Download 4.1 Consecuencias clínicas de las exposiciones - RPOP

OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCION DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Parte 4
Consecuencias clínicas de las
exposiciones accidentales en
radioterapia
IAEA
International Atomic Energy Agency
Descripción / Objetivos
Módulo 4.1
Consecuencias clínicas de las exposiciones
accidentales en radioterapia
Objetivos
• Proporcionar conocimiento básico acerca
de las consecuencias clínicas de
accidentes históricos importantes
• Describir la detección clínica de accidentes
en radioterapia
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
2
OIEA Material de Entrenamiento
Módulo 4.1.
Consecuencias clínicas de las
exposiciónes accidentales en
radioterapia
IAEA
International Atomic Energy Agency
Contenido
•
•
•
•
•
Índice terapéutico
Reacciones agudas y tardías
Tolerancia de tejido normal y escala de reacciones
Sub- y sobre-exposición accidental
Consecuencias clínicas
– Órgano específicas
• Detección clínica de una exposición accidental
• Lecciones y recomendaciones
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
4
Índice terapéutico en radioterapia
radical
• Las dosis de radiación que se usan en
tratamientos curativos de cáncer están
limitadas por la tolerancia del tejido
normal.
• Se pueden esperar complicaciones tardías
para una determinada proporción de tasa
de cura.
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
5
Respuesta del tejido vs. dosis
absorbida
1.0
Dañoen
entejido
tejidonormal
normal
Daño
0.8
Control
Control de
de tumor
tumor
0.6
0.4
0.2
0.0
0
20
40
60
80
100
Dosis absorbida (Gy)
IAEA
D1 = Tasa alta de cura , sin complicaciones
D2 = Tasa moderada de cura, complicaciones mínimas
D3 = Alta tasa de cura, complicaciones altas
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
6
Índice terapéutico en radioterapia
radical
• Las complicaciones “aceptables” dependen de
– La tasa de complicaciones
– El órgano involucrado
– La severidad del efecto
• El nivel de riesgo puede diferir entre médicos y
pacientes
– El nivel generalmente aceptable es de 5%
 Se aceptan niveles menores para complicaciones serias,
e.g. mielitis espinal
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
7
Efectos secundarios & complicaciones
en radioterapia
Las reacciones a la radiación se dividen
de acuerdo a una escala de tiempo
Aguda
< 6 meses a partir de la
exposición
Sub-aguda
6 -12 meses después de la
exposición
Tardía
> 12 meses después de la
exposición
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
8
Reacciones agudas
• Las reacciones agudas son parte de la
radioterapia normal
– Son menos importantes ya que generalmente son
menores y transitorias
• Generalmente se observan en tejido con alta tasa
de división celular (piel, mucosa, médula …)
– Debido a la reducción del reemplazo celular
– Manifestado de acuerdo al tiempo de regeneración
celular normal
• La sobre-exposición puede incrementar la
frecuencia y severidad (incluso hasta necrosis)
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
9
Reacciones agudas
• Algunos factores determinantes para reacciones
agudas son:
•
•
•
•
•
Dosis total administrada,
Tiempo total de exposición
Órgano involucrado
Tamaño de volumen irradiado
Fármacos concomitantes (quimioterapia) o enfermedades
e.g. diabetes, cirugías previas
• Para una dosis dada, hay poca correlación entre las
reacciones agudas y la magnitud de la fracción, a
menos que la dosis por fracción sea alta
• En dosis especificadas con protracción (tiempo total
de tratamiento más largo), el daño se reduce
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
10
Reacciones agudas
• Generalmente no se
correlacionan con efectos
tardíos, por lo tanto las
frecuencias relativamente
altas son aceptables
• Excepto cuando las
reacciones son severas y
conducen a reacciones
tardías consecuentes
• Ejemplos:
– Mucositis
– Cambios de piel
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
11
Reacciones agudas – procesado de la
información
• La evaluación de reacciones a la radiación es
principalmente subjetiva
• Para elevar la uniformidad, se establece una escala
de reacciones, e.g.
– grado de piel 2
– grado de mucosa 1
• Algunas escalas usadas comúnmente
–
–
–
–
NCIC
RTOG
EORTC
LENT-SOMA
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
12
Escala de morbilidad aguda
Escala
[0]
[1]
[2]
[3]
[4]
Sistema
G.I
superior
Sin
cambio
Anorexia con <=15%
pérdida de l peso pretratamiento / nausea
y/o vómito que
requiere antieméticos /
dolor abdominal que
requiere analgésicos
Anorexia con >15% pérdida
de peso a partir del inicio
del tratamiento o que
requiere tubo N-G o
nutrición parenteral. / dolor
abdominal severo, a pesar
de medicación /
/hematemesis o melena/
distensión abdominal
(radiografía simple muestra
asas intestinales
distendidas)
Obstrucción ilear subaguda o aguda,
perforación, sangrado
GI que requiere
transfusión / dolor
abdominal que
requiere
descompresión o
desviación intestinal
Sistema GI
inf, incl.
pelvis
Sin
cambio
Anorexia con
<=5% pérdida de
peso a partir del
inicio del
tratamiento/
náusea que no
requiere
antieméticos /
malestar
abdominal que no
requiere fármacos
parasimpatolíticos
o analgésicos
Aumento de
frecuencia o
cambio en calidad
de hábitos
intestinales que
no requieren
medicamento /
malestar rectal
que no requiere
analgésicos
Diarrea que requiere
fármacos
parasimpatolíticos
(e.g. Lomotil)/
excreción con mucosa
que no requiere
protectores sanitarios /
dolor rectal o
abdominal que
requiere analgésicos
Diarrea que requiere
nutrición parenteral /
mucosidad severa o
sangrado al evacuar que
requiere protectores
sanitarios/ distensión
abdominal (radiografía
simple muestra asas
intestinales distendidas)
Obstrucción aguda o
subáguda; fístula o
perforación; sangrado
GI que requiere
transfusión; dolor
abdominal o tenesmo
que requiere tubo de o
desviación intestinal.
Ejemplo para tejidos tomado del Sistema RTOG para la evaluación de morbilidad aguda
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
13
Resumen de escala de reacciones
Grado
Síntomas
Intervención
Radiación
0
Ninguno
Ninguno
Cont.
1
Ligeros
Ninguno
Cont.
2
Moderados
Medicación
Cont.
3
Severos
De apoyo
¿Retrasar ? /
Detener
4
Potencialmente
mortales
De apoyo ++
Detener
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Parte 4.1 Consecuencias clínicas
14
Efectos secundarios agudos - grados
Grado 1 - Eritema
Grado 2 - Descamación seca
Grado 3 - Descamación húmeda
Grado 4 - Necrosis
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Parte 4.1 Consecuencias clínicas
15
Reacciones tardías
meses a partir de la
exposición
- pero puede ocurrir
antes si hay
sobredosis severa
• La incidencia
% con complicaciones mayores
• Se manifiesta >12
aumenta con el
tiempo
Tracto urinario
Recto
Tiempo (años)
Complicaciones en vejiga y recto después
de radioterapia por cáncer cervical
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
16
Reacciones tardías
• Se observan principalmente en tejidos con baja tasa de división
celular; las complicaciones se deben al estrechamiento arterial /
capilar el cual ocurre conforme pasa el tiempo; provoca daño
hipóxico
• Las complicaciones tardías también pueden manifestarse en tejidos
con alta tasa de división celular; además de y después de los
efectos agudos
• Son irreversibles y con frecuencia lentamente progresivas; el tejido
de reacción tardía se considera limitante de dosis en radioterapia
convencional
• Las complicaciones tardías pueden también ser consecuencias de
una reacción aguda severa; progresan lentamente y es posible que
se puedan retrasar usando modificadores vasculares
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
17
Reacciones tardías
Factores determinantes
• Dosis total administrada
• Tamaño de fracción y tasa de dosis
– En el caso de exposición accidental, si la fracción es
grande puede amplificar los efectos (este fue el caso en
algunos accidentes)
– Los tejidos de respuesta tardía son mas sensibles a los
aumentos en tamaño de la fracción comparados con los
tejidos de respuesta temprana (índice α/β bajo)
• Órgano involucrado
– e.g. sistema nervioso, pulmón, recto, vejiga
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
18
Reacciones tardías
• En órganos en serie (médula
espinal, intestino, arterias largas),
una lesión de un volumen pequeño
irradiado por arriba del umbral
puede causar una incapacidad
mayor, por ejemplo parálisis
• En órganos en arreglo en paralelo,
como el pulmón y el hígado, la
severidad se relaciona con el
volumen de tejido irradiado por
arriba del umbral
Sistema en arreglo en serie
(ejemplo médula espinal)
Sistema en arreglo en paralelo
(ejemplo pulmón hígado)
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
19
Reacciones tardías
Las complicaciones son más
severas y son irreversibles
Necrosis
• Ejemplo: mielitis por radiación
• Se mide como un riesgo, por
lo tanto no es inevitable
– Se espera únicamente en
frecuencias muy bajas
– Se da como % por 5 años
Úlcera
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
20
Dosis de tolerancia a la radiación
(cGy)
Órgano
Lesión
(a 5 años)
1-5%
(TD 5/5)
25-50%
(TD 5/5)
Volumen
o longitud
Piel
Úlcera, fibrosis severa
5500
7000
100 cm3
Mucos oral
Úlcera, fibrosis severa
6000
7500
50 cm3
Esófago
Úlcera, constricción
6000
7500
75 cm3
Estómago
Úlcera, perforación
4500
5500
100 cm3
Intestino
Úlcera, perforación
5000
6500
100 cm3
Colon
Úlcera, constricción
4500
6500
100 cm3
Recto
Úlcera, constricción
5500
8000
100 cm3
Hígado
Hepatitis
2500
4000
Completo
Cerebro
Necrosis, infarto
5000
>6000
10 cm3
Médula espinal
Necrosis, transección
4500
>5500
Completa
Ojo
Panoftalmitis, hemorragia
5500
10,000
Completo
Pulmón
Neumonitis fibrosis
4000
6000
Lóbulo
1500
2500
Completo
5000-6000
7000-10,000
–
Pulmón
Capilares
Telangiecstasia, esclerosis
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
21
Escala de morbilidad en reacciones tardías
TEJIDO DE
ÓRGANO
MÉDULA
ESPINAL
LARINGE
PULMÓN
INTESTINO
DELGADO &
GRUESO
Grado 1
Ninguno Síndrome de L'Hermitte's leve
Ninguno
Ninguno
Dolor de cabeza leve
Dolor de cabeza moderado
Gran letargo
Ronquera
Edema aritenoide moderado
Edema aritenoide leve
Condritis
Fibrosis sintomática moderada o
Asintomático o síntomas leves (tos neumonitis (tos severa)
Ninguno seca)
Fiebre baja
Apariciones radiográficas leves
Apariciones radiográficas irregulares
Diarrea ligera
Diarrea moderada y cólico
Cólicos leves
Ninguno
Evacuaciones >5 veces al día Moco
5 evacuaciones diarias
rectal excesivo o sangrado intermitente
Flujo rectal ligero o sangrado ligero
Ninguno
Náusea, dispepsia
Función hepática ligeramente
anormal
Atrofia epitelial ligera
VEJIGA
Síndrome de L'Hermitte's severo
Letargo ligero
Lasitud leve
HÍGADO
Grado 2
Ninguno Telangiectasia menor (hematuria
microscópica)
Grado 3
Grado 4
Dolores de cabez severos
Disfunción de SNC severa (pérdida
parcial de energía o disquinesia)
Edema severo
Condritis severa
Convulsiones o parálisis
Coma
Necrosis
Fibrosis sintomática severa o
neumonitis
Insuficiencia respiratoria severa
Cambios radiográficos densos
Ventilación asistida
O2 continuo
Necrosis
Obstrucción o sangrado que requiere
cirugía
Perforación
Fístula
Insuficiencia hepática discapacitante
Pruebas de función hepática
Algunas pruebas anormales de función severamente anormales
hepática
Albúmina baja
Albúmina en suero normal
Edema o ascitis
Frecuencia severa y disuria
Telangiectasia generalizada
Hematuria macroscópica intermitente
5
Resultados neurológicos objetivos al
nivel o por debajo del nivel tratado de Mono, para / cuadriplegía
la médula
Síntomas moderados
Frecuencia moderada
Grado
Telangiectasia generalizada severa
(frecuentemente con petequías)
Hematuria frecuente
Necrosis
Coma hepático o encefalopatía
Necrosis
Muerte directamente relacionada con los efectos de la rdiación
CEREBRO
Grade 0
Vejiga contraída (capacidad
<100 cc)
Reducción de la capacidad de la vejiga Cistitis hemorrágica severa
(<150 cc)
Ejemplos del Sistema de Escala de Morbilidad Tardía RTOG para algunos tejidos
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
22
Exposición médica accidental
• Sub-exposición
• Sobre-exposición
– Dosis total
– Dosis por fracción
– Sitio / área de exposición
 Tolerancia de tejido normal
 Irradiación de tejido normal
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
23
Consecuencias de una exposición
accidental
• Tasa de control del tumor reducida
• Complicaciones agudas
• Complicaciones tardías
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
24
Exposición médica accidental
Una exposición accidental puede ser
• Aleatoria (una sola vez)
– Se minimiza al verificar y realizar cálculos independientes
– Una subexposición puede compensarse e.g. tratamiento
acelerado
– Una sobre-exposición puede provocar un aumento en la
reacción así como compromiso en control de tumor
• Sistemática
– Debido a una falla del sistema, e.g. calibración, cálculos,
TPS, etc.
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
25
Exposición accidental aleatoria
• Involucra a uno o sólo unos cuantos pacientes
• Ejemplos
– Cálculo erróneo
– Cuña no insertada
 Cálculo de factor de cuña
– Desplazamiento de fuente (braquiterapia)
 Movimiento después de la inserción
– Intensidad errónea de la fuente
 Mayor actividad de la ordenada
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
26
Exposición accidental sistemática
• Ésta se debe a una falla en el sistema de
planificación y la administración de la radioterapia
• Incluye:
- Calibración del equipo o fuente
- Relacionado con el TPS
- Cálculo manual erróneo sistemático
• Es mucho más seria que un evento aleatorio ya
que tiene un alto potencial de afectación a todos
los pacientes en un periodo de tiempo
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
27
Subexposición sistemática
Los efectos de un accidente de subdosificación
son difíciles de detectar clínicamente por la
reducción de efectos secundarios y puede ser
que sólo se manifieste como un bajo control del
tumor.
• Puede hacerse evidente hasta años después
luego de una auditoría, o que no sea detectada
debido a cambios en los patrones de tratamiento.
• Puede involucrar a un amplio número de
pacientes.
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
28
Caso 1: Comprensión y evaluación incompleta
de un TPS (Reino Unido 1982 – 1990)
• Usualmente, el técnico aplicaba la corrección
por DFP
• Cuando se adquirió un TPS nuevo, continuó la
misma corrección
- sin embargo, el TPS y había corregido por distancia
• Por lo tanto, se hacía una doble corrección de
distancia provocando una subdosificación del
30%
• El problema se descubrió 8 años después,1045
pacientes afectados
• 492 presentaron recurrencia local
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
29
PCT vs. dosis absorbida
Probabilidad
Prescripción normal
Subdosificación 10%
Dosis (Gy)
Datos de Hanks et al 2002
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
30
Sobre exposición médica accidental
Una sobre-exposición puede ser:
• Localizada - en relación al tratamiento
con teleterapia o braquiterapia
• De cuerpo entero - exposición accidental
no-médica, e.g. exposición industrial o
exposición del público
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
31
Sobre-exposición localizada
• Depende del área del tratamiento
– Es órgano - específica, pero generalmente
la piel está involucrada
• Modalidad de la radiación
– Fotones - Tejidos más profundos
– Electrones - Tejidos superficiales
– Braquiterapia - Tejidos locales
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
32
Sobre-exposición accidental
sistemática
Calibración errónea de la fuente
• Uso de una gráfica de decaimiento incorrecta para
Co-60, USA 1974 –1976
– 22 meses sin haber medido el haz
• Reutilización de un archivo de computadora no
actualizado para tratamiento con Co-60, USA,
1987–1989
• Cálculo erróneo de haz de Co-60, Costa Rica,1996
– Al calibrar el haz se confundió la lectura del temporizador,
provocando la subestimación de la tasa de dosis
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
33
Sobre-exposición accidental
sistemática
En relación al TPS
• Cambio no verificado del procedimiento para ingresar
datos al TPS (Panamá, 2000)
– El tiempo de tratamiento calculado era el doble de lo normal,
provocando sobredosis del 100%
• Cambio en la práctica - uso de colimadores tipo
trimmer, archivo de computadora no actualizado
(EEUU, 1987-1988)
– Los pacientes recibieron sobredosis del 75%
• Problema con software del acelerador (EEUU y
Canadá,1985-1987)
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
34
Sobre-exposición accidental
sistemática
En relación a la máquina:
• Reparación incorrecta del acelerador y
problemas de comunicación (España, 1990)
– La energía de electrones estaba desajustada
• Sistema de cámaras monitor
– Incidente de Białystok en Polonia
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
35
Tipos de sobredosis
• De acuerdo al reporte AAPM-TG35
• Tipo A > 25% de sobredosis
– El rango de dosis puede colocar al paciente en el rango
de la dosis letal LD 50 / 5 range, i.e. riesgo del 50% de
muerte en 5 años
• Tipo B 5-25% de sobredosis, y la mayoría de las
subdosificaciones
– No ponen la vida en peligro
– Incremento en el riesgo de complicaciones o reducción
en el control del tumor
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
36
Consecuencias clínicas de las sobreexposiciones
Sobre-exposición severa (se sale de la gráfica)
• Manifestación temprana de los síntomas
– Eritema en piel, náusea & vómito, diarrea
• A menudo lleva a la muerte
– EEUU 1974–1976: 300 de 450 murieron en 1 año
– Panamá 2000: 8* de 28 murieron
– EEUU/Canadá 1985–1987: 3 de 6 murieron
– EEUU, fuente dejada en el paciente: 1 de 1 murió
• Los sobrevivientes generalmente tienen síntomas crónicos
asociados a los órganos irradiados e.g. diarrea, hemorragia, etc.
– 88% de los sobrevivientes en EEUU tuvieron complicaciones severas
*5
pacientes- relacionados con la irradiación
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
37
Dosis de tolerancia a la radiación
(cGy)
Órgano
Lesión
(a 5 años)
1-5%
(TD 5/5)
25-50%
(TD 5/5)
Volumen
o longitud
Piel
Úlcera, fibrosis severa
5500
7000
100 cm3
Mucos oral
Úlcera, fibrosis severa
6000
7500
50 cm3
Esófago
Úlcera, constricción
6000
7500
75 cm3
Estómago
Úlcera, perforación
4500
5500
100 cm3
Intestino
Úlcera, perforación
5000
6500
100 cm3
Colon
Úlcera, constricción
4500
6500
100 cm3
Recto
Úlcera, constricción
5500
8000
100 cm3
Hígado
Hepatitis
2500
4000
Completo
Cerebro
Necrosis, infarto
5000
>6000
10 cm3
Médula espinal
Necrosis, transección
4500
>5500
Completa
Ojo
Panoftalmitis, hemorragia
5500
10,000
Completo
Pulmón
Neumonitis fibrosis
4000
6000
Lóbulo
1500
2500
Completo
5000-6000
7000-10,000
–
Pulmón
Capilares
Telangiecstasia, esclerosis
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
38
Consecuencias clínicas de la sobreexposición
Piel (Białystok)
• El eritema se desarrolla generalmente en
una semana, luego de unas cuántas horas
• Descamación húmeda (generalmente no
ocurre), luego de unas cuántas semanas
• Ulceración, 5 de 5 pacientes
• Los effectos tardíos incluyen fibrosis
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
39
Descamación húmeda
Fig. 15. Paciente 2 el 1° de Diciembre de 2001: Área despigmentada
(14×10 cm que presenta epiteliatización pobre, exudado marcado y
múltiples áreas punteadas con sangrado sin áreas evidentes de
necrosis o infección .
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
40
Ulceración
Fig. 17. Paciente 3 el 1° de Diciembre de 2001: Área de 16×8 cm que
presenta islas de reepiteliatización y pequeñas áreas (1x1 cm) dispersas
de necrosis y ulceración
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
41
Necrosis
Fig. 22. Paciente 4 el 1° de Diciembre de 2001: Cambios severos en la
piel después de quemadura con radiación. La herida cubre un área de
14×8 cm, en el centro tiene una úlcera de espesor total que cubre un
área de 5×4 cm.
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
42
Consecuencias clínicas de la sobreexposición
Gastro-intestinal (Panamá)
• Diarrea leve (grado 1 – 2) es usual
– Diarrea severa (G3) o necrosis (G4) en al menos 20 de 28
pacientes
– 8 pacientes murieron (5 pacientes – en relación a la irradiación)
• Los síntomas usualmente cesan al mes de la radiación
– Síntomas crónicos a 100 – 230 días
• Largo plazo
– Estenosis intestinal, malabsorción, diarrea crónica & disenteria
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
43
Úlcera en intestino
Fig. 22. Endoscopia del paciente N° 22 que
muestra ulceraciones y destrucción de la mucosa
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
44
Necrosis del intestino
Necrosis
Fig. 24. Endoscopia del paciente N° 3 que muestra
necrosis y telangiectasias
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
45
Hemorragia de la mucosa rectal:
dos días antes del fallecimiento
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
46
Estenosis & obstrucción
Fig. 23. Imagen de tomografía del paciente
N° 11 mostrando tejido con fibrosis y
estenosis del recto
Fig. 23. Radiografía del paciente N° 9 asas
dilatadas y llenas de aire (flechas) en una
sección distal del intestino del gado con
obstrucción probablemente secundaria a una
estenosis radio-inducida
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
47
Sobre exposición rectal
Mucosa rectal lisa desnuda
Constricción rectal
Úlceras
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
48
Consecuencias clínicas de la sobreexposición
Sistema nervioso (cerebro)
• La dosis tolerancia es 50 Gy
– Los pacientes jóvenes cuyo cerebro está en
desarrollo tienen mayor riesgo
• Atrofia cerebral, leucoencefalopatía,
calcificación
• Reducción del IQ & demencia
• Espasticidad
• Necrosis
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
49
Leuco-encefalopatía
Fotografía 1. Imagen de resonancia magnética con
contraste de T2 del cerebro mostrando la apariencia
característica de los cambios en la materia blanca que se
dan en la leuco-encefalopatía.
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
50
Calibración errónea en Co-60
• Irradiación de encéfalo total
– 8 Gy en 4 fracciones
– 50 Gy en 16 fracciones
• Equivalente de dosis
– 69.25 Gy (72 Gy)
• Niño afectado por
sobredosis al encéfalo y
médula, perdió la capacidad
de hablar y caminar
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
51
Consecuencias clínicas de la sobre
exposición
Sistema nervioso (médula espinal)
• La dosis tolerancia es 45 Gy (riesgo de 1-5%)
– Órgano con arreglo “en serie”, el efecto se
manifestará en todos los niveles menores.
• La mielitis aguda ocurre 2-4 meses postirradiación
• La mielopatía tardía ocurre, en promedio, en
20 meses
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
52
Paciente 80: Ca de faringe no
diferenciado
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
53
Mielopatía de la médula espinal
• Mujer joven que quedó
cuadriplégica como
resultado de una sobre
exposición accidental
a la médula espinal
• Dosis
51.7 Gy en 16 #
= 64.4 Gy (67.6 Gy)
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
54
Consecuencias clínicas de la sobreexposición
Pulmón
• Pneumonitis
– Reacción sub-aguda
– Tos seca, dispnea, fiebre
– Se requiere un curso
prolongado de esteroides en
dosis alta
– 5% de riesgo a 20 Gy
– 50% de riesgo a 30 Gy
• La fibrosis es una
complicación tardía
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
55
Otros órganos
Derrame pleural
Derrame pericárdico
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
56
Otros riesgos
• Corazón - enfermedad
Fibrosis
subcutánea
cardíaca isquémica
• Vejiga - sangrado,
frecuencia
• Hueso - fracturas, necrosis
• Alopecia
• Acortamiento de la vida
Osteoradio
necrosis
inespecífico & dolor
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
57
Detección clínica de la sobre
exposición
• Con un seguimiento clínico cuidadoso se puede
detectar una sobredosis accidental con reacciones
tempranas aumentadas
– Esto puede facilitarse si la población de pacientes es uniforme
• Un radio-oncólogo con experiencia puede ser capaz de
detectar variaciones de la dosis del 10% clínicamente
durante la consulta semanal regular
– En la práctica esto es difícil debido a la variedad de
radiosensibilidad que presentan los pacientes
• Algunas sobredosis pueden provocar daños tardíos
severos sin efectos tempranos anormales
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
58
Detección clínica de la sobre
exposición
• En el caso de reacciones inusuales en un solo
paciente, puede ser necesario llamar a todos
los demás tratados en el mismo periodo.
– Volver a revisar todos los parámetros de tratamiento
– Verificar medicamentos concomitantes
– Verificar tratamientos concomitantes
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
59
Evaluación de la exposición accidental
• Determine si es o no una emergencia
– Busque los síntomas prodrómicos tempranos
• La piel puede dar la señal de daño por
radiación
– Se parece a una quemadura térmica pero el
paciente no recuerda haberse lesionado
– Asociado con dolor que no responde a
tratamiento
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
60
Guía para el manejo de lesiones por
radiación con base en síntomas tempranos
Dosis
correspondiente (Gy)
Signos clínicos
Decisiones
Cuerpo entero
(CE)
Exposición
Localizada (EL)
CE
EL
Sin vómito
Sin eritema
temprano
<1
<10
Periodo de vigilancia (sngre, piel)
de 5 semanas sin hospitalización
Vómito 2-3 h
después de la
exposición
Eritema temprano
o sensación
anormal 12-24 h
post exposición
8-15
Vigilancia en hospital general (o
sin internamiento por 3 semanas,
seguido de hospitalización si es
necesario)
vómito1-2 h
después de la
exposición
Eritema temprano
o sensación
anormal 8-15 h
post exposición
15-30
Hospitalización en un
departamento hematológico o
quirúrgico (quemaduras)
Vómito antes de 1
h post exposición
y/o otros síntomas
severos e.g.
hipotensión
Eritema temprano,
dentro de 3-6 h
(post exposición de
la piel y/o mucosa
con edema
1-2
2-4
>4
>30
Hospitalización en un centro
hematológico bien equipaddo o
quirúrgico con capacidad de
transferencia a un centro
especializado en radiopatología
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
61
Lesiones en piel
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
62
Evaluación de la exposición a la
radiación
• Determinar el tipo de exposición
– Cuerpo entero
– Local
– Inhalación / ingestión
• Determinar sitio (lugar), dosis y número de
fracciones
– Calcular dosis equivalentes en órgano en término
de dosis biológica equivalente y 2 Gy equivalente
– Riesgo estimado de complicaciones en órganos
comprometidos
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
63
Tratamiento de los daños
• Fase aguda
- Síntomas
 Alivio del dolor, antibióticos
 Vasodilatores, anti-plaquetarios
• Fase crónica
- Síntomas
 Alivio del dolor
 Rehabilitación
- Cirugía
 Desbridamiento
 Injertos
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
64
Curación de daños por la radiación
• Depende del alcance del
daño
- Curación por segunda intención
• Proceso lento
June
2001
- Toma meses
- Resultados en cicatrización
• Resultados de pérdida
funcional
- Piel, intestino pequeño, etc.
Dec
2001
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
65
Progresión tardía de la lesión
• Daños pueden empeorarse
debido a
- Aumento del compromiso
June
2001
vascular
- Infección
- Enfermedad concomitante, e.g.
diabetes
• Intervención quirúrgica
temprana indicada si el tumor
está controlado
May
2002
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
66
Cirugía en necrosis por radiación
Omentum flap
Skin graft
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
67
Lecciones aprendidas
• Trabajar con conciencia y en alerta
– Mantenerse pendiente en los tratamientos
inusuales y complejos
• Procedimientos
– Utilice procedimientos de aceptación, puesta en
servicio, control de calidad y documentación que
sean completos e integrales
• Capacitación y entendimiento
• Responsabilidades
- Las funciones y responsabilidades deben estar
asignadas
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
68
Recomendaciones de prevención
Un programa de garantía de calidad que
incluya:
• La organización
• Educación y entrenamiento
• Pruebas de aceptación y comisionamiento
• Seguimiento a fallas del equipo
• Comunicación
• Identificación y expedientes de los pacientes
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
69
Resumen
• Las exposiciones accidentales pueden ser
catastróficas y afectar a muchos pacientes
– Los efectos a menudo son irreversibles, progresivos y con
incremento de frecuencia
– Mediante una vigilancia clínica cuidadose se pueden detectar
sobredosis de 10% o más
• La subdosificación es más difícil de detectar clínicamente
y puede afectar la curación a largo plazo
• El programa de Garantía de Calidain es elemento clave
para la prevención de exposiciones accidentales.
– La buena comunicación y líneas de responsabilidad son
esenciales
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
70
Referencias
• Publicaciones del OIEA
– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Bialystok (2004)
– Investigation of An Accidental Radiation Exposure of Radiotherapy Patients in
Panama (2001)
– Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José (1998)
– Safety Report Series No.2
– TECDOC No. 88
• US Nuclear Regulatory Commission reports
• Principles and practice of radiation oncology, Brady & Perez, 4th
edition, Lippincott Williams
• Radiobiology for radiologists, E.J. Hall, 5th Edition, Lippincott (2003)
• Hanks, G.E., et al. Dose response in prostate cancer with 8-12 years
follow-up, IJROBP 54: 427-435 (2002)
• AAPM report 56. Medical accelerator safety considerations. Report of
AAPM Task Group 35
IAEA
Parte 4.1 Consecuencias clínicas
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