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El paciente con insuficiencia cardiaca en
el final de la vida:
coordinación de los cuidados paliativos
S. Ruiz Bustillo
21/03/2009
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¿ Por qué debemos plantearnos
cuidados paliativos en la IC?
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• Patología letal:
– 40% mortalidad 1er año
– 45%-75% mortalidad en 5 años
• Patología sintomática:
– 60-88% disnea
– 60-88% dolor
– 49% ansiedad
¿Qué pacientes precisan
cuidados paliativos?
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Algoritmo Cleveland Clinic
5
6
7
¿Qué opinan los pacientes?
• Calidad de vida
–
–
–
–
–
8
excelente 0%
Muy buena 3%
Buena 33%
Regular 42%
Mala 22%
• ¿Técnicas de reanimación?
– 40% No
• Cuidados en fase terminal
– 66% cuidados paliativos
– 34% terapia más agresiva
• Preparición para el momento de la muerte
– 50% cuidados en domicilio
– 41% soporte religiosos
Formiga et al. Q J Med 2004; 97:803-808
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¿Qúe dificultades nos
encontramos para mejorar el
cuidado terminal?
Específicas de la enfermedad
•
•
Percepción general de patología “benigna” en comparación con
neoplasias
Trayectoria impredecible
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Específicas de los profesionales
• Profesionales de la cardiología precisan formación
en cuidados paliativos (¡transmitir la información!)
• Profesionales de los cuidados paliativos necesitan
formación en manejo de los síntomas en la IC
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¿Qué dificultades nos
encontramos para transmitir la
información?
• Específicas de la enfermedad
– dificultad en el pronóstico
• Específicas del paciente
– dificultad comunicación población anciana
– alto porcentaje de co-morbilidad
– miedo a realizar preguntas
• Específicas de la especialidad
–
–
–
–
enfocada en la curación
poca costumbre de discutir el final de la vida
miedo a producir desesperanza
desconocimiento del momento adecuado para derivar a servicio de
cuidados paliativos
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¿Qué incluye el tratamiento
paliativo?
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• Control de los sintomas (disnea, dolor,
nauseas, fatigabilidad, tos persistemte,
palpitaciones, insomnio)
• Información clara
• Preservar al máximo la autonomía
• Evitar tratamientos que alarguen
sufrimiento
• Disminuir la carga familiar
• Sedación en fase terminal si necesaria
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Nuestra experiencia
Paciente hospitalizado
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¿Puede o quiere el paciente irse a casa
Si
No
Contacto con la enfermera de enlace
Interconsulta servicio cuidados paliativos
Cuidados paliativos en domicilio
Traslado a centro especializado
Paciente ambulatorio
• Contacto con primaria para asumir cuidados
paliativos
• ¿Qué podemos hacer en hospital de día?
– Tratamiento depletivo ev
– Tratamiento de la anemia
– Tratamiento inotrópico intermitente
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Importancia de la anemia en
pacientes con IC
80
70
60
50
% Hb
<12
40
30
20
10
0
I
II
III
IV
*% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con
IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%
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¿Tratamiento de la anemia en la IC?
La anemia es un factor de riesgo de
peor evolución en pacientes con IC
El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe
puede modificar positivamente la evolución
de estos pacientes en términos de función
ventricular, capacidad de esfuerzo y morbi
mortalidad
*J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
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¿Inotrópicos ambulatorios?
• infusión intermitente inotrópicos: controversia
• pequeños estudios aleatorizados: dobutamina
o milrinona, produce una mejoría
hemodinámica y en algunos casos sintomática
asociada a un aumento de la mortalidad
(aumento de la concentración de AMPc y calcio
intracelular, estimular la apoptosis y arritmias
ventriculares)
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Levosimendan
• sensibilizador del calcio (inotropo-positivo,
vasodilatador)
• LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros
hemodinámicos, no reducción mortalidad
• Varios estudios pequeños, no aleatorizados,
sugieren mejora parámetros hemodinámicos y
seguridad con infusión intermitente
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¿y el DAI….?
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• Plantear desconexión si se considera
tratamiento paliativo
• No guías de actuación
• Decisión conjunta con paciente y familia
(consideraciones religiosas, éticas, valorar
ansiedad)
Importancia colaboración con
atención primaria
• Enfermera de enlace con primaria
• Enfermera gestora de casos
• Interconsulta directa con facultativos o
enfermera especializada
• Dudas pacientes o familiares
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