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El paciente con insuficiencia cardiaca en el final de la vida: coordinación de los cuidados paliativos S. Ruiz Bustillo 21/03/2009 2 ¿ Por qué debemos plantearnos cuidados paliativos en la IC? 3 • Patología letal: – 40% mortalidad 1er año – 45%-75% mortalidad en 5 años • Patología sintomática: – 60-88% disnea – 60-88% dolor – 49% ansiedad ¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos? 4 Algoritmo Cleveland Clinic 5 6 7 ¿Qué opinan los pacientes? • Calidad de vida – – – – – 8 excelente 0% Muy buena 3% Buena 33% Regular 42% Mala 22% • ¿Técnicas de reanimación? – 40% No • Cuidados en fase terminal – 66% cuidados paliativos – 34% terapia más agresiva • Preparición para el momento de la muerte – 50% cuidados en domicilio – 41% soporte religiosos Formiga et al. Q J Med 2004; 97:803-808 9 ¿Qúe dificultades nos encontramos para mejorar el cuidado terminal? Específicas de la enfermedad • • Percepción general de patología “benigna” en comparación con neoplasias Trayectoria impredecible 10 11 Específicas de los profesionales • Profesionales de la cardiología precisan formación en cuidados paliativos (¡transmitir la información!) • Profesionales de los cuidados paliativos necesitan formación en manejo de los síntomas en la IC 12 ¿Qué dificultades nos encontramos para transmitir la información? • Específicas de la enfermedad – dificultad en el pronóstico • Específicas del paciente – dificultad comunicación población anciana – alto porcentaje de co-morbilidad – miedo a realizar preguntas • Específicas de la especialidad – – – – enfocada en la curación poca costumbre de discutir el final de la vida miedo a producir desesperanza desconocimiento del momento adecuado para derivar a servicio de cuidados paliativos 13 14 ¿Qué incluye el tratamiento paliativo? 15 • Control de los sintomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos persistemte, palpitaciones, insomnio) • Información clara • Preservar al máximo la autonomía • Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento • Disminuir la carga familiar • Sedación en fase terminal si necesaria 16 Nuestra experiencia Paciente hospitalizado 17 ¿Puede o quiere el paciente irse a casa Si No Contacto con la enfermera de enlace Interconsulta servicio cuidados paliativos Cuidados paliativos en domicilio Traslado a centro especializado Paciente ambulatorio • Contacto con primaria para asumir cuidados paliativos • ¿Qué podemos hacer en hospital de día? – Tratamiento depletivo ev – Tratamiento de la anemia – Tratamiento inotrópico intermitente 18 Importancia de la anemia en pacientes con IC 80 70 60 50 % Hb <12 40 30 20 10 0 I II III IV *% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g% 19 ¿Tratamiento de la anemia en la IC? La anemia es un factor de riesgo de peor evolución en pacientes con IC El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe puede modificar positivamente la evolución de estos pacientes en términos de función ventricular, capacidad de esfuerzo y morbi mortalidad *J Am Coll Cardiol 2000;35:1737 20 ¿Inotrópicos ambulatorios? • infusión intermitente inotrópicos: controversia • pequeños estudios aleatorizados: dobutamina o milrinona, produce una mejoría hemodinámica y en algunos casos sintomática asociada a un aumento de la mortalidad (aumento de la concentración de AMPc y calcio intracelular, estimular la apoptosis y arritmias ventriculares) 21 Levosimendan • sensibilizador del calcio (inotropo-positivo, vasodilatador) • LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros hemodinámicos, no reducción mortalidad • Varios estudios pequeños, no aleatorizados, sugieren mejora parámetros hemodinámicos y seguridad con infusión intermitente 22 23 ¿y el DAI….? 24 • Plantear desconexión si se considera tratamiento paliativo • No guías de actuación • Decisión conjunta con paciente y familia (consideraciones religiosas, éticas, valorar ansiedad) Importancia colaboración con atención primaria • Enfermera de enlace con primaria • Enfermera gestora de casos • Interconsulta directa con facultativos o enfermera especializada • Dudas pacientes o familiares 25 26