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DISCUSIÓN:
Actualmente todas las comunidades autónomas españolas y la ciudad autónoma de Ceuta cuentan con un
programa poblacional de cribado de cáncer de mama. Navarra fue la primera comunidad en poner en
marcha su programa en 1990. Desde entonces y de forma progresiva lo hicieron el resto de las Comunidades
Autónomas . En Cataluña el programa se hace extensivo a toda la población en el año 2004.
En todas las comunidades autónomas se utilizan las Guías Europeas de Garantía de Calidad en cribado
como documento de referencia y tratan de seguir sus recomendaciones (1) .
La mamografía convencional (MC) con sistemas de pantalla-película es la técnica utilizada habitualmente
en el cribado del cáncer de mama. La mamografía digital (MD) surge como alternativa a la mamografía
convencional dadas las potenciales mejoras en el diagnóstico del cáncer de mama. No obstante, los
resultados de los estudios comparativos entre la ( MC) y la ( MD) indican que en conjunto la precisión
diagnóstica de la MD es similar a la de la MC ( 2-6) y los resultados del estudio DMIST indican una mayor
precisión de la MD en el diagnóstico de cáncer en mujeres de edad inferior a 50 años, mujeres con mamas
densas y mujeres pre o perimenopaúsicas(7).
En mayo de 2002, el Hospital Clínic, inícia la actividad en cribado poblacional de los distritos SansMonjuic, les Corts y la izquierda del Ensanche de la ciudad de Barcelona . Para ello adquiere un equipo de
mamografía digital para su utilización en exclusiva al cribado, iniciando así, la PRIMERA
EXPERIENCIA CON MAMOGRAFÍA DIGITAL EN ESPAÑA EN CRIBADO POBLACIONAL.
DISCUSIÓN:
Tasa de Participación:
La tasa de participación es del 45% en tercera ronda. Esta tasa de participación , en Cataluña tiene una explicación
porque el sistema privado de salud contribuye en el gasto sanitario, de tal manera que interrogadas las pacientes que
no acuden al cribado por haberse realizado una mamografía externa , sitúa la tasa de cobertura en el ensanche
izquierdo en valores próximos al 70% y según la Agencia de Salud Pública para el programa de toda la ciudad de
Barcelona, la tasa de cobertura es del 80.9%.
Reconvocatorias:
Una de las desventajas del uso generalizado de la mamografía en el cribado de cáncer de mama es el riesgo de
rellamada por un falso positivo, que supone que dicha mujer, sea sometida a una serie de procedimientos
diagnósticos e incluso terapéuticos, que no se hubiesen producido de haber sido clasificada en su grupo real
(negativo). En general, se puede suponer que es más probable detectar más cánceres cuando una proporción mayor de
mujeres es reevaluada. La evidencia científica no apoya esta suposición ( 8,9).
En el programa de la ciudad de Barcelona, la tasa de falsos positivos acumulada de mujeres de entre 50 y 69 años
durante dos décadas de cribado, se estima en que aproximadamente una de cada tres mujeres (32,4%) que iniciase el
programa de cribado a la edad de 50 años, y que participase en 10 rondas de cribado consecutivas, tendría al menos
una rellamada secundaria a un falso positivo. La media en la primera ronda de cribado en todo el programa de
cribado de la ciudad de Barcelona es del (10,6%) para decrecer en rondas posteriores de cribado a valores entorno al
3% (10,11).
La Guía Europea recomienda una tasa de 7% de rellamada en primer cribado y menos de un 5% en cribados
sucesivos(1). Otros autores consideran que las tasas de rellamada recomendadas como objetivo para los programas
de cribado sean del 10% para la primera ronda, y del 6,7% para las subsecuentes rondas(12) .
La tasa de rellamada en nuestra casuística es del 8.6% en primera ronda y del 6.7% en tercera ronda.
DISCUSIÓN:
Controles Avanzados:
El porcentaje de control avanzado , entre otros factores, se debe a la curva de aprendizaje con la nueva tecnología
digital, así como a la aplicación de criterios asistenciales en la lecturas de cribado. La mayoría de controles
avanzados se han realizado en el control de grupos de microcalcificaciones que no reunian suficientes criterios para
realizar biopsia estereotáxica, así como focalizaciones muy ténues. El dato está sobreestimado porque varios
controles sobre una misma paciente se han contabilizado como varios controles en lugar de un sólo control.
Un total de 36 cánceres han sido diagnosticados en el control avanzado sin que ello pretenda justificar el control
avanzado.
Biopsias Quirúrgicas:
Sólo en 17/148 casos (11%) se realizó biopsia quirúrgica por imposibilidad de realizar un diagnóstico histológico
pre-quirúrgico. En 3/17((17 %) de éstos el diagnóstico histológico fue de malignidad.
En 3/148 casos la biopsia quirúrgica demostró que el resultado de la PAAF (2 casos) o la BAG (1caso) fue un falso
positivo de la cito-histología. Un carcinoma mucinoso por citología correspondió a un fibroadenoma mixoide, un
carcinoma grado 3 por citología correspondió a un lesión esclerosante compleja y una biopsia esterotáxica con
diagnóstico histológico de carcinoma ductal in situ de bajo grado, correspondió a un hiperplasia ductal atípica en el
estudio histológico definitivo.
En 2/148 casos el diagnóstico histológico de microcalcificaciones en conductos atróficos no concordaba con la
sospecha radiológica y el diagnóstico histológico definitivo fue de hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in
situ de alto grado respectivamente.
DISCUSIÓN:
Tasa de Detección:
La tasa de detección es del 7.8, 4.8 y 5,4 cánceres por mil mujeres cribadas , el porcentaje de carcinomas in situ ,
porcentaje de carcinomas invasivos de tamaño inferior a 10mm y el porcentaje de cánceres de mama sin invasión
ganglionar cumplen los objetivos especificados en la Guía Europea de Calidad en Cribado Mamográfico de cribado
para la primera ronda y sucesivas. (1)
Cánceres de Intervalo:
Monitorizar la incidencia de los cánceres de intervalo es de capital importancia para garantizar la calidad en cribado
mamográfico. Una limitación de nuestro estudio, por carecer de registro de tumores en la ciudad de Barcelona, es el
seguimiento de los casos que no acuden al control y son atendidos en el sistema público o privado de salud fuera del
programa.
La tasa de cáncer de intervalo (CI) en el cribado de Tarragona y Tierras del Ebro que cuenta con un registro de
tumores cifra la tasa de cáncer de intervalo en de 1, 09 por mil ( 0.43 el primer año y 0.66 el segundo año)(13).
Suponemos que en nuestro entorno la cifra (CI) también está sobre el 1 por mil dado que las tasas de detección son
correctas.
Un estudio reciente sobre el cáncer de intervalo en nuestro entorno refiere que el verdadero (CI) está asociado a un
fenotipo triple negativo en una mama densa de base a diferencia de los (CI) falsos negativos que no difieren del
cáncer habitual y ello apunta a que este subgrupo de tumores tienen un comportamiento más agresivo.(14).
Ayudas al Diagnóstico:
En cuanto al diagnóstico asistido por ordenador (CAD) la evidencia científica en el momento actual es insuficiente
para establecer conclusiones sobre el efecto de la utilización del CAD como una ayuda de calidad en la lectura de la
(MD) como cribado o con fines diagnósticos.(19,20)
DISCUSIÓN:
REDUCCIÓN DE DOSIS:
5034 Pacientes: 20137 imágenes
Edad promedio: 56 años
STD: 98%
Mo/Mo 28 kVp
Mo/Rh 29 kVp
Mo/Mo 75% Mama < 35mm espesor glandular
Rh/Rh 29 y 30kVp
Mo/Rh y Rh/Rh 54% y 38.5% Mama > 35-65m
Rh/Rh 91% Mama > 65mm espesor glandular
Exposición 0.2-4.2segundos. Media 1.1s
Fuente: Chevalier, M et al: Patient dose in digital mammography.
AGDT : 1.88 mGy
Media AGDT: 3.8 mGy
AGD: Average Glandular Dose
Med. Phys 2004; 31(9): 2471-2479.(2004)
Fuente: Hendrick RE, Pisano ED, et al. Comparison of acquisition parameters and
breast dose in digital mammography and screen-film mammography in the American
College of Radiology Imaging Network digital mammographic imaging screening trial.
AJR. 2010;194(2):362-9
22%
28%