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NEUROLEPTICOS EN CEFALEA
(Revisión)
Diez Mònica- Bertoloni Leonardo.
Ambulatorio de Cefaleas.
Hospital Zubizarreta Bs As. Argentina
Los neurolépticos son efectivos para el tratamiento agudo de las migrañas,y otros
dolores, en especial los de administración parenteral, como ser el droperidol y la
proclorperazina. Sus mecanismos de acción son poco claros, pudiendo relacionarse
con su actividad en los receptores D2 y posiblemente en menor grado sus
antagonistas a los receptores 5HT2A. Aunque son efectivos, su uso esta limitado por
sus efectos adversos, como ser el droperidol con las alteraciones del intervalo QT,
pero si se toman todos los recaudos necesarios, esta droga es muy efectiva para el
tratamiento agudo de las migrañas. Los nuevos antipsicóticos atípicos mostraron
muchos de los efectos asociados con el uso de los antiguos neurolépticos, aunque
también no dejan de tener efectos adversos, como ser su acción sedativa y el
aumento en el uso crónico de los mismos. La olanzapina es posiblemente la mas
efectiva para el tratamiento agudo y preventivo, pero la quetiapina o la ziprasidona
pueden ser sustituidas si los efectos adversos se vuelven problemáticos. Los
neurolépticos deberían ser incluidos en la batería de medicamentos utilizados para la
migraña, pero solo como segunda línea en pacientes ambulatorios luego de los
agentes de primera línea como los triptanes.
Proclorperazina
La Proclorperazina IV , mostro en un estúdio que el 88% de los pacientes respondió
en pacientes con migrañas incontrolables en niños versus el 45% para el placebo. Lu
y col. Utilizó este fármaco en pacientes internados por tratamiento refractario de
cefaleas crónicas, han mostrado éxito en el 90% de los casos, y el resto han
disminuido la intensidad de las mismas. Comparando la proclorperazina IM con
metoclopramida IM se vio mayor efectividad en la primera en pacientes con
migrañas moderadas a severas, viendo en otro trabajo que la proclorperazina IV es
mas efectiva que el Ketorolac IV y que el Valproato sódico IV. Tanto la sedación
como la nauseas fueron síntomas que este fármaco los tuvo en una baja incidencia,
a diferencia del resto. La forma farmacéutica oral fue más efectiva que la
ergotamina por esta misma vía. Dentro de los efectos adversos la acatisia fue el
evento adverso mas común en pacientes que recibián la forma intravenosa o
intramuscular, mientras que el 41 % desarrollaron distonía. La proclorperazina se
utiliza para pacientes ambulatorios y internos, pudiendo combinarlo con
difenhidramina 25 a 50 mg, utilizándolo para controlar las cefaleas como las
náuseas, en su forma oral como supositoria, siendo la última la más eficaz por su
rápida acción. Se cree que la proclorperazina es efectiva para el tratamiento de
migrañas como un complemento de otros tratamientos, especialmente si lo
prominente son las nauseas. En la población de pacientes internados, usamos
proclorperazina IV 10 mg cada ocho horas hasta que el dolor de cefalea cese.
Droperidol
Wang le administró repetidas veces droperidol IV a 25 pacientes con una migraña
estable y 10 pacientes con migraña refractaria en un centro ambulatorio, siendo el
88% de los pacientes con migrañas estables y el 100 % de los pacientes con
migrañas refractarias los que tuvieron mínimamente algo de cefaleas o nada de ellas
luego de la administración del fármaco. Los síntomas asociados como la fotofobia,
fonofobia, nauseas y vómitos se resolvieron casi en todos menos en cinco pacientes,
mientras que la sedación fue el efecto más común, y menos común la acatisia y
distonía. Una comparación realizada por Miner y col. acerca de la proclorperazina,
encontró que el droperidol IV o IM resulto mas efectivo en las escala visual de dolor,
comparándolo con proclorperazina IV o IM. En una muestra control de placebo se
estudio la eficacia y tolerancia del droperidol en 0,1 mg, 2.75 mg., 5.5 mg, y 8.25
mg para el tratamiento agudo de las migrañas moderadas a severas en adultos,
observando que en dos horas el dolor de cabeza fue menor en los grupos de
tratamiento que recibieron droperidol IM con una dosis de 2.75 mg (87%) y la
frecuencia de las cefaleas recurrentes (dentro de las 24 horas) para los pacientes
que responden inicialmente en dos horas, fue menor en pacientes tratados con
droperidol, junto con la eliminación de síntomas asociados a la migraña (nausea,
vómitos, fotofobia y fonofobia) y ningún paciente tuvo una prolongación de QT. El
droperidol se puede utilizar en pacientes que no tienen antecedentes de
enfermedades cardiacas, con un electrocardiograma normal, y que no están
tomando otra medicación que prolonga el QT, para ser aptos de aplicarles droperidol
IM 1, 25 a 2.5 mg hasta dos veces al día con un limite de dos días en cualquier
semana. También se utiliza para los pacientes externos suministrado en dosis de
0.625 a 2.5 mg con un máximo de dosificación de 10 mg. Se realiza un
electrocardiograma previo a la administración del medicamento, y para los pacientes
hospitalizados se les repite el electrocardiograma después de 48 horas que
empezaron a tomar droperidol. No se aconseja utilizar medicación concurrente que
puede prolongar el intervalo QT, junto con un chequeo de los niveles de potasio y
magnesio antes de empezar el tratamiento.
Metoclopramida
La metoclopramida es efectiva para las migrañas tanto de manera simple como en
combinación, siendo su forma intravenosa más efectiva que el ketorolac IV, y tan
efectiva como la clorpromazina IV pero menos efectiva que la proclorperazina IM. En
un estúdio a 70 pacientes la proclorperazina IV y metoclopramida fueron efectivos,
aunque las respuestas fueron mejores con proclorperazina. Se la puede utilizar en
combinación con dihidroergotamina para el tratamiento del control de las migrañas
en el departamento de emergencias y en el hospital, siendo su dosis de 10 mg de
metoclopramida oral para el ataque de migrañas con un efecto antiemético y en su
forma IV la dosis es también de 10 mg en los pacientes internados.
Clorpromazina
Fue comparada en un estúdio en el que se estudiaron tres medicaciones
(cloropromazina, lidocaina y dihidroergotamina) para el tratamiento de la migraña,
teniendo como resultado que el 88.9% de los pacientes tratados con clorpromazina
han tenido un alivio de las cefaleas de 12 a 24 horas comparado con el 52.6% de los
pacientes tratados con dihidroergotamina y 29,4% de los grupos tratados con
lidocaina. Se observó que la clorpromazina es tan eficaz como la Ketorolac y
Sumatriptan subcutáneo para el tratamiento de migrañas agudas. Se lo puede
utilizar en una dosis de 25 mg como una medicación aguda para muchos pacientes
externos, teniendo que repetir esto cada seis horas por un total de dosis de 100 mg.
Los supositorios de cloropromazina de 50/100 mg provee una rápida acción y se
utiliza preferentemente con pacientes con severas nauseas y vómitos, que
usualmente acompañan al ataque de migraña. Se le puede dar a pacientes internos
un IV subiendo a 25 mg de cloropromazina de un rango de 5 mg por cinco minutos,
con un monitoreo cerrado de control de la TA y ritmo cardíaco.
Olanzapina
Es un nuevo antipsicótico atípico, siendo selectivo con los receptores 5HT2A. 2B y 2C
, D1-4, M1-5 y alfa 1 adrenérgico receptor antagonista. La dosis dada de olanzapina
varía de 2,5 mg a 35 mg, mostrando una disminución de la cefalea en los días de
27, 5, con una gran diferencia en la severidad de la cefalea, siendo muy beneficiosa
para la cefalea tipo cluster en una dosis de 2,5 a 5 mg y se observó que el paciente
fue librándose de la cefalea en el 80 % de los casos, con una primer respuesta luego
de los 20 minutos. Se puede utilizar este fármaco para terapias agudas y
preventivas, siendo las agudas con dosis de 2,5 a 5 mg, pudiendo repetir la dosis
como sea necesaria con un máximo de 20 mg. Preventivamente se puede aplicar 5 a
10 mg en el momento de irse a dormir por sus cualidades sedativas, y es difícil
usarlo en las horas del día, siendo los efectos adversos más comunes la sedación y
el aumento de peso.
Ouetiapina
La quetiapina posee gran afinidad por los receptores 5HT2, con menos afinidad por
los receptores de dopamina D1 y D2 que la olanzapina. No hay una evidencia actual
que es efectiva para el tratamiento agudo o preventivo de la migraña y en
comparación con otros agentes atipsicoticos, la quetiapina tiene menos actividad que
los antimuscarínicos y alfa1 antagonista. Se la puede utilizar para el tratamiento
agudo con una dosis de 50 a 100 mg, siendo empleada como tratamiento preventivo
en dosis de hasta 100 mg. La sedación que causa puede limitar su uso agudo, es
más útil a la noche o si la necesidad de descanso es muy requerida. Es una mejor
opción utilizarla para los tratamientos preventivos, ya que tiene menos tendencia a
generar aumento de peso, aunque la somnolencia es todavía un factor.
Ziprasidona
La ziprasidona es el más nuevo de los antipsicóticos, del cual no hay una evidencia
científica de su eficacia en el tratamiento de las cefaleas. Su aprobación fue
inicialmente sostenida por los efectos obtenidos sobre los intervalos QT. En adición
con sus antagonistas de los receptores D2 y 5HT2A, es un 5HT1A agonista y un
5HT1D. 2C antagonista, bloqueando también a la serotonina y la recaptación de la
norepinefrina. En contraste con otros neurolépticos atípicos, bloquea los receptores
5HT1D, teniendo la ventaja de causar menos aumento de peso y sedación que los
otros neurolépticos atípicos. Se lo puede utilizar para el tratamiento preventivo de
cefaleas empezando con 20 mg y aumentándolo a 80 mg, o para el tratamiento
agudo en una dosis de 40 mg, 60 mg e incluso 80 mg, hasta un máximo de 160 mg.
Los efectos adversos pueden ser astenia, acatisia y somnolencia.
Conclusiones:
Desde hace años se vienen utilizando neurolépticos en el campo del dolor, la
complejidad de síntomas asociados a pacientes con migraña hacen necesario tener
un amplio arsenal para utilizar en pacientes con frecuentes comorbilidades o que
hayan sido refractarios a otros tratamientos.
Como toda herramienta terapéutica debe considerarse al paciente como un todo y
abordar los demás aspectos físicos y emocionales entorno a su dolor.
Dra Mònica Adriana Diez.
Coordinadora ambulatorio de Cefaleas Hospital Zubizarreta.
Av Nueva Yory 3952. Bs As. Argentina.
Vicepresidenta Asociaciòn Latinoamericana de Cefaleas.
Email: [email protected]