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Información para el Equipo de Salud
Enfermedad viral, transmitida por mosquito
Aedes aegypti, de hábitos domiciliarios.
 Serotipos 1, 2, 3 y 4. Inmunidad homóloga
permanente y heteróloga transitoria.
 Viremia: 2 días antes hasta 5-6 días
posteriores a la aparición de fiebre.
 Transmisión vía vectorial, transplacentaria y
transfusional.
 Problema creciente de Salud Pública.
 Casos autóctonos:
1. Presencia del virus
2. Presencia del mosquito
3. Personas susceptibles
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


El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a
partir del año 1984, y se distribuye actualmente desde el
norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa
y Mendoza.
Casos de dengue autóctono por serotipos 1, 2 y 3 durante la
última década.
Comportamiento epidémico en meses de altas temperatura
(noviembre-mayo) .
Año 2009: brote de dengue por serotipo 1 que afectó a un
mayor número de provincias de las habituales, registrándose
casos autóctonos (además de Salta, Jujuy, Misiones, Formosa
y Corrientes) en las siguientes jurisdicciones: Buenos Aires,
Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe,
Santiago del Estero y Tucumán.
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CUBA, 1981 (serotipo 2). 360 000 casos de dengue, 30 000 de los
cuales tuvieron algún tipo de hemorragia y 10 000 fueron casos graves.
Se aplicó el modelo de asistencia en períodos de lucha antiepidémica:
- ↑ cobertura de urgencia y unidades de hospitalización
- generación de unidades de atención al paciente grave
- ampliación de criterios de internación
- utilización de estudiantes de medicina y de enfermería.
CUBA, 1997 (serotipo 2). Se aplicó anterior agregando:
- visita a los hogares y a la comunidad para de controlar el vector y
buscar activamente los casos clínicos (en esta tarea participaron
activamente los estudiantes de medicina y de enfermería)
- debió pasarse a una fase de atención en domicilio, siendo necesario
fortalecer el 1° nivel y establecer un enlace fluido con el nivel secundario
de atención.
CUBA 2001-2002 (serotipo 3). En esa ocasión, el ingreso en el hogar se
decidió precozmente y se logró dar esa atención a varios miles de
pacientes febriles (con visitas del médico y del enfermero de familia a
sus hogares); ninguno de estos enfermos falleció.
El Salvador, 2000 (serotipo 2) En la semana epidemiológica 38 se notificó el
mayor número de enfermos (2 883), con una elevada letalidad (10% en los
casos con DH/SCD).
 Dificultades:
. reconocer tempranamente la enfermedad, clasificar los pacientes, reconocer
oportunamente los signos de alarma.
. pedidos de estudios innecesarios que saturaban los laboratorios
. congestionamiento en los hospitales y los servicios de urgencia
. no se contaba con criterios estandarizados de tratamiento, y el seguimiento
de los pacientes era inadecuado.
Hasta ese momento habían fallecido 32 niños con dengue.
 Se capacitó a 3 500 médicos, enfermeros y otros trabajadores de la salud en
solo 72 horas y se reorganizó la atención médica. El resultado inmediato fue
que no fallecieron más niños por dengue en todo el país y solamente murió
una mujer joven que tenía dengue y miocarditis.
 El seguimiento en el hogar de pacientes contribuyó a la disminución del
número de enfermos atendidos en los hospitales y a consolidar el logro de
no tener más fallecidos por dengue.
 Rio de Janeiro, 2002 tasa de enfermedad de 3 175 por 100 000 habitantes,
111 fallecidos de dengue. Gracias a la experiencia con las epidemias previas,
se logró reordenar la atención de pacientes, de manera de disminuir la
mortalidad.

Mitos
 El dengue no tiene tratamiento.
 Se necesita una abundante reserva de sangre, derivados y recursos
avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue.
 La única o principal función de los servicios de APS durante una epidemia de
DH/SCD es el control del mosquito para evitar la transmisión de la infección
y, si acaso, brindar tratamiento sintomático a los casos de “dengue clásico”.
Errores
 Las formas graves de dengue se presentan solamente en personas pobres.
 Las complicaciones del dengue se presentan durante el acmé febril de la
enfermedad, por lo cual a partir de la caída de la fiebre no es necesario
vigilar los signos que anuncian peligro.

Los pacientes con “dengue clásico” no suelen tener complicaciones;
solamente las sufren los que tienen dengue hemorrágico.
 • Se debe esperar a que el enfermo cumpla los cuatro criterios de la
definición de caso de DH/SCD, según la OMS (fiebre, algún sangrado,
trombocitopenia de < 100 000 × mm3 y hemoconcentración u otro signo de
extravasación de plasma), para iniciar el tratamiento de reposición de
líquidos por vía intravenosa.
Fisiopatología de las formas graves del dengue.
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
Teoría secuencial: una segunda infección por otro serotipo produce una amplificación de la
infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación (Cummings et al., 2005).
Otras teorías consideran que diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican
las formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005).
Los linfocitos CD4 son los 1° en activarse, posteriormente los CD8, con liberación de
citoquinas (Cardier et al., 2005), generando una respuesta inmunológica que puede ser
protectora (y conducir a la curación) o patogénica con una “desregulación” que se
caracteriza por una producción excesiva de citoquinas; cambio de la respuesta tipo TH1 a
TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión del índice CD4 / CD8.
El exceso de citoquinas produce aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de
plasma hacia el espacio extravascular, que es la alteración fisiopatológica fundamental del
dengue (Basu, 2008).
La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección,
favoreciendo la desaparición del virus; pero si es demasiado intensa, al destruir demasiadas
de esas células puede disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente
y provocar daños en otras células y tejidos del huésped: endotelios, hepatocitos,
miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, explicando la afectación de
órganos durante esta infección (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por
destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado.
Los sangrados durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la
trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores
(Schexneider & Reedy, 2005),incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la
coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y
otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la
fibrinolisis. (Srichaikul & Nimmannitya, 2000)
Incubación de 5 a 7 días (3-14).
Inaparente o de variada intensidad.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sintomáticos:
Cuadro febril agudo
Malestar general
Cefalea
Dolor retro ocular
Dolor muscular
Artralgias
Erupción rojiza
Trastornos del gusto
Discreto dolor abdominal, diarrea

1.
2.
3.
Laboratorio
Leucopenia con
linfocitosis
relativa
Trombocitopenia
Incremento de
transaminasas.
Formas Graves
Extravasación plasmática, derrames, Choque.
 Afectación intensa de un órgano o sistema:
“Dengue Atípico” encefalitis, miocarditis, hepatopatía, IRA.
 Manifestaciones hemorrágicas

Más frecuentes en infección secundaria por diferente serotipo.
La infección primaria por factores de virulencia de la cepa o factores del
huésped puede evolucionar a formas graves.
“…la principal característica fisiopatológica asociada con las formas graves de
DH/SCD fue la extravasación de plasma evidenciada por la
hemoconcentración y por los signos de alarma”
Wakimoto MD, Azevedo MB, Sant’Anna de Oliveira J, Vommaro RV, Dornas JE. A experiência de um hospital público na vigilância e assistência
aos casos de dengue durante a epidemia de 2002. Saúde em Foco/Informe Epidemiol Saúde Colectiva (Rio de Janeiro). 2002;24:25–62.
Dengue: Una enfermedad sistémica y dinámica.

1.
Tres Etapas:
Febril: “Dengue clásico”
- No es posible conocer si el paciente va a permanecer con
síntomas y signos de dengue clásico todo el tiempo o va a
evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de
un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
- Puede presentar sangrado espontáneo (petequias, epistaxis u
otro) o prueba del torniquete positiva.
Será la única manifestación para la mayoría de los afectados
La desaparición de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica
SIGNOS DE ALARMA
alrededor del 3° día en niños y 4° en adultos
2.
3.
Crítica
Recuperación
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


Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio)
Sangrado de mucosas
Cambios en estado mental: somnolencia o
irritabilidad
Hepatomegalia (> 2 cm)
Incremento brusco del Hto con rápida disminución
de las plaquetas
Identificarlos permite:
Iniciar precozmente la reposición de líquidos EV
Prevenir el shock y disminuir la mortalidad

Dengue

Dengue grave: Criterios
1.
sin signos de alarma
con signos de alarma
Extravasación severa de plasma: choque hipovolémico, y/o dificultad
respiratoria debida edema pulmonar no cardiogénico.
Se presenta cuatro o cinco veces más frecuentemente cuando baja la fiebre o
en las primeras 24 horas después de su desaparición, que durante la
etapa febril.
No todos los signos clínicos de choque tienen que estar presentes desde el
inicio.
Basta constatar el estrechamiento de la tensión arterial diferencial de 20 mm
Hg o menos, generalmente está precedido por o acompañado de signos
de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, frialdad y el enlentecimiento
del llenado capilar, entre otros).
Por tanto, no es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para
diagnosticar el choque.
Hemorragias severas
Afectación de órganos
Influenza
Presencia de odinofagia, tos seca, mialgias, inyección conjuntival, artralgias, esca-lofríos, adenopatías, rinorrea. No aumenta
hematocrito.
Leptospirosis
Antecedente epidemiológico (en regiones con antecedentes de inundaciones recien-tes, o exposición laboral o recreacional de
piel o mucosas a tierra húmeda, vegeta-ción o agua contaminada con orina de animales infectados, particularmente roedo-res).
Clínicamente presenta fiebre mayor de 7 días, sudoración, anemia hemolítica, ictericia, afección pulmonar con o sin hemoptisis,
insuficiencia hepática y renal.
Fiebre amarilla
Fiebre, escalofríos, mialgias generalizadas, ictericia de intensidad variable. Bradi-cardia (no hay aumento de la frecuencia
cardiaca con la fiebre), albuminuria, anuria. Manifestaciones hemorrágicas. Evoluciona a insuficiencia hepática y renal
Fiebres Hemorrágicas
Predomina hemorragia sobre extravasación.
Hantavirus
Antecedente epidemiológico (exposición laboral o recreacional a zonas con aerosoles contaminados con excretas de
roedores.) Dos formas clínicas: pulmonar con dificul-tad respiratoria e hipotensión que evoluciona a insuficiencia respiratoria
grave, hema-tocrito elevado y trombocitopenia, y forma renal con dolor lumbar, insuficiencia renal, oliguria y manifestaciones
hemorrágicas.
Paludismo
Fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia, nauseas, cefalea, mialgias. Anemia, icteri-cia, esplenomegalia. Puede evolucionar a
encefalopatía, insuficiencia renal y dificul-tad respiratoria.
Meningococcemia con o sin Meningitis
Petequias diseminadas a predominio de miembros inferiores. Evoluciona con dete-rioro del sensorio, puede haber hipotensión
y coagulación intravascular diseminada, de instalación rápida. Con o sin, meningitis purulenta
Diagnóstico
 Antes del 5° día de inicio de los smas:
Aislamiento del virus y/o detección del
genoma viral
 Después del 5° día:
Detección de Anticuerpos Ig M
Seguimiento
 Hto y recuento plaquetas.
En Internados
puede requerirse la realización de un
coagulograma completo,VES, proteínas totales, ionograma,
gasometría, uremia, creatinina, transaminasas hepáticas u otras
enzimas en sangre que expresen la histolisis hepática

Rx tórax, Ecografía.
1) Sospechar Dengue:
IMPORTANTE EVALUAR DESDE EL INICIO DE LOS
SÍNTOMAS Y CONOCER EL MOMENTO DE INICIO



Fiebre menos 7 días sin afección de VAS
Vive o ha viajado a área con transmisión
actual de Dengue
Con 2 o más de los siguientes síntomas:
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




Anorexia y náuseas
Erupciones cutáneas
Cefalea y/o dolor retro ocular
Malestar general, mioartralgias
Leucopenia, trombocitopenia
Petequias o prueba del torniquete (+)
Diarrea, vómitos
2) Evaluar
Signos de alarma
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Dolor abdominal intenso y sostenido - Vómitos persistentes
Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio)
Sangrado de mucosas
Cambios en estado mental: somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia (> 2 cm)
Incremento brusco del Hto con rápida disminución de las plaquetas
Comorbilidades

Embarazo, < 3m - >70 a, diabetes, obesidad, cardiopatía, otras
Riesgo social

Distancia y otras dificultades en el acceso a servicios de salud
DESTACAR EL MOMENTO DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS PARA RECONOCER LA ETAPA EN
CURSO
Clasificar el caso

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

Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad
Dengue sin signos de alarma con comorbilidad
Dengue con signos de alarma
Dengue Grave Shock hipovolémico/Distréss respiratorio/
Hemorragias severas/Afectación de órganos
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

Si el paciente ha tenido algún sangrado espontáneo (petequias,
epistaxis u otro) o prueba del torniquete positiva, aunque puede
tratarse de un caso de dengue clásico con sangrado, en la práctica
debe considerarse como un posible caso de dengue hemorrágico.
Solicitar recuento de plaquetas y hematócrito (repetir al menos una
vez al día). Rctos plaquetarios con progresiva y/o de hematócrito
son criterios de hospitalización.
Hospitalizar para lograr un seguimiento más constante.
No es necesario realizar la prueba del torniquete cuando ya existen
sangrados espontáneos.
Esta prueba se realiza como tamizaje para identificar precozmente al
enfermo de dengue que probablemente va a sangrar y así poder
decidir su hospitalización temprana u observación prioritaria
mediante consultas repetidas y recuentos plaquetarios seriados.

Para la interpretación de la prueba del torniquete debe tenerse en
cuenta que un resultado positivo debe conducir a una observación
cercana del caso y que el resultado negativo no permite descartar
una evolución al DH/SCD.
Martínez Torres E. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un
reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 20(1), 2006




Evalúa fragilidad capilar.
Inflar el manguito del tensiómetro a un punto
intermedio entre la presión sistólica y
diastólica durante 5 minutos.
Desinflar el manguito, esperando que la piel
vuelva a su color normal y contar después el
número de petequias visibles en un área de
2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del
antebrazo.
La presencia de 20 o más petequias indica
una prueba positiva.
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
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

Serie Blanca: leucopenia, con neutropenia en la fase inicial de la enfermedad, algunas
células en banda y linfocitos atípicos. Se ha asociado el recuento leucocitario > 6 000
células/mm3 con la progresión del enfermo hacia DH/SCD.
Hematócrito y el recuento plaquetario serán los exámenes indispensables para el
diagnóstico del DH/SCD.
No son estrictamente necesarios en el seguimiento de los casos febriles sospechados
de padecer dengue si no hay sangrados espontáneos o prueba del torniquete +.
En caso de sangrados espontáneos o prueba del torniquete +, generalmente deben
ser seriados durante varios días.
El hematócrito es normal al principio y asciende cuando se produce extravasación (los
estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o
derrame pleural derecho o bilateral).
La máxima elevación del hematócrito coincide con el choque.
El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más
bajas durante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en
pocos días.
Leucocitosis y hemoconcentración actúan como indicadores pronósticos de la
evolución a formas graves de la enfermedad. Lo mismo ocurre con la elevación de los
valores de las transaminasas hepáticas, principalmente de la glutámico-oxalacética
(TGO) (50). Estudios realizados con datos de la epidemia de Rio de Janeiro.
Martínez Torres E La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam
Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES
Domiciliario con control de Signos de Alarma
Reposo, aislamiento de mosquitos.
 Líquidos: alrededor de 2l de líquidos (no sólo
agua; SRHO/caldo/jugos naturales)
 Paracetamol
NO: AINES, Corticoides, vía IM
Evaluación diaria (IMPORTANTE momento de la
caída de la fiebre hasta 48 hs después)
Información al paciente y su familia: detección de
Signos de Alarma
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADES
Si tolera vía oral igual al anterior
Si no: Internación
Cristaloides 2-3 ml/kg vía EV
Aislamiento mosquitos
Control clínico por su patología y buscando signos
de alarma
Tto sintomático
Información
Dengue con signos de alarma
Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el lugar
donde se ha atendido y durante el traslado al centro de mayor
complejidad.
Si es posible, tomar muestra de Hto
Evaluar Hto antes del tto
 SF o Ringer Lactato 10 ml/kg/hora en 1 hora
Reevaluar, si persisten los signos de alarma:
 Repetir el procedimiento 1 o 2 veces más
 Si mejora y baja el Hto: reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 hs y
reevaluar
 Si continúa la mejoría: reducir a 3-5ml/kg/h por 2-4 hs más
 Si continúa la mejoría: reducir a 2-3 ml/kg/h por 24-48 hs iniciar
VO.
 Si empeora o Hto manejar como dengue grave
 Si empeora y Hto considerar hemorragia

Dengue con signos de alarma
Seguimiento:
 Control de signos vitales y perfusión
periférica cada 1-4 hs
 Hto durante la rehidratación y cada 12 hs
hasta 24-48 hs de inicio de VO
 Lab: glucemia, coagulograma, fibrinógeno,
enzimas hepáticas, proteínas totales,
albúmina
 Aislamiento del mosquito
 Información
Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave
Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el
lugar donde se ha atendido y durante el traslado al centro de
mayor complejidad.
Si es posible, tomar muestra de Hto
 Hto previo
 Carga con SF o RL a 20-30 ml/kg en 15-30´
Evaluar:
 Si mejora reducir a 10 ml/kg por 1 hora y continuar
reduciendo como el anterior
 Si no mejora y el Hto sigue alto, repetir carga a 20-30 ml/kg
en 15-30´
Reevaluar:
 Si mejora reducir a 10 ml/kg en 1 hora y continuar como el
anterior
 Si no mejora: coloides 10-20 ml/kg en 30-60´
Dengue con signos de alarma y con criterios para
Dengue Grave
Reevaluar:
 Si mejora cambiar a cristaloides 10 ml/kg en
1 hora e ir reduciendo como el anterior
 Si no continuar con coloides 10-20 ml/kg en
una hora más y reevaluar
 Si no mejora: drogas vasoactivas
 Si no mejora y el Hto baja: pensar en
sangrado, transfundir GR urgente
Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave
Seguimiento:
Hemograma con plaquetas
Grupo y Factor
Coagulograma, hepatograma, glucemia,
proteinograma, albúmina, etc
Rx Tórax y Ecografía abdominal
Aislamiento mosquito
Información