecer más de seis meses tras la
irradiación e incluso mucho después.

Son habitualmente irreversibles y de progresión lenta
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Ejemplo de complicaciones tardías tras
una sobreexposición accidental...
Fibrosis extensa
de la zona inguinal
izquierda con
limitación de de la
movilidad de la
cadera, ambas
debidas a una
sobreexposición
accidental
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Complicaciones tardías por
sobreexposición (cont.)

Factores determinantes:
1) Dosis total administrada
2) Valor de la dosis en cada fracción y de la tasa
de dosis.

En el caso de exposición accidental, una
dosis mayor por fracción puede hacer
aumentar los efectos (así ha sucedido en
algunos accidentes).
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Complicaciones tardías (cont.)

En órganos con disposición
estructural “en serie” (médula
espinal, intestino, grandes
arterias), una lesión en un
pequeño volumen de tejido, cuya Órganos con disposición estructural “en
dosis de radiación que
serie” (Un ejemplo es la medula espinal)
sobrepase el umbral del daño,
puede provocar en una gran
incapacidad, como es el caso de
una parálisis.

En órganos cuya disposición
estructural es “en paralelo”
(pulmón, hígado), la gravedad
depende del volumen de tejido
irradiado con dosis superiores al
Órganos con disposición estructural “en
umbral.
paralelo” (un ejemplo es el hígado)
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Ejemplo de complicaciones tardías
en órgano con estructura histológica
“en serie” (medula espinal)
Mujer joven con
tetraplejia
causada por una
sobreexposición
accidental de la
médula espinal.
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Detección clínica de una
sobreexposición médica

Un seguimiento meticuloso de la evolución
clínica puede ayudar a detectar las sobreexposiciones accidentales si se observan
reacciones adversas precoces.
 Oncólogos radioterapeutas con experiencia
pueden detectar sobredosis de un 10% en las
consultas semanales habituales o programadas.
 Algunas sobre-exposiciones pueden inducir
efectos tardíos graves sin aparecer efectos
adversos precoces.
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Detección clínica de una
sobreexposición médica
accidental (cont)
En el caso de reacciones poco frecuentes
en un único paciente, puede ser
necesario examinar a otros pacientes
tratados en el mismo intervalo de tiempo
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Recomendaciones para
la prevención
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Lista de recomendaciones para la
prevención
Medidas de prevención generales:
Programa de garantía de calidad, que
incluya:
–
–
–
–
–
–
Organización
Formación y entrenamiento
Pruebas de aceptación y de puesta en servicio
Seguimiento de los fallos del equipo
Comunicación
Sistemas de identificación de pacientes y hojas
de tratamiento
– Recomendaciones especificas para teleterapia
– Recomendaciones especificas para braquiterapia
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Programa de garantía de calidad
en Radioterapia (QART)

Los programas de garantía de calidad han
evolucionado desde las verificaciones de
equipamiento hasta incluir todo el proceso de
radioterapia, desde la prescripción hasta el
seguimiento postratamiento.

Las exposiciones accidentales más graves han
ocurrido donde faltaban de procedimientos escritos
y verificaciones (QART); bien porque la QART no
existía o bien porque no se aplicaba correctamente
(omisión de controles).
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Organización

Una garantía de calidad (QA) global es
esencial en la prevención, y debe incluir
aspectos clínicos, radiofísicos y de
seguridad.

Para su ejecución son necesarios:
–
–
–
–
Trabajo en equipo pluridisciplinar
Definición clara de funciones y responsabilidades
Comprensión de las funciones y responsabilidades
Plantilla de personal acorde con la carga de trabajo.
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Formación teórica y practica

El elemento más importante de la garantía de
calidad es el personal cualificado, lo cual incluye
a oncólogos radioterapeutas, radiofisicos,
técnicos e ingenieros de mantenimiento.

Formación teórica adecuada y completa y sus
respectivas prácticas en:
– Procedimientos y responsabilidades
– Papel a desempeñar por cada profesional en el
programa de garantía de calidad en radioterapia.
– Entrenamiento adicional cuando se instale nuevo
equipamiento o se inicien nuevas técnicas
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Pruebas de aceptación y
puesta en servicio

Los errores en estas fases pueden afectar a muchos
pacientes.

Pruebas de aceptación:
Deben incluir la comprobación de los bloqueos de seguridad, la
verificación de las especificaciones técnicas del equipo, y el
conocimiento y comprobación del equipo de tratamiento y de los
TPS (sistemas de planificación de tratamiento).

Puesta en marcha:
Debe incluir mediciones y la introducción de todos los datos básicos en
el ordenador del TPS para los futuros tratamiento.

Las pruebas de aceptación y de puesta en servicio,
incluyendo verificaciones cruzadas e independientes, son
elementos fundamentales de la prevención de accidentes.
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Seguimiento de los fallos del
funcionamiento de los equipos.

La experiencia ha demostrado que
algunos de los fallos en los equipos son
difíciles de detectar y de corregir.

Si un fallo o defecto en el funcionamiento
de los equipos no ha sido bien identificado
y corregido, se necesitan:
– Comunicación y seguimiento con el fabricante.
– Difusión de la información y experiencia entre los
servicios de mantenimiento.
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Notificación y reparación.

Necesidad de una política interna y escrita de
notificación que incluya:
– Notificación de funcionamiento anómalo de los
equipos.
– Notificación de las reparaciones al físico médico y
visto bueno del mismo antes de reanudar los
tratamientos (pueden ser necesarias verificaciones
de control después de las reparaciones).
– Notificación de los efectos anormales que se
observen en pacientes.
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Identificación de pacientes y registro
de sus datos

Identificación eficaz del paciente y de las
hojas o fichas de tratamiento (considérese la
posibilidad de emplear fotografías para
mejorar la identificación …)

Comprobación de las hojas de tratamiento
antes del inicio del mismo, antes de efectuar
modificaciones (por ejemplo añadiendo un
campo nuevo) y al menos una vez a la
semana.
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Datos específicos para la teleterapia.

Calibración
–
–
–
–

Planificación del tratamiento.
–
–

Procedimientos para la calibración inicial del haz y las
ulteriores verificaciones de control.
Verificación independiente de la calibración.
Utilización de un protocolo aceptado.
Participación en auditorias de calidad dosimétrica.
Incluir al sistema de planificación de tratamiento en el
programa de pruebas de la aceptación y de la garantía de
calidad
Verificación cruzada y manual.
Una dosimetría in-vivo adecuada podría
evitar la mayoría de las exposiciones
accidentales.
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Puntos específicos para la
braquiterapia

Verificación de cada fuente y comprobación de
su actividad antes de su utilización.

Cálculo de la dosis y planificación del
tratamiento.
Plan de cálculo de dosis y verificaciones cruzadas

Posicionamiento de la fuente y extracción de la
misma
Verificación de la ubicación de la fuente
Comprobación de que la fuente no se queda en el paciente (debe
incluir la monitorización de los pacientes y de sus ropa).
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Resumen

La Radioterapia tiene peculiaridades únicas
desde la perspectiva de la posibilidad de
exposiciones accidentales.
 Las consecuencias de exposiciones accidentales
pueden ser muy graves y afectar a muchos
pacientes.
 En un seguimiento clínico minucioso se pueden
detectar sobre exposiciones del orden del 10%.
 Un programa de garantía de calidad es la clave
para la prevención de una exposición accidental.
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Páginas Web con información
adicional sobre fuentes y efectos de
las radiaciones
Comisión Europea (paginas de protección radiológica):
europa.eu.int/comm/environment/radprot
Organismo Internacional de Energia Atómica:
www.iaea.org y http://rpop.iaea.org
Comision Internacional de Protección Radiológica:
www.icrp.org
Comité Científico de las Naciones sobre efectos de
la Radiación Atómica:
www.unscear.org
Organización Mundial de la Salud:
www.who.int
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION
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